Медична реформа як цивілізаційний злам у відносинах між лікарем, пацієнтом і державою

За словами Уляни Супрун, в.о. міністра охорони здоров’я України, наразі вже офіційно можна сказати, що в Україні запрацювало фінансування первинної ланки медичної допомоги за принципом «гроші ходять за пацієнтом». До середи­ни липня 161 медичний заклад отримає перші оплати від Національної служби здоров’я України (НСЗУ). І це за єдиними тарифами за надання чіткого пакета послуг первинної медичної допомоги.

Україна готова до змін

У. Супрун нагадала, що у квітні поточного року розпочато національну кампанію «Лікар для кожної сім’ї», і тепер кожен українець обирає свого лікаря сам для себе. За перші 3 міс цієї кампанії свій вибір зробив кожен четвертий українець — це більше ніж 10 млн громадян. І це, на думку спікера, є кращою ілюстрацією того, що Україна готова до змін.

«Думаю, що кожен з вас бачив оголошення у під’їздах прийти і підписати декларацію зі своїми сімейними лікарями. Щодня я на своїй особистій сторінці у соціальній мережі Facebook отримую повідомлення з подяками. Деякі лікарі самі дзвонять пацієнтам і заохочують їх підписати з ними декларації. Отже, завдяки спільним зусиллям ми змінили підхід до медицини. Бо люди не повинні іти і шукати допомогу щоразу як захворіють, а повинні мати свого лікаря, до якого можна звернутися, коли є якісь питання або захворювання. Вперше за багато років охорона здоров’я пішла до людей», — наголосила У. Супрун.

«У системі «Електронне здоров’я» зареєстровано вже понад 23 тис. лікарів первинної медичної допомоги, і усі вони підписують декларації зі своїми пацієнтами. Із них понад 14 тис. — сімейні лікарі, понад 4 тис. — педіатри.

Також ми побачили, що хід кампанії та темпи реформи не залежать від того, чи це місто, чи село. Кампанія успішно реалізується навіть у найбільш віддалених селах та гірсь­ких районах».

Звернувшись до усіх медиків, які беруть участь у цьому процесі, У. Супрун зазначила, що вони роблять велику і дуже важливу роботу, а також подякувала їм за те, що вони повірили, долучилися до процесу і надають медичні послуги своїм пацієнтам. Там, де у хід реформування включилася місцева влада, лікарі мають усю необхідну комп’ютерну техніку, оснащення тощо для того, щоб підписати декларацію з пацієнтами.

Доповідач зауважила, що кампанія іде нерівномірно по країні. Так, у Вінницький області майже кожна друга особа підписала декларацію зі своїм лікарем, проте є й аутсайдери процесу.

Проте за останні кілька тижнів у областях-аутсайдерах процес активізувався. Можливо, це сталося через візити до цих регіонів У. Супрун особисто, яка поспілкувалася з губернаторами та заохотила їх взяти цей процес під опіку.

«Для успішної трансформації системи потрібно, щоб включилися усі, — наголосила очільниця Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України. — Це і пацієнти, які шукають лікарів, і лікарі, які підписують декларації, головні лікарі, які займаються автономізацією, своїми закладами, і місцева влада, яка має забезпечити оснащення та проголосувати за автономізацію медичних закладів».

До кінця 2018 р., поки медичні заклади первинної ланки переходитимуть на нову модель фінансування, вони будуть далі отримувати кошти за всіх пацієнтів — тих що підписали, і тих, що не підписали декларації. Тобто кожен буде мати доступ до лікарів. Проте за тих пацієнтів, з якими підписано декларацію, лікар буде отримувати не 270 грн. на рік, а як мінімум майже удвічі більше.

Приватні медичні заклади, що увійшли у реформу в липні

Також у доповіді зазначено, що у системі зараз працюють 12 приватних закладів, а саме:

• ПАТ «Завод Південкабель», м. Харків;
• ПАТ «Перша приватна клініка», м. Житомир;
• ТОВ «Медико-санітарна частина «Медичний центр «Богдан», Херсонська область, м. Нова Каховка;
• ТОВ «Ілайа Фемелі», м. Київ;
• ТОВ «Науково-виробниче підприємство «Медицинські системи і технології», м. Дніпро;
• ТОВ «Мій лікар», Сумська область, м. Кролевець;
• ФОП Маланчик Ігор Анатолійович, Донецька область, м. Мирноград;
• ФОП Пивовар Ярослав Віталійович, м. Київ;
• ФОП Рондяк Олександра Зіновіївна, Львівська область, с. Слобідка;
• ФОП Сергєєв Сергій Олександрович, Кіровоградська область, м. Світловодськ;
• ФОП Дяченко Роман Ігорович, Черкаська область, м. Христинівка;
• ТОВ «Бершадська центральна аптека», Вінницька область, м. Бершадь.

З 1 липня 2018 р. вступив у дію наказ МОЗ України від 19 березня 2018 р. № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги», який визначає чіткий перелік послуг первинної медичної допомоги, які мають надаватися обов’язково в усіх закладах первинної ланки медичної допомоги і за які починає платити НСЗУ.

Перелік послуг

Діагностика і лікування

Сімейні лікарі, терапевти та педіатри спостерігатимуть за вашим станом здоров’я чи станом здоров’я вашої дитини, встановлюватимуть діагнози та лікуватимуть найбільш поширені хвороби, травми, отруєння. За потреби ваш лікар дасть направлення до фахівця вторинної чи третинної допомоги — лора, ендокринолога, хірурга тощо — чи буде консультуватися з ним щодо вашого лікування.

Так само терапевти, педіатри та сімейні лікарі вестимуть пацієнтів із хронічними захворюваннями та станами.

Нагадуємо, що сімейний лікар може вести пацієнтів будь-якого віку, педіатр — дітей від народження і до 18 років, а терапевт — від 18 років і старше.

Аналізи та дослідження

На рівні первинної медичної допомоги у пакет послуг входять такі аналізи і дослідження:

• загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою;
• загальний аналіз сечі;
• глюкоза в крові;
• загальний холестерин;
• вимірювання артеріального тиску;
• електрокардіограма;
• вимірювання маси тіла, зросту, окружності талії;
• швидкий тест на вагітність;
• швидкий тест на тропонін;
• швидкі тести на ВІЛ, вірусні гепатити.

Інші дослідження та аналізи виконуються за направленням вашого лікаря у закладах спеціалізованої допомоги.

Спостереження вагітності й діти до 3 років

Сімейний лікар або терапевт за бажанням вагітної може вести неускладнену вагітність. Лікар може взяти вагітну на облік до 12 тиж. Коли є необхідність або вимагає протокол, лікар направить вагітну до акушера-гінеколога. Також лікар первинної ланки розкаже, як діяти вагітній і дорослим членам родини, які мешкають з нею, при наближенні пологів. У потрібний час скерує до пологового будинку.

Після народження дитини педіатр або сімейний лікар має проводити планові обов’язкові огляди, навіть коли дитина здорова: 10 оглядів лікаря і 6 оглядів медсестри у перший рік, 2 огляди — у другий і 1 огляд — у третій.

Вакцинація

Ваш лікар має стежити за вакцинацією вашої дитини і вас за календарем щеплень. Держава закуповує вакцини проти туберкульозу, поліомієліту, дифтерії, кашлюку, правця, кору, гепатиту В, гемофільної інфекції, краснухи, епідемічного паротиту.

Обов’язкові профілактичні огляди

Новий Порядок надання первинної медичної допомоги передбачає профілактичні огляди та аналізи для груп ризику семи захворювань.

Щороку:

• цукровий діабет: 45 років і старші, усі — при факторах ризику;
• ВІЛ: 14 років і старші;
• туберкульоз: усі — при факторах ризику.

1 раз на 2 роки:

• рак молочної залози: 50–69 років, із 40 — при факторах ризику.

1 раз на 1–2 роки, залежно від факторів ризику:

• гіпертонічна хвороба та інші серцево-судинні захворювання — жінки 50 років і старші, чоловіки 40 років і старші;
• колоректальний рак: жінки і чоловіки старші 50 років;
• рак передміхурової залози: із 40 років залежно від ступеня ризику.

Про фактори ризику вам розкаже ваш лікар, неодмінно запитайте його про це.

Важливою буде роль вашого лікаря і у запобіганні хвороб. Ваш лікар вчасно виявить ризики для здоров’я. Він проконсультує, як поступово позбавитися від шкідливих звичок, де знайти додаткову допомогу і як перейти до здорового способу життя.

Рецепти на ліки

Рецепти на ліки, зокрема за програмою «Доступні ліки», також виписуватиме ваш лікар.

Візити додому і невідкладна допомога

Лікар самостійно визначатиме необхідність візиту до пацієнта додому залежно від медичних показників. Лікар може дати поради щодо полегшення стану телефоном, а пізніше, під час прийому у закладі, направити на аналізи та дослідження, уточнити діагноз та призначити необхідне лікування. Ваш лікар також може викликати екстрену допомогу до хворого, якщо буде така необхідність.

Невідкладна допомога при гострих станах і раптовому погіршенні стану здоров’я надаватиметься в медичному закладі.

Паліативна допомога і медичні довідки

У компетенції лікаря первинної ланки також окремі послуги паліативної допомоги — спостереження та оцінка стану важкохворого пацієнта, виписування рецептів для лікування больового синдрому.

Ваш лікар також видасть потрібну довідку, листок непраце­здатності, направлення для проходження медико-соціальної експертизи тощо.

У. Супрун акцентувала увагу на тому, що вакцинація дітей і дорослих за Календарем профілактичних щеплень має відбуватися безкоштовно на первинній ланці.

Усі перелічені вище послуги гарантовано оплачені державою — нашими з вами податками. Отже, пацієнти не мають за них платити. Якщо медичний заклад чи лікар вимагає гроші за вищенаведені послуги, необхідно звернутися до НСЗУ або на гарячу лінію Уряду і подати скаргу.

«Зміни в системі охорони здоров’я України вже відбуваються, і повернення до старої, недієвої системи охорони здоров’я вже стане неможливим. Заохочую усіх, хто ще не підписав декларацію, зробити це. Те, що зараз почало відбуватися на первинній ланці, це крок у нове майбутнє системи охорони здоров’я України. Новий механізм фінансування починає реально працювати», — наголосила У. Супрун.

Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я України, у своєму виступі окремо зупинився на тому, що в реформі, яка передбачена, комунальні і приватні медичні заклади мають виконати низку вимог з боку НСЗУ, декілька з яких, зокрема, стосуються сервісу.

Нові сервісні вимоги

1. Запис на прийом до лікаря телефоном або онлайн. Щодо цієї вимоги, то П. Ковтонюк зазначив, що це вже давно віднайдений у приватному секторі спосіб не мати черг під кабінетом. Заступник міністра наголосив, що ці мінімальні сервісні вимоги вже виконуються, причому не тільки в містах, а й у селах. Тобто там, де є бажання, знаходяться можливості.

2. Організація прийому пацієнта у вихідні та свята.

3. Забір базових аналізів в амбулаторії.

4. Відкрита рецепція: замість віконця — відкритий стіл, де пацієнта приймають і з ним спілкуються.

5. Зручна зона очікування.

6. Місце для дитячих візків.

Усі ці зміни відбуваються природно, процес проходить досить динамічно, що дуже радує і підтверджує тезу про те, що люди готові до реформ. І на цих прикладах можна чітко побачити, що далеко не все залежить від МОЗ України та НСЗУ. Значну роль у процесі змін відіграють власники закладів охорони здоров’я первинної ланки, а в більшості випадків — це місцева влада. Саме від місцевої влади залежить, чи забезпечені лікарі комп’ютерами, принтерами, папером, чи є місце для дитячих візків, чи є телефон, щоб записатися по ньому до лікаря, і чи взагалі ухвалено рішення про те, що заклад має статус комунального некомерційного підприємства і може укладати договір з НСЗУ. «Я хочу сказати, що НСЗУ буде платити лише за послуги певного стандарту і працювати лише з комунальними некомерційними підприємствами, тобто з автономними закладами охорони здоров’я, тому цей тандем між державою та місцевою владою має спрацювати, і тільки тоді запрацює система», — зауважив П. Ковтонюк.

Співпрацю між державою та місцевою владою в реалізації реформи первинної ланки медичної допомоги наведено в таблиці.

Не треба чекати останнього дня тим, хто ще цього не зробив, і місцевій владі потрібно негайно, уже зараз, розпочати автономізацію, перетворення на комунальні некомерційні підприємства усіх своїх закладів первинної ланки, лікарень та інших медичних закладів, які підпадають під дію відповідного закону.

Друга важлива річ, яка стосується місцевої влади і яку необхідно зробити, — це укладання договорів із НСЗУ. З 2019 р. не буде двох паралельних моделей фінансування, будуть тільки договори з НСЗУ. І в кого їх не буде, тому доведеться шукати якісь інші джерела фінансування своїх закладів. Отже, це два завдання для місцевої влади, які необхідно виконати до кінця 2018 р.

Від кого залежатиме зарплата лікарів?

Заклади, які працюватимуть із НСЗУ, не будуть обмежені старими тарифними сітками, штатними розкладами тощо. Коли до них прийде фінансування, зарплата лікаря залежатиме від головного лікаря і самого лікаря. Заклади самі будуть встановлювати ті зарплати, які вони можуть встановити у себе відповідно до наявних доходів. Усі заклади, які укладуть договори з НСЗУ, отримають більше коштів, яких буде набагато більше за умови підписання великої кількості декларацій і якщо головний лікар буде достатньо фаховий для того, щоб ефективно господарювати. «Тому я думаю, що всім зараз треба мобілізуватися, динаміка реформи в нас дуже добра, і я раджу її ще пришвидшити», — порадив на закінчення свого виступу П. Ковтонюк.

Цивілізаційний злам

Олег Петренко, голова НСЗУ, зазначив, що ми зараз знаходимося у ситуації цивілізаційного зламу. Система охорони здоров’я України характеризувалася тим, що протягом 25 років відбувалося дуже багато спроб її реформування, але зараз ми вперше дійшли до тектонічних змін, які повинні суттєво вплинути на життя кожного українця. Сама ж система охорони здоров’я має стати більш ефективною і направленою на пацієнта, а не на саму себе. Раніше робилися спроби врятувати систему хорони здоров’я, при цьому кожному доводилося рятувати самого себе, коли він був вимушений мати якісь відносини з цією системою. У середині липня перші кошти будуть зараховані на власні рахунки комунальних некомерційних або приватних підприємств, які уклали договір з НСЗУ. Ми над цим постійно працюємо і вперше отримуємо ситуацію, коли ті, хто краще працюють, будуть більше винагороджені. Раніше, за словами О. Петренка, взаємозв’язку між тим, як лікар надає послуги, і тим, скільки він заробляє, не було, і це — один із ключових елементів реформи, який дозволяє говорити про суттєві зміни.

Зміни є, але чуда не буде

Зміни, які не будуть чудом. Можливо, завтра нічого не зміниться кардинально, коли пацієнт потрапить до лікаря, але усі стануть свідками того, як, отримуючи кращі економічні стимули за свою роботу, лікар буде змінювати свою поведінку. Україна не перша на цьому шляху — його пройшли багато країн. Це цивілізаційний злам — коли винагороджується добра робота і змінює всю палітру. Крім того, як зазначено вище, з 1 липня 2018 р. вступив у дію наказ МОЗ України від 19 березня 2018 р. № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги», який регламентує нові поняття взаємовідносин лікаря і пацієнта. Зокрема, вводиться поняття практики первинної медичної допомоги — це лікар із надання первинної медичної допомоги та особи, які здійснили своє право на вільний вибір лікаря, в установленому порядку обравши цього лікаря з надання первинної медичної допомоги (особи, які належать до цієї практики). За словами О. Петренка, практика первинної медичної допомоги — це довірчі взаємовідносини між лікарем і пацієнтом. Лікар, якого обирає пацієнт, уклавши з ним декларацію, не просто отримає збільшене фінансування за цей вибір, а й почне думати про те, як утримати пацієнта. Адже пацієнт може у будь-який момент відмовитися від послуг цього лікаря і обрати собі іншого, і тоді фінансування теж піде за пацієнтом. Декларація, яка буде укладена з іншим лікарем, автоматично призведе до того, що нівелюється декларація, укладена з попереднім лікарем. Тобто у сфері надання медичних послуг на первинній ланці виникає конкуренція, і лікарі, які дбають про власний розвиток і змінюють своє ставлення до пацієнтів, дуже швидко будуть набирати оптимальну кількість декларацій і їх дохід буде більший.

Про НСЗУ та нове фінансування

На продовження виступу О. Петренко поділився, що хоча НСЗУ — це новий орган, якому лише 3 міс, можна з гордістю сказати, що за цей термін зроблено титанічну роботу. Підтвердженням цього є те, що в першу хвилю, яка тривала 5 днів, отримано 233 заявки від закладів охорони здоров’я. Після їх обробки укладено 149 договорів з комунальними некомерційними закладами первинної медичної допомоги і 12 — з приватними. Це ще один злам, який свідчить про те, що в Україні вперше реалізується принцип рівності перед законом закладів охорони здоров’я усіх форм власності. Раніше претендувати на отримання бюджетних коштів приватним закладам було неможливо, тепер ця можливість реалізовується.

НСЗУ буде тим гарантом, який стежитиме, щоб заклади відповідальним чином ставилися до зобов’язань, які вони на себе взяли. Пацієнти отримають можливість поскаржитися в НСЗУ у разі ненадання чи надання неякісних послуг. НСЗУ в свою чергу буде перевіряти такі факти і, якщо це буде доведено, призупиняти виплати чи розривати договір із відповідним медичним закладом в односторонньому порядку.

Також О. Петренко зазначив, що вже наступного року до змін у системі фінансування підключиться і стаціонарний рівень допомоги — спеціалізована медична допомога. Згодом, відповідно до закону про фінансові гарантії, з 2020 р. уся програма медичних гарантій буде реалізовуватися через НСЗУ.

Також озвучено обсяги фінансування первинної ланки на 2018 р. У рамках медичної субвенції (червоний список) на лікаря приходитиме приблизно 270 грн. на рік за пацієнта (сума трохи коливається залежно від регіону). При укладанні декларації і переході пацієнта у зелений список тарифи будуть такими:

• дитина віком від 0 до 5 років — 1480 грн. на рік;
• дитина віком від 7 до 18 років — 814 грн. на рік;
• дорослий віком 18–39 років — 370 грн. на рік;
• дорослий віком 40–64 років — 444 грн. на рік;
• дорослий віком 65 років і старше — 740 грн. на рік.

Середньозважено, за словами О. Петренка, це буде близько 577 грн. за людину. Це кошти, які можуть бути спрямовані на покращення сервісу, підвищення доходу лікаря, на те, що кожен співробітник медичного закладу отримає вигоду.

Торкнувшись організаційних питань роботи НСЗУ, її голова зазначив, що наразі служба працює в інтенсивному режимі, відбувається становлення нового центрального органу виконавчої влади, згодом відкриватимуться відділення в регіонах. Він також висловив захоплення тим, як у цьому процесі допомагає держава. «Рідко коли буває така допомога від Уряду і розуміння того, що так, як було, бути вже не може», — наголосив спікер.

Також зазначено, що оплата за договорами з НСЗУ буде відбуватися з використанням виключно електронних механізмів. Не буде паперу, вся робота ведеться виключно в електронному вигляді. Як декларації укладаються в електронному вигляді, так і оплати будуть здійснюватися без використання паперових носіїв за допомогою систем дистанційного обслуговування. «Це не проста система, але ми маємо велику підтримку Державної казначейської служби, і я сподіваюся, що вже за 2 тиж усі заклади, які уклали з нами договір, отримають відповідні кошти на свої рахунки, відкриті в банках, і будуть ними вільно розпоряджатися, в тому числі для того, щоб підвищити зарплату своїм співробітникам», — підкреслив О. Петренко.

Наостанок висловлено сподівання, що з 1 липня 2018 р. нові правила гри у системі фінансування охорони здоров’я стануть незворотними.

Досвід і сподівання медичного закладу

Далі до слова запросили Олену Марченко, головного лікаря Центру первинної медичної допомоги м. Селидова Донецької області, яка на власному прикладі розповіла, як відбувалася кампанія з вибору лікаря, яким чином заклад готувався до нової форми господарювання і на скільки більше грошей планують отримати вже найближчим часом.

У закладі працюють 26 лікарів: 24 сімейні лікарі та 2 лікаря-педіатри. На сьогодні з центром підписано 30 тис. декларацій — це майже 58% від постійного населення зони обслуговування. Підготовка до укладання договору з НСЗУ відбувалася заздалегідь, і вже в червні 2018 р. його уклали. До 1 липня заклад отримував субвенцію на усе населення у розмірі 1 млн–1 млн 100 тис. грн. на місяць. Після підписання декларацій центр розраховує отримувати фінансування у розмірі 1 млн 600 тис.–1 млн 800 тис. грн. на місяць. Тобто фінансування має збільшитися на 40–50%.

Скільки закладів мають укласти договори з НСЗУ у 2018 р.

Відповідаючи на питання журналістів наприкінці брифінгу, О. Петренко зазначив, що на сьогодні в Україні існує 1280 закладів первинної медичної допомоги. Проте деякі заклади зараз проходять розмежування, і у НСЗУ розраховують, що разом із лікарями-фізичними особами — підприємцями їх може стати близько 1,5 тис. до кінця року. Більшість із них до кінця 2018 р. зможе укласти договори з НСЗУ.

Олександр Устінов,
фото надані Українським кризовим медіа-центром