Клініко-анамнестична характеристика хворих на офтальмогерпес — дані власних досліджень

Вступ

Останнім часом невпинно зростає ступінь наукового інтересу до вивчення проблеми герпесвірусних інфекцій. На думку багатьох дослідників це може бути зумовлено цілою низкою обставин, серед яких першочергове значення мають:

1. Зміни організму людини під дією різних причин, що впливають на імунну систему, і як наслідок — виражена тяжкість клінічного перебігу захворювань герпесвірусної етіології (екологічна ситуація, стреси, негативна дія хімічних, фізичних, біологічних чинників, фармакологічна агресія при лікуванні багатьох захворювань тощо).

2. Високий ступінь мінливості самої структури вірусу, що швидко призводить до розвитку толерантності до стандартної терапії та потребує постійного пошуку нових препаратів і методів лікування.

3. Поява нових імунологічних та геномних методів ідентифікації вірусу та його антигенів (Латышева Т.В., Хутиева Л.М., 2001).

Отримані в останні роки дані свідчать, що рецидивуючий герпес реєструється у людей з ізольованим або поєднаним імунодефіцитом у різних ланках імунної відповіді (кількісною та/чи функціональною недостатністю) і перш за все пов’язаний із дефіцитом тих компонентів, які є «головною силою» протигерпетичного захисту: натуральних кілерів, специфічних IgG-антитіл, гамма-інтерферону, типоспецифічних Т-кілерів. У цьому разі на фоні незавершеної чи недостатньо специфічної імунної відповіді віруси отримують можливість виживання, мутації та латенції (Долгих Т.И., Носкова Ф.В., 1999). Проблема герпетичної інфекції полягає в тому, що імунна система реагує лише на вільні вірусні частини або антигенні детермінанти (позаклітинне розташування), проте на латентні віруси, які «заховані» в нервових клітинах гангліїв периферичної нервової системи та у фагоцитах, імунна система не реагує. Імунні дефекти виявляються лише під антигенним навантаженням. Поряд із цим герпесвірусна інфекція може індукувати функціональні пошкодження в неспецифічних імунних ефекторних клітинах (змінює численні функції макрофагів, включаючи пригнічення хемотаксису та пригнічення фагоцитозу; при гострій інфекції можливе значне пригнічення бласттрансформації лімфоцитів і продукції цитокінів) (Долгих Т.И., Носкова Ф.В., 1999).

Незважаючи на високий ступінь інтере­су до проблеми вивчення особливостей взаємодії вірусів родини герпесу та імунної системи пацієнтів із рецидивуючими формами герпесвірусної інфекції, досі залишаються невирішеними питання щодо зниження частоти рецидивів, уніфікації методів діагностики та лікування різних клінічних форм герпесвірусної інфекції.

Об’єкт і методи дослідження

У клінічній практиці ми нерідко спостерігали пацієнтів із частими і тяжкими рецидивами офтальмогерпесу, які досить швидко призводили до появи у них інвалідизуючих ускладнень. Саме тому вважаємо за доцільне у цій статті навести власні дані щодо клінічних форм та особливостей перебігу офтальмогерпесу у хворих, які перебувають на обліку на кафедрі клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Клінічне обстеження хворих проводилося на базі кафедри — Поліклініка № 3 Подільського району м. Києва. Під нашим наглядом перебували 120 пацієнтів, направлених терапевтами, офтальмологами та іншими спеціалістами на кафедру клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з офтальмогерпесом у зв’язку з неефективністю чи нетривалим ефектом стандартної терапії. Для виконання поставлених завдань нами було відібрано 60 хворих із різними клінічними формами герпесвірусного ураження очей та активною реплікацією вірусів родини герпесу, які становили досліджувану групу. У всіх хворих досліджуваної групи виявилася неефективною традиційна профілактична терапія офтальмогерпесу неод­норазово або відзначалися виражені побічні ефекти препаратів, що унеможливлювало їх подальше застосування.

Усі пацієнти були клінічно обстежені на кафедрі з метою виявлення клініко-анамнестичних ознак дисфункції імунної системи. При цьому використовувалися критерії діагностики імунних дисфункцій, запропоновані В.Є. Казмірчук (2003). Крім того, аналізувалися дані медичних карток поліклінік за місцем проживання, де лікувалися ці пацієнти з приводу різних захворювань і проходили профілактичні огляди, а також виписки з офтальмологічних стаціо­нарів, де хворі проходили лікування з приводу рецидивів офтальмогерпесу.

Результати та їх обговорення

При направленні пацієнтів на кафедру зазначалися різні діагнози.

• Герпесвірусний увеїт — 41 (34%) хворий.
• Герпесвірусний кератит — 32 (27%) хворих.
• Герпесвірусний кон’юнктивіт —22 (18%) хворих.
• Герпесвірусний кератоувеїт —11 (9%) хворих.
• Блефарокон’юнктивіт — 7 (6%) хворих.
• Герпесвірусний іридоцикліт — 4 (3%) хворих.
• Ретробульбарний неврит — 2 (2%) хворих.
• Міозит окорухових м’язів — 1 (1%) хворий.

Розподіл направлених пацієнтів за віком та статтю наведено в таблиці. Згідно з даними рецидивуючий офтальмогерпес найчастіше спостерігався у вікових групах 30–40 та 40–50 років. Це цілком відповідає даним літератури про те, що найчастіше рецидивуючий офтальмогерпес є захворюванням, яке призводить до інвалідизації молодих працездатних людей (Каспаров А.А., 1994; Майчук Ю.Ф., 2001; Дрожжина Г.И., 2002). Саме тому офтальмогерпес є суттєвою соціально-економічною проблемою. До досліджуваної групи вибірково увійшли пацієнти вікових груп 30–40 років (n=38) та 40–50 років (n=22).

За даними опитування провокуючими чинниками рецидивів офтальмогерпесу у направлених хворих були психогенний стрес (21% обстежених), переохолодження, протяги (28%), гіперінсоляція (7%), гострі респіраторні вірусні та інші інфекції (31%), вплив фізичних факторів — яскравого світла, сильних запахів, шуму, вібрації (17%), фізичне перенапруження (15%). При цьому 39 (65%) пацієнтів досліджуваної групи зазначали, що у переважній більшості випадків не можуть пов’язати рецидив офтальмогерпесу з дією якогось очевидного тригерного фактора.

Як відомо з даних літератури (Дидковский Н.А. и соавт., 2006) залежно від кількості та вираженості рецидивів виділяють легкий, середнього ступеня тяжкості та тяжкий перебіг хвороби. На рис. 1 продемонстровано розподіл пацієнтів досліджуваної групи за середньою частотою рецидивів офтальмогерпесу протягом 1 року.

Рис. 1

Розподіл пацієнтів досліджуваної групи за середньою частотою рецидивів офтальмогерпесу протягом 1 року (n=60)

Таким чином, більшість хворих досліджуваної групи (76%) страждали на офтальмогерпес з рецидивами ?1 раз на місяць, що за міжнародними критеріями свідчить про тяжкий перебіг захворювання (>6 рецидивів на рік, епізоди рецидивів до 2 разів на 1 міс) та може спричиняти значну соціальну дезадаптацію пацієнтів (Дрожжина Г.И., 2002). При врахуванні анамнестичних даних з’ясовано, що у цих пацієнтів здебільшого був досить тривалий перебіг хвороби, а підвищення частоти рецидивів офтальмогерпесу було закономірним наслідком поступового багаторічного прогресування хвороби. Ускладнення офтальмогерпесу в цих випадках формувалися внаслідок підвищення частоти рецидивів і зростання їх резистентності до стандартної терапії (місцевих глюкокортикостероїдів, місцевого застосування препаратів інтерферону, препаратів ацикловіру), що, в свою чергу, призводило до підвищення тривалості кожного рецидиву.

Важливим чинником, що може впливати на перебiг офтальмогерпесу, є умови роботи хворих. Саме тому ми вважали за необхiдне з’ясувати місце роботи наших пацієнтів. При цьому було встановлено, що хворі досліджуваної групи мали роботу, пов’язану переважно з комп’ютером (28%), на підприємствах зі шкідливими умовами праці (11%), мають ненормований робочий день (16%), працюють на керівних посадах (14%), виконують важку фізичну роботу (8%), працюють водіями (5%). Всього зазначені хворі становили 82% обстежених. Серед інших пацієнтів 14% пацієнтів були вимушені не працювати у зв’язку з тяжкістю стану, хоча й були працездатного віку. Крім того, при зборі анамнезу було з’ясовано, що серед усіх осіб досліджуваної групи 23% пацієнтів були змушені часто змінювати місце роботи у зв’язку з хворобою, а ще 12% пацієнтів стверджували, що втратили престижну роботу внаслідок прогресування захворювання на офтальмогерпес. Більше половини (67%) обстежених хворих відзначали суттєве зниження працездатності. Всі ці дані свідчать про значну соціальну дез­адаптацію пацієнтів досліджуваної групи.

На рис. 2 наведено розподіл пацієнтів досліджуваної групи за тривалістю захворювання на офтальмогерпес до початку описаного дослідження. Переважна більшість пацієнтів мали тривалий анамнез захворювання (у 38% із них >10 років), що й зумовлювало тяжкий перебіг захворювання, високу частоту виникнення ускладнень та як наслідок — значне зниження працездатності (часто захворювання ставало причиною інвалідизації).

Рис. 2

Розподіл пацієнтів досліджуваної групи за тривалістю захворювання на офтальмогерпес до початку дослідження (n=60)

На рис. 3 продемонстровано розподіл пацієнтів за середньою тривалістю рецидиву офтальмогерпесу протягом останнього року.

Рис. 3

Розподіл пацієнтів досліджуваної групи за середньою тривалістю рецидиву офтальмогерпесу

Таким чином, як відзначають пацієнти, тривалість кожного наступного рецидиву офтальмогерпесу зростала і на момент цього обстеження досягла ?2 тиж у 85% пацієнтів. Збільшення тривалості рецидиву у 88% випадків супроводжувалося підвищенням резистентності до застосовуваних препаратів, а 74% пацієнтів відзначають відсутність будь-якого ефекту від застосування профілактичного лікування, призначення якого має на меті запобігти рецидиву офтальмогерпесу та виникненню ускладнень і використовується як пожиттєва терапія. Більшість пацієнтів не можуть назвати тривалість міжрецидивного проміжку, оскільки клінічні симптоми офтальмогерпесу не зникають у міжрецидивний період навіть на фоні застосування противірусних препаратів. Тривалий період кожного рецидиву та їх висока частота зумовлювали високий показник днів тимчасової непраце­здатності за місяць (в середньому — 10–15 днів).

Найчастішими та найбільш вираженими суб’єктивними симптомами рецидиву офтальмогерпесу у пацієнтів були почервоніння очей (у 97% випадків), сльозотеча (у 90%) та відчуття печіння в очах (у 88%). Як правило, хворі відзначали поєднання всіх або більшості зазначених симптомів (у 83% випадків). Відзначимо, що зниження зору, яке майже завжди супроводжувало прогресування офтальмогерпесу (у 85% випадків), було досить значне: від 50% рівня до початку захворювання аж до повної втрати зору на уражене око.

У 63% хворих досліджуваної групи були ураження обох очей, у 37% — однобічний характер ураження. Але ці дані корелюють із тривалістю захворювання, оскільки більшість пацієнтів відзначали дебют хвороби у вигляді ураження одного ока, однак при тривалості захворювання >5 років у 61% пацієнтів герпесвірусне ураження поширювалось і на друге око, незважаючи на постійне застосування профілактичної терапії, що свідчить про низьку ефективність використовуваних схем профілактичного лікування.

Лікування кожного рецидиву офтальмогерпесу у 73% пацієнтів тривало понад 2 тиж, що зумовлювало розвиток резистентності до противірусних препаратів, а це, в свою чергу, призводило до збільшення тривалості кожного наступного рецидиву, високу частоту виникнення побічних ефектів медикаментозної терапії (нудота, печія, відчуття гіркоти у роті, біль в епігастральній ділянці, у правому підребер’ї, головний біль, підвищення температури тіла, відчуття ломоти в тілі тощо), а в зв’язку з частим рецидивуванням захворювання необхідність у прийомі цих препаратів виникала до 10–12 разів на рік. Окрім того, досить часто пацієнти припиняли прийом препаратів для лікування рецидиву офтальмогерпесу або відмовлялися від профілактичної терапії. Це пов’язано з високою вартістю традиційної противірусної терапії та низькою ефективністю профілактичної терапії для запобігання рецидивів офтальмогерпесу. У зв’язку з резистентністю до профілактичного лікування чи поганою переносимістю профілактичних препаратів переважна більшість хворих вдавалася лише до періодичного місцевого застосування протизапальних очних крапель.

При зборі анамнестичних даних та у процесі об’єктивного обстеження, окрім зазначеної патології органа зору, у хворих виявлено такі симптоми: гарячка неуточненого генезу — у 47 (78%), синдром підвищеної втомлюваності — у 42 (70%), синдром хронічної втоми — у 26 (43%), генералізована лімфоаденопатія — у 18 (30%), хронічний тонзиліт — у 15 (25%), астенічний синдром — у 9 (15%), інтенсивний головний біль — у 37 (62%). Всі наведені клінічні симптоми характерні для активної форми інфекції вірусом Епштейна — Барр та для активної форми патології, спричиненої вірусом герпесу 6-го типу за даними багатьох авторів (Cohen J.I., 2000; Haye S.B. et al., 2000; Гранитов В.М., 2001; Белова Е.Г., Кускова Т.К., 2006). Окрiм того, вищенаведенi клiнiко-анамнестичнi ознаки за даними багатьох авторiв (Ширинский В.С. и соавт., 2000; Лебедев В.В., 2002; Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., 2002; Нікольський І.С. та співавт., 2003; Дидковский Н.А. и соавт., 2004) дозволяють припустити, що розвиток характерної клiнiчної картини, тяжкiсть перебiгу офтальмогерпесу та частота розвитку ускладнень були зумовлені певними особливостями iмунного статусу пацiєнтiв дослiджуваної групи i розвивалися на тлi певного iмунодефiцитного стану, що й дозволило нам видiлити цих пацiєнтiв у дослiджувану групу.

На момент звернення на кафедру частина всіх обстежених пацієнтів з герпесвірусним ураженням очей вже мали ускладнення офтальмогерпесу у вигляді помутніння рогівки — 19 (16%) пацієнтів, рогівкової сліпоти — 6 (5%), катаракти — 14 (12%), глаукоми — 4 (3%). Цих пацієнтів ми не включали до досліджуваної групи у зв’язку з тяжкістю стану, необоротним характером зазначених ускладнень та необхідністю використання хірургічних методів для усунення наслідків рецидивуючого офтальмогерпесу.

Висновки

1. Офтальмогерпес — захворювання, на яке страждають переважно пацієнти молодого працездатного віку, що зумовлює значну соціально-економічну актуальність подальшого вивчення механізмів розвитку цієї патології. Більше половини (67%) обстежених хворих відзначали суттєве зниження працездатності, частина з них не мали можливості продовжувати свою професійну діяльність.

2. Офтальмогерпес може бути виражений найрізноманітнішими клінічними формами запальних захворювань очей.

3. 76% хворих досліджуваної групи страждали на офтальмогерпес з рецидивами 1 раз на місяць і більше, що за міжнародними критеріями свідчить про тяжкий перебіг захворювання (>6 рецидивів на рік, епізоди рецидивів до 2 разів на місяць).

4. Ускладнення офтальмогерпесу формуються внаслідок підвищення частоти рецидивів і зростання їх резистентності до стандартної терапії (місцевих глюкокортикостероїдів, місцевого застосування препаратів інтерферону, препаратів ацикловіру), що, в свою чергу, призводить до підвищення тривалості кожного рецидиву.

5. Тривалість рецидиву офтальмогерпесу на момент проведеного дослідження становила ?2 тиж у 85% пацієнтів. Збільшення тривалості рецидиву у 88% випадків супроводжується підвищенням резистентності до застосовуваних препаратів, а 74% пацієнтів відзначають відсутність будь-якого ефекту від застосування профілактичного лікування.

Узагальнюючи вищенаведені дані, зазначимо, що подальше вивчення проблеми офтальмогерпесу потребує поглибленого дослідження етіологічної ролі вірусів родини герпесу та імунного статусу пацієнтів для розробки і впровадження нових схем лікування та профілактики рецидивів захворювання з метою запобігання розвитку ускладнень і подальшого прогресування процесу. Дослідження тривають.

Література

• Белова Е.Г., Кускова Т.К. (2006) Герпесвирусы 6,7,8-го типов. Лечащий врач, 2: 76–79.
• Гранитов В.М. (2001) Герпесвирусная инфекция. Медицинская книга, Москва, НГМА, Нижний Новгород, с. 5–16.Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Сарсания Ж.Ш. (2006) Актуальные вопросы тяжелой герпетической инфекции у взрослых. Лечащий врач, 9: 8–12.
• Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н. и др. (2004) Герпесвирусная инфекция: клиническое значение и принципы терапии. РМЖ, 12(7): 459–465.
• Долгих Т.И., Носкова Ф.В. (1999) Оппортунистические инфекции у детей (вопросы диагностики, клиники и лечения). ОГМА, Омск, 99 с.
• Дрожжина Г.И. (2002) Вирусные заболевания роговицы и конъюнктивы. Здоров’я України, 5: 35–36.
• Казмірчук В.Є. (2003) Дисфункції імунної системи у дітей та їх клінічна класифікація. Імунологія та алергологія, 3: 20–26.
• Каспаров А.А. (1994) Офтальмогерпес. Медицина, Москва, 224 с.
• Латышева Т.В., Хутиева Л.М. (2001) Герпесвирусная инфекция в конце ХХ века. Новости науки и техники, Серия «Медицина»: Аллергия, астма и клиническая иммунология, 5(4): 16–21.
• Лебедев В.В. (2002) Супероксидные основы патогенеза и терапии иммунных расстройств. В книге: В.В. Лебедев (ред.). Проблемы патогенеза и терапии иммунных расстройств. Т. 1, Москва, с. 6–35.
• Майчук Ю.Ф. (2001) Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз: вчера, сегодня, завтра. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз, Материалы научно-практической конференции 20–21 ноября 2001 г., Москва, с. 7–17.
• Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. (2002) Принципы иммунокорригирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией. РМЖ, 10(21): 973–977.
• Нікольський І.С., Юрченко В.Д., Нікольська К.І. (2003) Асоційований з активною хронічною Епштейна — Барр інфекцією клініко-імунологічний синдром. Сучасні інфекції, 3: 60–62.
• Ширинский В.С., Старостина Н.М., Сенникова Ю.А., Малышева О.А. (2000) Проблемы диагностики и классификации вторичных иммунодефицитов. Аллергология и иммунология, 1(1): 62–70.
• Haye S.B., Baker K., Bonshek R. et al. (2000) Human herpesviruses in the cornea. Brit. J. Ophtalmol., 84(6): 563–571.
• Cohen J.I. (2000) Epstein-Barr virus infection N. Engl. J. Med., 343(7): 481–492.

Адреса для листування:
Удовенко Наталія Сергіївна
04080, Київ, вул. Турівська, 26
Дитяча поліклініка № 3 Подільського району м. Києва, к. 332