Аритмия: о сложности патологии и эффективности лечения

Сычов Олег

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой сложной патологией. Однако успешный исход лечения отмечается в 80% случаев. О том, какими методами достигается такой результат, шла речь 26–27 мая 2011 г. на Первой научно-практической конференции «Интервенционные и медикаментозные подходы к ведению больных с нарушением ритма сердца» (Конференция), которая проходила в Национальном научном центре «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Нацио­нальной академии медицинских наук (НАМН) Украины. Это мероприятие проводилось по инициативе Ассоциации кардиологов Украины, Ассоциации аритмологов Украины и Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины при поддержке Европейской ассоциации ритма сердца (European Heart Rhythm Association — EHRA).

Согласно данным популяционных исследований, у 2,5% людей трудоспособного возраста регистрируются разные формы мерцательной аритмии, а у каждого третьего — нарушение ЭКГ в покое. ФП и трепетание предсердий является причиной более чем 20% мозговых инсультов. Частота возникновения внезапной сердечной смерти в развитых странах мира составляет 1–2 случая на 1000 взрослых человек в год. В 80% случаев их причина — желудочковое нарушение ритма сердца.

Необходимость решения этих проблем на государственном уровне с привлечением широких кругов медицинских работников обусловила создание 30 сентября 2010 г. Всеукраинской общественной организации «Ассоциация аритмологов Украины» (Ассоциация).

На Генеральной ассамблее ХІ Национального конгресса кардиологов Украины Ассоциация вошла как коллективный член в состав Ассоциации кардиологов Украины. Таким образом, выдержаны нормы международной практики, согласно которым EHRA входит в большое кардиологическое сообщество Европы — European Society of Cardiology (ESC).

За это время Ассоциацией совместно с Ассоциацией кардиологов Украины имплементированы ряд международных документов, в том числе последние рекомендации Европейского общества кардиологов (2009–2010) по ведению больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий, диагностике и лечению синкопальных состояний.

Проведение образовательных конференций по применению этих рекомендаций в кардиологическую практику, а также с целью обмена опытом — одна из важных задач Ассоциации.

Также ею инициировано создание в ближайшее время Всеукраинского ре­естра инвазивной аритмологии.

Учитывая, что при возникновении желудочковой аритмии мероприятия по реанимации успешны лишь в первые 10 мин, а также согласно международному опыту, сделан вывод о необходимости оснащения мест массового пребывания людей (супермаркеты, вокзалы и т.п.) автоматическими внешними дефибрилляторами. Это даст возможность спасти в Украине до 40 тыс. жизней. Поэтому Ассоциация также намерена поставить вопрос о законодательном утверждении норм оснащения общественных мест автоматическими внешними дефибрилляторами.

ФП остается одной из важнейших проб­лем как за рубежом, так и в Украине. Это подчеркивает необходимость выполнения существующих согласованных рекомендаций и продолжения научных исследований, в том числе в проведении антитромботической терапии. Этой теме были посвящены несколько докладов (профессор Олег Сычов, Киев; академик НАМН Украины Георгий Дзяк; кандидат медицинских наук Александр Ханюков, Днепропетровск), а также интерактивное обсуждение проблемы.

Появлению тромбообразования в предсердиях способствует нарушение внутрисердечной гемодинамики, агрегация тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция. Особое внимание при чреспищеводной эхокардиографии следует обращать на фиброзные изменения стенок ушка левого предсердия, состояние кровотока в легочных венах, атероматоза восходящего отдела и дуги аорты, выраженности митральной регургитации. Увеличению тромбообразования способствует наличие сахарного диабета и хроничес­кой сердечной недостаточности.

Также факторами риска развития тромбоэмболии у больных с «неклапанной» ФП являются:

• возраст ≥75 лет;
• инсульт/тромбоэмболия в анамнезе;
• гипертензия;
• сосудистая дистония, патология;
• женский пол.

По данным интерактивного опроса больше 50% кардиологов, присутствующих на конференции, больным с ФП для профилактики инсульта назначают ацетилсалициловую кислоту.

В докладах прозвучало, что этот препарат снижает риск инсульта на 19%, его профилактические дозы ≥100 мг/сут не имеют явного преимущества в отношении эффективности и могут сопровождаться высоким риском развития кровотечения по сравнению с более низкими дозами препарата. Дозы ацетилсалициловой кислоты 75 и 81 мг/сут обладают наилучшим балансом эффективности и безопасности для длительной первичной профилактики, особенно для пациентов, получающих клопидогрел.

Для профилактики инсульта у больных с ФП эффективным препаратом выбора может быть также варфарин. Его применение снижает риск развития всех инсультов на 61%. Действие варфарина выявляется на 3–5-й день после начала приема и прекращается через 3–5 дней после отмены. Начальная доза составляет 5 мг/сут внутрь в 1 прием, желательно в одно и то же время. Поддерживающая доза — 2,5–7,5 мг/сут. Показан контроль коагулирующей способности крови приборами для самотестирования.

Антикоагулирующая активность варфарина усиливает действие ацетилсалициловой кислоты, гепарина, амиодарона, пропранолола, дипиридамола, хинидина, ловастатина, витаминов Е и С в высоких дозах, тетрациклина, цефалоспоринов.

Однако действие варфарина блокируют мультивитаминные препараты и пищевые продукты, в состав которых входит витамин К; а также барбитураты, циклоспорин, рифампицин.

Количество витамина К (мкг), содержащегося в 100 г пищевого продукта:

• Зеленый чай — 712.
• Шпинат — 415.
• Цветная капуста — 200.
• Брокколи — 175.
• Белокочанная капуста — 125.
• Листья салата — 129.
• Печень говяжья — 93.

Также витамин К содержится в моркови, укропе, авокадо, тыкве, яблоках и многих других продуктах.

Интерактивный опрос подтвердил наличие проблем, возникающих при назначении врачами варфарина, а именно:

• Сложность мониторирования и поддержания Международного нормализационного отношения.
• Проблемы с подбором терапевтичес­кой дозы.
• Частые побочные реакции.
• Взаимодействие с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами.

Ханюков Александр

Поэтому для более эффективного и безопасного предотвращения инсульта и нецеребральной пневмонии у больных с ФП врачам рекомендовано обратить внимание на ривароксабан, клинические исследования которого находятся на завершающей стадии.

При освещении современных подходов к сохранению синусового ритма докладчики (профессор Андрей Ягенский, Луцк; профессор Олег Сычов, Киев) указывали на важность антиаритмической терапии лишь при наличии существенных труднопереносимых симптомов у больных с рецидивирующей пароксизмальной ФП. Тактика лечения должна определяться врачом совместно с пациентом.

Подчеркивалось, что Европейскими рекомендациями 2010 г. по ведению больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий в схему антиаритмического лечения включен новый лекарственный препарат — дронедарон, который снижает относительный риск развития инсульта на 34%.

При неэффективности медикаментозной терапии, а также при наличии у больного нормальных размеров или незначительно увеличенного левого предсердия; нормальной или незначительно сниженной функции левого желудочка, а также при отсутствии тяжелых заболеваний легких показана радиочастотная катетерная абляция.

К сожалению, имея высокую потребность в лечения аритмии с применением катетерной абляции (более 40 тыс. пациентов), Украина находится на последнем месте в Европе по их осуществлению. Это связано как с дороговизной медицинской аппаратуры, так и с нехваткой кадрового потенциала. Решению этих вопросов также планирует уделять внимание Ассоциация.

В ходе двухдневной работы конференции детально обсуждались вопросы диагностики, лечения и предупреждения осложнений при нарушении сердечного ритма, определены направления улучшения организации оказания помощи больным с аритмией и предупреждения внезапной аритмической смерти, сделаны устные и стендовые доклады, прошла Генеральная ассамблея Ассоциации и конкурс молодых ученых. В перерывах для участников конференции проводились экскурсии в новую электрофизиологическую лабораторию с рентген-операционной, которая находится в отделе аритмии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины.

Юлия Ермолова,
фото автора