Как уже писало наше издание, 1–2 июня 2011 г. в Харькове на базе Харьковского национального медицинского университета прошла 55-я Научно-практическая конференция «Украинская школа эндокринологии», организованная ГП «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» (ИПЭП).
Открывая работу конференции, Юрий Караченцев, доктор медицинских наук, профессор, директор ИПЭП (Харьков) отметил, что несмотря на бурное развитие интернета и других средств массовой коммуникации научно-практические конференции не утратили своей актуальности, они по-прежнему вызывают огромный интерес со стороны практикующих врачей, ученых, специалистов в области эндокринологии. Именно на таких мероприятиях участники имеют возможность не только подчерпнуть новые знания, но и задать интересующие вопросы и обсудить возникшие проблемы со своими коллегами.
На сегодняшний день сахарный диабет (СД) — огромнейшая проблема не только для эндокринологов, но и для врачей других специальностей. Поэтому появление новых препаратов в арсенале врачей-эндокринологов является большим событием для всей медицинской общественности. Об особенностях нового класса препаратов — аналогах человеческого глюкагоноподобного пептида (ГПП)-1 шла речь в докладе Нонны Кравчун, доктора медицинских наук, профессора, заместителя директора по научной работе ИПЭП (Харьков).
СД не существует изолированно. Практически у всех пациентов с СД 2-го типа имеются ожирение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия и др. Такие системные нарушения заставляют ученых думать о разработке лекарственных средств, которые могли бы воздействовать на многие звенья.
Одним из таких препаратов является ГПП-1 — инкретин, который стимулирует секрецию инсулина и ингибирует секрецию глюкагона при СД 2-го типа, повышает биосинтез инсулина, снижает апоптоз и способствует пролиферации β-клеток, а также сохраняет гипогликемическую контррегуляцию. Вырабатываясь в L-клетках тонкого кишечника, он влияет на желудок и головной мозг, тем самым способствуя снижению аппетита и опорожнению желудка.
Данные препараты, по словам докладчика, могут стать «мечтой диабетолога», поскольку они оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему (улучшают функции эндотелия, липидный спектр, сократимость миокарда), на центральную нервную систему (оказывают нейротрофический, нейропротекторный эффекты), а также — на β-клетки поджелудочной железы и желудочный-кишечный тракт.
В настоящее время существуют препараты, механизм действия которых основан на инкретиновых эффектах. Среди них выделяют две группы:
1) ингибиторы дипептидилпептидазы (ДПП)-4, к которым относится ситаглиптин, вилдаглиптин;
2) агонисты рецепторов ГГП-1:
- ГПП-1 ящерицы (эксенатид) — 50% соответствие естественному протеину;
- аналог человеческого ГПП-1 (лираглутид) — 97% соответствие естественному протеину.
Результаты применения лираглутида в терапии СД 2-го типа (исследование проводилось по Программе The Liraglutid Effect and Action in Diabetes) свидетельствуют о стабильном улучшении уровня гликозилированного гемоглобина, низком риске развития гипогликемии, раннем и устойчивом уменьшении массы тела, клинически значимом снижении артериального давления (АД) и улучшении функции β-клеток.
Лираглутид показан в монотерапии и комбинированной терапии с:
1) метформином или пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП) у пациентов с недостаточным гликемическим контролем, несмотря на максимально переносимые дозы метформина или ПСП в монотерапи;
2) метформином и ПСМ, или метформином и тиазолиндионами у пациентов с недостаточным гликемическим контролем, несмотря на комбинированную терапию двумя препаратами.
Данное лекарственное средство применяют 1 раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи. Вводится оно в виде подкожной инъекции в живот, бедро или плечо. Место и время введения могут изменяться без коррекции дозы, однако предпочтительнее вводить лираглутид приблизительно в одно и тоже время суток, в наиболее удобное для пациента время.
Докладчик отметила, что лираглутид хорошо зарекомендовал себя в мировой клинической практике, и в сравнении с другими препаратами он обладает рядом преимуществ. Однако на сегодняшний день опыта применения данного препарата в Украине, к сожалению, нет. В арсенале украинских эндокринологов он должен появиться только этой осенью.
В продолжение выступления Н. Кравчун поделилась опытом применения ингибиторов ДПП-4 в лечении СД 2-го типа.
О схемах инсулинотерапии при СД 2-го типа рассказала Татьяна Воропай, доцент ИПЭП (Харьков). На постоянную инсулинотерапию больных СД 2-го типа переводят в случае, когда оптимизированная терапия ПСП и изменение образа жизни не обеспечивают поддержания гликемии на требуемом уровне. Временный перевод больных на инсулинотерапию осуществляется в случае:
- диабетического кетоацидоза;
- диабетической комы;
- необходимого хирургического вмешательства;
- декомпенсации углеводного обмена на фоне тяжелых инфекций и других острых заболеваний (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, острая пневмония);
- беременности, при которой назначение инсулина может быть временным (в дальнейшем возможен возврат к лечению ПСП и диетой).
Схемы лечения предусматривают:
- комбинацию инсулинотерапии и ПСП;
- монотерапию инсулином после отмены ПСП.
Первая схема учитывает применение пероральной сахароснижающей терапии (препараты сульфонилмочевины и метформина в максимальных дозах) и инсулина длительного действия. После назначения 8–12 ед. инсулина проводится коррекция дозы, она подбирается индивидуально для каждого больного.
Стоит отметить, что данные инсулины — дорогостоящие и возможность назначить их всем больным, к сожалению, отсутствует. Поэтому довольно часто пациентам с СД 2-го типа назначаются инсулины среднего действия. В данном случае происходит назначение инсулина 1 раз перед сном (если больной по каким-либо причинам не может вводить его 2 раза), или по возможности назначается инсулин среднего действия 2 раза в сутки. Начальная стартовая доза 8–12 ед., затем также проводится коррекция дозы.
При применении смешанных инсулинов наиболее эффективными зарекомендовали себя инсулины, имеющие в своем составе соотношение инсулина короткого действия и средней продолжительности действия 30:70. Инсулин назначается 1 раз перед завтраком или же 2 раза (перед завтраком и ужином).
Т. Воропай подчеркнула, что при назначении инсулинотерапии необходимо всегда оставлять препарат метформина, иначе инсулинорезистентность, присутствующая при СД 2-го типа, не позволит достичь компенсации углеводного обмена. Только в сочетании препарата метформина и инсулина можно достичь успеха у больных этой группы.
Второй вариант схемы заключается в применении методики базисно-болюсной инсулинотерапии. С помощью инсулина средней продолжительности действия создается базальная секреция инсулина (инсулин вводится перед завтраком и перед ужином), затем добавляется инсулин короткого действия к каждому основному приему пищи.
Самая эффективная схема — сочетание инсулина длительного действия (аналога) с инсулином ультракороткого действия (аналогом).
Т. Воропай акцентировала внимание участников конференции на том, что назначая новые схемы инсулинотерапии необходимо стремиться к нормализации уровня гликемии, потому что именно гипергликемия способствует появлению или прогрессированию сосудистых осложнений диабета.
О корректорах метаболизма в комплексном лечении СД шла речь в выступлении Марины Кочуевой, доктора медицинских наук, профессора кафедры терапии и нефрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. Как правило, основной причиной смерти при СД являются сердечно-сосудистые заболевания, среди которых ИБС занимает 40%. Кроме того, СД — основной фактор риска развития всех клинических форм атеросклероза, коронарной болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, поражения других магистральных и периферических сосудов.
Длительное время считалось, что контроль гликемии при СД может позволить снизить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, однако существует другая проблема — недостижение желаемого снижения риска развития осложнений и сердечно-сосудистой летальности при СД даже у пациентов, у которых осуществляется жесткий контроль гликемии. Докладчик отметила, что, очевидно, это связано с многофакторностью метаболических нарушений, вызывающих сосудистые и неврологические осложнения СД, в основе которых лежит хроническая гипергликемия и генетические факторы (полигенное наследование).
Комплекс метаболических нарушений приводит к патологическим изменениям в базальной мембране сосудов. Кроме того, происходят гемодинамические нарушения, которые при длительном течении приводят к гиперперфузии органов и тканей, а затем — и к гипоперфузии. Как следствие развиваются ангиопатии.
Основным источником энергии в организме являются глюкоза и свободные жирные кислоты (СЖК). Следовательно, избыток СЖК усугубляет дефицит кислорода и энергии в миокарде. Изменения обмена жирных кислот оказывают решающее воздействие на прогноз выживаемости миокарда больных СД. Как следствие — происходит снижение сократительной способности миокарда, повышается риск развития аритмии и внезапной смерти.
По словам М. Кочуевой, у пациентов с СД 2-го типа перспективно применение препаратов, механизм действия которых заключается в снижении скорости окисления СЖК.
Одним из альтернативных вариантов метаболической терапии является применение препаратов, оптимизирующих метаболизм ишемизированной клетки с обеспечением блокады распада жирных кислот и активацией аэробного гликолиза.
На сегодняшний день для проведения метаболической терапии рассматриваются препараты следующих групп:
- коферменты и витамины;
- психоэнергизаторы и ноотропы;
- субстраты пластического обмена;
- антигипоксанты;
- соли янтарной кислоты;
- омега-3-жирные кислоты;
- парциальные ингибиторы окисления жирных кислот (p-FOX-ингибиторы).
Р-FOX-ингибиторы являются новым классом модуляторов, энергетического метаболизма. Они обладают универсальным действием, эффективны при ишемических повреждениях органов и тканей любой локализации, снижают инсулинорезистентность и периферическое сосудистое сопротивление.
В продолжение выступления докладчик более подробно остановилась на особенностях применения этого класса препаратов.
Оксана Хижняк, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом клинической эндокринологии ИПЭП (Харьков) рассказала участникам конференции о важности самоконтроля при СД 2-го типа. Самоконтроль, наряду с диетой, оптимальной физической нагрузкой и медикаментозным лечением сахароснижающими препаратами, является одним из краеугольных камней лечения СД. Именно самостоятельное и регулярное измерение уровня глюкозы крови и поддержание этого уровня в пределах максимально близких к норме или показателям, которые определяет врач, позволяет пациенту управлять своим заболеванием и достигать компенсации для снижения риска осложнений.
При СД 2-го типа оптимальная частота тестирования зависит от терапии и рекомендуется от 1 до 3 раз в сутки (также при состоянии компенсации).
Многочисленными международными исследованиями доказано, что у больных СД, получающих инсулинотерапию, оптимальным является тестирование минимум 4 раза в сутки. Для пациентов, применяющих ПСП — минимум 2 раза в сутки. Такой контроль позволяет снизить уровень гликозилированного гемоглобина (за период наблюдения до 3 мес) минимум на 0,8%. У пациентов, находящихся на инсулинотерапии, снижение уровня гликозилированного гемоглобина на 0,6% (за время наблюдения до 3 мес) достигается путем тестирования уровня гликемии в домашних условиях не менее 3 раз в сутки. При меньшем количестве тестирований оптимальный уровень гликемического контроля не достигается, и пациенты находятся в состоянии постоянной декомпенсации.
Согласно рекомендациям по частоте контроля ONSENSUS (2004), больным СД 1-го и 2-го типа, применяющим инсулинотерапию, необходимо проводить тестирование не менее 3 раз в сутки. А больным СД 2-го типа, которые получают ПСП, — не менее 1 раза в сутки, но при условии, что они определяют полный гликемический профиль не менее 1 раза в неделю. Для больных СД в период беременности определение уровня гликемии в домашних условиях должно проводиться более 3 раз в сутки.
Для контроля уровня гликемии используются глюкометры и тест-полоски. К факторам, определяющим точность показаний глюкометров, относятся простота применения (позволяет пацинту избежать ошибок при проведении анализа) и точность самой системы (технология производства глюкометров и полосок).
Согласно международному стандарту ISO 15197 глюкометр считается точным, если его результат анализа не отличается от показателя референтной лаборатории более чем на 20% при повышении уровня глюкозы крови >4 ммоль/л.
Докладчик обратила внимание участников на то, что результаты глюкометра следует сравнивать только с результатами референтной лаборатории, которая имеет тестирование по международным стандартам. Нельзя сравнивать один глюкометр с другим, показания глюкометра и ощущения пациента.
Геннадий Леженко, профессор Запорожского государственного медицинского университета выступил с докладом «Факторы формирования артериальной гипертензии у детей с ожирением». Детское ожирение является очень серьезной проблемой. Телевизор, компьютерные игры, фаст-фуды, снижение физической активности приводят к ожирению. При этом необходимо помнить, что данное заболевание является пусковым механизмом развития огромного количества осложнений, в том числе и возникновения АГ.
В Украине АГ отмечается приблизительно у 1–3% детей и подростков (плохое выявление). У 30% детей АД остается повышенным, у 17–26% — трансформируется в гипертоническую болезнь К сожалению, ее диагностика базируется на старых методах (трехкратное измерение АД при помощи аппарата Рива-Роччи или его модификации). Однако установить диагноз АГ можно лишь в том случае, если проведено суточное мониторирование АД.
Главная проблема заключается в том, что в детском возрасте АГ протекает бессимптомно, без каких-либо жалоб. При своевременном выявлении и адекватной терапии можно избежать осложнений, связанных с этим заболеванием.
Г. Леженко подчеркнул, что в 50–70% случаев формирование АГ непосредственно связано с ожирением. Абдоминальное ожирение и АГ являются причиной развития ИБС, инсультов и др. Далее докладчик более подробно остановился на механизмах развития осложнений, связанных с ожирением.
О новых возможностях в терапии СД 2-го типа рассказал Борис Маньковский, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины (Киев).
В настоящее время в мире насчитывается 285 млн людей с СД, прогнозируется, что к 2030 г. это число увеличится до 439 млн. Поэтому в данной ситуации, конечно же, важны современные методы, новые возможности в терапии СД.
По современным представлениям не вызывает никаких сомнений взаимосвязь между уровнем гликозилированного гемоглобина и возрастанием риска развития как микро- так и макрососудистых осложнений СД, что убедительно продемонстрировано во многих исследованиях. К примеру, в исследовании UKPDS показано, что возрастание уровня гликозилированного гемоглобина связано с возрастанием риска развития кардиоваскулярных заболеваний. Результаты исследовании ADVANCE свидетельствуют о том, что каждый 1% возрастания гликозилированного гемоглобина связан с возрастанием кардиоваскулярной и общей смертности на 22 и 25% соответственно.
ПСП, по словам докладчика, должны влиять на две цели лечения:
- эффективно снижать гликемию до целевого уровня;
- снижать риск развития микро- и макрососудистых осложнений.
Наибольшим достижением последних лет в разработке новых сахароснижающих препаратов стало появление нового класса препаратов — инкретинов. В качестве средств глюкозопонижающей терапии при СД 2-го типа применяют ГГП-1 и ДПП-4.
Ингибиторы ДПП-4 действуют путем пролонгирования действия инкретинов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). ГПП-1 и ГИП секретируются из эндокринных клеток в кишечном тракте постпрандиально и изначально отвечают за глюкозозависимую стимуляцю секреции инсулина. При физиологических условиях ДПП-4 быстро расщепляет и инактивирует ГПП-1 и ГИП. Затрудняя действие ДПП-4, ингибиторы ДПП-4 пролонгируют и увеличивают действие ГПП-1 и ГИП на α- и β-клетки поджелудочной железы, приводя к увеличению секреции глюкозозависимого инсулина и снижению секреции глюкагона, таким образом, снижая уровень глюкозы крови.
В продолжение выступления Б. Маньковский представил результаты исследования относительно эффективности препарата саксаглиптина.Показано, что данный препарат снижает уровень глюкозы, глюкагона и увеличивает секрецию инсулина.
Саксаглиптин в комбинации с метформином, препаратами сульфонилмочевины или глитазонами вызывает достоверное снижение уровня гликозилированного гемоглобина.
При терапии саксаглиптином отмечается хорошая переносимость, как в монотерапии, так и при комбинации с метформином, препаратами сульфонилмочевины и глитазонами.
Подводя итоги своего выступления Б. Маньковский отметил, что сахароснижающая терапия, основанная на инкретиновом эффекте, имеет ряд преимуществ при применении у больных СД 2-го типа. Эти препараты воздействуют на несколько патофизиологических дефектов, лежащих в основе развития СД 2-го типа, оказывают глюкозозависимое действие, снижают уровень как гликемии натощак, так и постпрандиальной гликемии при низком риске развития гипогликемических реакций.
Одно из наиболее важных свойств ГПП-1 — способность увеличивать секрецию инсулина и подавлять секрецию глюкагона. Стимуляция секреции инсулина является глюкозозависимой, поэтому ингибиторы ДПП-4 снижают уровень глюкозы в крови, не вызывая гипогликемии. И что немаловажно — ингибиторы ДПП-4 нейтральны по отношению к массе тела.
Марина Колесник,
фото автора
