Вступ
Первинне стентування коронарних артерій (КА) покращує прогноз пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ), впливаючи на ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), а саме покращуючи діастолічну функцію, що в подальшому запобігає розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН) зі зниженою систолічною функцією ЛШ (Iwanaga Y. et al., 2006). У багатьох пацієнтів із ішемічною хворобою серця (ІХС) спочатку спостерігають діастолічну дисфункцію (ДД) з порушенням наповнення і розслаблення серця (Bayat F. et al., 2014). Можливості вчасної діагностики ДД ЛШ надто обмежені, тому цей стан часто залишається нерозпізнаним досить тривалий час. У світі у 15–20 млн осіб наявна діастолічна серцева недостатність (Swedberg K. et al., 2005). Cпецифічних клінічних критеріїв, притаманних цій патології, не розроблено, проте враховуючи патофізіологічні механізми, пов’язані з підвищенням діастолічного тиску в порожнині ЛШ, що призводить до зростання секреції мозкового натрійуретичного пептиду (brain natriuretic peptide — BNP), зроблено припущення, що рівень його попередника (N-terminal pro BNP — NT-proBNP) відображає тяжкість наявних діастолічних розладів у пацієнтів зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Для підтвердження вищеописаних механізмів проведені дослідження, в яких вивчали роль NT-proBNP у діагностиці ДД ЛШ методом тканинної допплерографії та проводили інвазивне визначення параметрів гемодинаміки (катетеризація правих і лівих відділів серця). Встановлено, що за відсутності ознак ХСН показники NT-proBNP у групі з діагностованою ДД були втричі вищими, ніж у групі контролю (Shelton R.J. et al., 2006). Деякі автори зазначають, що рівень NT-proBNP корелює з показниками ДД та необхідний для стратифікації ризику у пацієнтів із ІХС (Maisel A.S. et al., 2002; Daniels L.B., Maisel A., 2006).
Як свідчать результати спостережень, пацієнти з гострим коронарним синдромом мають різний прогноз; в одних він може бути цілком сприятливим, тоді як у інших смертність протягом 1-го року може досягати 30% (Lam C.S. et al., 2011). Тому важливим є проведення стратифікації ризику в цієї когорти хворих. Одним із передвісників несприятливого прогнозу у цих хворих є підвищення рівня біохімічних маркерів, а саме: маркерів пошкодження кардіоміоцитів — тропоніну Т і тропоніну І, рівня NT-proBNP, який швидко підвищується у перші 24 год від початку ІМ, а потім стабілізується, проте у разі гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST спостерігають другий пік підйому NT-proBNP на 5-ту добу, пов’язаний з постінфарктним ремоделюванням ЛШ. Ці дані свідчать про те, що ішемія міокарда підвищує синтез і вивільнення NT-proBNP. Ішемія міокарда може викликати тимчасовий стан надмірного стресу у стінці ЛШ, що може бути достатнім стимулом для підвищення рівня пептидів.
Продемонстровано позитивні результати коронарного стентування (КС) на перебіг ДД, підтверджені за допомогою ехокардіографії. Так, показано покращення швидкості раннього (Е) та пізнього діастолічного наповнення (А), відношення максимальної швидкості раннього та пізнього наповнення (Е/А), часу ізоволюметричного розслаблення, показників тканинної допплерографії (ранньодіастолічної швидкості руху мітрального кільця за даними імпульсно-хвильової тканинної допплерографії (Еʹ), відношення E/Eʹ) після КС (Naqvi T.Z. et al., 2014). У дослідженні S.R. Hashemi та співавтори (2010) виявили тотожні результати у пацієнтів через 48 год та 3 міс після КС, зазначивши, що після 3-місячного періоду більшою мірою покращується швидкість пізнього діастолічного наповнення, відношення E/Eʹ порівняно з іншими показниками ДД.
Мета — встановити прогностичний вплив первинного коронарного втручання (ПКВ) на клінічний перебіг та особливості ремоделювання ЛШ у пацієнтів із гострим ІМ з елевацією сегмента ST (ІМелST) та ДД в госпітальний період.
Об’єкт і методи дослідження
У дослідження включено пацієнтів із ІМелST, з яких у 80 проведено ПКВ (1-ша група; середній вік — 56,7±7,3 року; 68,1% чоловіків та 31,9% жінок) та у 20 — не проведено ПКВ (2-га група; середній вік — 66,1±7,3 року; 75% чоловіків та 25% жінок). У 1-й групі артеріальну гіпертензію виявлено у 70,5%, цукровий діабет 2-го типу — у 41,5%, тютюнопаління — у 40,9%, гіперхолестеринемію — у 56,8% пацієнтів, індекс маси тіла в середньому становив 29,4 кг/м2. У 2-й групі виявлено подібну структуру факторів ризику (80,5; 48,5; 49,9 та 66,8% відповідно), індекс маси тіла в середньому становив 29,1 кг/м2.
Згідно з даними анамнезу у 1-й групі перенесений ІМ мав місце у 9,1%, реваскуляризація міокарда у вигляді аортокоронарного шунтування або ПКВ — 6,8%, стенокардія ІІ–ІІІ функціонального класу (ФК) — 15,9%, фібриляція передсердь (ФП) — 4,7%, інсульт — у 4,6% пацієнтів, у 2-й: стенокардія II–III ФК — у 21,4%, ІМ — у 7,8%, ФП — у 8,1% пацієнтів. Це свідчить про одноманітність досліджуваних груп згідно з факторами ризику серцево-судинних подій і тяжкістю анамнестичних даних.
Пацієнтів 1-ї групи залежно від моменту первинного встановлення діагнозу ІМелST до проведення реваскуляризації міокарда розподілили на три підгрупи: 1А (до 12 год) — 56 (70%), 1Б (12–24 год) — 16 (20%), 1В (>24 год) — 8 (10%) пацієнтів. У 1В-підгрупі основним показанням до проведення ПКВ був рецидив болю чи нестабільна гемодинаміка.
Усі досліджувані пацієнти отримали навантажувальну дозу ацетилсаліцилової кислоти (300 мг), клопідогрел (300 мг), а у разі ПКВ (30% пацієнтів) — додаткову навантажувальну дозу клопідогрелу (300 мг) і тікагрелор (180 мг) (70% пацієнтів), розувастатин (40 мг) та супутню фонову медикаментозну терапію (90,2% — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, 9,8% — блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, 19,6% — антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, 98,1% — блокатори β-адренорецепторів, 4,8% — аміодарон, 100% — статини, 45,3% — нітрати/сидноніміни. Окрім цього, усі пацієнти 2-ї групи отримували низькомолекулярні антикоагулянти протягом перших 8 днів, 4,7% пацієнтів обох груп — пероральні антикоагулянти, 32,0% — пероральні антигіперглікемічні препарати; 5,9% пацієнтів із цукровим діабетом застосовували інсулін.
В обох групах на 5-й день від моменту госпіталізації визначали рівень NT-proBNP — як маркер ризику розвитку ХСН і ехокардіографічні параметри ДД ЛШ. При виписці проводили велоергометрію (ВЕМ), за допомогою якої оцінювали ФК стенокардії. Пацієнти заповнювали опитувальник якості життя SAQ (Seattle Angina Questionnaire), що включає 5 шкал, за якими оцінюють найважливіші аспекти ІХС: шкала обмежень фізичних навантажень (Physical limitation — PL), шкала стабільності нападів (Angina stability — AS), шкала частоти нападів (Angina frequency — AF), шкала задоволеності лікуванням (Treatment satisfaction — TS), шкала ставлення до хвороби (Disease perception — DP) (Spertus J.A. et al. 1995). Оцінювали дані коронарографії та стентування КА згідно з розробленими для цього дослідження анкетами.
Результати та їх обговорення
За локалізацією ІМ у 1-й групі виявлено ураження передньої стінки і міжшлуночкової перегородки (МШП) у 48,75%, нижньої стінки — 46,25%, бокової стінки — 5% пацієнтів. У 2-й групі ці показники були такими: ІМ передньої стінки і МШП — у 45%, нижньої стінки — 50%, бокової стінки — 5% пацієнтів. За даними коронарографії у 1-й групі встановлено локалізацію інфарктзалежної артерії у передній міжшлуночковій гілці (ПМШГ), проксимальному і медіальному сегменті — у 21 і 18 (26,25 і 22,5%) відповідно, огинаючій гілці (ОГ) медіального сегмента — у 4 (5%), правої коронарної артерії (ПКА) — 37 (46,25%) пацієнтів, у 2-й групі: ПМШГ — у 9 (45%), ОГ — у 1 (5%), ПКА — у 10 (50%) пацієнтів. Результати аналізу проведених коронарографій свідчать про те, що за тяжкістю ураження КА у 1-й групі: багатосудинне ураження — у 16 (20%), двосудинне ураження — 24 (30%), ураження лише інфарктзалежної судини — у 40 (50%) пацієнтів. З них повну реваскуляризацію (стентування усіх гемодинамічно значних змін >70%) проведено на етапі первинного стентування КА у 45 (56,25%) пацієнтів, неповну реваскуляризацію — первинне стентування лише інфарктзалежної артерії — у 35 (43,75%) з подальшим вирішенням тактики реваскуляризації міокарда після 21-ї доби від моменту розвитку гострого ІМ. Досягнута повна реваскуляризація в результаті ПКВ у 20 (57,1%), аортокоронарного шунтування — у 2 (5,7%) пацієнтів.
На етапі первинного стентування КА оцінювали перфузію міокарда за допомогою шкали TIMI: кровотік ТІМІ-ІІІ зареєстровано у 91%, ТІМІ-ІІ — 9% випадках.
Тромбаспірації, відповідно до сучасних рекомендацій, не проведено у жодному випадку.
Резолюцію сегмента ST >50% зареєстровано у 73 (91,3%), <50% — у 7 (8,7%) пацієнтів, що свідчить про успішність і своєчасність проведеного ПКВ.
У 2-й групі багатосудинне ураження виявлено у 51%, двосудинне ураження — 27,6%, ураження лише інфарктзалежної судини — у 21,4% пацієнтів. Реваскуляризацію не проведено у зв’язку з такими чинниками: анатомічними труднощами при проведенні стентування КА, госпіталізацією пацієнтів у період втраченого «реперфузійного вікна», тобто >24 год від моменту виникнення ІМ і без ознак больового синдрому на момент госпіталізації, відмовою пацієнтів (табл. 1).
| Локалізація ІМ | 1-ша група (n=80) | 2-га група (n=20) |
|---|---|---|
| Передня стінка та МШП, % | 48,75 | 45 |
| Нижня стінка, % | 46,25 | 50 |
| Бокова стінка, % | 5 | 5 |
| Інфарктзалежна артерія, n (%) | ||
| ПМШГ | 39 (48,75) | 9 (45) |
| ОГ | 4 (5) | 1 (5) |
| ПКА | 37(46,25) | 10 (50) |
| Тяжкість ураження КА, % | ||
| Багатосудинне ураженя | 20 | 51 |
| Двосудинне ураження | 30 | 27,6 |
| Односудинне ураження | 50 | 21,4 |
Визначення рівня NT-proBNP відбувалося на 5-ту добу від моменту госпіталізації, що, за даними літератури, відповідає 2-му піку підйому в пацієнтів з ІМелST і достовірніше відображає процеси ремоделювання ЛШ. Середній рівень NT-proBNP у пацієнтів 2-ї групи становив 782,25±17,3 пг/мл, 1-ї — 300,5±14,3 пг/мл (p<0,001), що достовірно свідчить про менш виражені ранні процеси ремоделювання ЛШ у пацієнтів із ІМелST.
Дослідження ехокардіографічних параметрів проведено на 3-тю–5-ту добу після госпіталізації.
У пацієнтів 2-ї групи встановлено такі ехокардіографічні параметри: розмір правого шлуночка (ПШ) — 2,2 (+0,4) см, ЛШ — 4,6 (+0,8) см, лівого передсердя (ЛП) — 3,9 (+0,5) см, товщина МШП — 1,21 (+0,22) см, задньої стінки ЛШ — 0,97 (+0,2) см, фракція викиду (ФВ) — 51% (+4), час прискорення над легеневою артерією (Тас) — 87 (+9) м/с, індекс маси міокарда ЛШ до площі поверхні тіла (ІММЛШ) — 87,95 (+9) г/м2. Показники ДД характеризувалися за співвідношенням швидкості раннього діастолічного наповнення до пізнього наповнення ЛШ (Е/А) — 1,17 (+0,04), що притаманно рестриктивному типу. Розлади сегментарної скоротливості у вигляді акінезії спостерігали у 15 (75%), гіпокінезії — у 5 (25%) пацієнтів.
Аналогічні ехокардіографічні параметри оцінювали у пацієнтів 1-ї групи: розмір ПШ — 2,1 (+0,4) см, ЛШ — 4,3 (+0,7) см, ЛП — 3,6 (+0,4) см, МШП — 1,16 (+0,3) см, задньої стінки ЛШ — 0,99 (+0,15) см, ФВ — 61% (+9), Тас — 90 (+14) м/с, ІММЛШ — 86,53 (+7) г/м2. Показники ДД оцінені за співвідношенням Е/А — 0,89 (+0,06), що характерно для ДД із порушенням процесів релаксації ЛШ. Розлади сегментарної скоротливості у вигляді акінезії спостерігали у 12 (15%), гіпокінезії — у 44 (55%), без ознак розладів сегментарної скоротливості — у 24 (30%) пацієнтів (табл. 2).
| Показник | 1-ша група (n=80) | 2-га група (n=20) | р |
|---|---|---|---|
| ПШ, см | 2,1 (+0,4) | 2,2 (+0,4) | <0,01 |
| ЛШ, см | 4,3 (+0,7) | 4,6 (+0,8) | <0,05 |
| ЛП, см | 3,6 (+0,4) | 3,9 (+0,5) | <0,01 |
| МШП, см | 1,16 (+0,3) | 1,21 (+0,22) | <0,05 |
| Задня стінка ЛШ, см | 0,99 (+0,15) | 0,97 (+0,2) | <0,01 |
| ФВ, % | 61 (+9) | 51 (+4) | <0,05 |
| Тас, м/с | 90 (+14) | 87 (+9) | <0,05 |
| ІММЛШ, г/м2 | 86,53 (+7) | 87,95 (+9) | <0,01 |
| Е/А | 0,89 (+0,06) | 1,17 (+0,04) | <0,01 |
| Акінезія, n (%) | 12 (15) | 15 (75) | |
| Гіпокінезія, n (%) | 44 (55) | 5 (25) | |
| Нормокінезія, n (%) | 24 (30) | – |
Залежно від часу проведеного ПКВ з моменту виникнення симптомів ІМ пацієнтів розподілили на три підгрупи, в яких проведено вимірювання параметрів ДД і показників NT-proBNP:
- 1А — середній рівень NT-proBNP — 293,5+20 пк/мл, розлади ДД за І типом (розлади релаксації ЛШ) — у 52 (92,9%), рестриктивний тип ДД — у 4 (7,1%) пацієнтів;
- 1Б — середній рівень NT-proBNP 306,9+33 пк/мл, розлади ДД за І типом — у 14 (87,5%), рестриктивний тип ДД — у 2 (12,5%) пацієнтів;
- 1В — середній рівень NT-proBNP — 349,7+37 пк/мл, розлади ДД за І типом — у 6 (75%), рестриктивний тип ДД — у 2 (25%) пацієнтів.
Вищенаведені дані свідчать про те, що чим довший період від моменту виникнення ІМ до проведення ПКВ, тим більше виражені процеси ремоделювання ЛШ у вигляді рестриктивного типу ДД і зростання показників NT-proBNP (табл. 3).
| Підгрупа за часом від проведення ПКВ | Рівень NT-proBNP, пк/мл | ДД, % | |
|---|---|---|---|
| 1-го типу (порушення релаксації) | 2-го типу (рестриктивного типу) | ||
| 1А | 293,5+20* | 92,9 | 7,1 |
| 1Б | 306,9+33** | 87,5 | 12,5 |
| 1В | 349,7+37*** | 75 | 25 |
Результати заповнення пацієнтами при виписці зі стаціонару опитувальника SAQ представлені в табл. 4.
| Шкали SAQ | Група | р | |
|---|---|---|---|
| 1-ша (n=80) | 2-га (n=20) | ||
| PL (обмежень фізичних навантажень) | 80+4 | 48+5 | <0,01 |
| AS (стабільності нападів) | 75+3 | 49+4 | <0,01 |
| AF (частоти нападів) | 79+5 | 52+4 | <0,01 |
| TS (задоволення лікуванням) | 82+5 | 54+5 | <0,01 |
| DP (ставлення до хвороби) | 72+3 | 49+3 | <0,01 |
Також хворим з метою визначення ФК стенокардії проводили ВЕМ на 21-й день після виникнення ІМ. Отримані результати на рівні III–IV ФК стенокардії спостерігали в усіх пацієнтів 2-ї групи, а у пацієнтів 1-ї групи толерантність до фізичного навантаження була значно вищою — на рівні I–II ФК стенокардії.
Згідно з даними, отриманими за вищенаведеними опитувальниками, потреба в прийомі нітратів в обох групах була різною. У 1-й групі 88,6% пацієнтів не потребували застосування нітропрепаратів і лише 11,4% застосовували їх 1 раз на тиждень. У 2-й групі 87,6% пацієнтів застосовували нітропрепарати щоденно і лише 12,4% — 1 раз на тиждень.
Також оцінено рівень серцево-судинних ускладнень за період перебування у стаціонарі. У 2-й групі 2 (12,5%) пацієнти померли, в 1 (6,25%) розвинулась поперечна повна атріовентрикулярна (АВ)-блокада, в 1 (6,25%) був напад пароксизмальної шлуночкової тахікардії. В 1-й групі в 1 (1,25%) пацієнта з нижнім ІМ після стентування ПКА розвинулась транзиторна поперечна АВ-блокада, яка самостійно пройшла, у 1 (1,25%) пацієнта виявляли пароксизмальну надшлуночкову тахікардію, яку проліковано внутрішньовенним введенням аміодарону.
Висновки
1. У пацієнтів із ІМелST після проведеного ПКВ виявлено достовірно нижчий показник NT-proBNP, який є раннім маркером патологічного ремоделювання ЛШ, порівняно з групою контролю.
2. Ехокардіографічні показники ДД у групі ПКВ характеризуються процесами порушення релаксації ЛШ і менш вираженими структурно-фіброзними змінами міокарда у вигляді акінезії та гіпокінезії ЛШ, у групі контролю — вираженим патологічним ремоделюванням у вигляді ДД за рестриктивним типом.
3. На момент виписки зі стаціонару проведене ПКВ у пацієнтів із ІМелST покращує якість життя, визначену за допомогою опитувальника SAQ, і підвищує толерантність до фізичного навантаження.
4. ПКВ знижує ризик ранніх (у межах госпітального періоду) серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із ІМелST.
Список використаної літератури
- Bayat F., Farahani E., Saadat H. (2014) The effect of percutaneous coronary intervention on isolated left ventricular diastolic dysfunction in patients with coronary artery disease assessed by using strain rate imaging. J. Cardiol. Clin. Res., 2(4): 1037.
- Daniels L.B., Maisel A. (2006) B-type natriuretic peptide: time to incorporate natriuretic peptides in our practice. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown), 7(6): 414–415.
- Hashemi S.R., Motamedi M., Khani M. et al. (2010) Evaluation of the effect of elective percutaneous coronary intervention as a treatment method on the left ventricular diastolic dysfunction in patients with coronary artery disease. J. Tehran. Heart Cent., 5(4): 194–198.
- Iwanaga Y., Nishi I., Furuichi S. et al. (2006) B-type natriuretic peptide strongly reflects diastolic wall stress in patients with chronic heart failure: comparison between systolic and diastolic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 47(4): 742–748.
- Lam C.S., Donal E., Kraigher-Krainer E., Vasan R.S. (2011) Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur. J. Heart Fail., 13(1): 18–28.
- Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak R.M. et al.; Breathing Not Properly Multinational Study Investigators (2002) Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N. Engl. J. Med., 347(3): 161–167.
- Naqvi T.Z., Padmanabhan S., Rafii F. et al. (2014) Comparison of usefulness of left ventricular diastolic versus systolic function as a predictor of outcome following primary percutaneous coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 97: 160–166.
- Shelton R.J., Clark A.L., Goode K. et al. (2006) The diagnostic utility of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for the detection of major structural heart disease in patients with atrial fibrillation. Eur. Heart J., 27(19): 2353–2361.
- Spertus J.A., Winder J.A., Dewhurst T.A. et al. (1995) Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease J. Am. Coll. Cardiol., 25(2): 333–341.
- Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (2005) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 26(11): 1115–1140.
Резюме. Цель — установить прогностическое влияние первичного коронарного вмешательства (ПКВ) на клиническое течение и особенности ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST (ИМэлST) и диастолической дисфункцией (ДД) в госпитальный период. Объект и методы исследования. В исследование включены пациенты с ИМэлST, из которых у 80 (1-я группа) проведено и у 20 (2-я группа) — не проведено ПКВ. За период госпитализации у пациентов проанализированы данные коронарографии, на 5-е сутки определен уровень натрийуретического пептида (NT-рroBNP) и эхокардиографические показатели ДД, при выписке проводили велоэргометрию для определения функционального класса стенокардии, а также пациенты заполняли опросник качества жизни SAQ (Seattle Angina Questionnaire). Результаты. Средний уровень NT-proBNP составил 300,5±14,3 и 782,25±17,3 пг/мл (p<0,001) у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно, что достоверно указывает на меньшую выраженность ранних процессов ремоделирования ЛЖ у пациентов с ИМэлST. Показатели ДД характеризовались по соотношению раннего диастолического наполнения к позднему (Е/А) и в 1-й группе составили 0,89 (+0,06), что характерно для ДД с нарушением процессов релаксации ЛЖ, во 2-й — 1,17 (+0,04), что характерно для рестриктивного типа. Согласно SAQ, пациенты 1-й группы имели лучшее качество жизни и более высокую толерантность к физической нагрузке на уровне I–II функционального класса, определенного с помощью велоэргометрии, в сравнении с пациентами без проведенной реваскуляризации. Выводы. У пациентов с ИМэлST после своевременного проведенного ПКВ достоверно ниже показатель NT-proBNP, который является ранним маркером ремоделирования ЛЖ, а также эхокардиографические показатели ДД имеют менее выраженный патологический характер, что обусловливает при выписке из стационара лучшую толерантность к физической нагрузке и улучшает качество жизни пациентов, определенное с помощью опросника SAQ.
Ключевые слова: инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, диастолическая дисфункция, мозговой натрийуретический пептид, первичное стентирование коронарных артерий.
Адреса для листування:
Скибчик Василь Антонович
79031, Львів, вул. Стрийська, 292
Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького,
кафедра сімейної медицини ФПДО
E-mail: [email protected]
Одержано 14.09.2018
