Бронхиальная астма (БА) и витамин D: современный взгляд на проблему
Профессор Инна Гогунская, заместитель директора Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей Государственного учреждения (ГУ) «Институт отоларингологии имени профессора А.И. Коломийченко Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», уделила внимание проблеме дефицита витамина D. Она напомнила, что причинами дефицита витамина D3 являются гиполипидемическая диета, нарушение всасывания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, недостаточное пребывание на солнце, использование солнцезащитных кремов с ультрафиолетовыми фильтрами. В исследовании профессора В.В. Поворознюка показано, что частота дефицита витамина D3 среди населения Украины составляет 81,8%, недостаточности — 13,6%, в норме он регистрируется у 4,6%.
И. Гогунская отметила, что уровень 25(ОН)D3 отражает как его образование в коже, так и поступление с пищей, в связи с чем может использоваться как маркер статуса витамина D. При этом следует помнить, что витамин D3 — это не только кальций-фосфорный метаболизм, но и регулятор важнейших физиологических функций. В частности, он участвует в поддержании гомеостаза кальция, минерализации кости; оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, снижение риска аутоиммунных заболеваний, регуляцию артериального давления; обладает иммунотропным, ангиопротекторным, иммуномодулирующим действием; влияет на предстательную железу, толстую кишку, молочную железу, легкие; обеспечивает регуляцию роста и дифференцирования клеток.
Последствия дефицита витамина D достаточно серьезны. В ряде исследований показано, что дефицит этого витамина ассоциирован с высокой подверженностью вирусным и простудным заболеваниям, повышенным риском развития воспалительной патологии (в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), БА, хронических заболеваний), нарушением усвоения кальция и других минералов и витаминов, как следствие — развитием остеопороза и остеомаляции у взрослых. Дефицит витамина D3 связывают с повышением риска аутоиммунной и воспалительной патологии, злокачественных новообразований определенной локализации, развитием инсулинорезистентности, кардиометаболических заболеваний.
И. Гогунская представила результаты когортного исследования, проведенного в Израиле (включало 308 тыс. женщин и мужчин в возрасте 25–50 лет), цель которого — изучение взаимосвязи между уровнем 25(ОН)D3 в сыворотке крови и БА, а также количеством обострений данного заболевания. Установлено, что среди людей с БА и дефицитом витамина D вероятность обострения на 25% выше по сравнению с теми, у кого уровень витамина D был в норме. Таким образом, в настоящее время существует идея о взаимосвязи БА и статуса витамина D, которую предстоит исследовать в будущем. Однако не вызывает сомнения то, что связь дефицита витамина D с обострениями БА является значимой.
Согласно международным рекомендациям, у взрослых (в возрасте старше 18 лет) и людей старческого возраста (старше 65 лет), а также при недостаточном синтезе витамина D в летнее время года получаемая доза витамина D3 должна составлять 800–2000 МЕ/сут (в зависимости от массы тела). Людям пожилого и старческого возраста (≥65 лет) необходимо применять 800–2000 МЕ/сут на протяжении всего года в связи с уменьшением синтеза витамина D в коже. У взрослых и людей старческого возраста с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2) рекомендуемая доза витамина D составляет 1600–4000 МЕ/сут в зависимости от степени ожирения (рекомендуется на протяжении всего года).
И. Гогунская обратила внимание на то, что только 20% витамина D3 поступает в организм с пищей. В то же время ежедневное использование витамина D3 в виде пищевых добавок является обычной мировой практикой, позволяющей пополнить запасы данного витамина и избежать возникновения ряда патологических состояний.
Место ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в терапии при ХОБЛ
Ярослав Дзюблик, ведущий научный сотрудник клинико-функционального отделения ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины», отметил, что каждый час от ХОБЛ умирают около 250 человек в мире, данная патология занимает 4–5-е место среди причин смертности пациентов в возрасте старше 45 лет, ежегодно уносит жизни около 3 млн человек. Базисная терапия ХОБЛ должна воздействовать на бронхообструктивный синдром (БОС) и на наличие воспалительного процесса в легких. На сегодняшний день для выбора оптимальной базисной терапии ХОБЛ используют руководство GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), согласно которому пациентов с ХОБЛ в зависимости от симптомов заболевания и риска обострений распределяют на клинические группы — A, B, C, D. У этих пациентов необходимо оценить наличие симптомов заболевания, интенсивность одышки, кашля (интенсивность клинических симптомов в целом), посчитать количество обострений за предыдущий год. По мнению докладчика, именно обострения являются той движущей силой, которая приводит к прогрессированию заболевания в виде тяжелой дыхательной недостаточности. Так, в ряде исследований установлено, что обострения ассоциируются со смертностью при ХОБЛ, с каждым тяжелым обострением риск последующего тяжелого обострения возрастает. При наличии у пациента с ХОБЛ ≥3 обострений в год выживаемость в течение 5 лет составляет всего лишь 30%.
Я. Дзюблик отметил, что при ведении пациентов с ХОБЛ цели лечения должны быть направлены на уменьшение выраженности симптоматики (устранение симптомов, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение самочувствия) и снижение рисков (предотвращение прогрессирования заболевания, предотвращение и терапия обострений, снижение смертности). При этом важно учитывать и желания пациентов. Как правило, пациенты с ХОБЛ хотят быстрого облегчения симптомов (особенно одышки, которая вызывает страх и стрессовые переживания), избежать обострений и госпитализаций, иметь возможность легче вставать с утра и приступать к повседневной деятельности.
Докладчик подробно рассказал об особенностях лечения пациентов высокого риска с частыми обострениями ХОБЛ, подчеркнув, что у данной категории больных монотерапию ИГКС не назначают, как правило, применяют ИГКС в комбинации с другими препаратами (чаще всего в комбинации с β2-агонистом длительного действия). Так, у пациентов группы С (мало симптомов, высокий риск) терапию начинают с М-холинолитиков длительного действия, при сохранении симптомов, персистировании обострений целесообразно добавить ИГКС длительного действия или рассмотреть назначение двойной бронходилатационной терапии. Пациентам группы D (выраженные симптомы, ≥2 обострений в год) рекомендована двойная бронходилатационная терапия или комбинация ИГКС с β2-агонистом длительного действия, в случае сохранения симптоматики и наличия обострений — тройная терапия (холинолитик длительного действия + β2-агонист длительного действия + ИГКС). Комбинацию ИГКС с β2-агонистом длительного действия целесообразно применять у пациентов с частыми обострениями ХОБЛ, а также ХОБЛ, имеющей характеристики БА (с/без обострений).
Я. Дзюблик подчеркнул, что ИГКС оказывают противовоспалительный эффект, снижают частоту обострений ХОБЛ, увеличивают объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), снижают риск прогрессирования и декомпенсации сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, а также системного воспаления при ХОБЛ.
В настоящее время в Украине существует две комбинации ИГКС с β2-агонистом длительного действия — сальметерол + флутиказон и будесонид + формотерол. Показано, что будесонид + формотерол значительно уменьшает выраженность всех симптомов (пробуждение, одышка, кашель, сдавление в грудной клетке) в течение 1-й недели лечения по сравнению с отдельными компонентами и плацебо. Этот значимый эффект сохранялся на протяжении 12 мес. Будесонид + формотерол улучшает способность пациентов с ХОБЛ выполнять утреннюю активность по сравнению с сальметеролом + флутиказон, обладает более быстрым началом действия. В трех разных схемах исследований реальной клинической практики (Италия, Швеция, Канада) применение комбинации будесонид + формотерол было связано с большим уменьшением количества случаев обострений, приводящих к госпитализации в сравнении с сальметеролом + флутиказон.
Стратегии повышения эффективности ингаляционной терапии при ХОБЛ
Эдуард Ходош, доцент кафедры фтизиатрии, пульмонологии и семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), в своем выступлении уделил внимание стратегии повышения эффективности ингаляционной терапии ХОБЛ. Он напомнил, что в настоящее время ХОБЛ рассматривают как распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока вследствие патологических изменений дыхательных путей и/или альвеол, которые обычно вызваны выраженным влиянием патогенных частиц и газов. Начиная с 2017 г. показатель ограничения скорости воздушного потока не является ведущим в оценке состояния больного, ОФВ1 рекомендуется использовать только для диагностики и оценки прогноза заболевания, а также выбора немедикаментозного лечения. Согласно международному руководству GOLD, для распределения больных по группам (A, B, C, D) и назначения медикаментозной терапии рекомендуется использовать только два критерия — симптомы и историю обострений.
В соответствии с рекомендациями GOLD, ИГКС в группах А и В не назначают, их роль ограничена в группах С и D. В группе А препаратом для базисного ведения пациентов с ХОБЛ является бронходилататор, в группе В — М-холинолитик длительного действия или β2-агонист длительного действия, в случае сохранения симптомов — фиксированная комбинация данных препаратов. В группе С базисное лечение начинают с холинолитика длительного действия или комбинации холинолитика длительного действия с β2-агонистом, при неэффективности терапии — к β2-агонисту длительного действия добавляют ИГКС. В группе D при сохранении симптомов заболевания/дальнейшем обострении может быть назначена тройная терапия — холинолитик длительного действия + β2-агонист длительного действия + ИГКС. На усмотрение врача, например, если ОФВ1 <50% должного и пациент имеет хронический бронхит (ХБ), могут добавлять ингибиторы фосфодиэстеразы-4, а также макролиды (в случае инфекционного обострения заболевания).
Э. Ходош подчеркнул, что одним из важнейших компонентов терапевтической тактики является использование комбинаций бронходилататоров длительного (12 ч), в частности ультрадлительного (24 ч) действия. Согласно руководству GOLD, применение фиксированных комбинаций, содержащих холинолитик длительного действия и β2-агонист длительного действия, рекомендовано пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами (группы В и D), независимо от величины ОФВ1, а также лицам с невыраженными симптомами, но низкими значениями ОФВ1 (<50% должного) и повторными обострениями (группа С). Длительнодействующие бронходилататоры являются препаратами 1-й линии терапии у большинства пациентов с ХОБЛ, поскольку оказывают долгосрочный положительный эффект на функцию легких, уменьшают гиперинфляцию легких и одышку, повышают толерантность к физическим нагрузкам, улучшают качество жизни, снижают частоту обострений. Комбинированная терапия холинолитиком длительного действия и β2-агонистом длительного действия позволяет достичь максимального бронходилатационного эффекта, преодолеть вариабельность ответа на терапию одним из препаратов. В частности, установлено, что фиксированная комбинация олодатерола с тиотропия бромидом доказала эффективность в снижении частоты обострений ХОБЛ, одышки, более значимом улучшении функции легких, чем ИГКС + β2-агонист длительного действия, повышении качества жизни пациентов с ХОБЛ.
Антибактериальная терапия (АБТ) при обострениях хронических заболеваний легких
Продолжила работу конференции профессор Марина Кочуева, глава Общественной организации «Харьковская ассоциация респираторной медицины и фтизиатрии», заведующая кафедрой фтизиатрии, пульмонологии и семейной медицины ХМАПО. Она обратила внимание на то, что в этиологической структуре обострений ХОБЛ и ХБ основными возбудителями являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonie, Moraxella catarrhalis (45–50% всех инфекционных причин), вирусы (30%), Clamidophila pneumonie, Mycoplasma pneumonie (5%). При этом следует помнить, что тяжесть обострения хронических заболеваний легких напрямую связана с видом возбудителя. Например, при легком и среднетяжелом течении заболевания без факторов риска (ОФВ1 >50%) основные возбудители инфекции — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonie, Moraxella catarrhalis, Clamidophila pneumonie, Mycoplasma pneumonie, при легком и среднетяжелом течении с факторами риска — к вышеперечисленным возбудителям могут присоединяться пенициллинрезистентные штаммы, при тяжелом — энтеробактерии и грамотрицательные бактерии, при крайне тяжелом (ОФВ1 <30%) — Pseudomonas aeruginosa.
К факторам риска наличия резистентных штаммов относят возраст ≥65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 раз в год), значительное снижение ОФВ1 в динамике наблюдения. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации, увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов. Критериями обострения ХБ/ХОБЛ являются появление или усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление гнойности мокроты. М. Кочуева подчеркнула, что при выборе рациональной АБТ необходимо применять безопасные препараты, имеющие доказательную базу, обладающие терапевтическими преимуществами, оптимальным соотношением цена/качество и оптимальными режимами дозирования. Поскольку необоснованное применение АБТ, без учета этих критериев подбора, может приводить к формированию резистентной флоры, осложнениям и хронизации заболевания.
У пациентов с легким обострением ХОБЛ и обострением средней степени тяжести препаратами 1-й линии терапии являются амоксициллин, современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), доксициклин, цефуроксим, цефиксим, препаратами 2-й линии (при неэффективности или непереносимости 1-й линии) — респираторные фторхинолоны. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ и факторами риска антибиотикорезистентности препараты 1-й линии — защищенный пенициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). У пациентов с факторами риска синегнойной инфекции (ОФВ1 <30%, хроническое отделение гнойной мокроты, бронхоэктазы, предшествующее выделение из мокроты Pseudomonas aeruginosa) необходимо делать выбор в пользу левофлоксацина или ципрофлоксацина, β-лактамов с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим, цефоперазон + сульбактам, карбопенемы) в сочетании с аминогликозидами парентерально. При этом длительность терапии должна составлять 5–10 дней.
Докладчик подробно остановилась на особенностях АБТ инфекционных обострений ХОБЛ. Так, согласно руководству GOLD, в группе А препаратами выбора являются β-лактамы, в частности амоксициллин, альтернативные препараты — ингибиторзащищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины II–III поколения (перорально), в группе В — амоксициллин + клавулановая кислота; альтернатива — терапия фторхинолонами (парентерально). В группе С терапию при инфекционных обострениях начинают с применения фторхинолонов, их комбинации с β-лактамами с активностью против Pseudomonas aeruginosa. У хронических пациентов с нетяжелым обострением препаратами выбора являются аминопенициллины, макролиды, тетрациклины, с тяжелым обострением — защищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны.
М. Кочуева отметила, что азитромицин — наиболее часто назначаемый антибиотик, его концентрация в большинстве тканей превышает создаваемый в крови уровень в 10–100 раз в зависимости от ткани, его внутриклеточное накопление позволяет применять препарат при инфекциях, вызванных внутриклеточными возбудителями. При этом у азитромицина отсутствует перекрестная аллергия с β-лактамами, а уникальная фармакокинетика с длительным периодом полувыведения (до 68 ч) позволяет назначать препарат 1 раз в сутки и использовать короткие курсы (до 5 дней) при сохранении лечебного эффекта в течение 5–7 дней после отмены (постантибиотический эффект). Азитромицин воздействует на все основные возбудители инфекции дыхательных путей.
Локальная терапия острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей
Геннадий Кочуев, доцент кафедры общей практики — семейной медицины ХМАПО, обратил внимание на то, что распространенность фарингитов и тонзиллитов составляет до 15% среди всего населения, основная доля приходится на детей в возрасте 5–15 лет. Провоцирующими факторами развития данных заболеваний являются переохлаждение, снижение иммунитета, переутомление, стрессы, очаги хронической инфекции (хронический ринит, синусит, кариес), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет (СД), грибковые поражения, вирусы, бактерии. Как правило, до 70% всех фарингитов вызываются вирусами и не требуют назначения АБТ. Лечение пациентов с фарингитом обычно длится 3–5 дней и включает применение местных антисептиков, общеукрепляющих средств, витаминов, жаропонижающих, обезболивающих, антигистаминных препаратов (при необходимости).
При тонзиллите консервативное лечение длится 5–10 дней. При показаниях к назначению АБТ препаратами 1-й линии являются аминопенициллины, защищенные пенициллины, макролиды, 2-й линии — цефалоспорины III поколения, фторхинолоны. Терапия тонзиллита также включает применение местных антисептиков, нестероидных противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов (при необходимости), по показаниям может также быть применено хирургическое лечение (тонзиллэктомия, криодеструкция).
Г. Кочуев отметил, что для терапии тонзиллита и фарингита используют различные местные методы лечения (спреи, растворы для полоскания, таблетки для рассасывания и др.), имеющие как свои достоинства, так и недостатки. К примеру, спреи оказывают быстрый эффект за счет распыления непосредственно на заднюю стенку глотки, их удобно и безопасно использовать ночью, перед сном, в то же время при их применении существует риск возникновения ларингоспазма у детей, возможна недостаточная экспозиция, отсутствует длительный увлажняющий и смягчающий эффект, повторное использование некоторых насадок негигиенично. Растворы для полоскания вымывают инфекцию с поверхности глотки, они обладают более высокой концентрацией и большей экспозицией в сравнении со спреями, их можно применять в виде примочек, протирания, смачивания, спринцевания, но, к сожалению, неудобно использовать на работе и в школе, не все дети младшего возраста могут и умеют полоскать рот. Преимуществом таблеток для рассасывания является то, что они обеспечивают быструю, эффективную доставку лекарственного вещества и его продолжительное нахождение в очаге воспаления в сравнении со спреями и растворами, при рассасывании таблетки слизистая оболочка горла увлажняется слюной, их можно использовать у маленьких детей (растолочь и смочить соску). Минусом данных средств является то, что они не подходят для применения ночью или перед сном из-за опасности поперхнуться, требуют определенного времени для рассасывания.
По мнению докладчика, для терапии при фарингите и тонзиллите перспективным является применение препаратов, содержащих лизоцим и витамин В6, сочетанно с 0,1% раствором гексетидина. Так, лизоцим оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, обладает противогрибковым и противовирусным действием, усиливает местные гуморальные и клеточные факторы иммунной защиты, устраняет причину боли в горле и защищает слизистую оболочку полости рта и горла. В свою очередь 0,1% раствор гексетидина оказывает комплексное антибактериальное, противогрибковое и противовоспалительное действие, уменьшает длительность основных симптомов заболевания (интоксикация, местные симптомы поражения ротоглотки, боль в горле, наложения на миндалинах, затруднение носового дыхания). Сочетанное применение данных препаратов способствует уничтожению патогенной микрофлоры и скорейшему выздоровлению пациентов.
Острый бронхит: диагностика и терапия
Профессор Игорь Березняков, заведующий кафедрой терапии ХМАПО, подчеркнул, что диагноз острого бронхита — сугубо клинический, никакие инструментальные методы исследования не позволяют верифицировать данное заболевание. Показаниями для рентгенологического исследования у больных острым бронхитом являются частота сердечных сокращений >100 уд./мин, частота дыхания >24 дых./мин, температура тела >38 °С, аускультативные признаки, свидетельствующие о возможной пневмонии. При этом наличие гнойной мокроты не указывает на бактериальную инфекцию в легких.
Согласно данным Кокрейновского обзора, у большинства пациентов заболевание проходит самостоятельно, применение антибиотиков обычно не рекомендуется (пациенты старшей возрастной группы со множественными сопутствующими хроническими заболеваниями почти не включались в доступные в настоящее время исследования), оно сопровождается повышенным риском побочных эффектов. Однако существуют ситуации, когда назначение АБТ при остром бронхите является оправданным. Антибиотики назначают при подозрении на коклюш, пневмонию, тяжелом общем состоянии, высоком риске осложнений из-за сопутствующих тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек, печени, а также у лиц в возрасте ≥65 лет с ≥2 критериями или >80 лет с ≥1 критерием (госпитализация в предшествующий год, СД 1-го или 2-го типа, хроническая сердечная недостаточность, текущее пероральное применение глюкокортикоидов).
Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества (European Respiratory Society — ERS), противокашлевые препараты, отхаркивающие средства, муколитики, антигистаминные препараты, ИГКС и бронходилататоры не должны назначаться при острых инфекциях нижних дыхательных путей врачами первичного звена. По мнению докладчика, у пациентов с острым бронхитом целесообразным является применение растительных лекарственных средств. Эффективность и безопасность ряда стандартизованных и производящихся в соответствии со стандартами GMP растительных лекарственных средств у больных острым бронхитом убедительно доказаны. В частности, в ряде исследований, проведенных в Германии и Украине, показано, что применение экстракта из корня южноафриканской герани ускоряло сроки наступления ремиссии, уменьшало тяжесть и продолжительность симптоматики, позволяло раньше вернуться к работе, учебе, в детский сад. Данный растительный препарат является препаратом выбора, назначается сразу после установления диагноза, длительность терапии составляет 7–10 дней (до 21 дня).
Место муколитиков в терапии при кашле
Елена Крахмалова, заведующая отделом кардиопульмонологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», в своем выступлении подробно остановилась на патогенетических механизмах возникновения кашля, уделив внимание стадиям развития бактериальной биопленки. Она отметила, что с практической точки зрения наиболее значимой является стадия адгезии, поскольку бактерии, защищенные матриксом биопленки, неуязвимы для многих антибиотиков и иммунной системы. Наиболее эффективным методом борьбы с бактериальными биопленками является предотвращение адгезии бактерий к слизистой оболочке с помощью антибиотиков, разрушающих структуру биопленок (макролиды), или проникающих через биопленки (фторхинолоны), или их комбинации с другими антибиотиками (β-лактамы). АБТ значительно повышает вязкость мокроты, именно поэтому на ее фоне для улучшения реологических свойств мокроты и облегчения ее отхождение необходимо применять муколитики прямого действия.
Е. Крахмалова отметила, что среди всех муколитиков прямое муколитическое действие на все виды мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная) оказывает ацетилцистеин, являющийся наиболее изученным препаратом по эффективному воздействию на бактериальные биопленки. Он уменьшает продукцию экстрацеллюлярного полисахаридного матрикса, разрушая даже зрелые бактериальные биопленки, оказывает прямой муколитический и антиоксидантный эффект, предотвращает появление и угнетает развитие бактериальных биопленок, предотвращает реорганизацию клеток Клара, способствуя сохранению реологии бронхиального секрета, нарушает функционирование адгезивных протеинов бактерий, является антидотом широкого спектра действия.
Докладчик подчеркнула, что ацетилцистеин следует применять с осторожностью вместе с некоторыми антибиотиками. Так, не рекомендуется использовать вместе с ацетилцистеином тетрациклины (кроме доксициклина), ампициллин, аминогликозиды. Для улучшения эффекта и безопасности больного интервал между применением антибиотика (пенициллинов, цефалоспоринов и тетрациклинов) и ацетилцистеина должен быть не менее 2 ч.
БА: возможности SMART-терапии
Профессор Елена Гашинова, заведующая кафедрой профессиональных болезней и клинической иммунологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», в своем докладе коснулась вопросов современной терапии при БА. Она напомнила, что, согласно рекомендациям Глобальной инициативы по БА (Global Initiative for Asthma — GINA), долгосрочными целями терапии при БА являются достижение хорошего контроля симптомов и поддержание нормального уровня активности, минимизация будущих рисков обострений, необратимости бронхообструкции и развития побочных эффектов. Среди критериев оценки контроля симптомов БА немаловажную роль играет необходимость в применении препарата «скорой помощи» — β2-агониста короткого действия (при наличии потребности в данном препарате контроль заболевания не будет полным). Чрезмерное использование β2-агониста короткого действия наряду с неадекватным применением ИГКС относят к факторам риска нежелательных исходов.
В соответствии с рекомендациями GINA, ИГКС можно рекомендовать, начиная с 1-й ступени. На 3-й ступени назначают ИГКС в низких дозах, при отсутствии эффекта — повышают дозу ИГКС или добавляют второй контролирующий препарат — β2-агонист короткого действия.
По мнению Е. Гашиновой, оптимальной является комбинация ИГКС + β2-агониста короткого действия (будесонид + формотерол) в режиме SMART, которую можно использовать как в качестве базисной терапии, так и для терапии по потребности. Лечение в режиме SMART позволяет, с одной стороны, повысить дозу ИГКС у пациентов с плохим комплаенсом, излишне полагающихся на β2-агонист короткого действия, с другой — титровать дозу ИГКС по необходимости при хорошем комплаенсе.
Муколитики в терапии при БОС у детей
Елена Речкина, заведующая отделением детской пульмонологии и аллергологии ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины», обратила внимание слушателей на то, что термин БОС не обозначает самостоятельный диагноз, поскольку является гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний. Необходимо учитывать, что для каждой возрастной группы свойственен определенный механизм бронхообструкции, анатомо-физиологические особенности респираторного тракта и дыхания у детей обусловливают значительную частоту БОС и характерные особенности его клинических проявлений.
Говоря о муколитической терапии, Е. Речкина подчеркнула, что в настоящее время существуют определенные «за» и «против» относительно назначения данных препаратов. Так, муколитики не противопоказаны, они патогенетически обоснованы, поскольку улучшают мукоцилиарный транспорт, функциональные показатели легких, оказывают антиоксидантный, противовоспалительный эффект; 80% врачей используют муколитическую терапию в реальной клинической практике (особенно при фенотипе «влажной» астмы, обострении БА). В то же время мукоактивные препараты не входят в стандарты лечения, некоторые из них могут вызывать стимуляцию секрета (увеличение объема и/или жидкой части бронхиального секрета), усиливать обструкцию, данные препараты нерационально применяют из-за непонимания сущности заболевания.
Докладчик отметила, что важно выбрать правильный препарат, соответственно показаниям, обязательно с учетом пользы и риска для пациента. Выбирая муколитик для терапии БОС, предпочтение следует отдавать препаратам не только с муколитическим, секретолитическим, мукокинетическим, но и бронхоспазмолитическим действием. Применение мукоактивных препаратов с выраженным бронхолитическим эффектом при БОС патогенетически и клинически обосновано. В частности, терапевтический эффект препарата на основе экстракта листьев плюща связан с отхаркивающим, муколитическим, бронхолитическим и противовоспалительным эффектом.
Во время конференции были представлены и другие, не менее интересные доклады, посвященные применению мукоактивных препаратов в лечении при негоспитальной пневмонии, воспалении как неотъемлемого компонента бронхообструкции, современным аспектам бронхолитической терапии при ХОБЛ, постинсультным когнитивным нарушениям, месту бактериальных лизатов в лечении и профилактике респираторной патологии. Особое внимание уделено мифам и реальности АБТ в амбулаторной практике, оптимизации комплексного лечения у больных острыми респираторными вирусными инфекциями, приоритетам в терапии при негоспитальной пневмонии разной степени тяжести.
Конференция вызвала большой интерес со стороны практикующих врачей — терапевтов, семейных врачей, педиатров, пульмонологов, фтизиатров, интернов. Организаторы мероприятия заверили, что такие профессиональные встречи, посвященные актуальным вопросам диагностики и терапии заболеваний органов дыхания, станут традиционными. Проведение следующей подобной конференции запланировано на сентябрь 2019 года.
Марина Колесник,
фото автора
