Міжнародний день сімейного лікаря
Третій рік поспіль напередодні Всесвітнього Дня сімейного лікаря, який відзначається 19 травня, Національна медична академія післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика разом з МГО «Міжнародна асоціація «Здоров’я суспільства» проводять присвячену цій події Науково-практичну конференцію (далі — Конференція) з міжнародною участю. Нинішній захід під назвою «Сімейна медицина — майбутнє охорони здоров’я України», який відбувся 17–18 травня 2018 р. в Національному центрі ділового та культурного співробітництва «Український дім» і на базі НМАПО імені П.Л. Шупика, був відзначений ще однією важливою датою для розвитку вітчизняної медицини — 100-річчям заснування НМАПО імені П.Л. Шупика. До роботи Конференції долучилися провідні фахівці в галузі сімейної медицини, науковці, представники молодіжного руху сімейних лікарів та медичні працівники з більшості областей України.
Одразу після урочистого привітання з нагоди відкриття роботи Конференції Олег Шекера, доктор медичних наук, професор, директор Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, побажав учасникам дводенного заходу отримати максимум корисних знань, знайти відповіді на проблемні запитання з практики сімейного лікаря та підкреслив важливість надання спеціалізованої наукової інформації для українських лікарів, які працюють у первинній ланці медичної допомоги.
Історія сімейної медицини в незалежній Україні
Свою доповідь, яка мала назву «Актуальні питання реорганізації первинної медичної допомоги та роль Інституту сімейної медицини в їх реалізації», О. Шекера почав з історичного аспекту та пригадав ім’я першого директора Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, колишнього завідувача кафедри сімейної медицини та президента Української асоціації сімейної медицини, заслуженого діяча науки і техніки України, доктора медичних наук, професора Григорія Лисенка, людини, яка стояла у витоків сімейної медицини в Україні. Першу кафедру сімейної медицини в Україні було створено у 1996 р. шляхом реформування кафедри терапії № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика. З 1997 р. ця кафедра стала опорною в післядипломній освіті за спеціальністю загальна практика — сімейна медицина. У 2005 р. згідно з наказом по НМАПО від 19.07.2005 р. № 1415 відкрито факультет «Загальна практика — сімейна медицина»; у 2009 р. з наказом по НМАПО від 30.11.2009 р. № 3694 — факультет реорганізовано в Інститут сімейної медицини і у 2010 р. — з наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 07.06.2010 р. № 466 «Про виконання рішення Колегії МОЗ України від 29.04.2010 р.» Інститут сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика визнано основним координатором розвитку первинної медико-санітарної допомоги в Україні. На сьогодні до колективу Інституту сімейної медицини входять провідні у своїх сферах медичні фахівці країни, більшість з яких створили навчальні посібники і підручники для підготовки сімейних лікарів, що є одним із показників ефективності роботи закладу.
Сімейна медицина та медична реформа
Головна мета сімейної медицини — забезпечення надання гарантованої, доступної, якісної, своєчасної, ефективної первинної медичної допомоги пацієнтам, покращення стану громадського здоров’я, збереження, відновлення і зміцнення здоров’я населення. Сімейну медицину як спеціальність характеризує система професійних цінностей та компетенцій спеціалістів, які в ній працюють. Первинна медична допомога як основа системи охорони здоров’я опікується профілактикою і задовольняє майже 80–90% потреб населення у медичній допомозі. У будь-якій країні Європи та світу сімейний лікар — це провідний фахівець, з якого починається нагляд за здоров’ям будь-якого пацієнта, незалежно від віку і статі. У цьому приховується певний потенціал заощадження коштів, оскільки сімейний лікар намагається надавати якомога ширший спектр медичних послуг на первинному рівні. Крім того, за словами О. Шекери, в інших країнах особлива увага приділяється дисципліні дотримання протоколів лікування, і більшість обов’язків стосовно виконання лікарських приписів покладено на головну медичну сестру. Завдання ж лікаря — виключно розумова праця.
Забезпечення первинної медичної допомоги потребує близько 30% загального ресурсу галузі охорони здоров’я. Таке співвідношення в усьому світі вважається раціональним з економічних міркувань. За даними, які підготував О. Шекера, нині в більшості держав світу частка лікарів загальної практики — сімейної медицини серед інших фахівців медичної галузі становить 30–50%. Найвищий цей показник у Франції (54%), а найнижчий — в Іспанії (15%). У США кількість лікарів загальної практики — сімейної медицини становить 39%. В Європі в середньому 100 тис. населення обслуговують 68 сімейних лікарів (від 47 в Голландії до 115 — в Бельгії).
В Україні з метою зниження захворюваності, інвалідності та смертності населення у 2011 р. розпочато комплексну реформу медичної галузі, провідне місце в якій відведено налагодженню ефективного функціонування системи надання доступної та якісної первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини. Закон України від 07.07.2011 р. № 3612-VI «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» дав поштовх процесу реформування первинної ланки медичної допомоги у чотирьох зазначених регіонах. На думку О. Шекери, результатами цього пілотного проекту має стати виявлення недоліків або позитивних моментів, а отриманий досвід можна успішно поширювати на решту регіонів України. «В ситуації, яка склалася навколо первинної медичної допомоги в Україні, перш за все потрібно враховувати науково обґрунтовані рішення з того чи іншого питання,» — зазначив О. Шекера.
Нормативно-правове забезпечення первинної медичної допомоги
Зараз уся діяльність галузі первинної медичної допомоги спирається на законодавче підґрунтя з головних чотирьох складових: Конституції України, Основ законодавства України про охорону здоров’я, Закону України від 19.10.2017 р. № 2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» та Закону України від 14.11.2017 р. № 2206-VIII «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості». Механізм впливу на вже існуючі, прийняті Верховною Радою України законодавчі норми з метою їх покращення і подальших змін передбачає подання відповідних пропозицій.
Календар медичної реформи та зустрічні питання
Першим етапом реалізації медичної реформи і початком підготовчого періоду, який розпочався в січні 2018 р., визначено автономізацію закладів первинної медичної допомоги. Невдовзі, у квітні нинішнього року, стартувала кампанія з вибору сімейного лікаря. З червня 2018 р. має відбутися запуск Національної служби здоров’я України (НСЗУ), а вже в липні відповідне фінансування за новою моделлю має надходити від НСЗУ на рахунки закладів первинної медичної допомоги та фізичних осіб — підприємців. Період жовтень–грудень 2018 р. — це друге і третє «вікна можливостей» для входження закладів первинної медичної допомоги у реформу. На 2019 р. заплановано початок реформи на рівні спеціалізованої медичної допомоги та проведення відповідних пілотних проектів. 2020-й має стати роком початку реформування високоспеціалізованої медичної допомоги.
У планах все виглядає чітко та оптимістично, але досить поширеною проблемою, з якою зіткнулися сімейні лікарі на шляху реалізації реформи — це суттєвий недобір пацієнтів у окремих спеціалістів. О. Шекера робить припущення, що частково така ситуація виникає внаслідок недовіри і недостатньої інформаційної кампанії. Стосовно консультування пацієнтів по телефону О. Шекера наводить порівняльний приклад з досвіду інших країн, де подібна практика існує за умови, якщо пацієнт співпрацює з лікарем вже десятки років і, відповідно, фахівець добре знає особливості стану його здоров’я. У цьому разі консультування по телефону є бажаним з боку пацієнтів, оскільки зменшує фінансове навантаження (наприклад під час сезонних загострень), враховуючи суттєву різницю вартості амбулаторного і стаціонарного лікування.
Згідно з Наказом МОЗ України від 19.03.2018 р. № 503 «Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу», створено головні умови співпраці сімейного лікаря з пацієнтом. О. Шекера наводить приклад США, де сімейні лікарі не укладають декларацій, а плату отримують за послуги, а не за кількість обслуговуваних пацієнтів. За таких умов лікарі намагаються не брати пацієнтів більше, ніж зможуть потім обслуговувати. Нині рекомендоване навантаження для українських лікарів становить 2 тис. пацієнтів, але деякі лікарі у США зізнаються, що не можуть обслуговувати понад 1 тисячу. За словами О. Шекери, в Україні рішення підвищити рекомендовану для лікарів кількість пацієнтів до 2 тис. у міській і 1,5 тис. — у сільській місцевості зумовлено нестачею кадрів. У окремих державах східних сусідів України цей рівень збільшився до 2,5 тис. В усіх пострадянських державах головною причиною кадрової нестачі сімейних лікарів є нижча заробітна плата порівняно з лікарями другої-третьої спеціалізованих ланок надання медичної допомоги.
Кадрове забезпечення і медицина у селі
Окремою проблемою сімейної медицини в Україні, особливо в сільській місцевості, є суттєва нестача кадрів. Наведений О. Шекерою аналіз кадрового забезпечення медичним персоналом на рівні первинної медичної допомоги у 2017 р. свідчить, що в окремих областях цей показник ледь сягає 30%. Тобто зараз про загальне охоплення не йдеться. Нині в тих фельдшерсько-акушерських пунктах, де немає лікарів, медсестри і фельдшери взяли на себе частину функцій лікаря. З огляду на серйозність зазначеної проблеми прийнято окремий Закон «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», яким передбачено будівництво амбулаторій з можливістю проживання медичних працівників та їх сімей, придбання службового автотранспорту, а також надання можливостей для отримання освіти і підвищення кваліфікації. О. Шекера наголосив, що оскільки кошти на розвиток медицини у селі виділено, їх обов’язково необхідно засвоювати. «Якщо зараз є кошти і політична воля з боку керівництва держави, то треба використовувати цю можливість. Будуть створені гідні умови — лікарі знайдуться», — зазначив О. Шекера.
Крім того, МОЗ України разом з Міністерством регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України було затверджено спільний Наказ від 06.02.2018 р. № 178/24 «Про затвердження Порядку формування спроможних мереж надання первинної медичної допомоги» на виконання п. 3 Постанови Кабінету Міністрів України від 06.12.2017 р. № 983 «Деякі питання надання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на реалізацію заходів, спрямованих на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості».
Зміни в роботі сімейних лікарів
Зміни в роботі сімейних лікарів, перш за все, стосуються необхідності використання медичних електронних систем та переходу на Міжнародну класифікацію первинної медичної допомоги ICPC-2, для використання якої на кошти Світового банку закуплено 30 тис. ліцензій. Але цю класифікацію не всі лікарі сприймають однаково адекватно, що в результаті позначиться на швидкості процесу реформи. Для прикладу О. Шекера запропонував пригадати, скільки зусиль і часу забрало впровадження Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), і порадив враховувати цей досвід при впровадженні ICPC-2.
Ще одна зміна відбулася завдяки наказу МОЗ України від 29.12.2016 р. № 1422, який дозволяє українським лікарям використовувати у своїй роботі міжнародні клінічні настанови. Крім того, уряд спростив механізм відкриття медичної практики лікаря як фізичної особи — підприємця. Відтепер процедура отримання ліцензії МОЗ України на власну медичну практику у сімейній медицині чи педіатрії займає не 30, а лише 7 днів. Документи для її отримання можна подати через єдине вікно МОЗ України.
Післядипломна підготовка в Інституті сімейної медицини та наукова робота
За даними Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика в період 2012–2017 рр. на кафедрах закладу за фахом загальна практика — сімейна медицина пройшов навчання 661 лікар (у тому числі 5 за контрактом). Найвищим цей показник був у 2016 р. (200 фахівців), але у попередньому році він знизився до 129. Середній результат атестації знаходиться в межах 3,8–4,2 бала. Для забезпечення сертифікованими спеціалістами столичного регіону, відповідно до програми реформ, розроблено і впроваджено Навчальний план та програму для спеціалізації загальна практика — сімейна медицина для лікарів-терапевтів дільничних та лікарів-педіатрів дільничних за очно-заочною формою навчання (квітень 2012 р.). Усього для пілотного проекту МОЗ України підготовлено 377 лікарів.
Починаючи з 2012 р. у вищих закладах освіти IV рівня акредитації та закладах післядипломної освіти були запроваджені цикли тематичного удосконалення «Актуальні питання організації та надання первинної медичної допомоги при найпоширеніших захворюваннях» для перепідготовки (підвищення кваліфікації) лікарів-спеціалістів реорганізованих закладів охорони здоров’я, які мали працевлаштовуватися на посади лікарів з фаху «Загальна практика — сімейна медицина» відповідно до затвердженої МОЗ України програми за очно-заочною формою навчання з використанням дистанційних методів підготовки, в тому числі через мережу Інтернет. У 2018 р. цикли тематичного удосконалення проходить 101 лікар загальної практики — сімейної медицини з Київської, Кіровоградської, Миколаївської, Одеської областей та міста Києва.
У 2013 р. Інститутом сімейної медицини із залученням науково-педагогічних працівників інших кафедр розроблено кваліфікаційні характеристики лікаря загальної практики — сімейного лікаря (наказ МОЗ від 05.08.2013 р. № 686), які відповідають вимогам Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та філософії WONCA (у перегляді 2011 р.). У 2015 р. на основі цієї кваліфікаційної характеристики кафедрами Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика та науково-педагогічними працівниками кафедр сімейної медицини з різних закладів вищої освіти у сфері охорони здоров’я України розроблено та затверджено Уніфікований навчальний план та програму для підготовки лікарів-інтернів та спеціалістів загальної практики — сімейної медицини, якою керуються всі заклади вищої освіти у сфери охорони здоров’я України.
Наостанок О. Шекера відзначив, що з роками сімейний лікар стає більш досвідченим, не даремно за кордоном більшість з них мають дві спеціалізації — загальний і спеціалізований профіль, що відкриває більші можливості для заробітку. Стосовно ж питання про затвердження офіційного відзначення Дня сімейної медицини в Україні, то відповідне рішення поки що не підтримано на рівні міністерств. Однак О. Шекера від імені Інституту сімейної медицини запевнив, що просування цього питання не припиняється.
Якість надання медичної допомоги
Якість надання медичної допомоги, її доступність і безпека — одні з основних критеріїв ефективності сучасної охорони здоров’я. ВООЗ визначає створення систем управління якістю медичної допомоги одним із пріоритетних напрямків реформування охорони здоров’я, який зумовлює як поточні, так і стратегічні перспективи діяльності будь-якої медичної організації. Про європейський підхід до системи якості первинної медичної допомоги доповідала Вікторія Ткаченко, доктор медичних наук, доцент кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика. За словами доповідача, система якості первинної медичної допомоги у світі розробляється лише останні 20 років. Є Всесвітня організація сімейних лікарів WONKA, яка включає робочі групи, і одна з них займається якістю і безпекою первинної медичної допомоги. В. Ткаченко — дійсний член цієї групи і представник від України. Свого часу В. Ткаченко пройшла тренінги з підвищення якості медичної допомоги при зазначеній робочій групі та окремо від Філадельфійського університету (Philadelphia University), США, і є внутрішнім аудитором НМАПО імені П.Л. Шупика системи якості, яка відповідає стандартам ISO 9001 2015.
За словами В. Ткаченко, керівники різних систем охорони здоров’я кілька десятиліть поспіль обговорюють необхідність обов’язкового врахування якості медичної допомоги всіх рівнів у кожній державі. ВООЗ, окрім WONKA, запропонувала своє визначення первинної медичної допомоги як комплекс лікувально-профілактичних послуг, які отримує місцева громада зазвичай від сімейних лікарів, патронажних медичних сестер за територіальним принципом, а також персоналом місцевих амбулаторних закладів і силами інших медичних працівників. Тобто інші медичні працівники і спеціалісти так само можуть працювати в первинній ланці медичної допомоги. В Україні відображенням цього процесу став Закон «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», впровадженням якого опікується Президент України Петро Порошенко. ВООЗ створила також певні рекомендації з розвитку первинної медичної допомоги разом із критеріями якості. Крім того, Організація економічного співробітництва та розвитку, членство в якій, зважаючи на низку підписаних угод, є пріоритетним для української політики, так само створили рекомендації з якості медичної допомоги і відповідний стандарт ISO. Тобто створено певні закони належної практики, і є необхідність їх дотримання.
На думку В. Ткаченко, якщо поцікавитись у пацієнта, що таке якість медичної допомоги, то він відповість, що це достатній рівень уваги, ефективність і безпека лікування. На думку ж медичного працівника — це можливість надати свої професійні послуги у зручних умовах та отримати гідну матеріальну винагороду і комфортну співпрацю в колективі. Керівник медичного закладу відповість, що якість медичної допомоги — це показники, яких досягає заклад, це стан здоров’я населення, яким він опікується, це економічність існування такого закладу. Кожен з них по-своєму має рацію. Тому всі ці компоненти входять в саму термінологію і поняття якості медичної допомоги. Якість структури — це, по-перше, організація допомоги, це правильно сформована команда, лідери, які займаються спільною справою, підвищуючи її якість. По-друге — це фінансування, оснащення, кадрові ресурси, це постійне і безперервне навчання кадрів і відповідна забезпеченість певними нормативними документами, в тому числі — клінічними протоколами.
Якість процесу, як зазначила В. Ткаченко, — це якість надання самої медичної допомоги. У лікувально-діагностичних протоколах значиться, що це виконання відповідного стандарту. Практика і наукові дослідження свідчать, що 80% пацієнтів підходять під такі клінічні протоколи. Усі інші потребують якогось більш індивідуалізованого, більш деталізованого підходу. Але протоколи забезпечують певний стандарт і рівні права пацієнтів на отримання медичної допомоги.
Якість результату, як підкреслила В. Ткаченко — це те, що більшість лікарів будуть контролювати. Моніторинг стосується як показників організації процесу, діяльності, так і результатів: якщо надається певна послуга, то відповідно простежується її результат, керуючись яким можна скоригувати свої дії та оцінити, які показники стану здоров’я населення змінилися. Ці показники можуть бути зафіксовані як індикатори якості у протоколах і за потреби бути передбачені самим закладом. Наприклад, такий показник, як смертність протягом 30 днів, залежить від того, який обсяг допомоги був наданий пацієнтові з інсультом. У цьому питанні також допоможе використання ICPC-2, яку запроваджено WONKA саме з метою оцінки якості первинної медичної допомоги та її моніторингу.
Після дискусії учасники мали змогу заслухати ряд доповідей із міждисциплінарних аспектів у праці сімейного лікаря, актуальних практичних питань сімейної медицини. На другий день, крім доповідей на секційних блоках, відбулися засідання Українського молодіжного руху сімейних лікарів, засідання експертної проблемної комісії МОЗ та Національної академії медичних наук України за спеціальністю загальна практика — сімейна медицина, а також засідання опорної кафедри за спеціальністю загальна практика — сімейна медицина. Окремо в рамках Конференції увазі учасників були запропоновані 20 стендових доповідей з різних питань клінічної практики. Лікарі вкотре отримали змогу поспілкуватися з колегами, розглянути тематичні виставки, розміщені безпосередньо поряд із залою пленарних засідань, та підвищити рівень професійної обізнаності.
Олександр Гузій,
фото автора
