Профессиональная ответственность медиков: экономкласс не предусмотрен

Cудите сами. Появлению претензий в связи со вредом здоровью, причиненным небрежностью медицинского персонала, более всего способствует предоставление высокотехнологических медицинских услуг (Bonetti M. et al., 2016). Именно в такой ситуации возникает стечение нескольких обстоятельств: подобные вмешательства зачастую сопровождаются высоким риском; ориентированы на пациентов, которым нельзя помочь более простыми способами; кроме того, имеет место внушительная финансовая составляющая.

По понятным причинам в нашей стране среди всех видов профессиональной активности преобладает простейшая, рудиментарная медицинская помощь. Соответственно, для неискушенного наблюдателя больные умирают не в связи с ней, а по причине развития патологии. К примеру, у человека — инфаркт мио­карда, явления сердечной недостаточности прогрессируют настолько, что его не удается спасти. От чего он умер? От тяжелого, потенциально смертельного заболевания. А вот если бы была предпринята коронаропластика, и что-то пошло не так, да за операцию еще и деньги немалые были заплачены, — тогда да, имелась бы вероятность подачи искового заявления.

Да и, помимо всех возможных коммерческих составляющих, «цена ошибки» врача в высокотехнологических секторах медицины действительно выше. Например, на полминуты отвлекся от сбора анамнеза врач общей практики; позднее он, возможно, спохватился и повторил свой вопрос, а, может, и нет, назначив не самый подходящий антибиотик. Скажется ли это на здоровье пациента с нетяжелым заболеванием, от которого практически всегда выздоравливают и без лечения? А вот если немного «повитает в облаках» хирург, оперирующий коленный сустав, вероятность неблагоприятного исхода выше, но все же не такая высокая, как, к примеру, при нейро- или кардиохирургических вмешательствах.

Если же нам «светит» по преимуществу только сеть из семейных врачей и педиатров, лечащих ото всего понемножку, и таких же не обремененных современными медицинскими технологиями врачей-специалистов, то и обвинениям во вреде здоровью в связи с ненадлежащим выполнением обязанностей взяться практически неоткуда, за исключением единичных вопиющих случаев. Ведет такой врач медицинскую документацию не для коллег-­клиницистов, а для администраторов и «для прокурора», — традиционно неразборчивым почерком, консультантов не приглашает, и все идет своим чередом.

Давно замечено, что частота «медицинских дел» особенно высока при работе многодисциплинарных лечебно-диагностических бригад (Ramseyer J.M., 2010). Это связано, в частности, с более тщательным ведением медицинской документации «по существу», а не для проформы. То же и с приглашением консультантов: если врач и ошибся, не обратись он официально к коллеге, никто об этом, скорее всего, не узнает.

Так что у нас, если позволено так выразиться, «бизнес-среда» для врачей-ФЛП (физическое лицо — предприниматель) в отношении риска медицинских дел — самая благоприятная. А поскольку судебная система только, подобно шкафу-пылесосу, высасывает деньги, вынуждая обращаться в суды все более высоких инстанций, не выдавая при этом на-гора внятных решений, то и перспектив для изменения тенденций, отраженных в прошлых публикациях, не видно никаких (www.umj.com.ua/article/125957/otvetstvennost-vrachej-poka-ukrainskaya-femida-dremlet-anglijskuyu-lihoradit-a-rossijskaya-zadumyvaetsya-o-gibdd-dlya-medikov; www.umj.com.ua/article/124929/kto-vinovat-v-meditsinskih-oshibkah-vrach-ili-sistema).

Но из всех правил есть исключения, и в данном случае это связано с формированием так называемой двух-, трех-, или даже четырехуровневой (-классовой) медицины, которая уже «прописалась» и в некогда благополучной Западной Европе (Erdmann E., 1999). Если уж «у них» больным из «нижних этажей» этого уродливого социального конструкта остается только безропотно «протягивать ноги», то куда уж нам с нашим уровнем бедности и общественной деградации? Хотя в привилегированных сегментах дела обстоят несколько по-иному. Вот там, пожалуй, стряпчие и смогут развернуться, хлопоча насчет компенсаций богатым клиентам.

Так или иначе, но сталкиваться с таким явлением, как профессиональная ответственность медицинских работников и ее последствия, придется. Если не в местном, так в глобальном контексте. Причем на Западе, где это приобрело системный характер, его характеризуют следующие черты (Kachalia A., Mello M.M., 2011):

• предметом официальных обращений становятся всего 2–3% случаев неблагоприятных последствий медицинской помощи, но и с этим количеством система едва справляется;
• компенсации назначают неравномерно: даже применительно к случаям примерно одного порядка их величина колеблется в очень значительных пределах; при этом значительная часть обратившихся — до половины и более — оказывается лишена выплат;
• система администрирования претензий потребляет около половины всех выделяемых сумм;
• «перестраховочная» медицина, порождаемая институтом профессиональной медицинской ответственности, аккумулирует хоть и небольшое в процентном, но существенное в абсолютном значении количество средств;
• высокие затраты на страхование профессиональной ответственности и постоянный риск предъявления претензий становятся причиной снижения социальной эффективности здравоохранения: ослабевают стимулы для высокотехнологической деятельности, врачи избегают специальностей и регионов с повышенным риском;
• распространение «перестраховочной» медицины и уменьшение доверительности в отношениях врач—пациент могут способствовать уменьшению качества медицинской помощи.

Вообще «медицинские дела» как явление органично более всего свойственны США с их высокими ценами, широкой распространенностью высокотехнологических вмешательств и сравнительно небольшим участием государства в качестве плательщика. В европейской перспективе, по мере повышения роли общеобязательного медицинского (социального) страхования, компенсацию вреда здоровью в связи с деятельностью медиков все больше передают во внесудебную юрисдикцию. Будь эта компенсация назначаема по традиционным принципам, то есть в связи с ненадлежащим исполнением обязанностей или «без вины», осуществляют ее преимущественно специально уполномоченные организации. Судебные же инстанции играют роль альтернативных арбитров.

В настоящее время, когда даже в богатых странах катастрофически не хватает средств на поддержание высоких стандартов медицинской помощи «для всех», и в медийное пространство стало попадать больше специфической информации, оказалось, что последние лет 15 система едва справляется с возникающими рисками. Так, с начала 2000-х годов, по свидетельству ряда источников, в том числе отчета Европейской федерации больниц и здравоохранения (European Hospital and Healthcare Federation), фондовый рынок перестал финансово подпитывать страховые компании (http://www.hope.be/wp-content/uploads/2015/11/71_2004_OTHER_Insurance-and-malpractice-report.pdf). Поэтому последние вынуждены повышать премии или покидать данный сегмент рынка, несущий большие риски. Проблемы вызваны неопределенностью относительно частоты страховых случаев, а также варьирующими в широких пределах размерами компенсаций. Специалисты отмечают, что страхование профессиональной ответственности медиков — история с «длинным хвостом», поскольку нередко приходится иметь дело со случаями давностью в несколько лет, и, защищаясь от потенциальных рисков, очень трудно адекватно вычислить размеры премий.

Поэтому, например, в 2010 г. лидер немецкого рынка «Deutsche Ärzteversicherung», принадлежащий Axa Group, увеличил взносы на 10–100% после крупных финансовых потерь на протяжении трех лет (Pohl D., 2013). При этом до подорожания страхование ответственности безупречно работавшего гинеколога, никогда не наносившего ущерба своей деятельностью, обходилось в 25–48 тыс. евро в год. В то же время риск в связи с пренатальной диагностикой не вносится страховщиками в новые контракты уже в массовом порядке. Многие компании, в том числе «Alte Leipziger», «Nürnberger Versicherung» и «General», отказывались заключать новые контракты с гинекологами.

Отсюда — проблема, масштаб которой все еще не оценен, — врачи, не имеющие страхования профессиональной ответственности. Полмиллиона пациентов в месяц лечатся у незастрахованных медиков Германии — такое предположение на основании собственного опыта делает один из страховых брокеров (www.procontra-online.de/artikel/date/2016/05/keine-haftpflicht-bei-aerzten). Как такое может быть? Дело в том, что необходимость страхования профессиональной ответственности врачей — это общее место как в законах федеральных земель, так и в профессиональных кодексах и правилах (земельных) врачебных палат (Arztekammer), а также самой Немецкой врачебной ассоциации (Bundesärztekammer). Между тем не существует рутинной общеобязательной практики контроля наличия страхования ответственности врача или санкционирования его отсутствия. Если имеются разумные сомнения в существовании страхового покрытия, соответствующая врачебная палата вправе проверять наличие договорных отношений и просить врача об их актуализации с представлением соответствующего доказательства. В случае отсутствия взаимопонимания медицинского объединения с врачом в вопросе о разумной величине страхового покрытия могут привлекать лицензирующие органы. В то же время формально наличие страхового полиса не является условием для получения или продления лицензии, так что, несмотря на все предупреждения, часть врачей на свой страх и риск работают без страховки. И это при том, что компенсацию за причиненный ущерб и, возможно, даже пожизненную пенсию пациенту медик будет вынужден оплачивать за счет собственных средств.

Еще одна проблема — отсутствие общепризнанных представлений о страховых суммах применительно к разным врачебным специальностям. При этом бо`льшая часть контрактов заключаются с покрытием в размере 2 млн евро (телесные повреждения) и 100 тыс. евро (финансовые потери). В то же время большинство экспертов советуют не ограничиваться такими суммами и признают оптимальным пакет с покрытием 5 млн евро/200 тыс. евро соответственно. Анализ литературы, к сожалению, не позволил выявить более свежих данных по условиям страховщиков, чем опубликованные «Deutsches Ärzteblatt» в 2013 г. (таблица).

Как видно (см. таблицу), вместе с владельцем практики действием страхового полиса могут быть дополнительно охвачены до двух врачей, связанных договорными обязательствами. Небольшой размер премии в ряде случаев может не оправдывать пробелы в страховом покрытии. Например, «General» не страхует риски врачей общей практики в связи с «малой хирургией» и родоразрешением. Также сравнительно большие премии не всегда автоматически означают обширный пакет услуг. Так, «Gothaer» не распространяет защиту на наемных специалистов, многие (к примеру «Ergo») не предоставляют бесплатно юридическое сопровождение. Немаловажное обстоятельство — продолжительность последующей защиты: на случай, если действие полиса уже закончилось, а потенциально страховой случай дал о себе знать только к этому времени. Бывает, что премия за пакет с 3-летней защитой выше, чем за таковой с бессрочной.

В действительности, все участники процесса действуют в условиях большой неопределенности, поскольку на вполне официальном уровне признается, что неблагоприятные последствия вследствие некорректных действий медперсонала сегодня испытывают сотни тысяч немцев. Просто в большинстве своем они остаются нераспознанными и непроанализированными. Регистрируя в последние 7–8 лет примерно одинаковое количество сообщений о медицинских ошибках (около 12–15 тыс. в год), Медицинская служба головного объединения Союза больничных касс (Medi­zinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassene.V. — MDS) имеет дело только с верхушкой айсберга. Однако призывая врачей и пациентов сообщать, в том числе анонимно, через такие системы, как «CIRS», обо всех подозреваемых медицинских ошибках, рискуют со временем вызвать лавинообразные сдвиги в количестве жалоб. Ведь степень открытости людей сетевым ресурсам растет непомерными темпами, чего не скажешь, правда, об умении логично и критически мыслить.

Неплохой опыт открытого обсуждения случаев медицинских ошибок имеется в Великобритании, где учреждения Национальной службы здравоохранения (National Health Service — NHS) обязаны передавать информацию о так называемых абсолютно недопустимых случаях (Neverevents), согласно действующему перечню, с публикацией соответствующих отчетов. Подобную систему с последующей разработкой защитных мер предлагают внедрить и в Германии, проводя аналогию с работой по предотвращению несчастных случаев на производстве (с 1996 г. количество летальных исходов уменьшилось в 2 раза).

Обеспокоенность экспертов вызывает непубличность информации о жалобах пациентов, которая исчезает в архивах немедленно после разбора специалистами. MDS в 2017 г. проанализировала 13 519 таких сообщений (первичных жалоб, отклоненных службой на самом первом этапе рассмотрения, обычно примерно вдвое больше) (рис. 1). Только каждое пятое из них свидетельствует о вреде здоровью, вызванном дефектами работы медицинского персонала (в радиологии и клинической патологии — 53 и 78% соответственно; а например в физиотерапии и реабилитационной медицине — 13%) (JAHRESSTATISTIK, 2017).

Рис. 1. Экспертные заключения по 13 519 жалобам (MDS/Медицинской службы медицинского страхования (Medizinischen Dienste — MDK), 2017)

Свой особый опыт в этой сфере есть у Австрии, где сравнительно недавно (с августа 2011 г.) на законодательном уровне стали требовать страхования ответственности всех врачей, стоматологов, больниц, с минимальным покрытием 2 млн евро. Предложений от страховых компаний по большинству специальностей на рынке достаточно, в том числе с суммами покрытия, превышающими установленный минимум. Размер премии устанавливают исходя из специализации (наибольший — для пластических хирургов, гинекологов, радиологов, анестезиологов) и квалификации. Если больница и работающий в ней врач застраховали свою ответственность у разных страховщиков, и наступивший страховой случай покрывается по условиям обоих полисов, один страховщик может воспользоваться ресурсами другого.

Если что-то пошло не так. Пока степень участия социальной защиты в обеспечении нужд пациента такова, что, как в случае естественных причин, так и будучи спровоцированной действиями медицинского персонала, патология все равно диагностируется и лечится за счет системы медицинского страхования. Исключения — наличие частной страховки или подпадание под одну из редко применяющихся схем — строгой ответственности или «без вины». Кроме того, в Германии, например, ранее работавший пациент в случае нетрудоспособности в течение первых 6 нед получает зарплату от своего работодателя. Затем на протяжении 18 мес 70% своего прежнего заработка — от фонда медицинского страхования. В последующем при необходимости назначают пенсию по нетрудоспособности.

У пациента, кроме того, может возникнуть необходимость компенсировать косвенные расходы, моральный ущерб и т.п. Это возможно, если пациент или его представители заподозрили вину медиков в неблагоприятном развитии событий. Нельзя не отметить, что основной «камень преткновения» здесь — огромный разрыв в опыте и знаниях в предметной области между врачом и пациентом. Еще недавно определенные надежды (весьма наивные, как оказалось позднее) возлагали на новый Закон о правах пациентов (Patientenrechtegesetz), вступивший в силу в феврале 2013 г. В соответствии с ним медик обязан предоставить правдивую информацию, которая может касаться предполагаемой ошибки лечения. Радикально на открытость медперсонала закон не повлиял, но теперь хотя бы никто не сможет оспорить право пациента собрать копии всех документов, относящихся к истории его болезни. Только делать это следует, как советуют эксперты по медицинском праву, не поднимая шума, чтобы не возникало соблазна утаить ценную информацию.

Следующим шагом должен стать контакт со страховым фондом или опытным специалистом-юристом. Это поможет не только оценить шансы на успех, но и выработать план действий, а также определить предстоящие расходы. Если сформировано аргументированное требование о возмещении ущерба, многие страховщики ответственности врачей улаживают дела вне суда или предлагают процедуру примирения за свой счет. При этом участниками процесса могут выступать специальные институты для работы с жалобами. Так, каждое земельное ведомство по вопросам здравоохранения и социального обеспечения Германии имеет в своем составе управление экспертизы и арбитража, осуществляющее внесудебное урегулирование вопросов профессиональной ответственности медиков. С целью как можно быстрее разрешить споры по обращению одной из сторон проводят специальную экспертную оценку случая. К урегулированию конфликтной ситуации может привлекаться администрация лечебного учреждения и/или компания, застраховавшая профессиональную ответственность медика. Каждая из сторон участвует в разбирательстве добровольно и не несет никаких финансовых рисков, а сама процедура осуществляется за счет земельного ведомства. В то же время компания, осуществившая страхование профессиональной ответственности соответствующего врача, несмотря на результат, обязана заплатить некоторую сумму, согласованную земельным ведомством и ассоциацией немецких страховых компаний. В большинстве случаев рассмотрение жалобы фиксируют в письменном виде и завершают официальным заключением. Решение управления не считается обязательным и не исключает рассмотрения дела в суде.

Пациенты, пострадавшие в связи с действиями медицинского персонала, могут требовать возмещения ущерба согласно нормам гражданского права (Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) — в Германии или Allgemeines bürgerliches Gesetzbuch (ABGB) — в Австрии). Основанием для этого являются договорные отношения или их аналог «по умолчанию», фиксируемый в случае обращения за медицинской помощью. То есть пациент может претендовать на возмещение ущерба (вследствие понесенных страданий, косвенных материальных затрат и т.п.) в ходе гражданского судопроизводства (Hondius E., 2010). Компенсация за вред, наступивший по чьей-либо вине, назначается вне зависимости от того, были нарушены контрактные обязательства или нет. При этом лишение дохода или нематериальные потери обычно могут быть компенсированы в случае выраженной халатности или умысла (§1323–1324 ABGB). Помимо прочего, возмещают также рост расходов в связи с инвалидностью (на переоборудование дома например), потерю дохода, траты родственников на посещения больного; если кто-то из них ухаживает за больным даже на бесплатной основе, такой труд подлежит компенсации по тарифам для медсестер. Возмещено может быть даже уменьшение вероятности найти спутника(-цу) жизни.

Возмещение материального вреда в Германии и Австрии своеобразно тем, что величина компенсации зависит от степени вины правонарушителя. При определении размера вреда пользуются общепринятыми подходами: его подсчитывают объективно или субъективно. Немецкий суд не признает компенсаций для родственников или других третьих сторон, не получивших непосредственного ущерба. Имеющиеся прецеденты свидетельствуют, что компенсация за последствия пережитого потрясения может быть присуждена близким родственникам, если тип и тяжесть появившихся у них симптомов выходят за рамки обычно наблюдаемого в таких ситуациях. Кроме того, основания для появления такой реакции должны быть убедительными, то есть такими, что могут проявиться у лиц со средней чувствительностью.

Как правило, у пациентов есть три года для подачи иска о компенсации, но поскольку вред здоровью часто возникает только спустя некоторое время после лечения, отсчет срока исковой давности не начинают до окончания (календарного) года, когда пострадавший человек узнал или мог быть проинформирован о возможной ошибке лечения.

Особых процессуальных отличий при рассмотрении медицинских дел гражданским правосудием нет, и все следственные и судебные действия производят согласно процедурам Гражданского кодекса. С другой стороны, учитывая несомненное превосходство медиков по сравнению с пациентами в отношении специальных знаний, а также в соответствии с законным требованием обеспечить равные возможности сторон давать и воспринимать показания, Федеральный суд (Bundesgerichtshof — BGH) выдвигает значительно более низкие требования к доказательству своих утверждений пациентом. Кроме того, он обязывает суды низших инстанций обос­новывать медицинские факты под свою ответственность.

Доказательства. Деликтная система традиционно основана на понятии вины (fault) (Oliphant K., Wright R.W., 2013). Как обычно, истец должен предоставить доказательства для привлечения ответчика к ответственности, причем как относительно нарушений со стороны здоровья, так и финансовых и прочих последствий этого, и обосновать их с точки зрения закона. Пациент, пострадавший вследствие ненадлежащих действий медперсонала, несет двойное бремя доказывания: не только того, что врач допустил ошибку, но и связи последней с ухудшением здоровья. Со своей стороны, врач обычно выдвигает доказательства обратного и, отклонившись от (специализированного) стандарта, может подтвердить свою правоту только при помощи экспертного заключения. Однако, если с доказательством возникнут обоснованные проблемы, суд установит вину медика, исходя из обстоятельств дела. Согласно вердикту Федерального Верховного суда Германии (Bundesgerichtshof), решающее значение имеет состояние медицинской науки, а не принятые на местном уровне подходы.

Медицинское право не приемлет общеправовой нормы о презумпции вины (§280 BGB), согласно которой обвиняемый должен доказать ее отсутствие. Обязанность врача — не обеспечить пациенту превосходный результат лечения, а приложить добросовестные усилия по достижению улучшения здоровья. Само по себе отсутствие эффекта лечения не является доказательством вины, поскольку контролировать все процессы, происходящие в живом организме, не под силу даже лучшему врачу. Однако общая концепция, согласно §280 BGB, применяется к той части лечебно-диагностических мероприятий, которую в полной мере контролирует медперсонал. В Австрии заявитель должен также опровергнуть презумпцию согласно §1296 ABGB, что «ущерб возник без вины другого».

Если возложение персональной ответственности за причиненный вред на кого-либо из вовлеченных лиц оказывается проблематичным, то, согласно §830 para 1s2 BGB, применяют принцип опровержимой презумпции (praesumptio iuristantum — лат.). Последняя может быть опровергнута той стороной, против которой она направлена.

Причинно-следственная связь. Пациент, как правило, должен убедить суд, что его (дальнейшее) заболевание или ухудшение состояния связаны с обвиняемым врачом или медицинским учреждением. В Австрии обычно хватает доказательства, «достаточного при отсутствии опровержения» (prima facie) (прежний стандарт «вероятности, близкой к несомненности», более не применяют). Поэтому, если описываемое развитие событий подтверждается фактами, связь считается доказанной, даже если вероятность этого не очень высока, но отчетливо преобладает над противоположной. Имеется также тенденция пренебрежения судами стандартными требованиями к доказательству причинности, если ясно, что у ответчика имеются объективные проблемы, повышающие вероятность развития побочных явлений.

В Германии причинность между нарушением обязанности по уходу и ущербом в основном доказывают по строгому стандарту «вероятности, близкой к несомненности», согласно §286 Гражданского процессуального кодекса. Между тем, уже накоплен целый ряд прецедентов, когда суд шел на смягчение требований, например, ссылаясь на доказательства, достаточные при отсутствии опровержения (prima facie), а также согласно Закону о правах пациентов от 20 февраля 2013 г., в следующих существенных пунктах:

• если врачом допущена грубая ошибка в ведении пациента, то бремя доказывания передают врачу;
• то же — в случае неполноты документирования.

Тем не менее в значительной части случаев, когда последствия диагностики и лечения оказываются неприемлемыми, не удается связать их с конкретными ошибками в действиях медперсонала. Часть подобных случаев может объясняться общим несовершенством медицинской науки и практики. Тогда приходится апеллировать к компенсационным фондам для пациентов в трудных ситуациях (Patientenentschädigungs) (см. ниже).

Сомнительная причинность. Если остается не проясненным, действительно ли ситуация пациента ухудшилась вследствие ошибки или является просто естественным развитием болезни, иск останется неудовлетворенным. В этом отношении немецкое законодательство контрастирует с таковым в других европейских странах, основываясь на принципе «все или ничего». Однако в последнее время все больше прецедентов, свидетельствующих о том, что суд принимает решение в пользу пациента, особенно BGH, пользуясь таким инструментом, как «gross malpractice», согласно §630c(5) BGB. Ненадлежащие действия врача признаются «gross», то есть значительными, если они не оправданы с объективно-медицинской точки зрения, другими словами, — врач просто не должен был совершать ошибку такого типа. Как видно из решений BGH, для признания обоснованности «gross malpractice» достаточно только того, что она в принципе могла стать причиной вреда для пациента. Диагностические ошибки редко получают определение в таком качестве, за исключением фундаментальных.

Ответственность без вины. Только в Германии среди всех стран Европейского Союза (ЕС) действует специальный режим ответственности за лекарственные средства, выходящий за рамки соответствующей директивы ЕС (Directive 85/374/EEC) (последняя, согласно главе 13, оставляет в силе режимы ответственности, ранее действовавшие в стране — члене ЕС). С тех пор как в 1978 г. разразилась «талидомидовая трагедия» и в Германии был принят Закон о лекарственных средствах (Arzneimittelgesetz — AMG), владелец разрешения на маркетинг лекарственных средств (а также другие компании, разрабатывавшие и производившие препарат) несут «строгую» (даже без вины или преступного намерения) ответственность за смерть или тяжелые последствия для здоровья пациента в результате применения лекарственных средств (Whittaker S. (Ed.), 2010). Согласно главе 84 AMG, ответственность производителя наступает в двух случаях:

• когда лекарственное средство, применявшееся согласно показаниям, вызвало отклонения в состоянии здоровья, воспринимающиеся как неприемлемые в свете имеющихся медицинских знаний;
• ущерб здоровью стал результатом несоответствия маркировки, экспертных сведений или инструкции (по медицинскому применению) современному уровню медицинской науки и практики.

Ответственность производителя не наступает, если врач сознательно применил лекарственное средство не по показаниям (устанавливается отдельно в каждом конкретном случае), а также если пациент был должным образом информирован, а польза препарата заведомо превышала риск его применения. То же касается и лекарственных средств, не имевших альтернатив на момент применения.

Согласно немецкому AMG, величина компенсации ограничена 600 тыс. евро разово или 36 тыс. евро на одного пострадавшего, а также 120 млн евро разово или 7,2 млн ежегодно нескольким пострадавшим вследствие применения одного и того же лекарственного средства.

Кроме того, по инициативе со стороны ЕС, ущерб от нефармацевтического медицинского продукта (медицинского изделия) подлежит режиму «strict liability» для потребительских продуктов согласно Produkthaftungsgesetz (ProdHaftG — Products Liability Act).Оба режима (AMG и ProdHaftG) считаются сложными и сравнительно редко используются. Одно из распространенных затруднений здесь — установление причинной связи между продуктом и повреждением. В связи с этим в 2002 г. проведены некоторые реформы, облегчающие положение пациентов. Теперь действует презумпция наличия такой связи (причинности) в случае, если продемонстрировано, что данное лекарственное средство в принципе способно обусловить то или иное осложнение, и вероятные (правдоподобные) альтернативы отсутствуют. При этом компания-производитель обязана по требованию истца предоставлять имеющуюся у нее информацию об эффектах лекарственного средства. Несмотря на реформу, компенсация ущерба, согласно AMG, остается редким явлением: менее 100 исков за год в масш­табах страны.

Регрессный иск может быть адресован сотруднику медицинского учреждения, если тот нарушил свои профессиональные обязательства, а учреждению пришлось компенсировать причиненный им вред. В зависимости от степени вины медработника сумма иска может быть уменьшена или вообще отказано в возмещении. Если причиненный вред компенсировал медработник, он также может подать регрессный иск к своему работодателю. До недавнего времени подобные случаи были редкостью. Но с 2004 г. больницы обязаны информировать фонды социального страхования о причинении вреда пациентам вследствие ненадлежащего исполнения врачами своих обязанностей. Теперь около 50% таких случаев поступают на рассмотрение судов посредством суброгации.

Дисциплинарное нарушение в Австрии трактуется законодателем несколько расплывчато как любое действие, несущее угрозу репутации врача или любое нарушение профессиональных обязанностей (§36 Arztgezetz). Реальное наполнение этих норм пребывает в ведении региональных дисциплинарных комиссий, объединенных под крылом соответствующего совета Österreichische Ärztekammer. К сожалению (или к счастью для врачей), решения дисциплинарной комиссии не публикуют. Спектр возможных санкций варьирует от выговора до лишения права заниматься врачебной деятельностью. Криминальное преследование может повлечь лишение свободы от 6 мес или взыскание минимум 360 дневных заработков (или суммы, превышающей 36 340 евро).

Компенсационные фонды. Идея помощи пациентам, которые в силу тех или иных причин не могут рассчитывать на компенсации посредством традиционных механизмов, очень живуча, и в Германии, несмотря на неприятие «в верхах», пробивает себе дорогу на низовом уровне. Так, проекты компенсационных фондов для пациентов в трудных ситуациях (Patientenentschädigungs- und -härtefallfonds) рождались, как минимум, дважды: в 2011 г. как согласованное законотворчество 10 федеральных земель, а в 2012 г. — как парламентская инициатива. Финансировать фонды планировали за счет федеральных и местных бюджетов, взносов по страхованию гражданской ответственности, доплат пациентов за госпитализацию. Оба раза проекты были отклонены, причем правительство мотивировало свой отказ создавать рабочую группу превентивным эффектом системы индивидуальной ответственности за медицинские ошибки, который будет утрачен, если вина медперсонала не будет стоять во главе угла при определении права на компенсацию.

Толчок новым проектам дал Закон о защите прав пациентов (2013), подтвердивший, в частности, их право на доступ ко всей своей медицинской документации и пояснения «из первых уст». Так, в 2015 г. Баварский парламент выступил с инициативой создания фонда, призванного закрыть «пробелы в правосудии» на случай, если другие системы компенсации не справляются. Авторы проекта, ориентировавшиеся на аналогичные французскую и австрийскую модели, рассчитывают на годовой бюджет в размере 125–250 млн евро. Суммы компенсаций предполагается ограничить 100 тыс. евро, предусматривая возможность увеличения только в экстраординарных случаях. Ключевым отличием в определении права на компенсацию является ослабление требований к доказыванию причинности до «перевеса доказательств» и установление причинной связи просто с лечебно-диагностическим вмешательством, а не с ненадлежащим выполнением обязанностей.

Федеральный закон Австрии (2001) инициировал создание компенсационных фондов для пациентов в трудных ситуациях (Patientenentschädigungsfonds) на уровне федеральных земель. Регулятор определил только общие принципы работы этих организаций. Для финансирования нововведения, в соответствии с законом, с пациента стали дополнительно взимать 0,73 евро за день пребывания в общественной или частной некоммерческой больнице. Основное предназначение фонда — помогать пациентам, которые не могут претендовать на компенсацию по нормам гражданского правосудия. Компенсируют вред и в случаях, если ответственность юридического лица сомнительна или имеет место редкое серьезное осложнение. Конкретные правила, а также величина компенсаций отличаются в разных землях. Максимальная сумма колеблется от 5 тыс. евро (Форарльберг) до 70 тыс. евро (Верхняя Австрия).

Количество обращений в фонды относительно невелико. Так, в Тироле, где ежегодное количество госпитализаций и амбулаторных посещений превышает 1 млн, в 2017 г. зарегистрировано 145 заявок. За тот же год удовлетворено 114 требований компенсаций (рис. 2). Пациентам выплачено в общей сложности 1 070 480 евро, средняя сумма составила 9 390,18 евро. В двух случаях суммы компенсаций составили 70 тыс. и 75 тыс. евро соответственно.

Рис. 2. Количество положительных решений относительно предоставления компенсаций в связи с двумя основными причинами (Tätigkeitsbericht des Oö., 2017)

Заключение. Система реализации профессиональной ответственности медиков сохраняет связь с нормами уголовного права, оставляя их для самых явных и тяжелых по последствиям нарушений. Криминальное (пациент может присоединиться к судебному разбирательству в качестве стороны с частной заинтересованностью) — отчасти и главным образом — гражданское правосудие обеспечивают право пострадавших пациентов на материальную компенсацию ущерба. Однако, как свидетельствует опыт лучших систем здравоохранения, без создания специальных фондов, смягчающих требования к юридической стороне оснований для компенсаций, полноценно защитить пациентов от ненадлежащего исполнения медиками своих обязанностей невозможно. В одной связке с этим явлением находится страхование профессиональной ответственности, частично обеспечивающее систему финансово.

Потребность в качественной защите пациента от последствий медицинских ошибок и, шире, — от ненадлежащего исполнения медиками своих обязанностей, — еще один аргумент в пользу необходимости внедрения общеобязательного медицинского страхования как средства привлечения дополнительных средств на нужды здравоохранения и справедливого их разделения. Даже NHS Великобритании, хоть и получает значительные поступления из бюджета страны, пользуется средствами, отчисляемыми непосредственно работающими и работодателями. Без объединения подобным образом населения под «зонтиком» централизованной системы у нас будет не двух- и не трех-, а многоуровневое здравоохранение, имеющее всюду свои правила, — для премиум-, бизнес-класса и т.д.

Список использованной литературы

• Bonetti M., Cirillo P., Tanzi M., Trinchero E. (2016) An Analysis of the Number of Medical Malpractice Claims and Their Amounts. PLOS ONE 11(4): e0153362 (doi.org/10.1371/journal.pone.0153362).
• Erdmann E. (1999) Two-class medicine has been long the reality — an example from the university. Rofo, 171(5): 347–348 (DOI: 10.1055/s-1999-259).
• Hondius E. (2010) The Development of Medical Liability. Cambridge University Press. Inc., Cambridge, 2073 p.
• Kachalia A., Mello M.M. (2011) New Directions in Medical Liability Reform. N. Engl. J. Med., 364: 1564–1572 (DOI: 10.1056/NEJMhpr1012821).
• Oliphant K., Wright R.W. (Eds.) (2013) Medical Malpractice and Compensation in Global Perspective. Walter De Gruyter GmbH. Berlin/Boston, 574 p.
• Pohl D. (2013) Arzthaftpflicht: Der Markt schrumpft weiter. Dtsch. Arztebl., 110(1-2): A-18/B-16/C-16.
• Ramseyer J.M. (2010) The effect of universal health insurance on malpractice claims: the Japanese experience. J. Leg. Anal., 2(2): 621–686.
• Tätigkeitsbericht des Oö. (2017) Patientenentschädigungsfonds für die Jahre 2014–2016. Abteilung Gesundheit, р. 20.
• JAHRESSTATISTIK 2017. Behandlungsfehler-Begutachtung der MDK-Gemeinschaft (2018) Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassene. V. (MDS). Essen, p. 28.
• Whittaker S. (Ed.) (2010) The Development of Product Liability. Cambridge University Press. Inc., Cambridge, 2069 p.

Дарья Полякова