Відкриття Конференції
Чергова Х Конференція проведена у дні святкування столітнього ювілею з дня заснування НМАПО імені П.Л. Шупика, як наголосив професор Олег Жарінов, звертаючись до присутніх. Він привітав учасників заходу від себе особисто та співорганізаторів із відкриттям Конференції.
Професор підкреслив важливість вибраної для обговорення на Конференції теми лікування пацієнтів зі складними порушеннями ритму та профілактики можливих ускладнень, серед яких — запобігання тромбоемболічним ускладненням є чи не найголовнішою проблемою. Ця проблема на сьогодні стала однією з основних в аритмології. Вона набула особливо важливого значення у зв’язку із широким впровадженням немедикаментозних методів лікування аритмій серця, насамперед фібриляції і тріпотіння передсердь. Як зазначив професор О. Жарінов: «Сьогодні важко уявити лікувальний процес без інтервенцій. Тому тематика конференції, доповіді наших провідних інтервенційних аритмологів мають велике значення для прогресу галузі.Саме завдяки їх зусиллям вдалося широко запровадити немедикаментозні методи лікування порушень серцевого ритму в Україні».
Від імені Всеукраїнської асоціації аритмологів України та Всеукраїнської асоціації фахівців з аритмології та електрофізіології почесну нагороду цьогоріч вручено Борису Кравчуку, завідувачу відділення лікування аритмій з рентгенопераційною ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імeні М.М. Амосова». Після завершення урочистої церемонії присутні перейшли до заслуховування та обговорення нагальних питань сучасної аритмології, зокрема: сучасних тенденцій тромбопрофілактики у хворих із порушеннями серцевого ритму.
Пленарні засідання
Пленарні засідання розпочав номінант заходу Борис Кравчук із доповіддю «Новітні аспекти антитромботичної терапії у пацієнтів з фібриляцією передсердь». Він наголосив на тому, що серед порушень серцевого ритму фібриляція передсердь (ФП) у сучасній аритмології становить проблему номер один як в цілому у світі, так і для нашої держави. Це спричинено передусім високою частотою цієї патології, а це близько 2% популяції. Патологія займає провідне місце у структурі кардіологічної захворюваності й одне з перших місць при госпіталізації хворих із порушенням серцевого ритму. Для України це може становити близько 1 млн хворих. Ризик виникнення загрозливих для життя ускладнень також вражає. Частота інсульту підвищується у 5 разів, а серцевої смерті — у 2 рази, що лягає неабияким тягарем на суспільство та економіку держави. Далі доповідач зупинився на сучасних можливостях лікування пацієнтів із ФП, при цьому підкреслив, що патологія становить собою постійно прогресуюче захворювання, яке потребує кваліфікованого лікування. Серед проблем, що потребують постійної уваги, — корекція частоти скорочень та антитромботична профілактика. І якщо перша потребує переважно періодичного контролю, то друга — повсякденного неперервного координування протягом усього періоду лікування з моменту розвитку ФП. Впровадження в широку медичну практику антитромботичної профілактики із застосуванням непрямих антикоагулянтів суттєво знизило частоту розвитку інсультів та кардіоваскулярної патології як такої. Важливо пам’ятати, що 12% інсультів — це ускладнення, спричинені порушенням ритму, перш за все ФП. Тому застосування пероральних антикоагулянтів стало головною стратегією для запобігання цьому тяжкому ускладненню, як наголосив доповідач. І попри існуючі розбіжності, які точаться навколо цього питання, головним стратегічним завданням, яке вирішується при застосуванні антикоагулянтів, є продовження життя та покращення його якості перш за все для пацієнтів із ФП. При цьому ризик фатальних кровотеч також залишався надто високим. Це зумовило пошук нових пероральних антикоагулянтів, які б могли забезпечити рівнозначну ефективність з відомим антикоагулянтом непрямої дії варфарином (антагоніст вітаміну К — АВК), але були б позбавлені його суттєвих недоліків: непередбаченої антитромботичної дії та високої імовірності формування ризику кровотечі.
Далі автор зупинився на всебічній характеристиці сьогоднішньої стратегії антикоагулянтної терапії у хворих із ФП із застосуванням нових антикоагулянтів прямої дії (НАПД). Саме завдяки великій кількості рандомізованих контрольованих досліджень доведено, що застосування інгібіторів фактора Xa (ривароксабан та інші подібні препарати) з метою профілактики інсульту та системних емболій має доведену ефективність порівняно із АВК у хворих із ФП. Це суттєво змінило підхід до антитромботичного лікування пацієнтів із ФП. Особливо у тих категорій хворих, які не мали клапанної патології, для яких ці препарати на сьогодні є альтернативою варфарину. Ті ж пацієнти, які мають органічне ураження клапанів, перш за все мітрального клапана чи наявний механічний протез, мають пожиттєво отримувати АВК. Далі оратор дав вичерпну клінічну характеристику кожного із відомих препаратів НАПД: ривароксабану, апіксабану та дабігатрану. Наведено схему антикоагуляції для кожного з них та спектр побічної дії. Особливої уваги, на думку доповідача, заслуговує стан клубочкової фільтрації, який необхідно оцінювати для корекції дози препарату, контролюючи кліренс креатиніну щонайменше раз на півроку, активно застосовувати прогностичні шкали ризику кровотечі для запобігання їм. Користування шкалами ризику може бути також корисним для визначення антикоагулянтної стратегії, принагідно в ситуаціях проміжного та невисокого ризику. Особливу увагу присутніх автор доповіді звернув на недопустимість застосування антиагрегантів для запобігання формуванню тромбів у лівих відділах серця.
Завершуючи свою доповідь, Б. Кравчук наголосив, що сучасна стратегія антикоагулянтної терапії у пацієнтів із ФП дозволила суттєво (майже на 50%) знизити частоту внутрішньочерепної кровотечі та ризик фатальних кровотеч приблизно на 15% і помітно вплинула на прихильність до лікування хворих.
Продовжуючи далі обговорення стратегії лікування пацієнтів із загрозливими тромбоемболічними ускладненнями на тлі порушення серцевого ритму і ролі сучасних пероральних антикоагулянтів, слово взяв професор О. Жарінов. Його доповідь стосувалась антитромботичної терапії у пацієнтів похилого віку з неклапанною ФП. Професор підкреслив, що загальна тенденція збільшення частки людей літнього та похилого віку в суспільстві — загальна тенденція у світі. А це, своєю чергою, потребує не лише особливого ставлення до цієї категорії хворих, а стосується також і медичних працівників. Перш за все хворі похилого віку зберігають високий ризик розвитку коморбідних станів, що потребує ретельного вивчення, перш ніж лікар призначить лікування. Більшість із цих хворих мають порушення серцевого ритму та різну кількість супутніх несерцевих захворювань. І добір антикоагулянтної терапії для профілактики тромбоемболічних ускладнень покладає на лікаря високу відповідальність. Впровадження в широку клінічну практику нових пероральних антикоагулянтів розширило можливості безпечного та ефективного застосування цих препаратів для профілактики кардіоваскулярних ускладнень у осіб похилого віку із порушенням серцевого ритму та коморбідністю. Далі професор О. Жарінов зупинився на деталях медикаментозного лікування при порушеннях ритму в осіб похилого віку, доцільності й ефективності проведення немедикаментозного відновлення ритму та добору і призначення антикоагулянтної терапії. Доповідач детально зупинився на взаємодії антиаритмічних препаратів і НАПД, особливо підкресливши ймовірність розвитку загрозливої гіпокоагуляції. Серед багатьох чинників, які можуть негативно впливати на розвиток патологічної гіпокоагуляції, — порушення клубочкової фільтрації та серцева недостатність, яка також призводить до зниження клубочкової фільтрації. Вдумливий добір НАПД з урахуванням цих чинників дасть змогу суттєво покращити безпеку антикоагулянтної терапії у хворих похилого віку, знизити ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень та убезпечити від фатальних кровотеч чи прогресування ниркової дисфункції.
Особливої уваги заслуговують ті ситуації, де йдеться про немедикаментозне відновлення серцевого ритму. І тут слід надавати перевагу ретельному добору НАПД, особливо у пацієнтів із неклапанною ФП, наявністю біологічних протезів клапана серця в аортальній позиції без патології мітрального клапана. Їх призначення може бути обґрунтоване у разі пароксизмальної форми порушень серцевого ритму та його відновлення, як узагальнив доповідач.
Професор О. Жарінов також детально зупинився на проблемі призначення непрямих антикоагулянтів у осіб похилого віку, добору ефективного та безпечного рівня міжнародного нормалізованого відношення, підкресливши при цьому, що воно має бути дещо нижчим, ніж у осіб молодого віку.
Дотичною до вищезазначеної теми безпечного призначення антикоагулянтів стала доповідь завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика професора Олега Лоскутова стосовно надання невідкладної та ургентної хірургічної допомоги хворим, які отримують НАПД. Доповідач детально зупинився на особливостях того чи іншого втручання у хворих, які отримують НАПД, встановлення пріоритетних чинників, що впливають на безпеку втручання, а також визначення тактики антикоагулянтної терапії у разі призупинки прийому НАПД на період втручання.
Доповідь на тему лікування пацієнтів із рідкісними варіантами суправентрикулярних тахіаритмій представив доцент НМАПО імені П.Л. Шупика Віктор Куць. Перш за все промовець підкреслив, що суправентрикулярні тахіаритмії — це більшість (понад 80%) усіх суправентрикулярних порушень ритму. Решту становлять шлуночкові тахікардії. Далі оратор у порядку частоти виявлення аритмії перейшов до характеристики кожної з них, а саме: реципрокних тахікардій із атріовентрикулярного (АВ)-вузла, що поширюються додатковими шляхами, та передсердних тахіаритмій. Було висвітлено подробиці діагностики нечастих форм вузлових тахікардій, а також наведено клінічні варіанти та причину формування таких аритмій і значення циркуляції зворотного сигналу через додаткові шляхи проведення імпульсу. При цьому доповідач зазначив, що така ситуація може виникати не лише при наявності патологічного шляху проведення, а і в разі прийому антиаритмічних препаратів, які блокують проведення через АВ-вузол. Доповідач підкреслив, що складні форми порушення ритму на сьогодні стало можливим діагностувати за рахунок розвитку сучасних технологій, перш за все — добового моніторингу для визначення пароксизмів та електрофізіологічних досліджень, які дозволили визначати деталі порушення проведення імпульсу на всіх рівнях провідної системи. Електрофізіологічні дослідження дають можливість деталізувати різні додаткові шляхи проведення за швидкістю поширення ретроградного та антероградного імпульсу. Стало можливим не лише ідентифікувати поширення патологічного імпульсу, а також перешкоджати йому. Відновлення правильного фізіологічного проведення сприяло вибору правильної лікувальної тактики. А в багатьох випадках це давало повернення фізіологічної скоротливої здатності лівого шлуночка та повернення до активного фізичного стану хворого. Тому на сьогодні електрофізіологічні дослідження стали невід’ємною та ефективною складовою сучасної аритмології, як свого часу електрокардіографія. Стосовно забезпечення профілактики розвитку загрозливих емболічних ускладнень, то і тут необхідно надавати перевагу НАПД, оскільки їх дія настає швидко і з доведеним ефектом, при цьому немає потреби в ретельному і тривалому доборі дози препарату.
Продовжуючи тему важливості електрофізіологічних методів для сучасної аритмології, доповідач із Харкова Дмитро Волков, завідувач відділення ультразвукової та клініко-інструментальної діагностики Інституту загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева Національної академії медичних наук України, поділився досвідом лікування пацієнтів зі складними порушеннями ритму, діагностичних підходів та вибору тактики профілактики тромбоемболічних ускладнень на сучасному етапі. Перш за все доповідач наголосив, що на сьогодні практично у разі більшості порушень серцевого ритму на тлі наявності додаткових провідних шляхів лікують шляхом їх інтракардіального усунення. При цьому, на думку доповідача, великої різниці між радіочастотною та кріоабляцією за ефективністю не відзначають. Застосування поряд із абляцією методу інтракардіальної ультразвукової візуалізації дозволило значно підвищити частоту виявлення тромботичних утворень у порожнині лівого передсердя та придатках — серцевих вушках.
На сьогодні найефективнішим методом немедикаментозного (електрофізіологічного) лікування пацієнтів із ФП є електрична деструкція тригер-зони у товщі міокарда лівого передсердя та легеневих венах, особливо у разі постійної форми. Доповідач підкреслив, що у пацієнтів із пароксизмальною формою ФП достатньо лише деструкції патологічного вогнища у лівому передсерді, а для постійної форми ФП цього замало. Таким додатковим субстратом є ділянка легеневих вен, і процедуру необхідно виконувати обов’язково із застосуванням найпоширенішої стратегії. У разі наявного вогнища ще й у товщі міокарда лівого передсердя додатково виконують лінійну абляцію — найбільш оптимальний метод.
Досвід автора свідчить, що не потрібно припиняти застосування прямих антикоагулянтних препаратів під час виконання втручання. А їх призначення для профілактики антитромботичних ускладнень у хворих із порушенням серцевого ритму у післяопераційний період має бути пріоритетним, як зазначив Д. Волков.
Олександр Осадчий,
фото Сергія Бека
