Про захід
Захід відбувся 11 жовтня 2018 р. у Києві, в Українському домі, відповідно до вимог та стандартів Акредитаційної ради безперервної медичної освіти США (ACCME). В аудиторії — хірурги, анестезіологи, акушери-гінекологи, кардіологи, лікарі інтенсивної терапії, неврологи, лікарі загальної практики — сімейні лікарі. Учасники Конференції, крім національних, отримали міжнародні кредити 3 AMA PRA Category 1 CreditsТМ відповідно до часу їхньої участі у заході (1 год = 1 кредит). Мета організаторів цього освітнього проекту — допомогти лікарям:
- Краще орієнтуватися у проблематиці тромбопрофілактики.
- Підвищити лікарську компетенцію.
- Застосовувати отримані знання на практиці.
- Надавати ефективнішу допомогу пацієнтам.
- Передати цей досвід колегам.
Тромбоемболізм як мультидисциплінарна проблема
Освітня частина Конференції відкрилася лекцією Олександра Пархоменка, члена-кореспондента Національної академії медичних наук (НАМН) України, доктора медичних наук, професора, президента Асоціації фахівців з невідкладної кардіології, керівника відділу реанімації та інтенсивної терапії Державної установи (ДУ) «Національний науковий центр (ННЦ) «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» «Венозний тромбоемболізм як мультидисциплінарна проблема». О. Пархоменко зазначив, що з проблемою венозного тромбоемболізму нині стикаються лікарі різних спеціальностей практично щодня, але не завжди її розпізнають. Однак від цієї патології завжди можна чекати несподіванок, які досить часто відбуваються не на очах. Здається, сама природа розподілила лікарські компетенції в питанні тромбозів за тими локалізаціями, де вони виникають. Наприклад, артеріальними тромбозами займається судинний хірург, кардіолог і невропатолог. Венозні тромбози належать до хірургічної патології; з ними стикаються хірурги, акушери-гінекологи, травматологи, кардіологи, пульмонологи, терапевти, які беруть участь у профілактиці та лікуванні. Проміжні (венозоподібні) тромбози судин головного мозку, що виникають у результаті фібриляції передсердь, спричиняють розвиток ішемічного інсульту, — є цариною неврології. За даними одного з європейських досліджень тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) внаслідок венозного тромбоемболізму у 59% пацієнтів виявляють вже після смерті. Ще 34% помирають раптово і лише 7% пацієнтів з діагностованою ТЕЛА отримують комплексну допомогу. Наведене співвідношення мало відрізняється як серед населення США, так в цілому по країнах Європейського Союзу.
Теорія тромбоемболізму
Розвиток тромбозу, особливо венозного, до якого належить тромбоз глибоких вен і ТЕЛА, значною мірою пов’язаний із порушенням кровообігу найчастіше всього в судинах нижніх кінцівок (глибоких венах). На відміну від артеріального тромбозу, розвитку якого передує розрив атеросклеротичної бляшки, у формуванні венозного тромбу головну роль відіграють запальні процеси, що виникають внаслідок реалізації тріади Вірхова. Цей механізм пов’язаний із факторами активації коагуляції та стимуляції агрегації тромбоцитів на фоні активації запального процесу. Тому значну роль у розвитку венозного тромбозу виконують також прозапальні елементи крові, зокрема лейкоцити, нейтрофіли і моноцити. Вплив на прозапальні реакції, поряд з антикоагулянтною терапією, на сьогодні є одним із перспективних напрямків профілактики венозного тромбозу. Однак сучасна теорія тромбоемболізму знаходиться в межах концепції, запропонованої Рудольфом Вірховим ще у 1848 р. під час семінару в клініці Шаріте в Берліні (Німеччина). Вона пояснює механізм тромбогенезу тріадою патофізіологічних змін, що включають: 1) сповільнення кровообігу; 2) гіперкоагуляційні зміни властивостей крові; 3) ушкодження судинної стінки (в сучасному розумінні — дисфункція ендотелію). На сьогодні визначені ситуації та стани, еквівалентні кожній зі складових тріади Вірхова. Так, до уповільнення кровотоку різною мірою призводить:
- Іммобілізація.
- Допоміжна штучна вентиляція легень.
- Абдомінальна гіпертензія.
- Вплив вазоконстрикторів.
- Нейром’язова блокада.
Гіперкоагуляція властива таким станам, як:
- Сепсис.
- Рак.
- Хронічна ниркова недостатність.
- Вплив вазоконстрикторів, еритропоетину і гемодериватів.
Пошкодження ендотелію може бути спричинене:
- Сепсисом.
- Гострим ураженням нирок.
- Встановленням центрального венозного катетера.
- Хірургічними втручаннями.
Диференційна діагностика
Венозний тромбоемболізм має цілу низку клінічних масок. На практиці це вимагає диференційної діагностики з такими станами, як: інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, первинна легенева гіпертензія, серцева недостатність, перикардит, міалгія, артралгія, тривожні розлади, нетромботична емболія легеневої артерії, розшаровуюча аневризма аорти, спонтанний пневмоторакс, бронхіальна астма, загострення хронічного обструктивного захворювання легень, пневмонія, хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія. Для своєчасної діагностики перш за все необхідне власне припущення можливості тромбозу у пацієнтів з ознаками названих станів. Відповідне припущення має виникати не тільки у кардіолога чи судинного хірурга, а й у лікаря практично будь-якої спеціалізації.
Проблема дотримання рекомендацій
Увага до проблеми тромбоемболізму корелює з великою кількістю відповідних клінічних рекомендацій, положення яких базуються на висновках із доказової медицини або консенсусних рішеннях. Але в усьому світі існує проблема з дотриманням таких рекомендацій у зв’язку із запропонованим в них лікуванням антикоагулянтами. Вплив останніх, як відомо, відчутно підвищує ризик кровотечі. За даними одного з досліджень (>68 тис. учасників) профілактичну терапію у групах із підвищеним ризиком тромбоемболії призначають 64,4% пацієнтів хірургічного профілю і лише 41,5% — терапевтичного профілю. При цьому підвищений ризик венозної тромбоемболії встановлений у середньому у 51,8% учасників. Дослідники роблять висновок, що поширеність і ризики венозних тромбозів досить високі, але увага до цієї проблеми і реалізація профілактичних заходів у госпіталізованих пацієнтів знаходяться на досить низькому рівні. Результати дослідження підтверджують обґрунтованість широкого використання стратегій оцінки ризику венозної тромбоемболії у госпіталізованих осіб та реалізації заходів, які гарантують виконання необхідної профілактики у пацієнтів групи ризику.
Оцінка ризику тромбоемболії у пацієнтів терапевтичного і хірургічного профілю
В окремих дослідженнях виявлено, що 50–70% випадків симптоматичних венозних тромбоемболій і 70–80% фатальних ТЕЛА виникають у пацієнтів нехірургічного профілю. Суттєво це залежить від ступеня тяжкості хворого, поєднання факторів ризику, виконання профілактичної терапії. Більшість тромбоемболічних подій відбуваються після виписки зі стаціонару, а основа для їх розвитку закладається в період іммобілізації. У 33% пацієнтів відділень інтенсивної терапії та реанімаційних відділень терапевтичного профілю можна виявити тромбоз глибоких вен за допомогою ультразвукового дослідження судин нижніх кінцівок. Такі тромби потенційно можуть реалізуватися в емболічний стан за 2–3 тиж після виписки пацієнта. Власне госпіталізація з приводу гострого терапевтичного захворювання корелює із приблизно 8-кратним зростанням відносного ризику розвитку венозної тромбоемболії. З цим пов’язана майже чверть усіх випадків венозної тромбоемболії серед населення.
На сьогодні пацієнтам, які надходять до стаціонару з тяжкими захворюваннями (наприклад інфарктом міокарда, серцевою недостатністю, порушенням мозкового кровообігу або пневмонією), здебільшого призначають профілактичну терапію, і випадків тромбозу стає дедалі менше, але за відсутності тромбопрофілактики ризик розвитку тромбозів залишається на досить високому рівні, про що свідчать результати недавніх рандомізованих досліджень. За принципами сучасної доказової медицини ризик венозної тромбоемболії та кровотечі необхідно оцінювати відразу при госпіталізації пацієнта чи під час проходження лікування. З кожним пацієнтом слід обговорити індивідуальні ризики й переваги профілактичних втручань; рекомендується використовувати перелік методів оцінки, а саму оцінку виконувати регулярно і щонайменше кожні 48 год; об’єктивувати отримані дані відповідним записом в історії хвороби пацієнта.
Світова практика для оцінки індивідуального ризику тромбоемболії у пацієнтів терапевтичного профілю радить використовувати шкалу Padua (табл. 1), в той час як для пацієнтів хірургічного профілю більш валідною є шкала Caprini (табл. 2).
| Фактор ризику | Бали |
|---|---|
| Активний рак (метастази та/чи хіміотерапія/радіотерапія <6 міс тому) | 3 |
| Венозна тромбоемболія в анамнезі (за винятком тромбозу поверхневих вен) | 3 |
| Обмежена рухливість | 3 |
| Виявлена тромбофілія (дефекти антитромбіну, протеїну С, або S, фактора V Лейдена, G20210A мутація протромбіну, антифосфоліпідний синдром) | 3 |
| Травма та/чи операція ≤1 міс тому | 2 |
| Вік пацієнта ≥70 років | 1 |
| Серцева та/чи дихальна недостатність | 1 |
| Гострий інфаркт міокарда або ішемічний інсульт | 1 |
| Гостра інфекція та/чи ревматичне захворювання | 1 |
| Ожиріння (індекс маси тіла ≥30 кг/м2) | 1 |
| Застосування замісної гормональної терапії або пероральних контрацептивів | 1 |
| Сума балів | * |
| Кількість балів* | Рівень ризику венозної тромбоемболії | Вірогідність тромбоемболії глибоких вен, % |
|---|---|---|
| 0–1 | Низький | <10 |
| 2 | Помірний | 10–20 |
| 3–4 | Високий | 20–40 |
| >5 | Дуже високий | 40–80 |
Нещодавно на Європейському кардіологічному конгресі розглядалося питання неефективності однієї зі шкал оцінки впливу тривалої профілактики венозного тромбозу. В результаті обговорення виявилося, що лікарі у США та Європі насправді здійснюють розрахунки за шкалами несистемно і навіть призначають терапію хворим без достатніх показань. В Україні, за словами О. Пархоменка, профілактичне лікування призначають 40% хворих з невисоким ризиком тромбоемболії. Часто це пояснюється тим, що загроза тромбозу не так бентежить лікаря, як побоювання таких наслідків, як кровотеча. Щоб оптимізувати лікарські призначення, вочевидь, необхідно брати до уваги шкали розрахунку ризику і тромбозів, і кровотечі водночас. На практиці призначення профілактики потрібне за наявності, наприклад, іммобілізації (тобто одного значного фактора ризику) + додаткові фактори: ожиріння, наявність тромбозу в анамнезі, серцева недостатність тощо.
Ризик тромбоемболії у тяжкохворих та у пацієнтів у критичних станах
ТЕЛА — поширена причина госпітальної смерті (5–10%), якій можна запобігти. Смертельна чи небезпечна для життя ТЕЛА часто є першим клінічним проявом венозної тромбоемболії, тому профілактика набуває пріоритету у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Пацієнти у критичному стані схильні до розвитку венозної тромбоемболії, але ризик варіює від 15 до 50%. Незважаючи на рутинне застосування фармакологічної профілактики, проблема венозної тромбоемболії залишається досить обтяжливою.
Пацієнти у критичних станах є гетерогенною популяцією щодо тромботичного ризику. За відсутності тромбопрофілактики частота виявлення тромбоемболії глибоких вен становить від 10 до 80%, що зазвичай спостерігається у пацієнтів із серйозною травмою чи пошкодженням спинного мозку, — дві субпопуляції з найвищим ризиком тромбозу. Загалом в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії профілактику застосовують у 5–15% пацієнтів терапевтичного та хірургічного профілю. Однак у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії діагностика тромбозу глибоких вен ускладнена, оскільки досить часто пацієнти (з огляду на їхній стан, фармакотерапію та штучну вентиляцію легень) не в змозі повідомити про симптоми. Крім того, симптоми, пов’язані з тромбозом глибоких вен (наприклад набряк), є звичайним явищем в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії і можуть бути спричинені багатьма іншими факторами. Зрештою тромбоз глибоких вен потребує візуалізації (ультразвукового скринінгу), запланованої з урахуванням співвідношення ціна/користь.
Профілактика венозної тромбоемболії
Пацієнтам терапевтичного профілю, госпіталізованим у гострому стані з високим ризиком розвитку венозного тромбоемболізму рекомендовано призначати антикоагулянтну терапію із застосуванням низькомолекулярних гепаринів (НМГ), або фондапаринуксу (клас 1В). При низькому ризику розвитку венозного тромбоемболізму застосування медикаментозної чи механічної профілактики не рекомендоване (клас 1В). За умови високого ризику розвитку венозного тромбоемболізму та активної кровотечі або високим ризиком розвитку великої кровотечі рекомендоване застосування механічних методів — градуйованих компресійних панчіх (клас 2С) або переміжної пневматичної компресії (клас 2С). Дослідження останніх 30 років свідчать, що лікування із застосуванням нефракціонованого гепарину недостатньо ефективне порівняно з іншими сучасними препаратами. О. Пархоменко не радить застосовувати нефракціонований гепарин, незважаючи на окремі клінічні рекомендації, а надавати перевагу НМГ. Також із певними застереженнями необхідно підходити до застосування механічного впливу на вени, оскільки він повинен передбачати зміну тиску в судинах для збереження кровотоку. Компресійний трикотаж іноді призводить до стазу та навіть збільшення набряку після знімання.
Антикоагулянтні препарати, затверджені до застосування Міністерством охорони здоров’я України (табл. 3), мають доведену дослідженнями ефективність (від 63 до 45% порівняно з плацебо) для запобігання тромбозам глибоких вен і ТЕЛА у госпіталізованих хворих.
| Антикоагулянт/профілактика венозного тромбоемболізму | Еноксапарин | Дальтепарин | Надропарин | Беміпарин | Фондапаринукс | Дабігатран | Ривароксабан | Апіксабан |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| У пацієнтів терапевтичного профілю, які перебувають на ліжковому режимі |
+ | + | + | + | + | – | – | – |
| Профілактика інсульту та системної тромбоемболії у дорослих пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь |
– | – | – | – | – | + | + | + |
| При оперативних втручаннях з ендопротезування кульшового чи колінного суглоба |
+ | + | + | + | + | |||
| При загальнохірургічних втручаннях | + | + | + | + | + | |||
| НМГ | Нові (прямі) пероральні антикоагулянти | |||||||
Європейська асоціація анестезіологів (European Society of Anesthesiology — ESA) не рекомендує призначати фармакопрофілактику пацієнтам з високим ризиком кровотеч при кількості тромбоцитів <50 000/мм3 або у разі застосування переміжної пневматичної компресії (клас 2С). Для первинної профілактики венозного тромбоемболізму у тяжкохворих ESA не рекомендує рутинне застосування кава-фільтрів (клас 1С), встановлення яких більш необхідне за неможливості отримання ні фармакологічної профілактики, ані переміжної пневматичної компресії. Зауважимо, що антикоагулянти у дозах, нижчих за рекомендовані, не мають терапевтичного ефекту. Так, за даними плацебо-контрольованих досліджень, 20 мг еноксапарину порівняно з рекомендованими 40 мг не мають жодного терапевтичного ефекту у хворих з рівнем швидкості клубочкової фільтрації >30 мл/хв/1,73 м2, тобто робоча доза = 40 мг.
Тромбопрофілактика у дорослих пацієнтів з ожирінням має свою специфіку дозування. Комітет Національного інституту досліджень у галузі охорони здоров’я Асоціації клінічної фармації Великобританії для фахівців охорони здоров’я рекомендує таку схему (табл. 4).
| Препарат | Маса тіла, кг | |||
|---|---|---|---|---|
| <50 | 50–100 | 100–150 | >150 | |
| Еноксапарин, підшкірно |
2000 анти-Ха МО (0,2 мл) 1 раз на добу |
4000 анти-Ха МО (0,4 мл)
1 раз на добу |
4000 анти-Ха МО (0,4 мл)
2 рази на добу |
6000 анти-Ха МО (0,6 мл) 2 рази на добу |
| Дальтепарин, підшкірно |
2500 МО 1 раз на добу |
5000 МО
1 раз на добу |
5000 МО
2 рази на добу |
7500 МО 2 рази на добу |
Тромбопрофілактику пацієнтам з інсультом на практиці призначають навіть при фібриляції передсердь. У ситуації, коли розвинувся інфаркт мозку з можливою геморагічною трансформацією, антикоагулянтну терапію рекомендується призначати вже за 2–3 тиж. Однак необхідно враховувати, що за цей час може сформуватися тромбоз глибоких вен і внаслідок цього — розвинутися ТЕЛА. За консенсусним рішенням при тяжких інсультах із тяжким ураженням мозку антикоагулянти призначають з 12–14-го дня. Якщо ж інсульт не настільки тяжкий — то з 6–7-го дня. Остаточне рішення визначається необхідністю антикоагулянтної терапії, ризику тромбозів тощо, та іноді призначають лікування навіть на 2-гу–3-тю добу. Згідно з даними одного з американських досліджень, рання тромбопрофілактика не підвищила рівня інвалідизації, не обмежила рухливості пацієнтів, а дозволила запобігти розвитку тромбозів глибоких вен.
Пролонгована профілактика венозного тромбоемболізму
Незважаючи на те що більшість досліджень та рекомендацій акцентують увагу на необхідності профілактики впродовж госпіталізації, 75% усіх венозних тромбоемболій реєструють вже після виписки. Причому частина пацієнтів із венозним тромбоемболізмом напередодні, протягом останніх 3 міс, лікувалися у стаціонарі (37%) або перенесли хірургічне втручання (23%). Постає питання про необхідність пролонгованої тромбопрофілактики у пацієнтів групи підвищеного ризику. Підтвердженням дієвості такої практики є результати дослідження EXCLAIM пролонгованої (28 днів) терапії із застосуванням еноксапарину у пацієнтів нехірургічного профілю з високим ризиком венозної тромбоемболії. Згідно з даними авторів, запропонована тактика приводила до зниження ризику розвитку всіх тромбоемболічних подій на 44%, симптомів тромбоемболізму — на 73%, асимптомних тромбозів глибоких вен і тромбоемболій — на 34%. Однак пролонгована профілактика у пацієнтів терапевтичного профілю залишається відкритим питанням. Частина з них мають підвищений тромботичний ризик після виписки зі стаціонару, про що свідчать клінічні маркери, і, відповідно, можуть мати користь від тривалої тромбопрофілактики. До них належать хворі на рак, пацієнти із протромботичними станами, такими як антифосфоліпідний синдром та тромбофілія, і просто зі суттєво зниженою рухливістю. На сьогодні існує потреба у розробці відповідних інструментів оцінки ризику для виявлення пацієнтів із найвищим ризиком розвитку венозного тромбоемболізму, які можуть отримати максимальну користь від застосування пролонгованої тромбопрофілактики.
Клінічне значення маркера тромбоутворення D-димеру
Рівень D-димеру пацієнтів із гострими станами при госпіталізації є предиктором тривалості ризику постгоспітальних венозних тромбоемболій після отримання медикаментозного лікування. Причиною популярності цього клінічного маркера є дані досліджень про те, що вдвічі вища від граничного рівня (>1000 нг/л) концентрація D-димеру в крові пацієнта при госпіталізації на 35-й день корелює з підвищенням частоти розвитку тромбозів у 4 рази, порівняно з пацієнтами без двократного підвищення. У хворих терапевтичного профілю таке підвищення спостерігається у 48% випадків. Питання цінності D-димеру як клінічного маркера негативного прогнозу тромбоемболізму залишається відкритим. На сьогодні, щоб оцінити ризик тромбоемболізму, зробити відповідні записи в історію хвороби і зрештою призначити адекватну медикаментозну профілактику, необхідно використовувати вищезазначені шкали.
Про інші аспекти тромбопрофілактики читайте на шпальтах нашого видання найближчим часом.
Олександр Гузій,
фото Сергія Бека
