Гострі порушення мозкового кровообігу у жінок: епідеміологія, етіологія та морфогенез

ВСТУП

Інсульт найчастіше буває причиною інвалідизації та смерті людей у світі. У 2005 р. він став причиною смерті у 5,8 млн осіб (World Health Organization, 2005). У попередні роки гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) вважались пріоритетом осіб чоловічої статі, оскільки існували дані про низьку захворюваність жінок неменопаузального віку на інсульт та захворювання коронарних судин. В останні роки відзначали зростання цієї захворюваності, відмінності перебігу та прогнозу, а також зростання смертності від ГПМК серед жінок молодого та середнього віку. У зв’язку з такою тенденцією в останні десятиліття розпочалося вивчення інсультів у жінок за допомогою великих мультицентрових досліджень, таких як програма MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) (Багатонаціональний моніторинг тенденцій та факторів, що зумовлюють розвиток серцево-судинної патології), яка охопила близько 20 країн світу (Bonita R., 1994; Molarius A. et al., 2000; 2001; Maziak W. et al., 2002). Проект MONICA став одним із найбільших досліджень щодо вивчення інфаркту міокарда та інсульту і одним із перших, що висвітлив цю проблему у осіб жіночої статі (WHO MONICA Project, 1990; 1999; Зербіно Д.Д. та співавт., 2005).

У останні роки з’ясовано, що у певних регіонах захворюваність і смертність від ГПМК серед жінок вища, ніж у чоловіків. Такі результати аналізу даних 17 061 учасника дослідження NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 1999–2004 (Towfighi et al., 2007). Виявилося, що у жінок віком 45–54 років ризик інсульту у 2,39 раза вищий, ніж у чоловіків того ж віку. З більш високою частотою інсульту у жінок асоціювалися наявність ішемічної хвороби серця і збільшення об’єму талії. Крім цього, фактори серцево-судинного ризику у жінок контролювались гірше, ніж у чоловіків. Так, у віковій категорії 35–64 роки артеріальний тиск у жінок підвищувався більш помітно — на 18 мм рт. ст. проти 9 мм рт. ст. у чоловіків. У жінок також достовірно вищий рівень загального холестерину, в той час як у чоловіків він залишався стабільним.

Отримані результати спонукають до детального вивчення проблеми ГПМК у жінок, зокрема у конкретних географічних зонах з метою з’ясування етіології та прогностичною оцінкою різних факторів ризику.

Мета дослідження — провести ретроспективний аналіз смертності від інсультів серед осіб жіночої статі за 23 роки (1983–2006 рр.) в одній географічно визначеній зоні (Львів, Україна), з’ясувати основні причини, що ведуть до розвитку розладів мозкового кровообігу та їх зв’язок з віком, професією, дослідити зміни артерій мозку.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

На базі архіву Інституту клінічної патології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького за 23 роки (1983–2006 рр.) проведено аналіз протоколів розтинів 413 осіб жіночої статі, померлих від інсульту.

Програма наших досліджень включала аналіз паспортних даних (вік, професія); відомостей з анамнезу про фонове захворювання, наявність артеріальної гіпертензії , атеросклерозу, ожиріння, цукрового діабету, супутніх захворювань; аналіз даних патогістологічного дослідження мозкових та сонних артерій.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Загальна кількість жінок, померлих від ГПМК протягом 1983–2006 рр., становить 413 осіб. Протягом 80-х років ХХ ст. відзначали зменшення частки смертності від інсультів у жінок у структурі загальної жіночої смертності (від 3,5 до 2%). З початку 90-х років ХХ ст. спостерігається поступове і постійне збільшення частки смертності від ГПМК серед осіб жіночої статі: від 2,5% у 1992–1994 рр. до 5% у 2004–2006 рр. загальної жіночої смертності. Частка жіночої смертності від інсультів у структурі загальної смертності від інсультів у 80-ті роки ХХ ст. переважала частку смертності від ГПМК серед чоловіків (55,9% у 1983–1985 рр. та 54,9% у 1986–1988 рр.). З 1989 до 2003 р. смертність від інсультів серед чоловіків різко переважала жіночу, а у 2004 р. співвідношення смертності від ГПМК серед чоловіків та жінок становило 1:1 (рис. 1).

Розглядаючи вікову смертність від ГПМК, можна зробити висновок, що смертність від інсультів найнижча у віковій групі <40 років (5,6%). З віком смертність прогресивно підвищується і становить 38% серед осіб вікової групи >70 років. Подібну динаміку відзначають при дослідженні смертності від ішемічних інсультів: найнижча (4%) смертність серед жінок віком <40 років, з наступним поступовим зростанням до 51% серед жінок віком >70 років. При вивченні геморагічного інсульту відзначають поступове підвищення смертності від 7,4% (вікова група <40 років) до 30,2% (вікова група 61–70 років). Серед осіб віком >70 років виявлено зниження смертності від ГПМК за геморагічним типом (21,6%). Частота кіст мозку найнижча серед вікової групи <40 років (6,9%). Найбільш часто (31,1%) кісти мозку відзначали серед осіб віком >70 років (табл. 1, рис. 2).

Таблиця 1

Смертність від ГПМК з врахуванням типу інсульту та віку серед осіб жіночої статі

При вивченні фонових захворювань та безпосередніх причин, що спричиняють ГПМК, вдалося з’ясувати, що найчастіше до розвитку інсульту призводить системний атеросклероз (30,9%), гіпертонічна хвороба (20,8%) та поєднання декількох захворювань (29,5%), наприклад атеросклерозу, артеріальної гіпертензії та цукрового діабету, або нашарування гострої патології (двобічної бронхопневмонії) на основне хронічне захворювання (атеросклероз). Серед інших фонових захворювань при ГПМК виявляють захворювання нирок (2,7%), захворювання надниркових залоз (1,2%), вади серця (4,4%), аневризми судин головного мозку (0,7%), цукровий діабет (3,6%) та інші захворювання (6,2%). В останню групу увійшли онкологічні захворювання, неспецифічний аортоартеріїт та васкуліти іншої етіології, хронічний алкоголізм (табл. 2, рис. 3).

Таблиця 2

Частота фонових захворювань та їх зв’язок з віком при різних нозологіях

При зіставленні фонового захворювання з віком можна виявити певні закономірності. Серед померлих віком <40 років найчастішими фоновими захворюваннями є захворювання нирок (21,7%) та інші (30,5%). У групі віком 41–50 років найчастішим фоновим захворюванням є гіпертонічна хвороба (38,8%). Частота атеросклерозу прогресивно підвищується з віком і становить від 4,3% у осіб віком <40 років до 47,2% — >70 років. Питома частка гіпертонічної хвороби має чітку тенденцію до зниження у осіб >50 років. Поєднання декількох фонових захворювань або нашарування гострої патології на хронічну має схильність до зростання з віком: від 8,2% у осіб віком 41–50 років до 43,3% — >70 років. Цукровий діабет найчастіше виявляють у осіб віком <40 років (8,7%), його питома частка зменшується з віком (1,9% серед осіб >70 років) (табл. 2, рис. 4).

Між впливом професійно шкідливої праці та частотою розвитку ГПМК відсутня чітка кореляція. Серед осіб, професію яких вдалося з’ясувати (45 осіб), домінують ті, професійна діяльність яких не була пов’язана з впливом ксенобіотиків чи шкідливих умов праці, питома частка яких серед померлих від ГПМК становить 57,8%. Серед осіб, які підлягали впливу професійно шкідливих умов, смертність від інсультів відзначено у 42,2%. При дослідженні патоморфологічних змін у артеріях мозку, коронарних та сонних артеріях з’ясовано, що зміни атеросклеротичного характеру домінують у загальній віковій популяції (72,6%) над змінами неатеросклеротичного характеру (27,4%). Проте серед осіб віком <50 років переважають гістологічні зміни, не пов’язані з атеросклерозом, за рахунок більшої частки ГПМК, спричинених наслідками вад серця, захворюваннями нирок, есенціальною артеріальною гіпертензією та васкулітами. У віковій групі 51–60 років співвідношення атеросклеротичних та неатероскеротичних змін становить 1:1. У осіб віком >60 років за рахунок домінування атеросклерозу над іншими фоновими захворюваннями частка атеросклеротичних змін становить >90%.

ВИСНОВКИ

1. Загальна кількість жінок, померлих від ГПМК протягом 1983–2006 рр., становила 413 осіб. Протягом останніх років відзначено зростання смертності від ГПМК серед жінок порівняно зі смертністю від інших хвороб (3,5% загальної смертності у 1983–1985 рр. та 5% — у 2004–2006 рр.). При порівнянні статистичних даних жіночої смертності від ГПМК зі смертністю серед чоловіків відзначали коливання смертності: домінування жіночої смертності у 80-ті роки ХХ ст., різкий спад з 1989 р. з поступовим зростанням з 1998 р. На 2006 р. співвідношення смертності від ГПМК серед чоловіків та жінок становить 1:1.

2. Результати аналізу вікової смертності від ГПМК дозволяють зробити висновок, що смертність найнижча у віковій групі <40 років. З віком смертність прогресивно зростає і становить 38% серед осіб вікової групи >70 років. Смертність від ішемічних інсультів також зростає з віком до 51% серед жінок віком >70 років. При геморагічних інсультах відзначають поступове зростання смертності від 7,4% (вікова група <40 років) до 30,2% (вікова група 61–70 років) з подальшим зниженням до 21,6% (вікова група >70 років). Кісти мозку найчастіше (31,1%) відзначають серед осіб віком >70 років.

3. Найчастішими фоновими захворюваннями, що призводять до ГПМК, є системний атеросклероз (30,9%), гіпертонічна хвороба (20,8%) та поєднання декількох захворювань (29,5%), наприклад атеросклерозу, артеріальної гіпертензії та цукрового діабету, або розвиток гострої патології (двобічної бронхопневмонії) на фоні основного хронічного захворювання (атеросклероз). Серед інших фонових захворювань при ГПМК виявляють вади серця (4,4%), цукровий діабет (3,6%), захворювання нирок (2,7%), захворювання наднирників (1,2%), аневризми судин головного мозку (0,7%) та інші захворювання (6,2%). В останню групу увійшли онкологічні захворювання, неспецифічний аортоартеріїт і васкуліти іншої етіології, хронічний алкоголізм.

4. Є певний зв’язок фонового захворювання з віком. Серед померлих віком <40 років найчастішими фоновими захворюваннями є група, що об’єднала онкологічні захворювання, неспецифічний аортоартеріїт, васкуліти іншої етіології, хронічний алкоголізм (30,5%) та захворювання нирок (21,7%). У групі віком 41–50 років найчастішим фоновим захворюванням є гіпертонічна хвороба (38,8%). Частота атеросклерозу прогресивно підвищується з віком і становить від 4,3% у осіб віком <40 років до 47,2% у осіб віком >70 років.

5. При вивченні впливу професійної діяльності з’ясовано, що домінують професійно нешкідливі інтелектуальні професії, питома частка яких серед померлих від ГПМК становить 57,8%. Серед осіб, пов’язаних із впливом професійно шкідливих факторів, смертність від інсультів відзначають у 42,2%.

6. При вивченні патогістологічних змін артерій мозку, коронарних та сонних артерій серед осіб віком <50 років переважають зміни, не пов’язані з атеросклерозом. У віковій групі 51–60 років співвідношення атеросклеротичних і неатероскеротичних змін становить 1:1. У осіб віком >60 років за рахунок домінування атеросклерозу над іншими фоновими захворюваннями частка атеросклеротичних змін становить >90%. Саме тому в загальній віковій популяції домінують зміни атеросклеротичного характеру (72,6%) над змінами неатеросклеротичного характеру (27,4%).

ЛІТЕРАТУРА

1. Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Беш Д.І. (2005) Інфаркт міокарда та інсульт згідно з даними міжнародної програми MONICA: мета, критерії та результати. Укр. мед. часопис, 3(47): 76–82.
2. Bonita R. (1994) The MONICA project comes of age. BMJ, 309(6956): 684–685.
3. Maziak W., Hense H.W., Doring A., Keil U. (2002) Ten-year trends in smoking behavior among adults in southern Germany. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 6(9): 824–830.
4. Molarius A., Parsons R.W., Dobson A.J. et al. (2001) Trends in cigarette smoking in 36 populations from the early 1980s to the mid-1990s : findings from the WHO MONICA Project. Am. J. Public Health, 91(2): 206–212.
5. Molarius A., Seidell J.C., Sans S. et al. (2000). Educational level, relative body weight, and changes in their association over 10 years: an international perspective from the WHO MONICA Project. Am. J. Public Health. 90(8): 1260–1268
6. Towfighi A., Saver J.L., Engelhardt R., Ovbiagele B. (2007) A midlife stroke surge among women in the United States. Neurology, 69(20): 1898–1904.
7. WHO MONICA Project (1990) MONICA Manual, part IV: event registration. Section 2: stroke event registration data component (http://www.ktl.fi/publications/monica/manual/part4/iv-2.htm).
8. WHO MONICA Project (1999) MONICA manual, part IV: event registration. Section 1: coronary event registration data component (http://www.ktl.fi/publications/monica/manual/part4/iv-1.htm).
9. World Health Organization (2005) Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO, Geneva (http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html).

Адреса для листування:
Зербіно Дмитро Деoнисович
79010, Львів, вул. Пекарська, 52
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
E-mail: [email protected]