— Пані Наталю, то чи варто нам зараз відмовлятися від диспансеризації населення, особливо в аспекті реформи децентралізації?
Мабуть почати треба з того, що ж воно таке — диспансеризація.
Диспансеризація дісталась нам із нашого радянського минулого як складова системи Семашка. Диспансеризацію дорослого населення за радянських часів регламентував наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) від 30.05.1986 р. № 770 «Про порядок проведення загальної диспансеризації населення», у свій час він був скасований, і станом на сьогодні діючим є наказ МОЗ від 27.08.2010 р. № 728 «Про диспансеризацію населення» (втрачає чинність 01.07.2018 р. із набуттям чинності наказу МОЗ України від 19.03.2018 р. № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги»), який, безумовно, врахував потреби часу, але суть диспансеризації не змінив.
Міжнародний досвід свідчить, що поширеність чинників ризику основних неінфекційних захворювань серед населення пов’язана з рівнем смертності, а провідним фактором, що визначає здоров’я населення, є спосіб життя. Базовим завданням проведення диспансеризації є раннє виявлення хронічних неінфекційних захворювань (станів), які є основною причиною інвалідності та передчасної смертності населення. Крім того, важливою особливістю диспансеризації є не лише раннє виявлення хронічних неінфекційних захворювань і чинників ризиків їх розвитку, а і проведення профілактичного консультування серед пацієнтів із високим рівнем ризику.
Тож диспансеризація населення — це провідна частина профілактичного напрямку охорони здоров’я і метод активного динамічного спостереження за станом здоров’я населення.
У період 1992–2001 рр. в Україні взагалі не було жодного нормативно-правового акта стосовно проведення диспансеризації дорослого населення, оскільки Наказ МОЗ СРСР від 30.05.1986 р. № 770 «Про порядок проведення загальної диспансеризації населення», як і наказ МОЗ СРСР від 23.09.1981 р. № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений», скасовано наказом МОЗ України від 30.12.1992 р. № 206 «Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України».
У 2001–2011 рр. питання диспансеризації населення України регламентовано наказом МОЗ України від 03.05.2001 р. № 168 «Про оптимізацію диспансеризації населення на етапі реформування системи охорони здоров’я», який, безумовно, встановив загальну вимогу охопити диспансеризацією все населення України, однак не визначив жодних механізмів реалізації.
У подальшому МОЗ України видано наказ від 27.08.2010 р. № 728, зареєстрований у Мін’юсті 29.12.2010 р. за № 1396/18691 «Про диспансеризацію населення», яким затверджено порядок диспансеризації та методику її проведення. Цей наказ наробив багато галасу, оскільки при його прийнятті забули скасувати наказ від 03.05.2001 р. № 168, який пізніше скасовано окремим наказом МОЗ від 25.02.2011 р. № 110 «Про скасування наказів МОЗ».
Станом на сьогодні діючим є наказ МОЗ України від 27.08.2010 р. № 728 «Про диспансеризацію населення». Нормативне закріплення диспансеризації пройшло тернисті шляхи але, на щастя, сутність самої диспансеризації від того не змінилася.
Мета диспансеризації
Основною метою диспансеризації населення визначено здійснення комплексу заходів, спрямованих на формування, збереження та укріплення здоров’я населення; запобігання розвитку захворювань; зниження рівня захворюваності, інвалідності та смертності населення; збільшення активного довголіття.
Відповідно до наказу, диспансеризація має здійснюватися в три етапи:
- І етап — відбір контингенту населення, що підлягає диспансерному спостереженню, і взяття його на диспансерний облік;
- ІІ етап — диспансерне спостереження, тобто виконання системи лікувально-оздоровчих заходів;
- ІІІ етап — аналіз диспансерної роботи (ефективності диспансеризації).
Визначення контингенту населення, що підлягає диспансерному спостереженню, здійснюється лікарями під час амбулаторних прийомів, при відвідуванні хворих на дому, при лікуванні хворих у стаціонарі, під час проведення профілактичних оглядів, метою яких є виявлення патологічних станів і захворювань на ранніх стадіях розвитку.
Ретельне обстеження дозволяє терапевту, педіатру чи сімейному лікарю зробити висновок про стан здоров’я пацієнта та включити його до однієї з диспансерних груп.
Існує три групи диспансерного спостереження
Першу групу становлять здорові люди: вагітні, новонароджені, діти дошкільного і шкільного віку, підлітки допризовного і призовного віку, спеціалісти провідних професій, спортсмени, студенти, люди, які були в контакті чи на даний час мають контакт з особою, що хворіє на заразні захворювання. Визначення групи здорових, які підлягають диспансерному спостереженню, здійснюється жіночими консультаціями (вагітні), дитячими поліклініками (діти), медико-санітарними частинами (робітники промислових підприємств), фізкультурними диспансерами (спортсмени) тощо. Після визначення контингенту, що підлягає диспансерному нагляду, лікар планує порядок і терміни проведення диспансеризації. У цьому разі мета диспансеризації — зберегти здоров’я на тривалий час. Враховуючи умови праці та побуту, здоровим особам лікар дає рекомендації, спрямовані на організацію раціонального режиму праці, відпочинку, харчування, занять фізкультурою, відмова від шкідливих звичок. Для цієї групи контрольні спостереження необхідно планувати 1 раз на рік.
До другої групи входять практично здорові люди, але схильні до того чи іншого захворювання, тобто ті, які мають фактори ризику. У цій групі індивідуальні заходи потрібно спрямовувати на усунення факторів ризику з метою запобігання захворюванням. Контрольні огляди необхідно проводити не рідше двох разів на рік.
Третя група — це хворі у стадії повної компенсації. У них показники обстеження близькі до норми, суб’єктивно прояви хвороби нерізко виражені, ускладнень немає, рецидиви і загострення відсутні протягом року, можливий зворотний розвиток процесу чи стійка ремісія протягом 3–5 років. Функціональні резерви достатні для забезпечення звичайного способу життя. У цій групі індивідуальні спостереження проводять 2 рази на рік, а лікувально-оздоровчі заходи спрямовані на вторинну профілактику щодо запобігання загостренню, рецидивам, ускладненням.
У цій групі виділяють ще дві підгрупи:
1 — хворі у стадії субкомпенсації;
2 — хворі у стадії декомпенсації.
Функціональні резерви в цих підгрупах хворих різко знижені або відсутні, і настає стійка чи тимчасова втрата працездатності. Вони потребують постійного нагляду та лікування, які проводяться за індивідуальним планом і спрямовані на стабілізацію стану. Таким чином, частота спостереження та обсяг обстежень залежать від тяжкості перебігу захворювання, частоти загострення, можливих ускладнень.
А отже, наявність і можливість диспансеризації реально можуть спростити роботу лікаря, якісно систематизуючи її.
Аналіз ефективності диспансеризації — це підведення підсумку за диспансеризацією за рік. Він дає можливість оцінити проведену роботу, виявити недоліки та намітити заходи щодо їх усунення.
Критерії ефективності диспансеризації
Для І групи (здорові) — відсутність захворювань; збереження працездатності.
Для осіб із гострими захворюваннями — повне видужання.
Для осіб із хронічним перебігом захворювання — повнота охоплення населення диспансерним спостереженням; своєчасність взяття на диспансерний облік; повнота проведення обов’язкового мінімуму діагностичних обстежень; частота загострень; кількість випадків із тимчасовою втратою працездатності; первинний вихід на інвалідність; перехід з однієї групи диспансерного спостереження в іншу; смертність.
Щорічний аналіз диспансерного спостереження хворих (у кінці календарного року) становить собою оцінку результатів диспансерної роботи і дає можливість обґрунтовано планувати індивідуальні лікувально-оздоровчі заходи на наступний рік. Крім того, показники диспансеризації дають можливість оцінити якість роботи того чи іншого лікаря, оскільки інших засобів вимірювання поки в Україні не запроваджено. Не запроваджено ні критеріїв якості медичної допомоги/послуги, ні, відповідно, критеріїв її контролю.
Практичне значення мають такі показники диспансеризації, кожен з яких визначається за відповідною формулою:
- Повнота обсягу населення диспансерним спостереженням.
- Повнота обсягу диспансеризацією окремих нозологічних форм.
- Своєчасність взяття хворих на диспансерний облік.
- Кількість випадків тимчасової непрацездатності на 100 працюючих у році.
- Частка (%) хворих, переведених на інвалідність.
- Перехід з однієї диспансерної групи в іншу.
Облікова документація, яка необхідна для диспансеризації (скасована станом на сьогодні)
Документарний супровід диспансеризації завжди був громіздким та ресурсоємним для лікаря, він визначався наказами МОЗ України від 26.07.1999 р. № 184; від 27.ХІІ.1999 р. № 302 і від 29.ХІІ.2000 р. № 369 (скасовані станом на сьогодні, альтернативи поки не запропоновано) та включав ведення таких докуменів: статистичний талон; диспансерна картка — «ф. 025 о» (з відміткою на листі заключних діагнозів) дати взяття на диспансерний облік — «Д»; контрольна карта диспансерного спостереження — «ф. 030 о»; карта обліку диспансеризації — «ф. 131 о»; індивідуальний план лікувально-оздоровчих заходів; річний епікриз; паспорт терапевтичної дільниці.
Тепер, згідно з наказом МОЗ України від 27.08.2010 р. № 728 «Про диспансеризацію населення», затверджена Анамнестична анкета (Додаток 3), яка є обов’язковою для ведення диспансерного пацієнта.
Реалізацію індивідуального плану диспансеризації хворого необхідно здійснювати в повному обсязі в передбачені планом терміни.
Лікарі повинні використовувати кожне відвідування пацієнта поліклініки для його повного обстеження.
У деяких закладах охорони здоров’я досі впроваджені диспансерні дні, які дають змогу виділити необхідних спеціалістів для обстеження запрошених.
До облікової документації є питання, точніше не до самої документації, а до її форми та обсягів. Паперова документація, безумовно, є пережитком епохи. Сьогодні витрачати дорогоцінний час лікаря на заповнення, а ресурси закладу охорони здоров’я на зберігання таких масивів інформації вже просто абсурдно.
Нині багато уваги приділяється сільській медицині. Тож розглянемо особливості диспансеризації сільського населення та її значення для розвитку сільської медицини.
Диспансеризація сільського населення — окреме питання
Диспансеризація сільського населення принципово нічим не відрізняється від диспансеризації міського населення.
Однак при плануванні та організації диспансеризації сільського населення не можна не враховувати специфіку, яка зумовлена особливостями праці й побуту жителів села, системою сільської охорони здоров’я.
Однією з особливостей є сезонний характер роботи. У період посівної та під час збору врожаю, заготівлі кормів, випасу худоби на певних відгінних ділянках тваринництва та виконання інших сільськогосподарських робіт сільське населення працює з особливим напруженням і зазвичай зі значним ненормованим подовженням робочого дня. Причому багато з них в цей час проживають у польових станах, а нерідко — далеко від постійного місця проживання. У міжсезонні періоди обсяг сільськогосподарських робіт різко зменшується, і сільське населення має більше вільного часу. Залежно від цього змінюються і форми медико-санітарного обслуговування, що необхідно враховувати при плануванні й організації диспансеризації сільського населення.
Певну роль відіграє специфіка можливої патології сільського населення — отруєння ядохімікатами, сільськогосподарський травматизм, захворювання бруцельозом тощо.
І, нарешті, необхідно врахувати етапність медичного забезпечення сільського населення. Якщо житель міста отримує висококваліфіковану, спеціалізовану медичну допомогу зазвичай в одному лікувально-профілактичному закладі — об’єднана міська лікарня чи медико-санітарна частина, то сільський житель користується кількома медичними закладами. На фельдшерсько-акушерському пункті отримують долікарську допомогу, далі — амбулаторія первинної медицини, в районній лікарні лікарська допомога надається як мінімум за дванадцятьма спеціальностями, в обласній лікарні — висококваліфікована спеціалізована медична допомога. Крім того, сільське населення нерідко широко користується послугами міських лікарень та спеціалізованих диспансерів.
Диспансеризація здорових у сільській місцевості починається з визначення контингенту, що підлягає диспансеризації та проведенню медичних оглядів. Ця робота повинна виконуватися працівниками системи первинної медицини, місцевою амбулаторією чи центром первинної медико-санітарної допомоги. На основі отриманих даних проводиться розрахунок необхідної кількості лікарів певних спеціальностей, середнього медичного персоналу і представників допоміжних служб для проведення профоглядів у межах території, термінів проведення, виділення приміщення для їх проведення, забезпечення своєчасної та повної явки населення на огляд.
Сьогодні було б не зайвим лікарям первинної ланки формувати та реалізовувати плани диспансеризації для населення, яке знаходиться в межах їх обслуговування.
Після проведення медоглядів вживають певних засобів: здорові залишаються на попередній роботі; хворі — працевлаштовуються, оздоровлюються: санаторно-курортно, стаціонарно або передаються на диспансерне спостереження лікарям — вузькопрофільним спеціалістам.
Диспансеризація хворих у сільській місцевості основана на тих же принципах, що й диспансеризація міського населення. Відмінність полягає в тому, що в селі підвищується роль середнього медичного персоналу в диспансерній роботі. На фельдшерсько-акушерському пункті попередній відбір хворих, які підлягають диспансерному спостереженню, проводить фельдшер і направляє їх на прийом до лікаря сільської дільничної чи районної лікарні. Фельдшер забезпечує виконання призначень лікаря (лікувально-профілактичних заходів), ведення облікової документації диспансерної групи, проведення санпросвітроботи, вивчає умови побуту і праці.
Таким чином, проведення диспансеризації значною мірою сприяє збереженню і укріпленню здоров’я населення, його працездатності.
Слід зазначити, що найбільш важливим моментом в організації та проведенні диспансерного обслуговування є правильне санітарне виховання населення. Його необхідно організувати так, щоб воно розуміло суть диспансерного спостереження, свідомо виконувало всі рекомендації лікарів і своїми діями допомагало організації диспансеризації. Бесіда з хворим допомагає в розумінні його особистості: з’ясовує не тільки особливості його професійної діяльності, звичок і уподобань, культурного рівня і соціального стану, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні та інші проблеми, що виникли у зв’язку із захворюванням.
А отже, чи варто Україні відмовлятися від диспансеризації, не отримуючи на заміну нічого, окрім запланованих скринінгів, проведення яких визначено наказом МОЗ України від 19.03.2018 р. № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги»? Чи може варто відновити втрачене за останні роки, вдосконалювати і посилювати наявне? І саме у збереженні, посиленні та розвитку диспансеризації може бути та, необхідна суспільству профілактика, яка має стати базою для зростання рівня здоров’я нації.
Олександр Устінов
