Медична реформа: підсумки 2018 року та наступні кроки

14 грудня 2018
6288
Резюме

Медична реформа в Україні завершує свій перший рік і переходить у наступну, більш цікаву, складну і насичену змінами фазу. Про підсумки року, а також про те, якими ці зміни будуть, йшла мова під час щорічної Конференції UNICEF Ukraine «Вакцинація — вчасний захист. Вакцинація в контексті реформи охорони здоров’я України», яка відбулася на початку грудня 2018 р.

Олег Петренко, голова Національної служби здоров’я України, зазначив, що основним порівнянням, яке йому приходить на розум, коли мова йде про Національну службу здоров’я України (НСЗУ), є Національна служба здоров’я Великобританії (National Health Service — NHS), якій вже виповнилося 70 років, яка постала в повоєнні часи (після другої світової війни — прим. ред.) і зараз є найбільш впізнаваним брендом цієї країни. Тобто 99% людей, які живуть у Великобританії, знають, що таке NHS. Дуже хотілося б, щоб так було і в Україні. Але ще приємніший показник — це те, що 78% населення Великобританії поважають цей бренд.

Україну чекає довгий шлях до благополуччя

НСЗУ, звісно, довго до цього йти, адже служба існує трохи більше 7 міс. Далі О. Петренко нагадав, що НСЗУ — це уповноважений орган, покликаний здійснювати замовлення і оплату за медичні послуги в Україні відповідно до Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». «Таким чином, держава нарешті починає унормовувати свої гарантії перед людьми. Бо коли ми кажемо, що усе всім безплатно і в будь-якому розмірі — це неправильно, адже бюджетні ресурси в Україні обмежені. Якщо слідкувати за фінансовими показниками, то можна побачити, що Україна за останніми звітами — найбідніша країна в європейському регіоні. Тому мрія про те, що у нас в одну мить з’явиться європейський рівень медичної допомоги — це ілюзія. Нам доведеться довго працювати, і можна пообіцяти тільки піт, сльози і тяжку працю протягом найближчих 20 років для того, щоб хоча би зрівнятися із середніми країнами Східної Європи. Того більше, закликаю ніколи не порівнювати себе із країнами зі сталою економікою. Дай Бог, щоб наша праця привела до того, аби наші діти й онуки жили у таких умовах (як зараз у країнах зі сталими економіками — прим. ред.)», — зазначив О. Петренко.

Про роль НСЗУ у медичній реформі

НСЗУ наразі займається тим, щоби кожен з нас зрозумів, що гарантовано державою, і якщо воно гарантоване, то має бути оплачено з боку НСЗУ в межах договорів із надавачами медичних послуг. Основна принципова відмінність від ситуації, яка раніше існувала в системі охорони здоров’я України, в тому, що раніше держава платила за утримання (медичної інфраструктури і посад лікарів — прим. ред.), а тепер ми будемо платити за конкретний перелік послуг.

Звісно, для первинки нині дуже хороша ситуація, тому що там є капітаційний тариф, а для інших видів допомоги буде трохи складніше, оскільки там будуть більш складні методи оплати.

Одне із завдань — контроль за ефективністю використання коштів

«Вже з 2020 р. НСЗУ стане єдиним замовником медичних послуг і єдиним платником у системі. Після пілотування у 2019 р. інших видів медичної допомоги НСЗУ вже з 2020 р. відповідатиме за фінансування усіх рівнів медичної допомоги в Україні, і розбудова цих спроможностей є для нас великим завданням. Звісно, на НСЗУ покладається відповідальність цільового використання бюджетних коштів, і для лікарів первинки з 1 січня 2019 р. закінчується так званий букетно-цукерковий період взаємовідносин, і ми починаємо дуже уважно придивлятися за тим, що відбувається, для того щоб кошти, які ми спрямовуємо (а це бюджетні кошти), знаходили чесне застосування. І для всіх учасників процесу буде багато відкриттів наступного року щодо того, наскільки багато НСЗУ знає про кожного з вас, про кожний заклад, про кожного лікаря, про сферу його обслуговування тощо.

НСЗУ використовує прозорі методи фінансування, які єдині для всіх, і виступає за конкуренцію і рівність надавачів медичних послуг державної та приватної форми власності та сподівається, що й надалі буде все менше відмінностей між провайдерами будь-якої форми власності, кожен з них буде володіти спільним і подіб­ним інструментарієм для досягнення тих цілей, які поставлені в умовах договору, а саме: надання первинної допомоги в повному обсязі, а згодом — й інших видів допомоги. Іще є один елемент, за який ми стоїмо горою, — це елемент, який стосується оцінки, моніторингу, контролю та інформаційного забезпечення. Кожен з етапів реформи розвивається тільки за умови наявності електрон­ного забезпечення, і НСЗУ користується виключно цими інструментами. І накладаючи електронний цифровий підпис на будь-який документ, лікар чи керівник медичного закладу несе таку ж саму відповідальність, як і за свій підпис на папері, і навіть більшу. Адже електронний цифровий підпис дуже легко ідентифікувати. Отже, вводячи в електронну систему охорони здоров’я будь-яку інформацію, особа несе повну відповідальність, і не лише адміністративну, а іноді навіть кримінальну», — акцентував очільник служби.

Підбиття підсумків роботи НСЗУ

Що зроблено за 8 міс? Майже 22,5 млн громадян України або осіб, прирівняних до них згідно із законом, вибрали свого лікаря первинної ланки. Відповідно, в системі eHeath є така кількість декларацій. З них понад 13,5 млн вже оплачуваних декларацій. Тобто це ті декларації, які є в закладах, з якими НСЗУ укладено договір.

Проте бувають випадки, коли лікарі мають достатню кількість декларацій, а заклад, в якому вони працюють, не уклав договору з НСЗУ, отримує фінансування через медичну субвенцію, і зарплата лікарів не підвищується. Це вже питання до керівництва закладу та до місцевої влади.

За останні 5 міс роботи НСЗУ заплатила в умовах договорів закладам первинки майже 2,5 млрд грн. Наступна місячна оплата буде становити близько 1 млрд грн. відповідно. Це величезні кошти, які додатково, більше, ніж за субвенцією, спрямовані в заклади, які повірили в реформу. О. Петренко висловив сподівання, що найближчим часом, скажімо за рік, лікар первинки буде тим лікарем, який визначає маршрут пацієнта у системі і взагалі є основою. Тобто 80% усіх базових потреб людини у медичних послугах будуть закриватися саме на первинній ланці, як це відбувається в більшості розвинених країн світу.

Також О. Петренко нагадав: «26 листопада 2018 р. о 18:02 почалася третя хвиля укладання договорів із НСЗУ, останній термін подачі заяв — 18:00 20 грудня 2018 р. Доповідач акцентував увагу на тому, що в наступному році у Державному бюджеті України не передбачено субвенції для закладів первинної медичної допомоги, і, відповідно, ті органи місцевого самоврядування та місцева влада, які є власниками комунальних некомерційних підприємств (КНП) або інших комунальних закладів чи установ, що не встигли автономізуватися, повинні подбати про те, як вони будуть фінансувати ці заклади. Тому що державні кошти зможуть прийти в заклад первинної медичної допомоги виключно в рамках договору з НСЗУ.

Статус лікаря первинки почав змінюватися кардинально, проте не всюди це відбувається однаково. Розмір зарплати лікаря залежить від того, як працює місцева влада і керівництво медичного закладу, а не тільки від кількості підписаних декларацій. Навіть у Києві є заклади, де виплатили мінімальну зарплату, і є, де зарплату виплатили у 2–3 рази вищу. І те КНП, яке працює саме так неефективно у конкурентному місті Києві, скоро не матиме коштів, для того щоб утримувати на роботі персонал, про який вони так «дбають».

Зарплати лікарів підвищуються, якість сервісу, як не дивно, також почала поліпшуватися, тому що люди стали виконувати базові вимоги, а хороші керівники стали дбати про майбутнє та інвестувати в покращення сервісу на всіх рівнях і навіть інвестувати у професійний розвиток власне лікарів. І я думаю, що попит на якісне навчання зростатиме».

Як вже було зазначено, до реформи долучилися приватні клініки, в НСЗУ з’явився зворотний зв’язок — з 8 жовтня 2018 р. запрацював контакт-центр НСЗУ, його номер — 1677. Можна телефонувати, ставити запитання, мати зворотний зв’язок.

Також відбувається публічна звітність — вже доступний звіт за ІІІ квартал 2018 р. на офіційному сайті відомства. Згодом буде звіт і за IV квартал, і річний звіт про те, яким чином використовувалися кошти, куди вони пішли. І вся структура і декларування в розрізі областей, міст. Згодом це також буде відкритий дашборд у режимі реального часу.

Що буде у 2019–2020 роках

У 2019 р. медична реформа почне потроху торкатися спеціалізованого рівня медичної допомоги і програми реімбурсації. Урядова програма «Доступні ліки» з 1 квітня 2019 р. переходить в адміністрування НСЗУ. Служба напряму контрактуватиме з кожною аптекою. З 1 квітня буде діяти виключно електронний рецепт, а з 1 січня почне запроваджуватися електронна медична картка, яка з ІІ кварталу 2019 р. стане частиною договірних відносин з НСЗУ. Кодування на первинній ланці здійснюватиметься за класифікацією ІСРС-2, де одна з дій — направлення на вторинку і електронний рецепт. Виключно в межах електронного рецепта будуть виписуватися лікарські засоби, які входять до програми «Доступні ліки». До того ж не буде різниці, де людині виписали електронний рецепт у розрізі регіонів. Якщо раніше ці кошти розподілялися у вигляді медичної субвенції в регіони, то тепер вони будуть «йти за рецептом» централізовано, і за рецептом, виписаним, наприклад, у Києві, можна буде отримати ліки, наприклад, у Дніпрі.

З 1 липня 2019 р. стартує наступний великий етап — це робота зі спеціалізованою ланкою медичної допомоги на амбулаторному рівні, й незабаром з цього приводу з’явиться для громадського обговорення відповідний проект Постанови Кабінету Міністрів України.

Також буде окремий пілотний проект у Полтавській області для стаціонарної допомоги, для пілотування оплати за конкретний випадок на стаціонарному рівні. Відповідно, НСЗУ доведеться зробити дуже багато роботи.

Із 2020 р. усі види медичних послуг включно із високоспеціалізованою, екстреною, паліативною, реабілітацією, а також пологи будуть фінансуватися в межах договорів з НСЗУ. О. Петренко закликав керівників до того, що автономізувати потрібно не тільки заклади первинки, а й усі інші, оскільки це буде обов’язковою вимогою для підписання договору з НСЗУ і отримання відповідного фінансування.

Про незалежність і відповідальність медичних закладів

О. Петренко акцентував увагу на тому, що НСЗУ не визначає, яким чином витрачаються кошти у медичному закладі. Кошти витрачаються у межах фінансового плану, який із закладом затверджує його власник. Відповідно, кошти можуть витрачатися закладом так, як хотілося б. Але якщо кошти витрачатимуться на не зовсім прийнятні речі, то посадова особа нестиме за це відповідальність.

Згодом буде і звітування, тому що кошик доходів і кошик витрат (медичних закладів) повинні бути під контролем. Але перший контрольний пункт — це власники. Згідно з Господарчим кодексом України вони мають право і зобов’язані це робити, погоджуючи фінансові плани закладів.

Є велика проблема з максимальним обсягом практики, є місця у країні, де дуже важко з кадрами, але НСЗУ прийняло універсальне рішення з цього приводу, і невдовзі можна буде ознайомитися з новим порядком реалізації державних гарантій для первинної медичної допомоги на 2019 р.

Вже не буде можливості в ручному режимі збільшити комусь ліміти. Буде виключно економічний стимул. І власники, і керівники закладів повинні думати, як організувати роботу так, щоб кількість кадрів, яка працює в закладах і яку можуть вибирати пацієнти, підписуючи з ними декларації, була достатньою для того, щоб забезпечити якісне надання медичної допомоги. Застосовуватиметься економічний механізм із понижуючими коефіцієнтами.

Про комп’ютеризацію та інформаційне забезпечення

Інвестиції в комп’ютер набагато важливіші, ніж інвестиції в комп’ютерні томографи. Це повинні зрозуміти керівники вже зараз. Тому що, коли будуть інвестиції в комп’ютери, буде уявлення про реальне споживання послуг. І тоді з’являться кошти для того, щоб з’явилися комп’ютерні томографи, а не навпаки. Тому інвестиції в програмне забезпечення і комп’ютери — це те, що має бути постійною роботою кожного керівника медичного закладу і кожного лікаря.

Про відповідальність НСЗУ

«Поки ми маємо таку можливість, ми максимально будемо дотримуватися усіх зобов’язань, які беремо на себе. У тому числі про терміни оплати і про правильність роботи, яка зазначена в договорі. Ми жодного разу не протермінували оплати і будемо так само поводити себе й надалі. Сподіваюся, що це все буде можливим.

Комусь здавалося, що нова реальність — це спринт, але це марафон. Це навіть естафета. Тому що все змінюється дуже швидко. Нам потрібно передати естафету високоспеціалізованому рівню, не забувати про екстрену медичну допомогу, необхідно все це об’єднати в новий маршрут пацієнта, нову модель надання допомоги в межах області, району, госпітального округу, якщо вони є і ефективно працюють. Завдання НСЗУ — забезпечити державні фінансові гарантії, для того щоб кожен з вас зміг зробити правильний вибір.

Про опонентів реформи

Опонентів нової системи дуже багато, тому що в системі є бенефіціари. Ті люди, які хочуть працювати чесно й готові це робити, — отримають інструментарій. Ті, хто тривалий час паразитував на системі, будуть втрачати, і вони будуть дуже відверто боротися за ті ресурси, які отримували від системи. Наше завдання — зробити систему цивілізованою, відкритою, прозорою, коли прийняття рішень базується на чітких критеріях, а не на волюнтуристичній волі того чи іншого керівника. Над цим і будемо працювати», — завершив свій виступ О. Петренко.

Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я України, детальніше розповів, яким буде продовження медичної реформи у 2019 р. Він зазначив, що перше, що необхідно знати, і нагадати собі ще раз, що медична реформа — це по­етапні зміни, які розраховані на три роки (2018–2020): «Тільки в кінці цих трьох років зможемо сказати — ось ми зробили те, що планували в медичній реформі. Цей план закріплений в законі, і на те, щоб виконати цей закон, потрібно три роки».

Про 2018 рік

Отже, у 2018 р., по-перше, людям надали можливість вибирати своїх лікарів, і, як виявилося, їм це сподобалося. На сьогодні вже 22,5 млн мешканців України це зробили, і цей показник далі зростає. Люди задоволені своїм сімейним лікарем у 76% випадків. Як виявилося, це було дуже легко зробити. Не потрібно було завозити якихось інших лікарів, треба було лише дати людині можливість вибрати того, до кого серце лежить, а не того, хто по дільниці розписаний. Моментально виявилося, що в нас багато хороших сімейних лікарів, просто потрібно дати людині можливість вибрати того, який подобається.

Друге, що зроблено у 2018 р. (і молодці громади, які в цьому брали активну участь), — це реорганізація медичних закладів у КНП (автономізація). 900 закладів уже автономізовано, решта — у процесі. 623 заклади, з яких 85 приватних, підписали договори з НСЗУ. Зарплати лікарів зросли.

Тож, на думку заступника міністра охорони здоров’я, перший рік реформи завершується доволі добре, попереду — ще два, і вони найбільш цікаві. Далі — докладно про те, які зміни і які завдання є у лікарів, у керівників закладів охорони здоров’я і в місцевої влади.

Плани на майбутнє

На 2019 р. є три головні завдання. По-перше, необхідно завершити в первинній допомозі розгортання нової системи на всю країну. По-друге — зміни на рівні амбулаторної медичної допомоги (поліклініка): спеціаліст, аналізи, інструментальні дослідження — переходять теж на договори з НСЗУ. Платитимуть за послугу за пацієнта, який буде вибирати, де йому отримувати ці послуги. Третє завдання — підготовка до реформування стаціонарної допомоги, яка почнеться у 2020 р.

Нововведення для лікарів

Серед нововведення для лікарів — запровадження нових електронних інструментів, і це буде відбуватиметься доволі швидко. Кожен лікар первинки наступного року має відмовитися від паперів і вести всі медичні записи про свого пацієнта у комп’ютері (електронна медична картка). Також це стосується електронного рецепта, електронного направлення та електронного лікарняного.

Також продовжуватиметься запровадження на первинній ланці класифікації ІСРС-2, яка буде введена наступного року. І за цією класифікацією необхідно буде відмічати те, що лікарі бачать у пацієнта.

Програма «Безкоштовна діагностика» дасть можливість лікарям залучити більше пацієнтів. Адже послуги цієї програми надаватимуться на вторинній ланці, і там оплата за послугу від НСЗУ відбуватиметься лише тоді, коли у пацієнта є направлення від лікаря первинної ланки. За відсутності направлення послуга для пацієнта стає платною.

Тут необхідно показати пацієнту, що сімейний лікар — це не автомат для видачі направлень, а саме лікар, який може вирішити до 80% медичних проблем хворого. Через цей шлях вже пройшли країни Східної Європи, і наразі — черга за Україною.

Із 2020 р. «гру» буде ускладнено і будуть запроваджені деякі додаткові цікаві механізми. Першими з них стануть доплати лікарям за вакцинацію дітей. Те саме стосується і ведення на первинній ланці пацієнтів із ВІЛ-інфекцією і туберкульозом.

Завдання для керівників медичних закладів

Перше, на що необхідно звернути увагу, — це зарплати медиків. Зараз у тих закладах, які отримують фінансування через НСЗУ, дохід раптом доволі істотно зріс — у 1,5; 2 або більше разів. Тож перш за все ці кошти необхідно направляти на оплату персоналу. Адже медичні працівники дуже довго чекали підвищення оплати своєї праці. Після цього можна запровадити фонд на оновлення обладнання тощо, але медперсонал — головне.

Також необхідно розробити хороші колективні договори. В них не потрібно консервувати стару систему, а краще виписати цікаві моделі оплати. Прив’язати дохід лікаря до реальних декларацій, щоб він відчував цей ефект: я краще лікую — я більше заробляю. Також слушним буде прив’язати дохід медичної сестри, яка з ним працює, до доходу лікаря, щоб вони розуміли, що становлять єдиний колектив. Деякі громади так уже роблять.

Далі слід зробити дуже чесну справу — проаналізувати свої видатки. Перш за все — видатки на оплату праці, які займають ≥80% усіх видатків медичного закладу. Необхідно реально критично до цього підійти. Є міста, де в первинці у головного лікаря є по 5 заступників, в той час, як у міністра — 4 заступника. Це, напевно, трохи неправильно. Є також немедичний персонал, який колись за якимись нормами був введений у штат. Тепер заклад є КНП, і нехай голова громади запропонує кочегару, водію, конюху (були в Одеській області) іншу роботу. Робота у громадах зараз є.

Друге питання. Зараз керівники не дуже відчувають, але скоро вони це відчують. Лікарі ще не зрозуміли, що вони вже вільні люди, але скоро вони це зрозуміють. Автономізовані заклади охорони здоров’я, точніше їх діяльність, регулюються нормами господарського права, і лікарі вже не є бюджетниками. Лікар має договір із медичним закладом будь-якої форми власності, який він зможе дуже легко розірвати і змінити заклад, на який працює. Все це вільно відбувається в умовах ринку. Також лікар може стати фізичною особою — підприємцем і самостійно провадити діяльність із медичної практики. Тож у найближчому майбутньому погана політика в середині закладу охорони здоров’я призведе до того, що лікарі підуть із нього. Раніше субвенція йшла на заклад, зараз гроші підуть за хорошим лікарем, який має багато декларацій. Тож лікарів потрібно берегти і розуміти, що за них слід боротися.

А лікарям важливо не боятися використовувати свою незалежність. Адже на хорошого лікаря на ринку буде попит.

Вирішивши питання щодо медичного персоналу, керівники медичних закладів мають зайнятися сервісом. Пацієнт може оцінити дві речі: як з ним спілкуються (лікар, медсестра, реєстратор) і як виглядає медичний заклад.

Виокремлено 7 пунктів, як ми вважаємо, хороших рекомендацій, з чого почати.

1. Наявність чергового лікаря у вихідні та святкові дні.

2. Online-запис, який реально працює.

3. Нормальні пандуси (рекомендація керівнику спробувати самому на нього заїхати).

4. Зручні зони очікування.

5. Вай-фай.

6. Нормальне освітлення.

7. Чистий туалет (люди запам’ятають саме це).

П. Ковтонюк акцентував увагу, що понад 50% пацієнтів належить до маломобільних груп людей. Це особи старшого віку, вагітні, діти, люди на візках, люди з інвалідністю. Усі ці люди мають обмеження по мобільності. Крім того, вони приходять у медичний заклад не від хорошого життя, а часто з поганим самопочуттям. Тому доступність є дуже важливою.

Останнє — це ІТ. Цього року керівники користувалися ІТ-системами безкоштовно. І далі таке користування буде продовжено до середини 2019 р. «У нас була домовленість з ІТ-ринком України, з усіма виробниками усіх ІТ-рішень, що цілих два роки вони працюють собі у збиток, інвестуючи в нашу реформу. Ці два роки закінчуються в середині 2019 р., вважаю, що потрібно їм подякувати за те, що вони на це пішли, але з середини 2019 р. це вже буде щось коштувати, і я прошу поговорити з вашим мером, керівником громади, щоб цей бюджет у вас був. Може, у вашому закладі буде такий бюджет. Так само необхідно налагодити комунікацію з голов­ним лікарем лікарні, яка буде починати реформу спеціалізованої допомоги, стосовно медичної інформаційної системи. Краще мати одне ІТ-рішення чи такі, які між собою добре спілкуються», — зазначив П. Ковтонюк.

Завдання для місцевої влади

Безумовно, якими креативними не були б лікарі та керівники, без хорошого мера дуже важко. Тому є кілька завдань для місцевої влади. Вони вже знають, що у них є два найголовніші завдання на наступний рік. 1. Реорганізувати всі свої медичні заклади у КНП. І мова йде не лише про первинку. Одним рішенням потрібно реорганізувати все, що є. 2. Комп’ютеризація. Це, напевно, складніше, ніж автономізація, але всі повинні зрозуміти, що комп’ютер — це таке саме медичне обладнання, як фонендоскоп, тонометр тощо, що повинно бути в кожному кабінеті. У лікарів первинної ланки комп’ютери мають бути встановлені до 1 січня 2019 р., тому що на початку року вже буде введено електронну медичну картку. І до середини 2019 р. кожен спеціаліст у кожному кабінеті (амбулаторна ланка — прим. ред.) повинен мати комп’ютер, бо електрон­ні медичні картки неможливі без електронних записів. НСЗУ прийматиме лише електронні документи. Перед мерами і головами громад необхідно піднімати це питання, тому що в іншому разі не буде угоди з НСЗУ і, відповідно, не буде фінансування.

Олександр Устінов,
фото Сергія Бека