Приветствие
Открыл работу конференции профессор Владимир Лесовой, член-корреспондент Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, ректор Харьковского национального медицинского университета, директор КУЗ «Областной клинический центр урологии и нефрологии имени В.И. Шаповала». Он предложил почтить минутой молчания память выдающегося украинского ученого, знаменитого хирурга-уролога, основателя Ассоциации урологов Украины — Возианова Александра Федоровича, профессора, академика Национальной академии наук и НАМН Украины, Героя Украины, заслуженного деятеля науки Украины, дважды лауреата Государственной премии Украины в области науки и техники.
В. Лесовой подчеркнул, что нынешняя конференция собрала не просто коллег, а старых друзей для обмена опытом, приобретения новых знаний о научных и практических достижениях в области урологии, нефрологии, андрологии, а также для дружеского общения.
Профессор Сергей Возианов, член-корреспондент НАМН Украины, директор Государственного учреждения (ГУ) «Институт урологии НАМН Украины», отметил высокий уровень организации мероприятия, подчеркнув, что разнообразность рассматриваемых на конференции вопросов, активное привлечение представителей фармацевтической промышленности, выступления как знаменитых, так и начинающих ученых-урологов закладывает фундамент активного сотрудничества на благо пациентов и отечественной урологической медицины. Лучшим подтверждением тому является большая заинтересованность участников к данному форуму. С. Возианов пожелал процветания отечественной урологической, нефрологической и сексологической службе и плодотворной работы конференции.
Персонифицированный подход к диагностике и терапии мочекаменной болезни (МКБ): взгляд уролога
Александр Шевчук, научный сотрудник отделения рентгеноэндоурологии и литотрипсии ГУ «Институт урологии НАМН Украины», уделил внимание проблеме МКБ с позиции уролога, отметив, что анализ эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, показал, что в течение последних 20 лет заболеваемость данной патологией повысилась в 2 раза. В США ежегодно регистрируют около 20 новых случаев заболевания на 10 тыс. населения. Всего МКБ болеют 7% мужчин и 3% женщин. В целом риск заболеть у мужчин втрое выше, чем у женщин из-за более низкой концентрации цитрата в моче. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в Украине, в 2017 г. распространенность МКБ среди женщин составляла 58%, заболеваемость — 52,5%.
Диагностика МКБ включает проведение общеклинического лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, креатинин, мочевина), ультразвукового исследования (УЗИ), рентгенологического обследования, спиральной компьютерной томографии (КТ) с денситометрией конкрементов.
Среди методов оперативного лечения у пациентов с МКБ применяют экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ), уретеролитотрипсию (УЛТ), перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛТ), лапароскопическую и открытую хирургию. Как правило, в большинстве случаев используют малоинвазивные методики. При выборе метода оперативного лечения обязательно следует учитывать размер камня, длительность его стояния, наличие или отсутствие воспаления, проводимость мочевыводящих путей ниже уровня стояния камня, сопутствующие заболевания. Так, при ЭУВЛ используется принцип разрушения с помощью сфокусированных волн, до 90% камней можно удалять при помощи данного метода. При УЛТ возможно проведение внутреннего дренирования, что чревато риском воспалительных осложнений. При наличии коралловидных камней предпочтение следует отдавать ПНЛТ.
А. Шевчук обратил внимание на то, что в структуре МКБ доля уратного уролитиаза составляет 15,6–36,5%. В процессе метаболизма цитрата образуется гидроксид ион, который обусловливает щелочную рН мочи, возрастает растворимость уратов, но падает растворимость фосфатов. Наслоение фосфатной пленки делает невозможным литолиз. Отсюда следует необходимость титрования дозы цитрата под четким контролем рН мочи (6,2–7,2).
Говоря о гиперурикемии (повышенное содержание мочевой кислоты (МК) в крови), докладчик подчеркнул, что максимальная величина нормального уровня составляет 360 мкмоль/л для женщин и 420 мкмоль/л — для мужчин. Гипоурикемическую терапию назначают при клинических проявлениях подагры, наличии тофусов и уратного нефролитиаза, а также пациентам с артериальной гипертензией (АГ), ожирением, гиперлипидемией, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом (СД) 2-го типа, метаболическим синдромом (МС). Задачи гипоурикемической терапии — нормализация уровня МК, замедление прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), снижение кардиальных рисков при наличии ожирения, МС, СД 2-го типа, АГ.
В продолжение выступления А. Шевчук привел результаты исследования, цель которого — изучение эффективности комплексной гипоурикемической терапии у пациентов с гиперурикемией, уратной нефропатией на фоне сопутствующей патологии (СД 2-го типа, АГ). Показано, что применение в течение 1 мес фебуксостата (40 мг/сут) и комбинированного растительного препарата (1 капсула 3 раза в сутки) приводило к позитивной динамике урикемии, урикозурии, уровня экскреции альбумина, скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Диагностика и терапия МКБ: взгляд нефролога
Стелла Кушниренко, доцент кафедры нефрологии и почечно-заместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, подчеркнула, что МКБ давно стала междисциплинарной проблемой, изменились представления о данном заболевании. В частности, в настоящее время МКБ рассматривается как ХБП, открыты новые генетические маркеры заболевания, особый акцент делается на выявлении факторов риска МКБ и их коррекции (коррекция метаболических нарушений, подразумевающая оптимизацию образа жизни, диету, питье, физические нагрузки), ранней диагностике заболевания, коррекции осложнений и междисциплинарном подходе.
С. Кушниренко отметила, что ежегодно увеличивается количество пациентов с ХБП, в том числе и тех, кто нуждается в заместительной почечной терапии, данное заболевание является независимым фактором возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений и кардиальной смерти. ХБП определяется как нарушение структуры или функции почек длительностью >3 мес, в ее классификацию положен уровень СКФ (рассчитывается по формуле CKD-EPI; цистатин С является наиболее ранним маркером как острого, так и хронического повреждения почек).
Наиболее частыми причинами почечной недостаточности являются СД 2-го типа, АГ, МКБ, CAKUT-синдром (у детей). К основным маркерам наличия нефропатии при ХБП относят наличие артериального давления ≥130/80 мм рт. ст., альбуминурии, протеинурии (≥30 мг/л), анемии (<130 г/л для мужчин, <120 г/л — для женщин), гиперазотемии, гиперурикемии.
С. Кушниренко обратила внимание на то, что в настоящее время гиперурикемия является брендом МКБ, она ассоциируется с СД, ожирением, АГ, является независимым фактором риска развития субклинического атеросклероза у лиц молодого возраста; риск развития инфаркта миокарда у пациентов с подагрой и гиперурикемией в 4 раза выше, чем в общей популяции. Показано, что в США частота гиперурикемии составляет 21%, подагры — 7,5%, в Европе — 27 и 9% соответственно. Существенную проблему представляет бессимптомная гиперурикемия, отмечаемая у 5–25% населения.
В основе развития гиперурикемии — гиперпродукция МК (гиперпуриновая диета и увеличенный синтез МК). Ее внутрисуставными проявлениями являются поражение почек, острая мочекислая нефропатия, уратный нефролитиаз, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, губчатая почка.
Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism — EULAR), каждый пациент должен получить рекомендации относительно образа жизни: уменьшение массы тела, если это уместно, отказ от употребления алкоголя (особенно пива и спиртных напитков) и подслащенных напитков, тяжелой пищи, чрезмерного потребления мяса, морепродуктов. Обезжиренные молочные продукты следует поощрять, регулярные физические упражнения — рекомендовать.
С позиции нефролога, задачами гипоурикемической терапии являются не только нормализация уровня МК, но и уменьшение выраженности/устранение подагрических атак, замедление прогрессирования ХБП, снижение кардиальных рисков и уменьшение размеров тофусов. Терапия должна быть направлена на усиление выделения МК почками, уменьшение образования МК, а также на прямую деградацию растворимых уратов.
Гипоурикемическая терапия назначается при определенном уровне МК в зависимости от диагноза и международных рекомендаций. Так, в соответствии с рекомендациями EULAR, инициирование уратснижающей терапии (УСТ) рекомендуется как можно раньше, с момента установления диагноза, особенно у лиц молодого возраста или с очень высоким уровнем МК (>480 мкмоль/л) и/или сопутствующими заболеваниями (нарушение функции почек, АГ, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность). Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology — EAU), показанием для УСТ является наличие гиперурикозурии и гиперурикемии (>380 мкмоль/л).
В рекомендациях KDIGO (The Kidney Disease Improving Global Outcomes) указано, что существует недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих применение препаратов для снижения концентрации МК в сыворотке крови у людей с ХБП с симптоматической/бессимптомной гиперурикемией с целью замедления прогрессирования ХБП. В то же время в рекомендациях EAU подчеркнуто, что УСТ является обязательной составляющей метафилактики уролитиаза. Следует помнить, что урикозурическим действием обладают многие препараты (амлодипин, аторвастатин, фенофибрат, лозартан, ирбесартан), однако лечебным — только аллопуринол, фебуксостат и пеглотиказа.
При гиперурикозурии и гиперурикемии >380 мкмоль/л EAU рекомендует назначать щелочной цитрат (9–12 г/сут) в сочетании с аллопуринолом (100–300 мг) или фебуксостатом (80–120 мг/сут). В рекомендациях Американского колледжа ревматологии (American College of Rheumatology — ACR) указано, что стартовая доза фебуксостата составляет 40 мг/сут, следующее ее повышение до 80 мг/сут возможно не ранее чем через 2 нед, если это необходимо для достижения целевого уровня МК <360 мкмоль/л.
Цистит — варианты лечения и профилактики
Доцент Игорь Антонян, заведующий кафедрой общей, детской и онкологической урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, напомнил, что цистит является наиболее частым проявлением инфекции мочевыводящих путей (ИМП), им болеют преимущественно женщины, при этом отмечают довольно высокую частоту рецидивов заболевания, что значительно снижает качество жизни пациенток.
40–50% женщин сталкиваются с одним эпизодом ИМП в течение жизни, ⅓ из них страдает рецидивирующей инфекцией (2 эпизода в течение последних 6 мес или 3 эпизода — в течение последних 12 мес). При этом следует помнить, что 20–30% взрослых женщин будут иметь рецидив заболевания через 3–4 мес после начального эпизода, 10–20% — рецидивирующую ИМП в течение жизни.
Как правило, неосложненные ИМП в 96% случаев выступают в виде моноинфекции с преобладанием Escherіchіa colі. Важно проводить дифференциацию между неосложненными инфекциями и бактериурией, частота развития которой зависит от сексуальной активности пациентки. В настоящее время доказана эффективность скрининга и терапии бактериурии только в двух группах пациентов — беременные и пациенты, подвергающиеся определенным урологическим процедурам. У небеременных пациенток с СД, людей пожилого возраста, живущих в специализированных учреждениях, пациентов с повреждением спинного мозга и катетеризированных пациентов лечение проводить не следует.
Терапия при остром цистите должна быть направлена на быстрое и эффективное устранение возбудителей, предотвращение рецидива заболевания и развития резистентности к действию антибактериальных препаратов со стороны микроорганизмов.
И. Антонян обратил внимание слушателей на проблемы антибиотикотерапии, среди которых возрастающая антибиотикорезистентность, развитие бактериальных биопленок, резистентных не только к антибактериальной терапии, но и к местным факторам защиты, отсутствие перспектив в создании новых антибиотиков, отметив, что доля назначений антибактериальных препаратов при цистите составляет 42,8%.
Примечательно, что при остром цистите результатами лечения довольны >90% больных, в то время как при рецидивирующем — <30%. Согласно рекомендациям EAU, для профилактики рецидивов заболевания могут применять антибиотики (в низких дозах), местная гормонозаместительная терапия, пробиотики, неспецифическая профилактика (фитотерапия, подкисление мочи, сок клюквы), иммуноактивная профилактика.
И. Антонян привел результаты исследования по оценке эффективности интермитирующих курсов профилактического лечения пациенток с хроническим циститом с использованием фитопрепарата. Показано, что фитопрофилактика продолжительностью 12 нед уменьшает число рецидивов хронического цистита на 20%, асимптомной бактериурии — до 13,3%, лейкоцитурии в период ремиссии заболевания — до 20%. По мнению докладчика, фитотерапия в качестве прерывистых циклов (одна декада в месяц) может быть рекомендована как эффективная профилактика обострения у пациенток с хроническим циститом.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) у мужчин: возможности терапии
Валерий Зайцев, профессор кафедры урологии и нейрохирургии Буковинского государственного медицинского университета, обратил внимание, что в настоящее время ГМП рассматривается как синдром нарушения функции нижних мочевых путей, который включает ургентность ситуации, с/без недержания мочи, часто с поллакиурией и никтурией. Данное заболевание отмечают у 13% женщин и 11% мужчин (пик приходится на возраст 30–34 и 50–54 года). Дизурия у мужчин значительно влияет на качество жизни (как на общее самочувствие, так и на сексуальное удовлетворение), является главной причиной обращений мужчин старшего возраста (и не только) к урологу, далеко не всегда связана с обструкцией, результаты ее лечения не всегда удовлетворительны.
В. Зайцев отметил, что холинолитические препараты, в частности солифенацин, являются препаратами 1-й линии для терапии при ГМП у мужчин. Так, результаты исследования STAR продемонстрировали более высокую эффективность в отношении всех симптомов ГМП солифенацина в сравнении с толтеродином. Отмечена хорошая переносимость для большинства взрослых пациентов, независимо от возраста, расы и пола, отсутствовал риск толерантности в длительном лечении при нарастании эффективности препарата со временем, случаи побочного действия (сухость во рту) отмечали только у 11% пациентов, в целом >60% пациентов избавились от недержания мочи, 40% — от ургентных позывов.
На сегодня проведено 16 международных многоцентровых исследований по применению комбинации блокаторов α1-адренорецепторов и холинолитиков у мужчин при синдроме нижних мочевых путей (СНМП)/доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ПЖ). Полученные данные принципиально не отличались между разными исследованиями. Отмечено снижение баллов по шкале IPSS (International Prostate Symptom Score), улучшение качества жизни пациентов. Достоверного повышения частоты таких осложнений терапии холинолитиками, как увеличение остаточной мочи и острой задержки мочи, не отмечено. Результаты исследований NEPTUNE I и NEPTUNE II подтвердили лучшую эффективность применения комбинации блокаторов α1-адренорецепторов и холинолитиков при лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ. Общий балл по шкале IPSS снизился на 48%, эпизоды ургентности — на 57%, недержания мочи — на 78%; около 80% эффекта по всем основным симптомам наблюдали уже после 4 нед терапии.
В соответствии с рекомендациями EAU, для лечения пациентов с хроническим простатитом показаны блокаторы α1-адренорецепторов и антибактериальные препараты (фторхинолоны, тетрациклины), синдромом хронической тазовой боли — блокаторы α1-адренорецепторов, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты. В то же время существуют данные, что применение холинолитиков у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли уменьшает выраженность поллакиурии, ургентности, недержания мочи, боли, возможно — уменьшает негативное влияние дизурии на сексуальную функцию.
По мнению докладчика, перспективным является применение агонистов β3-адренорецепторов, в частности мирабегрона. Результаты исследования демонстрируют, что агонисты β3-адренорецепторов являются реальной и единственной альтернативой холинолитикам, они способствуют уменьшению выраженности поллакиурии, никтурии, недержания мочи, а также увеличению объема мочевого пузыря, значительно улучшают качество жизни пациентов, оказывают меньше побочных эффектов в сравнении с холинолитиками, эффективность препарата не снижается при длительном применении.
В. Зайцев подчеркнул, что при лечении пациентов с ГМП/СНМП можно применять комбинацию холинолитиков/агонистов β3-адренорецепторов с блокаторами α1-адренорецепторов, эта же комбинация эффективна при дизурии после трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), при хроническом простатите, синдроме хронической тазовой боли, а также для уменьшения выраженности дизурии, боли, изгнания камней и эректильной дисфункции.
Менеджмент пациентов с СНМП после ТУРП
Сергей Шамраев, старший научный сотрудник отдела реконструктивной и гериатрической урологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины», отметил, что после ТУРП возможны вялая струя и позывы к мочеиспусканию (у 10% пациентов), частое мочеиспускание, поллакиурия (25–30%), болезненное мочеиспускание (23%), ургентное недержание мочи (до 40%). У около 80% пациентов после ТУРП могут возникать симптомы накопления из-за гиперактивности детрузора, у 50–76% сохраняется нестабильность детрузора, у 38% — клинические признаки инфравезикальной обструкции, у 8% — недержание мочи.
С. Шамраев привел результаты исследования, целью которого явилось определение сравнительной эффективности монотерапии для устранения послеоперационной дизурии у пациентов после трансуретральных операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров. Показано, что фиксированная комбинация тамсулазина и солифенацина уменьшает выраженность симптомов наполнения после ТУРП (в 3 раза эффективней монотерапии тамсулазином), показатель качества по Визуальной аналоговой шкале был выше в группе пациентов, получающих комбинированную терапию, снижение показателя IPSS также было достоверно ниже в этой группе пациентов. Острая задержка мочи не наблюдалась ни в одной из групп, среди нежелательных явлений, связанных с лекарственной терапией, отмечали сухость во рту и запор.
С. Шамраев подчеркнул, что использование комбинации тамсулазина и солифенацина в течение 1 мес после биполярной ТУРП позволяет более эффективно устранить СНМП по сравнению со стандартной монотерапией блокаторами α1-адренорецепторов у пациентов с большими (>100 мл) объемами предстательной железы.
Синдром хронической тазовой боли: возможности диагностики и терапии
Познавательным для присутствующих стало выступление профессора Вольфганга Бауэрмайстера, руководителя Института боли (Мюнхен, Германия), поделившегося опытом лечения пациентов с синдромом хронической тазовой боли. В настоящее время обсуждается много различных механизмов возникновения данной патологии, однако одним из важнейших является наличие нейрогенного воспаления в мышцах и фасциях, которое приводит к периферической (возникает вследствие аллодинии) и центральной сенсибилизации (отвечает за иррадиацию боли).
Для диагностики наличия у пациента синдрома тазовой боли необходимо выявить участок, в котором сконцентрировано нейрогенное воспаление. Для раздражения этого участка могут использовать физиологический раствор, иглоукалывание, максимальное растяжение, давление вручную или ударно-волновую стимуляцию.
В. Бауэрмайстер подчеркнул, что практически в любой мышце может развиться нейрогенное воспаление, что приведет к развитию синдрома хронической тазовой боли. Однако следует помнить, что часто участки нейрогенного воспаления расположены вне таза, и при стимуляции и направлении ударно-волновой терапии только на тазовое дно лечение может быть неэффективным.
Применение ударно-волновой терапии и оценка иррадиации боли являются одним из методов выявления нейрогенного воспаления, поскольку КТ, магнитно-резонансная терапия, УЗИ не дают достаточно информативного представления о процессе воспаления в мышце. Ударно-волновая терапия наряду с эластографией позволяет правильно диагностировать заболевание и успешно провести сеанс лечения.
Во время секционных заседаний «Актуальные вопросы андрологии», «Современные вопросы урологии», «Онкоурология», «Актуальные проблемы нефрологии, трансплантации и диализа» представлено более 100 докладов, посвященных современным возможностям диагностики и лечения распространенных урологических, нефрологических, андрологических, онкологических заболеваний, отмечаемых в ежедневной клинической практике. Мероприятие вызвало огромный интерес как среди ученых, так и среди практикующих врачей. Организаторы конференции выразили уверенность, что «Уро-2019» вызовет не меньшую заинтересованность не только украинских, но и зарубежных коллег.
Марина Колесник,
фото автора
