Одна из наиболее трудных и важных задач, стоящих перед врачом, является выбор эффективного и безопасного лечения для больных. Особенно это касается больных страдающих ревматическими заболеваниями.
Распространенность этих заболеваний постоянно растет и в 2001 году в Украине больных с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани зарегистрировано около 3,7 млн. , а в процентном отношении – 9,2.
Для этих заболеваний характерны разной степени выраженности признаки воспалительного процесса в суставах и позвоночнике, болевой синдром и нарушение функции.
Ведущей группой препаратов, наиболее часто назначаемой пациентам для купирования как воспалительного так и болевого синдромов, а следовательно и нормализации функции, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Механизм действия этих препаратов обусловлен подавлением активности циклооксигеназы – ключевого фермента превращения арахидоновой кислоты в простагландины.
Таблица 1. Основные механизмы влияния неселективных и селективных ингибиторов ЦОГ-2. (1)
Местный эффект |
НПВП неселективные
|
ЦОГ-2 ингибиторы
|
| Артрит |
Ингибируют ЦОГ-2 ↓ Уменьшают PGE2 ↓ Уменьшают боль и припухлость |
Ингибируют ЦОГ-2 ↓ Уменьшают PGE2 ↓ Уменьшают боль и припухлость |
| Желудок |
Ингибируют ЦОГ-1 ↓ Уменьшают PGE2 ↓ Уменьшают гастропротекцию |
Не оказывают эффекта на ЦОГ-1 |
| Тромбоциты |
Ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 |
Не оказывают эффекта на ЦОГ-1 |
| Сосуды |
Ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 |
Ингибируют ЦОГ-2 ↓ Уменьшают PGІ2 ↓ Уменьшают антитромботический эффект |
Как видно из таблицы 1 неселективные НПВП блокируют как циклооксигеназу2 (индуцированную, провоспалительную), так и циклооксигеназу1 (конститутивную), тем самым уменьшая не только боль и воспалительный процесс, но и гастропротекцию. В то время как селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые в последнее время нередко называют ЦОГ-1 сберегающие НПВП, на циклооксигеназу1 оказывают минимальный эффект и тем самым меньше ингибируют гастропротекцию, в связи с чем признаны как более безопасные в плане возникновения гастропатий. К этой группе препаратов относится нимесулид, безопасность и эффективность которого показана в целом ряде исследований (2,3,4).
Особенно сложной задачей является выбор противоболевой и противовоспалительной терапии для лечения суставного синдрома у больных системной склеродермией и ревматоидным артритом при наличии синдрома Рейно, в связи с более частым поражением у них гастроинтестинальной системы. Поэтому применение неселективных НПВП у данной категории больных представляет еще больший риск развития гастропатий.
С целью предупреждения гастропатий у данной категории больных был применнен селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесил (нимесулид) в комбинации с локальной терапией фастум гелем (кетопрофен). Достоинством препарата нимесил является оригинальная форма выпуска – растворимые гранулы, что сокращает период всасывания из пищеварительного тракта и тем самым сокращает время наступления болеутоляющего эффекта после первого приема (4).
Достоинством фастум геля является то, что после накожного нанесения концентрация кетопрофена в синовиальной жидкости значительно превосходит его коцентрацию в крови (5).
Объект и методы исследования
Проведено обследование 43 больных с синдромом Рейно (11 – системная склеродермия и 32 – ревматоидный артрит), у которых наличие суставного синдрома, чаще артралгий, требовало назначения НПВП. Все пациенты были женщины с длительностью заболевания от одного года до 15 лет, в возрасте от 23 до 54 лет.
Для оценки эффективности терапии использовали следующие клинические показатели – визуальную аналоговую шкалу (ВАШ, в см) для оценки боли в суставах, локальной болезненности в суставах; число болезненных и припухших суставов; функциональный индекс в балах; оценку эффективности лечения врачом и пациентом по 4-х бальной шкале.
Назначение нимесила (в дозе 100 мг 2 раза в сутки) и фастум геля (2 раза в день на 1-2 области наиболее болезненных суставов в виде полоски длиной 5 см с последующим легким втиранием) для купирования суставного синдрома продолжалось в течение 7-10 дней (в течение которых не принималась другая терапия НПВП и локальная терапия). Все пациенты с синдромом Рейно получали базисную терапию при ревматоидном артрите сульфасалазином или метотрексатом в сочетании с метилпреднизолоном (в дозе 6-8 мг). Доза и выбор базисного препарата определялись активностью и течением процесса.
Больные с системной склеродермией в зависимости от течения и активности процесса получали метилпреднизолон, антифиброзирующие препараты (лидаза). Все исследуемые больные принимали сосудистую терапию алпростадилом (Вазапростаном) в дозе 200 мкг на курс 10 процедур.
Результаты исследования и их обсуждения
По результатам исследования терапевтический эффект при приеме комбинации нимесила и фастум-геля был отмечен у 100% больных. На фоне приема этих препаратов было отмечено значительное уменьшение и полное купирование болевого синдрома (по ВАШ), локальной болезненности (по ВАШ), значительно уменьшилось число болезненных и припухших суставов, уменьшился функциональный индекс в баллах. Кроме того отмечена положительная оценка эффективности лечения врачом и пациентом.
Таблица 2. Динамика основных клинических показателей в процессе лечения (n=43)
|
Показатели
|
М ± m
|
Р |
|
До
лечения |
После лечения
|
||
| Боль в суставах по ВАШ, см |
4,02 ± 1,1 |
0,6 ± 0,4 |
< 0,001 |
| Локальная болезненность по ВАШ, см |
3,9 ± 1,3 |
0,4 ± 0,6 |
< 0,001 |
| Число болезненных суставов |
4,09 ± 2,3 |
0,3 ± 0,9 |
< 0,001 |
| Число припухших суставов |
1,5 ± 0,6 |
0,5 ± 0,1 |
< 0,05 |
| Функциональный индекс, баллы |
0,5 ± 0,3 |
0,5 ± 0,1 |
< 0,05 |
| Оценка эффективности лечения врачом |
3,6 ± 0,2 |
||
| Оценка эффективности лечения пациентом |
3,7 ± 0,3 |
||
Побочных эффектов при применении данной комбинации препаратов у пациентов, включенных в исследование, не отмечено. Кроме того, данные проведенных фиброгастродуоденоскопий, спустя 10 дней от начала приема препаратов, прогрессирования патологии слизистой желудка и 12-перстной кишки не показали.
Выводы
Полученные результаты подтверждают высокую анальгетическую и противовоспалительную эффективность, а также хорошую переносимость препарата нимесил в комбинации с локальной терапией фастум гелем при суставном синдроме у больных с синдромом Рейно на фоне системной склеродермии и ревматоидного артрита. Назначение комбинации нимесила с фастум гелем, благодаря хорошей переносимости и быстрого наступления клинического эффекта, как симптоматического средства показано при наличии суставного синдрома (особенно артралгий) у больных с ревматическими болезнями.
Литература:
- Насонова В. А. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии. Русский медицинский журнал. 2002 г., том 10, 6, 302-306.
- Rabaseda X. (1996) Nimesulid: a seleсtive cyclooxygenase 2 inhibitor antiinflammatory drug. Drugs of today; 32 (Suppl.D):3-7. Ліки. 2001 р., 7-8, 41-42.
- Шуба Н. М. и соавт. Нестероїдні протизапальні засоби в лікуванні ревматичних захворювань суглобів. 1999 р.
- Коваленко В. Н. и соавт. Препарат нимесил – растворимая форма селективного ингибитора ЦОГ-2 в лечении больных с дегенеративными заболеваниями суставов. Ліки. 2001 р., 7-8, 41-42.
- Шуба Н. М. Оценка локальной терапии фастум гелем у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. Фармакологічний вісник. 1999 г., 2, 43-44.
Резюме. У 43 хворих із системною склеродермією та ревматоїдним артритом за наявності синдрому Рейно для лікування суглобового синдрому застосовували препарати НІМЕСИЛ і ФАСТУМ ГЕЛЬ. Результати проведеного лікування дозволяють рекомендувати застосування НІМЕСИЛУ в комбінації з місцевим використанням препарату ФАСТУМ ГЕЛЬ як симптоматичне лікування суглобового синдрому (особливо артралгій) у хворих з ревматичними хворобами.
Ключові слова: синдром Рейно, системна склеродермія, ревматоїдний артрит, суглобовий синдром, лікування, кетопрофен, ФАСТУМ ГЕЛЬ, німесулід, НІМЕСИЛ, ефективність, безпека
