Приветствие участников и открытие конференции
Открывая конференцию, профессор А. Кутен, один из наиболее известных в Израиле специалистов в области онкологии и радиотерапии, руководитель совета консультантов Больницы LISOD, сказал: «Наиболее сложной задачей в улучшении качества хирургической помощи являются не новые открытия, а внедрение уже имеющихся разработок в практику. И это верно. Поскольку упростить доступ к передовым медицинским технологиям как можно большего числа пациентов и врачей в Украине стало основным побудительным мотивом организации и проведения настоящей международной маммологической конференции, организованной Больницей израильской онкологии LISOD.
Рак молочной железы является вторым по частоте злокачественным новообразованием среди причин смерти у женщин от рака. В Украине ежегодно регистрируют около 14 тыс. случаев рака молочной железы. Проблема становится довольно актуальной, если учесть, что риск заболеть отмечают у каждой 5–8-й женщины. В то же время ситуация не так уж безнадежна. За последнее время наметились новые тенденции в диагностике и лечении рака молочной железы, что не могло не сказаться на качестве лечения и отдаленных результатах выживаемости. Несмотря на то что этиология заболевания до сих пор остается не раскрытой, отмечают постепенное снижение смертности от рака молочной железы при повысившейся отдаленной выживаемости. Это стало возможным благодаря пониманию многих тонких механизмов онкогенеза на субмолекулярном и генетическом уровнях. Надо отметить, что в Израиле один из самых высоких показателей выживаемости при лечении рака молочной железы. И все это благодаря внедрению последних достижений в области изучения биологии рака и разработке новых высокоэффективных препаратов. Кардинально изменились наши возможности и в связи с внедрением в общую практику метода всеобщего скрининга и выявления рака на самых ранних стадиях заболевания. Как видите, такой комплексный подход возымел свое действие и позволил достичь почти 80% излечения от рака молочной железы у израильских женщин. И всем этим мы на протяжении 20 лет искренне делимся с украинскими гражданами в стенах Больницы LISOD, а организованная конференция совместно с украинскими коллегами-онкологами подчеркивает обоюдное желание наиболее полно реализовать современные возможности при лечении рака молочной железы».
Выступления и доклады
Далее А. Кутен предоставил слово одному из известных онкологов Украины, человеку, немало сделавшему в изучении проблем онкологии, заведующему кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктору медицинских наук, профессору А. Ковалеву, доклад которого был посвящен современным тенденциям лечения и профилактики рака молочной железы, особенно его диссеминированных форм.
Оратор рассказал, что в лечении рака молочной железы достигнуты значительные успехи благодаря лучшему пониманию патогенеза болезни. И хотя при лечении пациентов с данным заболеванием главное место по-прежнему отводится хирургическому вмешательству, в приоритете — комплексное решение проблемы. Как подчеркнул профессор А. Ковалев, на сегодня комбинированное лечение способствует безусловному улучшению показателей отдаленной выживаемости.
За счет скрининга стадия рака снизилась с Т3 до Т1 и до N0. Стандартом стала консервативная, восстановительная и эстетическая хирургия. Уменьшилась роль лучевой терапии, что позволило снизить радиационную токсичность и вызванные ею осложнения. Значительно расширились возможности системного лечения за счет химиотерапии, применения гормональных препаратов и иммунотерапии.
Патологическая агрессивность роста некоторых опухолей молочной железы обусловлена активностью гена фактора роста эпидермиса HER2. Именно расшифровка этого механизма позволила создать новые препараты, блокирующие активность данного гена, а лечение сделать строго персонифицированным.
Ныне внедрено в клиническую практику 4 препарата, подавляющих активность HER2. Различаясь по своей структуре и механизму действия, эти лекарственные средства могут назначаться как в комбинации с другими препаратами, такими как химиотерапевтические агенты, гормональные препараты, так и самостоятельно.
И наконец, появились новые ингибиторы иммунных контрольных точек. Терапия приобрела форму персонифицированного лечения, основанного на биологии опухоли и ее индивидуальных фармакогеномных особенностях. «Мы вступили в постгеномную эру лечения рака молочной железы. Произошло реальное увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества», — резюмировал свое сообщение профессор А. Ковалев.
Поскольку современное видение терапии рака невозможно без точного морфологического обоснования, доклад ведущего врача-патологоанатома патоморфологической лаборатории «CSD Health Care» Е. Кошик стал естественным продолжением обсуждения темы стратегии выбора лечебной тактики. Она рассказала о возможностях современной клинической цитологии и ее роли в прогнозировании мутаций. Сегодняшние технологии дают возможность получать материал путем прицельной биопсии на самых ранних стадиях заболевания, что позволило контролировать все этапы терапии. Очень важно установить спектр мутаций клеток опухоли на всех этапах лечения. Это главное в повышении качества терапии. Более того, это дает возможность точно подбирать соответствующее лечение с учетом цитохимического анализа. Что касается рака молочной железы, то благодаря раннему скринингу стало возможным выявлять процесс на начальных стадиях, прогнозировать эффективность лечения и риск рецидива опухоли.
Далее докладчик коснулась такой темы, как раковая метаплазия, подчеркнув, что это — тонкая грань между состоянием нормы и предраковым процессом или раком in situ, требующая очень внимательного исследования. Е. Кошик проанализировала показатели, которые влияют на принятие окончательного решения о виде лечения, такие как: раковая инвазия, клеточная метаплазия, состояние базальной мембраны, состояние края резекции и гистохимического внутриклеточного матрикса (гистохимический анализ наличия R2-рецепторов). Оратор подчеркнула, что ранний скрининг, дополненный данными цитологического анализа с применением современных иммуноферментных методик, позволяет диагностировать рак молочной железы на самых ранних этапах. При так называемом раке протоков, раке in situ, появилась возможность достигать практически полного излечения пациенток с раком молочной железы в 80% случаев. И еще! Экспресс-определение полноты удаления опухоли по степени чистоты края резекции в основном позволяет достигать безрецидивного состояния почти у 70% женщин на 5-летний период.
Проблема успешной борьбы с раковыми заболеваниями — это прежде всего ранняя диагностика, о чем сообщил доцент Я. Шпарик, заведующий отделением химиотерапии Львовского государственного онкологического регионального лечебно-диагностического центра. В представленном докладе оратор поделился опытом лечения рака молочной железы у лиц фертильного возраста. Он также представил инновационный региональный проект организации раннего скрининга рака молочной железы у женщин групп повышенного и высокого риска. «Программа, которая финансируется Международным банком реконструкции и развития, — подчеркнул докладчик, — это то, чего ожидает вся страна. И если проект докажет свою жизнеспособность (в чем нет сомнения), это станет еще одним шагом на пути к победе над раком. Мы сегодня уже неоднократно слышали, что главная причина успеха борьбы с раком в развитых странах — это раннее его выявление. А это прежде всего скрининг», — подытожил Я. Шпарик.
Все последующие доклады так или иначе касались проблемы хирургического лечения раковых опухолей молочной железы. Такой подход весьма логичен, ведь сегодня, как и прежде, хирургический метод лечения остается приоритетным в арсенале онкологов. Изменились подходы и взгляд на обоснованность того или иного метода, но хирургическое лечение по-прежнему является золотым стандартом. Именно на этом настаивал ведущий специалист Больницы израильской онкологии LISOD Андрей Жигулин, хирург-онколог, заведующий Центром современной маммологии LISOD. Он, в частности, подчеркнул, что клиника имеет огромный опыт хирургического лечения при раке молочной железы. В подавляющем большинстве в учреждении проводят органосохраняющие оперативные вмешательства с одномоментной или двухэтапной восстановительной пластикой молочной железы. «Пользуясь случаем, хочу поблагодарить за участие в нашей конференции прекраснейшего специалиста в области рака молочной железы профессора М. Шефлана. Благодаря его поддержке и участию мы впервые в Украине успешно осуществили реконструкцию груди с использованием биологического материала — ацеллюлярного дермального матрикса. Сегодня такие операции выполняют в LISOD рутинно как стандарт, что дает надежду на счастливую жизнь многим женщинам, включая оперированных по поводу рака молочной железы», — поделился А. Жигулин. Докладчик отметил, что для достижения целей по сохранению молочной железы в центре активно применяют в комплексном лечении рака химиотерапию. Ее использование на разных этапах лечения в подавляющем большинстве случаев позволяет остановиться на лампэктомии — частичной резекции груди.
Тема реконструкции молочной железы и восстановления ее объема стала ведущей во всех последующий докладах. И это не удивительно, поскольку достигнут небывалый прогресс в продолжительности жизни, а высокая выживаемость при лечении больных раком молочной железы потребовала от медиков таких же результатов при социальной реабилитации женщин.
Профессор С. Помпеи, руководитель отделения пластической и реконструктивной хирургии больницы «S. Camillo», в своем докладе остановился на проблеме восстановительной маммопластики с применением имплантов и профилактики развития капсулярной контрактуры. Риск развития капсулярной контрактуры — одна из наиболее серьезных проблем, возникающих при использовании грудных имплантов с целью реконструкции молочной железы. Данная ситуация довольно тревожна, поскольку вызывает серьезные косметические проблемы. По имеющимся данным, частота таких осложнений довольно высока и составляет 10–15%. Около 25% таких пациентов требуется замена импланта, а еще 40% на протяжении 4 лет — повторная операция по реконструкции железы. По словам докладчика, проведение лучевой терапии у пациентов с раком молочной железы резко повышает риск формирования капсулярной контрактуры — почти в два раза, а неадекватно размещенный имплант только осложняет состояние, особенно это касается протезов с силиконовым наполнителем. В то же время применение полиуретановых протезов с целью восстановления имеющихся дефектов может значительно снизить частоту осложнений. С. Помпеи также подробно остановился на технических деталях операции по реконструкции молочной железы, особенностях размещения импланта и показаниях к этапности вмешательства, а также временных рамках проведения радиотерапии.
Далее профессор поделился своим опытом разнообразных методик восстановления объема молочной железы после хирургического лечения с использованием оригинальных композитных лоскутных методов. При этом он подчеркнул, что метод восстановления объема молочной железы должен быть в арсенале практически каждого онкомаммолога. Основной упор С. Помпеи сделал на сохранении в перемещенном лоскуте физиологичного кровоснабжения, что, как он считает, является основой успешного приживления.
Профессор М. Хамди, руководитель отделения пластической хирургии университетской клиники Брюссельського свободного университета, сообщил, что онкопластическая хирургия за последнее время значительно усовершенствовалась. Благодаря участию пластических хирургов в процессе восстановления удаленной части груди, применению специализированных подходов, удалось в значительной степени устранить недостатки большого и травматичного вмешательства.
Все чаще стали выполнять органосохраняющие вмешательства на молочной железе с последующим восстановлением ее объема. Этот метод обеспечивает более безопасную резекцию с большими полями и немедленным эстетическим результатом. Во многом этому способствовали данные исследований, подтверждавшие тот факт, что частичная резекция и мастэктомия при нераспространенном раке определяют одинаковую выживаемость. М. Хамди подчеркнул, что он в своей практике в течение последнего времени почти исключительно применяет органосохраняющие методики. Основное требование — опухоль малых и умеренных градаций (T1–2). Профессор представил разнообразные методики перемещения мышечных лоскутов (большой и малой грудной мышцы) и их размещения, а также технологию создания симметрии молочных желез при двухсторонней пластике. Докладчик отметил, что при большой контралатеральной молочной железе требуется проведение редукционной маммопластики. По мнению М. Хамди, главное условие успешной маммопластики — бережное отношение к тканям.
Такой же точки зрения придерживается и профессор С. Маккали, хирург-консультант отделения пластической, реконструктивной и эстетической хирургии городского Госпиталя Ноттингема. Его доклад был посвящен органосохраняющим резекциям молочной железы в субареолярной области. Оратор детально остановился на особенностях и показаниях к проведению такого рода вмешательства. Он подчеркнул, что главное условие для такой операции — это опухоль не более 3 см, отступающая от соска как минимум на 2 см. Профессор детально остановился на технике оперативного вмешательства, особенностях перемещения кожного лоскута, а также заполнения пространства, образовавшегося на месте удаленной опухоли. С. Маккали также подробно описал способы проведения операций подкожной субареолярной мастэктомии с применением двух- и одноэтапной эспандерной пластики. Его примеры устранения асимметрии, возможных келоидных образований и некротических дефектов кожного лоскута вызвали всеобщий интерес присутствующих.
Подводя итог, организаторы и присутствующие были едины во мнении, что на сегодня рак молочной железы можно выявлять на ранней стадии, применяя на практике современные методы диагностики. Опыт многих развитых стран доказывает, что можно успешно лечить больных раком молочной железы, а вовремя начатая терапия позволяет добиться излечения 98,1% пациентов. Распространение данного опыта может спасти тысячи жизней в Украине!!!
В рамках мероприятия была также организована пресс-конференция для представителей средств массовой информации.
Александр Осадчий,
фото Сергея Бека
