Нефрология «под микроскопом». Ренопротекция

Что подразумевают под термином «ренопротекция»?

Для сохранения функции почек в настоящее время применяют тактику ренопротекции, которая представляет собой систему мер, способствующих продолжительному сохранению функции почек, оцениваемому по уровню расчетной СКФ (рСКФ). В узком смысле ренопротекция — это защита почек от повреждающих факторов (рентгеноконтрастные вещества, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, цитостатики). В медико-социальном смысле ренопротекция — это вся сопроводительная терапия для здоровья почек.

Каков современный взгляд на тактику ренопротекции?

Тактика ренопротекции предусматривает:

• устранение повреждающих факторов негативного воздействия на почки (сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ));
• обеспечение и поддержание оптимального кровоснабжения почки с помощью блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероной системы (РААС) независимо от наличия/отсутствия повышенного артериального давления.

Объединяя оба описанных действия и опираясь на доказательную базу, медикаментозная практика состоит в применении блокаторов РААС (рисунок), а при их недостаточном эффекте — препаратов, дружелюбных по отношению в почечной гемодинамике. К ним относят лишь немногие молекулы: из антагонистов кальция — лерканидипин, из блокаторов β-адренорецепторов — небиволол, а также агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин. Сочетание этих препаратов укладывается в формулу БРИМОНЕЛ в любой комбинации молекул: БР(А)И(АПФ)МО(ксонидин)НЕ(биволол)Л(ерканидипин).

Рисунок. Назначение иАПФ/БРА в зависимости от рСКФ

Здесь и далее: иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

Монотерапия препаратами, блокирующими РААС, или применение их комбинаций зависят не только от рСКФ, но и ФПР. Для рСКФ в диапазоне >120–30 мл/мин/1,73 м² можно пользоваться только рСКФ. Однако у пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², когда возникает вопрос об отмене иАПФ/БРА, крайне важным становится определение ФПР. При его наличии можно не спешить с отменой иАПФ/БРА, особенно при наличии кардиальных показаний для продолжения такой терапии, например перенесенного инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности. Напротив, при отсутствии ФПР и рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² следует перейти на низкие дозы иАПФ/БРА, например зофеноприл 7,5 мг или препараты с непочечным механизмом элиминации (телмисартан) при наличии показаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Таким образом, ФПР является существенным практическим дополнением к рСКФ при ее низких значениях.

В настоящее время рассматривают еще один механизм как потенциально эффективный в качестве ренопротекции. Создаются молекулы, приводящие к активации ядерного фактора Nrf, что является механизмом замедления прогрессирования хронического фиброза и рубцевания при хронической болезни почек. Наиболее изучен бардоксолон, продемонстрировавший у пациентов с диабетической нефропатией IV стадии эффект перегрузки жидкостью и повышение частоты сердечной недостаточности при высоком уровне натрийуретического пептида (>200 пг/мл). Однако его применение при изначально низких значениях натрийуретического пептида при СД 2-го типа приводит к сохранению рСКФ в динамике наблюдения. Также эффективность молекулы продемонстрирована у пациентов с легочной артериальной гипертензией, синдромом Альпорта, аутосомно-доминантным поликистозом почек и при иммуноглобулин A-нефропатии. Вероятно, назначение бардоксолона в качестве универсального средства ренопротекторной терапии пока преждевременно, но обратить внимание, безусловно, на него стоит (Weir M.R. et al., 2018).

Важная составляющая в успешной защите почек при наличии СД — оптимизация гликемии.

Итак, современная тактика нефропротекции при любом заболевании почек состоит в оптимизации:

• почечной гемодинамики без наличия у пациента АГ и сердечной недостаточности блокаторами РААС;
• гемодинамики при наличии АГ или сердечной недостаточности блокаторами РААС в сочетании, если это необходимо, с дружелюбными к почечному кровотоку препаратами, используя формулу БРИМОНЕЛ;
• уровня гликемии при наличии СД.

Другие факторы защиты почек имеют меньшее значение или слабую доказательную базу.

Какие препараты способствуют оптимизации почечного кровотока?

В 2018 г. перечень препаратов, оптимизирующих почечный кровоток, расширился за счет селективных конкурентных ингибиторов натрий-глюкозного контранспортера 2-го типа (SGLT2), а именно: эмпаглифлозина (исследование EMPA-REG), канаглифлозина (исследование CANVAS) и дапаглифлозина (исследование DERIVE) (Zinman B. et al., 2015; Neal B. et al., 2017; Fioretto P. et al., 2018). Вероятный классоспецифический эффект этих препаратов состоит в снижении тонуса приносящей артериолы (в отличие от снижения тонуса выводящей артериолы при применении иАПФ/БРА). В результате препараты показали достоверное снижение альбуминурии, сердечно-сосудистой и общей смертности. Примечательно, что диапазон ренопротекторного действия простирается за пределы гипогликемического, то есть снижение сердечно-сосудистых событий отмечают при рСКФ в пределах 60–45 мл/мин/1,73 м², а значит, есть перспективы их применения не только у больных СД.

В этой связи уместно напомнить о схожем эффекте фитопрепарата Канефрон^® Н, продемонстрировавшего снижение альбуминурии у больных СД 2-го типа в нескольких исследованиях (Иванов Д.Д. и соавт., 2006; Семидоцкая Ж.Д. и соавт., 2012; Мартынюк Л.П. и соавт., 2015). Механизм его действия, вероятно, обусловлен также влиянием на приводящую артериолу, поскольку Канефрон^® Н проявляет спазмолитическое, а также антиоксидантное, мембраностабилизирующее действие и подавление воспаления. Учитывая возрастающий интерес к фармацевтическим препаратам, изготовленным из растительного сырья, и отмеченный на практике антиальбуминурический эффект, дальнейшие исследования эффективности препарата Канефрон^® Н в тактике ренопротекции представляются многообещающими.

Список использованной литературы

• Иванов Д.Д, Гоженко А.И. (2018) Нефрология «под микроскопом». Функциональный почечный резерв. Укр. мед. часопис, 3(125): 68–69 (https://www.umj.com.ua/article/126755).
• Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В (2006) Терапевтические возможности препарата Канефрон^® Н при ИМП у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Качество жизни. Медицина, 3(14): 99–102.
• Мартынюк Л.П., Ружицкая О.А., Мартынюк Е.С. (2015) Влияние растительного препарата Канефрон^® H на течение диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: результаты сравнительного когортного исследования. Почки, 1: 24–32.
• Семидоцкая Ж.Д., Смирнов И.И., Никулочкина А.И., Овчаренко Л.А. (2012) Диабетическая нефропатия: стратегия нефропротекции. Здоров’я України, 7(284): 56–57.
• Fioretto P., Del Prato S., Buse J.B. et al.; DERIVE Study Investigators (2018) Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes and moderate renal impairment (chronic kidney disease stage 3A): The DERIVE Study. Diabetes Obes. Metab., Jun. 11 [Epub. ahead of print].
• Neal B., Perkovic V., Mahaffey K.W. et al.; CANVAS Program Collaborative Group (2017) Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med., 377: 644–657.
• play.google.com (2018) eGFR Calculator (https://play.google.com/store/apps/details?id=com.gumptionmultimedia.egfr).
• Weir M.R., Block G.A., Pergola P.E., Wanner Ch. (2018) What’s New From ERA-EDTA 2018? Updates and Insights From the Experts (https://www.medscape.org/viewarticle/898260_slide).
• Zinman B., Wanner Ch., Lachin J.M. et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators (2015) Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med., 373: 2117–2128.

Ведущий рубрики — немецкий комплексный фитопрепарат
для лечения и профилактики воспалительных заболеваний почек,
мочевыводящих путей и мочекаменной болезни Канефрон^® H