Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: діагностика, лікування та профілактика. Новітні підходи та досягнення

7 грудня 2018
2719
Резюме

За підтримки Національної академії медичних наук (НАМН) України, Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Державної установи (ДУ) «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», Громадської організації (ГО) «Всеукраїнська асоціація кардіологів України» 21 листопада 2018 р. відбулося XII засідання Українського товариства з атеросклерозу, присвячене обговоренню сучасних проблем діагностики, профілактики і лікування атеросклерозу та ішемічної хвороби серця: сучасні підходи та новітні досягнення. Також розглянуті питання мультидисциплінарного підходу до лікування.

Вітання від Асоціації кардіологів України

Вітаючи з початком чергового засідання Українського товариства з атеросклерозу, до присутніх звернувся президент Асоціації кардіологів України, директор ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», академік НАМН України, професор Володимир Коваленко. Наголошуючи на важливості заходу, він підкреслив: «Серцево-­судинні захворювання (ССЗ) займають чільне місце у структурі смертності громадян України (65,2%). Основою їх патогенезу у більшості випадків є атеросклероз і атеротромбоз кровоносних судин, що зумовлює розвиток ішемічної хвороби серця (ІХС) та цереброваскулярних захворювань у 67,5 та 21,8% випадків відповідно. Це призвело до близько 300 тис. летальних випадків, а точніше — 289 875 смертей, згідно з даними Центру медичної статистики МОЗ України за 2017 р. Поширеність і захворюваність ССЗ в Україні майже вдвічі вища за аналогічні показники у країнах Східної Європи і в 3–4 рази вища від таких країн Європейського Союзу, як Франція та Німеччина. Така тенденція викликає певне занепокоєння у суспільстві в цілому і серед лікарів насамперед. Проблема лікування при атеросклерозі та його ускладненнях, первинна і вторинна профілактика ускладнень на сьогодні — серед пріоритетних тенденцій. Не менш важливим є також мультидисциплінарний підхід до вирішення багатьох нагальних питань зниження захворюваності на ССЗ, — як підкреслив доповідач. — Тому організований захід, де присутні фахівці різних напрямків охорони здоров’я — сімейні лікарі, гінекологи та репродуктологи, інтервенційні кардіологи, кардіохірурги і терапевти, — дає змогу розглянути широке коло питань, спрямованих на запобігання стрімкій тенденції зростання ССЗ у державі», — як наголосив В. Коваленко.

Підтримуючи попереднього доповідача, на значущості цьогорічного засідання також наголосив співголова Українського товариства з атеросклерозу, доктор медичних наук, професор, заступник директора ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» з наукової роботи, завідувач відділу атеросклерозу та ішемічної хвороби серця Михайло Лутай. Зокрема він додав: «У рамках заходу присутні зможуть почути доповіді провідних вітчизняних фахівців у галузі профілактики та лікування атеросклерозу, а також долучитися до обговорення нагальних проблем запобігання розвитку серцево-судинних ускладнень та взяти участь у дискусіях». Лекції побудовані таким чином, аби представити для висвітлення найактуальніші питання. А саме: сучасні підходи до профілактики ССЗ у пацієнтів високого і дуже високого ризику; метаболічні та ендокринні предиктори ССЗ; ІХС та коморбідні стани: фіксовані комбінації лікарських засобів; мікроваскулярні порушення в патогенезі ІХС: шляхи корекції; фіксовані медикаментозні комбінації та поліпіл (polypill) у кардіології: нова стратегія лікування пацієнтів із ССЗ; сімейні гомо- та гетерозиготні гіпер­холестеринемії в Україні (круглий стіл модераторів ліпідних центрів); нові досягнення гіполіпідемічної терапії; специфічні серцево-судинні фактори ризику в жінок. «Представлений перелік тем для обговорення не лише цікавий з наукової точки зору, а й має на меті цілковите практичне спрямування», — додав професор М. Лутай.

Пленарні доповіді

Як підкреслив головуючий, професор М. Лутай, продовжуючи обговорення проблеми підвищення якості лікування та профілактики подальшого прогресування ІХС та запобігання розвитку кардіоваскулярних ускладнень, тема досить актуальна для всього цивілізованого світу. І Україна не є винятком. Впровадження у клінічну практику науково обґрунтованих медикаментозних стратегій лікування та профілактики подальшого прогресування атеросклеротичного ураження судинного русла значною мірою знизило ризики загрозливих ускладнень: ішемічного та геморагічного інсульту мозку, фатальних інфарктів та його рецидиву, а також значно покращилися результати лікування стабільних форм стенокардії. Застосування антитромбоцитарних, антитромботичних та холе­стеринзнижувальних препаратів дозволило значно підвищити ефективність лікування. За останні роки переглянуті здавалося б непорушні догми, а саме: незворотність і прогресування атеросклеротичного ураження артерій. На сьогодні доведеним є той факт, що широке впровадження в лікувальну практику пацієнтів із атеросклерозом статинів дозволило уповільнити процес атероматозу, а в деяких випадках — привести до регресу атеросклеротичних нашарувань.

Проте головний успіх у напрямку зниження ризику розвитку фатальних подій у пацієнтів із ССЗ був пов’язаний із впровадженням у клінічну практику нових антитромботичних препаратів, пер­оральних інгібіторів Ха-фактора. Їх поєднання з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) виявилось надзвичайно ефективною стратегією запобігання розвитку фатальних ускладнень.

Оратор детально зупинився на результатах дослідження COMPASS, де продемонстровано значні переваги застосування інгібітора Xa-фактора згортання крові ривароксабану. М. Лутай підкреслив, що загалом ризик тяжких ускладнень — серцево-­судинної смерті, інсульту та інфаркту міокарда — вдалося знизити на 24% у пацієнтів зі стабільним перебігом ІХС або захворюванням периферичних артерій. При цьому прийом ривароксабану 2,5 мг двічі на добу у комбінації із АСК 100 мг один раз на добу демонстрував значний позитивний ефект, який в основ­ному зумовлений суттєвим скороченням частоти розвитку інсульту (–42%), серцево-судинної смерті (–22%) та інфаркту міо­карда (–14%). Загалом це знизило смертність від будь-яких причин на 18%. Не менш важливим була доведена досить низька частота розвитку великих кровотеч при відсутності фатальних станів, що для кардіолога і пацієнта — вкрай важливо. Відзначили, що в популяції пацієнтів із захворюванням периферичних артерій така комбінована терапія значно знизила ризик розвитку тяжких ішемічних подій, що суттєво вплинуло на зменшення частоти оперативних втручань та великих ампутацій. Таким чином, комбінована терапія ривароксабаном та АСК може бути методом вибору для лікування більшості пацієнтів зі стабільною ІХС для зниження ризику розвитку фатальних подій із доведеною безпекою. Особ­ливо це стосується пацієнтів з ІХС на тлі мультифокального атеросклеротичного ураження із залученням каротидного басейну та периферичних артерій, як підкреслив професор М. Лутай.

Водночас стратегія реваскуляризації при ІХС на тлі стабільного перебігу та подальшого медикаментозного лікування все ще потребує зваженого підходу, як наголосив лектор. Те, що відбувається відновлення кровотоку при його порушенні, не викликає сумніву, проте де, коли і за яких обставин — питання, які потребують чіткого обґрунтування при стабільній стенокардії. Спираючись на дослідження ORBITA, де вперше вивчено вплив перкутанного коронарного втручання порівняно з плацебо на толерантність до фізичного навантаження і клінічну симптоматику у пацієнтів зі стабільною стенокардією, оратор підкреслив: «Попри те, що за даними дослідження у хворих після стентування не виявлено приросту толерантності до навантажувальних проб порівняно із плацебо, все ж спостерігалося відновлення скоротливої здатності міокарда у ділянці гіпокінезу на тлі гіпоперфузії. А це може бути головним чинником для обґрунтування показань для стентування. І тут без визначення індексу фракційного резерву не обійтися», — підкреслив професор М. Лутай.

На завершення лекції професор М. Лутай наголосив на значущості та високій ефективності застосування подвійної антитромбоцитарної та антитромботичної терапії у пацієнтів зі стабільною стенокардією, особливо у групі підвищеного ризику, порівняно з монотерапією АСК. Це не лише дозволяє суттєво знизити виникнення фатальних подій, але й значно знижує захворюваність: від 16 до 25%. Не менш важливою є проблема адекватної стратегії вторинної профілактики ССЗ у пацієнтів зі стабільною ІХС. А це перш за все сучасна медикаментозна терапія, спрямована на стабілізацію артеріального тиску (АТ), зниження холестерину, захисту органів мішеней та запобігання коагулопатіям. Так, лише зниження ліпідів крові на 1 ммоль/л зменшує ризик фатальних подій на 21%, пониження систолічного АТ на 10 мм рт. ст. — зменшує на 20%, застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) — на 18%, а прийом АСК на 19% знижує ризик розвитку фатальних подій. Тому така стратегія має бути визначальною для лікування та профілактики пацієнтів зі стабільною стенокардією на тлі коморбідності.

Виступаючи в дискусії з приводу ролі та значущості застосування у пацієнтів зі стабільною стенокардією перкутанного коронарного втручання та стентування зон ураження коронарного русла, інтервенційний кардіолог — професор кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Максим Соколов підкреслив: «Результати дослідження ORBITA дійсно вперше дали змогу оцінити обґрунтованість стентування порівняно з плацебо у пацієнтів зі стабільною стенокардією. При цьому хворі, які були рандомізовані в дослідження, отримували до включення масивну терапію препаратами впродовж певного періоду. Характерно, — підкреслив доповідач, — що кількість препаратів сягала 9 найменувань. І хоча на завершення дослідження результати були зіставними у групах, прихильність до лікування після завершення дослідження зберігали не більше 30% хворих. А ще близько ⅔ із них після завершення дослідження наполягали на проведенні стентування задля відмови від застосування такої кількості ліків». Тому питання втручання у разі наявного стенозу коронарної артерії при стабільній клінічній картині становить певну проблему. Щодо безпеки та профілактики розвитку фатальних кардіоваскулярних подій стентування має такі переваги: як свідчать результати дослідження, за даними стрес-тесту з добутаміном толерантність до фізичного навантаження достовірно вища у групі стентування; низька прихильність до медикаментозного лікування, хоча і досить ефективного, є значним недоліком медикаментозної терапії. Тому зважений підхід до вибору терапії та орієнтир на виявлення гемодинамічно значимих звужень коронарного русла сучасними методами можуть стати визначальними при виборі тактики лікування.

Продовженням теми підвищення ефективності лікування хворих із атеросклерозом стала доповідь члена-кореспондента НАМН України, доктора медичних наук, професора, керівника відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» Олександра Пархоменка «Сучасні можливості підвищення ефективності лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця»: «На сьогодні фармакоінвазивна стратегія є визначальною у лікуванні пацієнтів із ІХС і повинна викликати спротив». Доповідач підкреслив, що особливо важливе значення має скрупульозне призначення лікарських засобів першої лінії: ІАПФ, АСК, ліпідо­знижувальних препаратів та блокаторів ангіотензинових рецепторів як життєворятівних препаратів. Досить важливим є призначення препаратів, які ефективно знижують рівень ліпідів у крові до цільового: 1,8 ммоль/л або зниження ліпідів крові на 50% початкового рівня. Стосовно ефективних препаратів — то на сьогодні це лише розувастатин і аторвастатин, які необхідно призначати у високих дозах. І це особливо важливо, як наголосив доповідач. Не менш важливим є стратегія призначення ліпідо­знижувальної терапії препаратами різних класів: інгібітори PCSK9 на доповнення до статинів. Тривалий період (не менше року) потребує застосування подвійної антитромбоцитарної терапії у разі проведення стентування чи виникнення повторного інфаркту. Проте найголовнішим має бути чітка медикаментозна стратегія, висока прихильність до лікування та своєчасне призначення препаратів із доведеною ефективністю. Це найголовніше, як підкреслив доповідач.

Стосовно такого важливого пункту, як прихильність до лікування та подальшої рекомендованої терапії, неабияке значення надається комбінованим таблеткам, які містять препарати різноспрямованої дії. Це дає змогу зменшити кількість препаратів, необхідних для одночасного прийому, не знижуючи при цьому клінічного ефекту. Так, з’явилася концепція створення та клінічного застосування комбінованих препаратів із фіксованими дозами діючих речовин різноспрямованої дії. Вперше така комбінація з’явилася на початку 2000 р., тоді ж був запропонований термін рolypill-таблетка. На сьогоднішньому етапі розвитку фармацевтичної науки та клінічного досвіду стало можливим впровадження в лікувальну практику комбінованих препаратів з різним механізмом дії та різних за складом діючих речовин. Із найпоширеніших лікарських засобів пропонують 75 мг АСК, 40 мг симвастатину, 10 мг лізиноприлу і 50 мг атенололу; другий варіант polypill включає 12,5 мг гідрохлоротіазиду замість атенололу. Подальший пошук оптимальних комбінацій препаратів дозволив вдосконалити склад: АСК + аторвастатин + раміприл. Саме ця комбінація дозволила створити біоеквівалентну комбінацію, кожен зі складників якої зберігав ефективність монокомпонентного препарату.

Тактика комбінованого лікування дозволила значно підвищити прихильність до терапії, не зменшуючи ефективності самого лікування. Така комбінована терапія довела свою ефективність і дієвість профілактики ССЗ. Упродовж року лікування у хворих на тлі прийому polypill-таблетки відзначали достовірно нижчі рівні холестерину ліпопротеїдів низької щільності та АТ. При цьому економічна доцільність для пацієнта та охорони здоров’я стає вагомим і не обтяжливим аргументом, оскільки підтверджена клінічним результатом.

Завершуючи доповідь, професор О. Пархоменко наголосив: «Неперервність лікування після досягнення стабілізації процесу — основа вторинної профілактики розвитку повторних фатальних серцево-судинних ускладнень. Тому таблетка polypill може стати надійним, ефективним та одночасно доступним і економічно доцільним препаратом для вторинної профілактики розвитку ССЗ».

Розширення можливості надання допомоги різним категоріям паці­єнтів із ССЗ зумовило необхідність мультидисциплінарного підходу до призначення лікування та тісної співпраці лікарів різних спеціальностей. Саме темі лікування при кардіологічній патології у жінок у різні періоди життя, а також стосовно шляхів подолання формування серцево-судинного ризику у жінок і впливу вікових та гендерних чинників на зниження частоти ускладнень були присвячені доповіді професора Олени Мітченко, завідувачки відділу дисліпідемій ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України».

Як підкреслила професор О. Мітченко: «Проблема лікування ССЗ у жінок привертає до себе увагу перш за все високим ризиком передчасної смерті на тлі прогресування атеросклерозу. Україна у цьому контексті виглядає не зовсім добре на фоні країн Європи і посідає «провідне» місце за рівнем фатальних ускладнень. Розвиток несприятливих подій на сьогодні спричинений різними факторами відповідно до віку жінки, а саме: ендотеліальна дисфункція та полікістоз яєчників у молодому віці, прееклампсія та еклампсія, гестаційний діабет та гіпертензія у жінок репродуктивного віку та рання менопауза і ендокринні порушення у віці старше 40 років. Це головні чинники розвитку ранньої ІХС, цукрового діабету та підвищеного ризику формування кардіоваскулярних ускладнень». Говорячи про особливості розвитку атеросклерозу у жінок, доповідач підкреслила, що необхідно виділяти три групи: 1) жінки, які не народжували; 2) жінки репродуктивного віку та у період вагітності; 3) жінки у менопаузальний та постменопаузальний період. О. Мітченко підкреслила, що на відміну від чоловіків, стан гормонального фону жінки стрімко міняється після менопаузи, не даючи можливості до адаптації. Особливу тривогу викликають жінки у стані післяхірургічної менопаузи. Саме з цим пов’язують фатальний розвиток атеросклеротичних уражень у жінок у постменопаузальний період. Полікістоз яєчників формується впродовж тривалого порушення гормонального стану жінки і спричиняє значні патологічні зрушення саме на час менопаузи. Саме тому в останніх настановах наголошується на винятковій асоціації синдрому полікістозу яєчників із високим ризиком розвитку цукрового діабету та ССЗ. Генетично детермінований абсолютний чи відносний стан патологічного ожиріння та інсулінорезистентності на тлі гіпер­андрогенії призводить до розвитку метаболічного синдрому та цукрового діабету. Так запускається ланцюжок формування ССЗ. Важливо відзначити високу ймовірність підвищення ризику розвитку кардіоваскулярних ускладнень: ризик кардіоваскулярної смертності підвищується у 3–3,5 раза, фатального інфаркту міокарда — у 2–2,5 раза, ІХС — у 2,6 раза у віці 40–65 років, як підкреслила доповідач. У жінок із полікістозом, які не народжували, дисліпідемію виявлено у 82%, а 12% із них мали доведений спадковий характер. Проблема стрімкого розвитку гіпертензії у жінок у постменопаузальний період також демонструє пришвидшений темп порівняно з чоловіками аналогічного віку: 46 і 37% відповідно. Все це потребує зваженого підходу до профілактики та лікування ССЗ у жінок, особливо при входженні в період менопаузи. Своєчасне проведення замісної терапії на час входження жінки в період менопаузи дає змогу запобігти розвитку атеросклеротичних змін та знизити ризик розвитку кардіоваскулярних ускладнень. Проте слід пам’ятати, що застосування замісної гормональної терапії може призвести до виразкування вже існуючих атеросклеротичних нашарувань. Сам же процес атеросклеротичного ураження у жінок, на відміну від чоловіків, несе дифузний, поширений характер, як підкреслила професор. А клінічною відмінністю є висока частота розвитку інсулінорезистентності, що слід враховувати при призначенні лікарських антигіпертензивних засобів. Перевагу необхідно надавати сартанам. Вони здатні впливати на зворотне захоплення холестерину зовнішніми рецепторами печінки, нормалізують чутливість клітин до інсуліну через вплив на специфічні рецептори та мають досить тривалий період напіввиведення. А комбінація з гідрохлоротіазидом значно підвищує клінічну ефективність препарату.

Більш детально на профілактиці та лікуванні клімактеричних порушень із позицій міждисциплінарного підходу зупинились у спільній доповіді член-корес­пондент НАМН України, професор Тетяна Татарчук та старший науковий співробітник, кандидат медичних наук Олена Єфіменко, ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій Національної академії наук (НАН) України», відділ репродуктивного здоров’я. У доповіді зокрема було наголошено на зростаючій частці жінок, у яких постменопаузальний період становив понад 30 років. При цьому частка жінок, вік яких ≥50 років, після менопаузи становить 46%. Водночас на 10% збільшилася частка жінок у популяції у передменопаузальний період, вік яких становить 40 років. Ця ситуація потребує особливої уваги багатьох спеціалістів, оскільки зростання частки осіб у перед- та менопаузальний період підвищує частоту ССЗ і ризики онкологічної захворюваності та дисгормональних порушень. Тому раннє виявлення та лікування синдромокомплексу, спричиненого розвитком менопаузи у жінок, є основною проблемою на шляху профілактики та лікування кардіоваскулярних ускладнень. Розвиток таких станів, як порушення ритму серця і гіпертензія, остеопороз, урогенітальна атрофія, порушення зору і тривожні стани, — далеко не повний перелік скарг, спричинених передменопаузальним періодом. Імовірно, що першим фахівцем, до якого звернеться хвора жінка, буде лікар відповідної спеціальності — терапевт, кардіолог, офтальмолог, уролог, ортопед-травматолог, психоневролог. Тому мультидисциплінарний підхід повинен бути головним у вирішенні цих питань, а консультація гінеколога має пріоритетне значення для визначення тактики замісної гормональної терапії, як уточнила доповідач. Окрім того, саме гінеколог має координувати спів­працю лікарів різних спеціальностей для більш ефективного лікування жінок у пери- та післяменопаузальний періоди, що дасть змогу значно звузити коло жінок із «не визначеною» патологією. А своєчасне застосування замісної гормональної терапії знизить ризики виникнення кардіоваскулярної патології, як підсумувала доповідач.

Оскільки вік жінок, які вагітніють, значно виріс, проблема лікування, спрямованого на усунення ускладнень, має неабияке значення для збереження вагітності та проведення безпечних пологів. Однією із проблем вагітних є артеріальна гіпертензія, саме особливостям лікування якої присвятив доповідь член-кореспондент НАМН України, професор Володимир Медведь, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України». Доповідач підкреслив: «Цінність кожної вагітності неабияка для сім’ї та для суспільства в цілому. Особливістю сьогодення є різке зниження народжуваності майже на 30% порівняно із 2013 р. Тому кожна збережена вагітність особливо вагома. Щороку у 10 млн вагітних виявляють патологічну гіпертензію, яка потребує кваліфікованої допомоги, є причиною для екстреної госпіталізації у 25% вагітних і є другою причиною материнської смертності у розвинених країнах. Таку ж ситуацію відзначають і у нас в країні. Це та ситуація, коли наші злагоджені та професійні дії мають особливе значення», — додав В. Медведь. Далі професор уточнив класифікацію гіпертензії у вагітних і зупинився на її особливостях.

Перш за все:

  • артеріальна гіпертензія у вагітних має дещо інші критерії діагностики;
  • має дві категорії підвищеного АТ;
  • спостерігається принципова можливість спонтанного одужання у разі гестаційної гіпертензії та прееклампсії;
  • є можливість ефективної профілактики розвитку гіпертензивного синдрому немедикаментозними засобами у разі її розвитку на тлі вагітності;
  • визначаються інші порогові цифри підвищення АТ для початку терапії та інші цільові його значення порівняно із хронічною гіпертензією, яка існувала до вагітності;
  • препарати першого та другого рівнів для лікування також відрізняються від загальновизнаних.

Щодо показників АТ, то вони відомі — 140/90 мм рт. ст. Проте є і альтернативне визначення, а саме: підвищення систолічного АТ на 30 мм рт. ст. і діастолічного АТ на 15 мм рт. ст. порівняно із допологовим станом. При цьому цифри при хронічній гіпертензії вищі — 160/90 мм рт. ст. Класифікують тяжку (АТ ≥160/110 мм рт. ст.) і нетяжку (АТ ≥140/90 мм рт. ст.) артеріальну гіпертензію вагітних, а також:

  • хронічну артеріальну гіпертензію, у разі її наявності до вагітності або у період попередньої вагітності;
  • гестаційну артеріальну гіпертензію (яка виникла на тлі вагітності й вперше зафіксована без протеїнурії);
  • прееклампсію: помірну і тяжку;
  • еклампсію;
  • прееклампсію на тлі хронічної гіпертензії;
  • артеріальну гіпертензію неуточненого генезу.

При цьому автор наголосив на важливості своєчасного призначення лікування у разі виявлення гіпертензії. Так, гестаційна гіпертензія з АТ ≥140/90 мм рт. ст. потребує невідкладного призначення лікування, що є особливістю у вагітних. А терапія не має бути агресивною у плані досягнення цільового рівня АТ. Особливу увагу присутніх автор звернув на загрозу розвитку прееклампсії, головною ознакою якої є протеїнурія на тлі артеріальної гіпертензії. Небезпекою становища є висока ймовірність швидкого розвитку ураження органів-мішеней — печінки, органа зору та нирок із формуванням поліорганної недостатності й трансформації в еклампсію, що досить небезпечне у плані розвитку загрози життю вагітної. Тому основним завданням має стати запобігання виникненню прееклампсії, користуючись шкалою ризику.

Шкала ризику розвитку прееклампсії

  • Високий ризик:

хронічна артеріальна гіпертензія;
гіпертензивні розлади у період попередньої вагітності;
хронічна хвороба нирок;
передгестаційний цукровий діабет;
системний червоний вовчак.

Наявність хоча б одного із вищезазначених станів має трактуватись як високий ризик розвитку прееклампсії.

  • Помірний ризик:

перша вагітність;
вік старше 40 років;
багатоплідна вагітність;
надмірна маса тіла (індекс маси тіла >35 кг/м2);
обтяжений сімейний анамнез.

Ризик розвитку прееклампсії слід очікувати у разі наявних двох і більше чинників.

Основним ефективним і дієвим засобом запобігання розвитку прееклампсії на сьогодні вважають застосування АСК із 12–16-го тижня вагітності у дозі 100–150 мг та препаратів Са2+ 1,5–2 г/добу, якщо добове надходження кальцію із продуктами харчування для вагітної становить <600 мг.

Антигіпертензивна терапія для вагітних також суттєво відрізняється від традиційного лікування — звичні препарати першої лінії практично не застосовуються, а препаратами вибору для базисної терапії є:

  • метилдопа;
  • блокатори β-адренорецепторів;
  • дигідропіридинові антагоністи Са2+-каналів;
  • клонідин (дуже рідко);
  • у разі виникнення екстреної ситуації препаратами вибору можуть бути: лабеталол, нітрогліцерин, натрію нітропрусид, урапідил. Петльові діуретики застосовують вкрай рідко.

Особ­ливу увагу присутніх доповідач звернув на групу препаратів, які категорично не застосовують у вагітних при артеріальній гіпертензії. А саме: тіазидні діуретики, ІАПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, калійзберігаючі засоби та прямі інгібітори реніну.

Оскільки лікування атеросклерозу на сучасному етапі розвитку медичних знань неможливе без застосування хірургічних методів, до дискусії долучилися представники відомого кардіохірургічного центру країни — ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України». Лікування атеросклерозу з позиції кардіохірурга стала логічним продовженням розгляду багатогранної теми. Одна із найпоширеніших клінічних проблем кардіосклерозу — розвиток ішемічної мітральної недостатності. Щонайменше кожний третій хворий, який переніс гострий інфаркт міокарда, має її прояви. Якщо взяти до уваги 50 тис. інфарктів, які трапляються щорічно у країні, то ситуація постане як надзвичайно актуальна. Тому представлена доповідь доктора медичних наук, старшого наукового співробітника, завідувача відділу хірургічного лікування інфекційного ендокардиту ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України» Олексія Крикунова стосовно лікування вторинної мітральної недостатності ішемічного генезу викликала неабиякий інтерес присутніх. Автор детально зупинився на патогенезі різних форм мітральної недостатності. При цьому особливу увагу звернув на чинники, які призводять до її формування, особливо на тлі гострої ішемії міокарда лівого шлуночка. У наведеному матеріалі, який охоплює досвід понад 600 оперативних втручань, оратор наголосив на тому, що у всіх випадках вдалося виконати втручання зі збереженням власного клапана пацієнта. На сьогодні це є пріоритетним напрямком інституту і повністю відповідає міжнародним настановам. Представлений результат лікування мітральної недостатності базується на досвіді відділення, де проведена найбільша кількість таких втручань в Україні. Автор також детально зупинився на окремих методиках відновної хірургії мітрального клапана. При цьому підкреслив, що важливим моментом є комплексне відновлення клапана — всіх його складових: стулок, кільця та підклапанних структур. Відповідно до останніх настанов Європейського товариства кардіологів (ESC) 2018 р., саме реконструктивна стратегія відновної хірургії мітрального клапана на тлі ішемії розглядається як пріоритетна. Ця методика дозволила забезпечити хороші віддалені результати у 85% пацієнтів впродовж тривалого періоду, а також уникнути пожиттєвого застосування антикоагулянтів та ризику розвитку кровотечі, як підкреслив доповідач.

Стосовно сучасного погляду на проблему реваскуляризації міокарда у руслі останніх настанов ESC 2018 була представлена доповідь академіка НАН України, професора Анатолія Руденка. Оратор звернув увагу присутніх на можливості хірургічного відновлення порушення коронарного кровотоку як в гострій фазі, так і в разі хронічної ІХС. Щодо останніх настанов і значного досвіду інституту при багатосудинних ураженнях та на тлі цукрового діабету перевагу необхідно надавати аортокоронарному шунтуванню. Сучасні можливості кардіохірургії та технічна досконалість дозволяють безпечно і головне — ефективно відновлювати порушений коронарній кровотік практично у всіх пацієнтів із ІХС. Застосування техніки аортокоронарного шунтування на працюючому серці дозволило мінімізувати летальність (вона впродовж останніх років становить 0,5%) та значно розширити віковий ценз оперованих. Завдяки застосуванню артеріальних кондуїтів — внутрішньої грудної артерії та а. radialis — поліпшилися віддалені результати і термін функціонування шунтів. Особливо це важливо для осіб молодого і працездатного віку та хворих на цукровий діабет. Інститут бере активну участь у розробці стратегії невідкладної допомоги пацієнтам із ІХС та гострим інфарктом міокарда. Головною доктриною при цьому є повна реваскуляризація міокарда зі всебічним залученням усіх можливих служб закладу відповідно до останніх настанов. Майже третина пацієнтів із ІХС в Україні успішно проходить лікування у стінах інституту, що є найбільшим досягненням закладу.

У рамках заходу були також розглянуті питання лікування пацієнтів із гіперхолестеринемією та первинною і вторинною профілактикою ССЗ із застосуванням препарату інгібітору рецепторів PCSK9, чутливих до ліпопротеїдів низької щільності. Це відносно новий клас препаратів на базі моноклональних антитіл, які пригнічують функцію пропротеїн конвертази субтилізин/кексин 9-го типу в печінці й таким чином сприяють зниженню рівня холестерину (доповідь професора О. Мітченко). А також представлено доповідь на тему особливостей акушерської тактики у жінок із серцево-судинною патологією, яку прочитала професор Юлія Давидова, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України».

Олександр Осадчий,
фото Сергія Бека