Ишемическая болезнь сердца. Рекомендации по реваскуляризации 2018 г.

1. Предисловие

Представленные рекомендации являются третьим пересмотром имеющихся рекомендаций по лечению пациентов с патологией коронарного кровообращения. Они являются результатом совместной работы объединенной целевой группы Европейского общества кардиологов (ESC) и EACTS — Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов. При разработке и создании рекомендаций объединенной Целевой группой учтено появившееся значительное число новых данных относительно лечения коронарной недостаточности и принята сбалансированная точка зрения относительно их практического применения с учетом исключительной пользы для пациента и облегчения принятия того или иного клинического решения по реваскуляризации миокарда. Резюме ключевых изменений по сравнению с предыдущими рекомендациями — в табл. 1.

Там, где настоящие рекомендации не отличаются от уже существующих, представленных в других документах и посвященных в частности лечению: стабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST), сердечной недостаточности, клапанной болезни сердца, а также обновленных рекомендаций двойной антитромбоцитарной терапии, если не было подтвержденных доказательств новых изменений, они оставлены без таковых. В настоящем руководстве главный упор сделан на освещение тех вопросов, которые имеют непосредственное отношение к реваскуляризации миокарда и не освещены в имеющихся руководствах. Для оперативного пользования текущими рекомендациями создана краткая онлайн-версия.

После создания руководства документ прошел утверждение соответственно Европейским обществом кардиологов и кардио­торакальных хирургов и рекомендован к клиническому использованию после одобрения Комитетом по практическим руководствам (Committee for Practice Guidelines — CPG) и в соответствии со стратегией Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов. После окончательного утверждения документ разрешен к совместной публикации в «Европейском журнале сердца» («European Heart Journal») и Европейском журнале кардиоторакальной хирургии («European Journal of Cardio-­Thoracic Surgery») 2018 г. Рекомендации разработаны и созданы под руководством Франца-Йозефа Неймана (Franz-Josef Neumann), Германия.

2. Что нового в рекомендациях 2018 г.?

См. табл. 1.

3. Диагностические критерии, определяющие необходимость реваскуляризации миокарда

Визуализирующие методики имеют решающее значение при выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда.

3.1. Неинвазивные диагностические методы обследования.

3.1.1. Оценка ишемии миокарда.

Пациенты, имеющие коронарную патологию и являющиеся кандидатами на реваскуляризацию миокарда, должны быть предварительно обследованы с использованием неинвазивных методов. В обязательном порядке необходимо определить выраженность ишемии и степень жизнеспособного миокарда ЛЖ у па­циентов с регионарными нарушениями его движения или уменьшенной ФВЛЖ. Функциональные пробы могут иметь решающее значение для оценки выраженности ишемии у пациентов со стабильной стенокардией для решения вопроса о целесообразности проведения инвазивных обследований. Учитывая, что ЭКГ-обследование имеет низкую чувствительность для клинической оценки пациентов с приступами стенокардии и при ОКС, в качестве теста первой линии рекомендуется применение неинвазивных визуализирующих методик: компью­терная томография (КТ) в коронарном режиме, а также КТ-обсле­дование и определение функционального перфузионного резерва. Определение большой площади ишемии миокарда с помощью функциональной визуализации позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и тех, кому реваскуляризация миокарда обязательна. В то же время на сегодня, несмотря на кажущуюся информативность этой методики, данных о ее клиническом значении для определения нарушения тканевой перфузии, обусловленной нарушением коронарного кровотока, недостаточно, что не дает права на ее широкое применение.

3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью и коронарной патологией.

Пациенты, у которых имеется регионарное нарушение движения стенки миокарда ЛЖ или глобальные нарушения его сократительной функции при сердечной недостаточности на фоне нарушения коронарной перфузии, могут иметь так называемый оглушенный, или спящий миокард. Проведение провокационных проб в этой ситуации может иметь наибольшее значение для выявления таких участков, определения их связи с нарушением коронарного кровотока и ожидаемой пользы от предстоящей реваскуляризации. Рекомендации использования провокационных неинвазивных тестов приведены в табл. 2.

3.2. Инвазивные методики определения патологии коронарного кровотока.

3.2.1. Градиент давления при фракционном измерении резервного коронарного кровотока.

Определение нарушения фракционного коронарного резерва (ФКР) у пациентов с промежуточной степенью стеноза коронарной артерии (40–90%), в том числе ствола ЛКА либо многососудистого поражения, при отсутствии выявленной ишемии миокарда по данным неинвазивного обследования является общепринятой методикой. С учетом того, что ФКР ≤0,80 хорошо коррелирует с величиной значимого стенотического сужения, это объективизирует показания к реваскуляризации. При определении показаний к реваскуляризации у пациентов со стволовыми поражениями необходимо учитывать также степень ФКР в огибающей и дистальной части передней нисходящей ветви коронарной артерии. Состояние тканевой КТ-перфузии и/или ФКР можно адекватно использовать для прогнозирования количества шунтов при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением.

Определение ФКР также необходимо при многососудистом поражении у пациентов, которым планируется ПКВ. Его пороговое значение также составляет величину ≤0,80 и является показанием для вмешательства в выбранной зоне.

Пациентам, находящимся на медикаментозном лечении по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и имеющим нестабильные результаты, показано определение ФКР. При показателе ФКР ≤0,80 — показана реваскуляризация.

В то же время данные ФКР, подтверждающие промежуточное поражение коронарных артерий у пациентов, имеющих выраженный стеноз аортального клапана, — малоинформативны.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS)

IVUS представляет собой ультразвуковой метод внутрисосудистой визуализации с осевым разрешением около 150 мкм. IVUS-визуализация позволяет в режиме реального времени проводить осмотр просвета сосуда, определять площадь просвета, характер бляшек. По сравнению с оптической когерентной томографией (ОКТ) он имеет более ограниченное пространственное разрешение, но более высокую глубину проникновения и потенциальные преимущества в отношении размера сосуда. OКT обладает более высокой разрешающей способностью при осмотре внутрипросветных образований по сравнению с IVUS (15 против 150 мкм). Его недостатком является необходимость обеспечения просвета сосуда от кровотока при осмотре. Потенциальное клиническое применение внутрисосудистой визуализации для диагностической оценки у пациентов, принимающих участие в реваскуляризации миокарда, — это оценка тяжести стеноза при поражениях со средним уровнем стеноза, оценка морфологии поражений при неоднозначных характеристиках ангиографических показателей и структуры состава бляшек. Большинство существующих данных клинических исследований связаны с использованием внутрисосудистых визуализаций при ПКВ, а также при обрыве стента. Установлена корреляционная зависимость между величиной ФКР и значимой площадью сужения просвета. Оперативное вмешательство либо ПКВ показано при минимальной площади просвета коронарной артерии ≤6 мм², у населения Азии — 4,5–4,8 мм². Основные рекомендации проведения нагрузочных тестов и показаний к проведению внутрисосудистой визуализации приведены в табл. 3.

4. Принятие решения

4.1. Сроки реваскуляризации.

Пациенты, нуждающиеся в реваскуляризации миокарда, за время ожидания находятся в состоянии повышенного риска развития неблагоприятных событий. Как показано по данным метаанализа обсервационных исследований, период ожидания оперативного вмешательства для реваскуляризации миокарда на протяжении 3 мес сопровождается риском летального исхода с частотой 1 смерть на 80 пациентов, ожидающих операции. В табл. 4 приведены оптимальные сроки реваскуляризации в зависимости от клинического проявления и степени выраженности сужения и локализации поражения.

Особое значение имеет в этой связи междисциплинарный подход при обсуждении показаний и объема реваскуляризации у пациентов с патологией коронарных артерий «командой сердца». Это значительно снизит частоту случаев «умышленного невыполнения» реваскуляризации из-за субъективной оценки, что составляет 18–40%. При этом для ПКВ это составляет 10–15%, а для АКШ — 1–2%. Также отметим, что соотношение ПКВ и АКШ составляет 2,4:7,6, что также необходимо взвешено оценивать, помня, что 30% пациентов после ПКВ являются кандидатами на АКШ.

Учитывая, что ПКВ определяется как терапевтическое вмешательство, выполняемое в рамках той же процедуры, что и диагностическая коронарная ангиография, взвешенный подход к назначению процедуры значительно сократит расходы и повысит качество помощи пациентам с ИБС. Но данный подход неуместен для исключительной ситуации (ургентной), но вполне оправдан для сложных поражений коронарных артерий при стабильной стенокардии, если у пациента выполнен вышеописанный полный спектр обследований. Таким образом, Институциональные протоколы, разработанные «командой сердца» в соответствии с действующим руководством, дают инструмент однозначного и конкретного ответа на возникающие вопросы при выработке решения о предстоящей реваскуляризации в сложной ситуации.

5. Реваскуляризация при стабильной форме ИБС

5.1. Обоснование реваскуляризации.

Показаниями к реваскуляризации у пациентов со стабильной формой ИБС является сохраняющаяся клиника ишемии миокарда при соответствующем консервативном лечении. Доказано, что после реваскуляризации хирургическим или ПКВ-методом достигается более эффективное уменьшение ишемии миокарды, применения антиангинальных препаратов, улучшается физическая активность и качество жизни в ближайший и отдаленный периоды. Таким образом реваскуляризация при стабильной форме ИБС является оптимальным методом лечения при нарушении перфузии миокарда. Базовые критерии, определяющие показания для реваскуляризации миокарда, приведены в табл. 5.

Реваскуляризация миокарда сыграла свою значимую роль в улучшении качества лечения пациентов с ИБС, причем как выполненная хирургическим, так и ПКВ-путем. За последнее время значительно изменились возможности ПКВ в связи широким внедрением в медицинскую практику стентов с лекарственным покрытием, сделавшим возможным их применение в ситуациях, ранее доступных только для хирургического лечения — АКШ. И на сегодня для лечения пациентов со стабильной ИБС, требующих реваскуляризации, оба метода имеют равные права к использованию при условии соответствующей анатомии коронарных артерий. При наличии сопутствующей внесердечной патологии показано тщательное обсуждение метода вмешательства мультидисциплинарной командой (Heart Team). Основными критериями, влияющим на выбор того или иного метода лечения — ПКВ или АКШ, является: наличие предикторов высокого риска операционной летальности, анатомо-морфологические особенности поражения коронарного русла, а также эффект остаточного действия антитромбоцитарных препаратов. В случае наличия риска развития угрожающих жизни осложнений при ПКВ или АКШ (развитие цереброваскулярных осложнений, кровопотери, требующей переливания крови, почечной недостаточности, развития не существовавшей до операции аритмии, раневой инфекции) необходимо отдать предпочтение консервативной терапии. Вопрос о реваскуляризации следует отложить до более подходящего момента, что сохранит жизнь пациенту, предупредит развитие необоснованного ИМ и потребности в повторной ревас­куляризации. Для оценки хирургического риска смерти рекомендовано применять прогностические шкалы Euro­SCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) и STS (Society of Thoracic Surgeons), а для ПКВ — SYNTAX score. Обсуждения мультидисциплинарной командой также требуют пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий или ствола ЛКА при стабильном состоянии и принятия решения о методе реваскуляризации (табл. 6–8).

Рис. 1. Тип коронарного кровотока

Состояния, влияющие на выбор предпочтительной тактики, представлены ниже.

Предпочтительней ПКВ

• Наличие выраженной коморбидной патологии.
• Пожилой возраст, низкий жизненный тонус, прогнозируемая малая продолжительность жизни.
• Двигательные расстройства или состояние, требующее постоянной реабилитации.
• Многососудистое поражение, если SYNTAX score составляет 0–22.
• Анатомические особенности, при которых возможна неполная АКШ-реваскуляризация или отсутствие подходящего шунта.
• Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
• Последствия радиационного облучения грудной клетки.
• «Фарфоровая» аорта.

Предпочтительней АКШ

• Наличие сахарного диабета.
• Сниженная сократимость ЛЖ (ФВЛЖ ≤35%).
• Противопоказание к двойной антитромбоцитарной терапии.
• Повторные рестенозы стентов.
• Многососудистое поражение при SYNTAX score ≥23.
• Анатомические особенности, при которых возможна неполная ПКВ-реваскуляризация.
• Выраженная кальцификация КА, препятствующая их расширению.
• Необходимость одномоментного вмешательства на аорте или на сердце.

6. Реваскуляризация при ОКС без подъема сегмента ST

Рассматриваются только обновленные рекомендации.

Инвазивная стратегия стала стандартом лечения пациентов высокого риска с ОКС. Этот подход позволяет оперативно выявлять инфарктзависимую артерию, определять состояние бляшки, приведшей к катастрофе, выбрать оптимальную стратегию антитромбоцитарной терапии, а также определить анатомические особенности коронарной артерии и возможность проведения ПКВ или АКШ. На процесс принятия оказывают существенное влияние многочисленные факторы: общее состояние пациента, наличие сопутствующей патологии, когнитивные расстройства, ожидаемая продолжительность жизни, что требует стратификации риска вмешательства. Одним из инструментов для сбалансированного принятия решения является методика оценки риска реваскуляризации SYNTAX. Необходимо также принять ко вниманию, что при неосложненных ситуациях стандартно применяют радиальный доступ, стенты новой генерации с лекарственным покрытием, а также более действенные антитромбоцитарные препараты — ингибиторы P2Y12-рецепторов. При этом двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия после проведенного стентирования является обязательным условием на период до 12 мес. Особенно у пациентов с высоким риском ишемии и не подверженных риску кровотечения. В то же время у 5–10% пациентов с ОКС без элевации сегмента ST может возникнуть необходимость АКШ. Такие больные составляют группу повышенного риска по сравнению с теми, которые ожидают плановой операции АКШ. Как показывает опыт, применение антитромбоцитарной терапии в субооптимальной дозе вызывало повышение риска ишемии у <0,1% пациентов, в то время как интраоперационные кровотечения развивались у >10% пациентов. Поэтому АКШ в ургентном порядке следует выполнять у пациентов с нарастающей ишемией и гемодинамической неустойчивостью, не откладывая и не дожидаясь снижения эффекта от антитромбоцитарных препаратов. Стратегия принятия решения приведена на рис. 1, а оценка состояния и показаний к реваскуляризации в табл. 9.

7. Реваскуляризация при ОКС с элевацией сегмента ST

Поскольку рекомендации по лечению пациентов с ОКС прекрасно изложены в рекомендациях, изданных ESC в 2017 г., ниже приведены только те уточнения, которые существенно изменены в настоящем издании рекомендаций (рис. 2). Главным методом оказания эффективной помощи в данной ситуации остается ранняя реперфузионная тактика и связанная с этим тактика восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии. И это необходимо рассматривать как оптимальный вариант раннего инвазивного вмешательства. В то же время пациенты с многососудистым поражением по-прежнему относятся к группе повышенного риска.

Рис. 2. Алгоритм выбора лечебной тактики у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST с учетом времени развития клинической симптоматики

Период, отведенный на восстановление кровотока по инфаркт­зависимой артерии от момента ее закупорки до восстановления кровотока, — главное препятствие на пути к успешной реперфузии. Каждые 10 мин, затраченные на реанимационные мероприятия, уменьшают эффективный период оказания квалифицированной помощи в промежутке 60–180 мин, что приводит к дополнительным 3,3 случая летального исхода на каждые 100 ПКВ у пациентов с кардиогенным шоком и 1,3 — при острой асистолии. При этом летальность у пациентов без кардиогенного шока и асистолии остается низкой и не превышает 0,3 смерти на каждые 100 ПКВ, выполненных в эти же временные промежутки. Поэтому пациенты в состоянии кардиогенного шока или при острой асистолии должны рассматриваться как наиболее тяжелые и приоритетные во всех ургентных ситуациях.

Тактику первичного ПКВ необходимо рассматривать как приоритетную и наиболее эффективную методику без предварительного применения фибринолитической стратегии. Эта тактика должна быть единственной, осуществляться в центрах по оказанию помощи пациентам с острым ИМ 24 часа в сутки 7 дней в неделю.

И только в тех ситуациях, когда первичное ПКВ не может быть осуществлено в отведенные временные рамки, фибринолитик необходимо ввести как можно быстрее. Если первичный контакт состоялся в больнице, тромболизис необходимо выполнить в лечебном учреждении перед доставкой в специализированный центр с наличием реперфузионной лаборатории в пределах 2–24 ч после введения, а также в случае неэффективного тромболизиса. При этом первичное ПКВ после проведенного тромболизиса необходимо рассматривать с позиции минимального риска развития угрожающих жизни состояний: геморрагического инсульта и больших кровотечений.

Отсроченную ангиографию в сроки 12–48 ч можно рассматривать при возврате симптоматики и признаков ишемии на фоне стабильной гемодинамики.

Для улучшения реперфузии и снижения риска дистальной эмболизации фрагментами тромботических масс и дериватами тромбоцитов полезно проведение тромбэкстракции перед или сочетанно с ПКВ.

Необходимо также рассматривать вопрос об ургентном выполнении АКШ у тех пациентов, у которых в силу разных обстоятельств первичное ПКВ было недостаточно эффективным либо малоперспективным для данного лечения. АКШ также может быть обосновано при многососудистом поражении на фоне острого инфаркта с сохранением ишемии миокарда после открытия инфарктзависимой артерии. Общие рекомендации лечебной стратегии при ИМ с подъемом ST приведены в табл. 10 и 11.

Список использованной литературы

• Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al. (2018) 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. (00, 1–96 doi:10.1093/eurheartj/ehy394).