Вузликовий поліартеріїт: пошуки етіології

Вступ

Вузликовий поліартеріїт — найбільш відома форма системного васкуліту. Історія його дослідження почалася ще у другій половині ХІХ ст., але до сьогодні залишається багато суперечливих питань. Незважаючи на багаторічне вивчення, етіологія цього захворювання нез’ясована, а лікування — неспецифічне та пов’язане з тяжкими побічними ефектами. Знання точного тригера розвитку системного васкуліту дозволили б покращити лікування та прогноз життя цих пацієнтів. У цій статті ми не торкаємося проблеми патогенезу вузликового поліартеріїту, оскільки це питання потребує окремого розгляду.

Вузликовий поліартеріїт: історичний ракурс, дефініція

Вперше випадок вузликового поліартеріїту описали Adolf Kussmaul та Rudolf Maier у 1866 р. Тривалий період вузликовий поліартеріїт був збірним поняттям, до якого відносили різні види некротизуючих васкулітів. Згодом від нього були відокремлені гранулематоз Вегенера, синдром Черджа — Стросс, мікроскопічний поліангіїт та інші види некротизуючих васкулітів. На Міжнародній погоджувальній конференції у 1993 р. у Chapel Hill (Північна Кароліна, США) запропоновано таке визначення вузликового поліартеріїту: «вузликовий поліартеріїт — це некротизуюче запалення середніх та дрібних артерій без гломерулонефриту, а також без васкуліту артеріол, капілярів та венул» (Jenette J.C. et al., 1994).

Патогенез і морфогенез цього захворювання вивчався активно з різних позицій. Для вузликового поліартеріїту характерний імунокомплексний механізм ураження артерій середнього і дрібного калібру, що детально описано у настановах з ревматології та монографіях, присвячених системним васкулітам (Семенкова Е.Н., 1988; Насонов Е.Л. и соавт., 1999).

Про етіологію вузликового поліартеріїту відомо набагато менше, ніж про патогенез. Досі залишається нез’ясованим, які саме етіологічні чинники ініціюють розвиток імунокомплексного запалення при вузликовому поліартеріїті та інших видах васкулітів.

Значення вірусів та бактерій у виникненні вузликового поліартеріїту

Однією з концепцій розвитку системних васкулітів є інфекційна теорія. Ушкодження судинного русла є основною ланкою патогенезу інфекційних захворювань. Відомо, що збудник, потрапляючи в організм, долає біологічні бар’єри слизової оболонки, розповсюджується переважно гематогенним шляхом, викликаючи бактеріємію чи вірусемію. Внаслідок цього проходить активація імунних реакцій, що спрямовані як на елімінацію мікроорганізму, так і на деструкцію клітин організму господаря, у тому числі й судинного русла (Скрипченко Н.В. и соавт., 2010). На сьогодні відомий ряд вірусів та бактерій, кожен з яких, як припускають, може виступати в ролі етіологічного агента у розвитку вузликового поліартеріїту та інших системних васкулітів.

Причинно-наслідковий зв’язок вузликового поліартеріїту з вірусним гепатитом В відомий давно і підтверджений численними дослідженнями (Trepo C.G. et al., 1974; Sergent J.S. et al., 1976; Zafar A. et al., 2007). Так, у Франції за період 1981–1992 рр. 25–30% випадків вузликового поліартеріїту були асоційовані з вірусним гепатитом В і усі пацієнти були носіями HbsAg (Guillevin L. et al., 1995). У 1990 р. Американська колегія ревматологів включає наявність HbsAg як діагностичний критерій вузликового поліартеріїту (Hunder G.G. et al., 1990). Пропонують також виділити окрему клінічну форму вузликового поліартеріїту, асоційовану з вірусним гепатитом В (Trepo С., Guillevin L., 2001). Наголошується, що у лікуванні пацієнтів із цією клінічною формою необхідно застосовувати противірусні препарати (відарабін, ламівудин, інтерферон альфа), які довели свою клінічну ефективність, та уникати традиційної імуносупресивної терапії глюкокортикоїдами та цитостатиками (Trepo С., Guillevin L., 2001).

Зниження захворюваності на вузликовий поліартеріїт в останні роки деякі автори пов’язують із широким застосуванням програм імунізації населення у боротьбі з вірусним гепатитом В, яка є важливим заходом, спрямованим на зниження поширеності вузликового поліартеріїту (Guillevin L. et al., 2005; Frey F.J., 2008). Проте питання, чи є вакцинація панацеєю для профілактики розвитку вузликового поліартеріїту, залишається дискутабельним. Адже у літературі періодично описуються випадки розвитку вузликового поліартеріїту як ускладнення щеплень від вірусного гепатиту В (Le Hello C. et al., 1999; de Carvalho J.F. et al., 2008). Розвиток вузликового поліартеріїту пов’язують також і з іншими вірусами: вірусом імунодефіциту людини (Conri C. et al., 1991; Libman B.S. et al., 1995), парвовірусом (Finkel T.H. et al., 1994) тощо.

Вплив стрептококової інфекції на розвиток вузликового поліартеріїту досліджувався спеціально (Ramos F. et al., 2006). Описано 9 випадків вузликового поліартеріїту у дітей з підтвердженою стрептококовою інфекцією. У всіх пацієнтів розвитку вузликового поліартеріїту передував післястрептококовий реактивний артрит і були високі титри антистрептолізину-О (Fink C.W., 1991). Є повідомлення про успішне застосування пеніцилінопрофілактики рецидивів вузликового поліартеріїту у разі доведеної стрептококової етіології цього захворювання (Till S.H., Amos R.S., 1997; Tonnelier J.M. et al., 2000).

Підтверджують зв’язок вузликового поліартеріїту зі стрептококовою інфекцією випадки поєднання цього захворювання з гострою ревматичною лихоманкою та хронічною ревматичною хворобою серця. Так, за даними аутопсій 13 випадків вузликового поліартеріїту у 6 виявлено хронічну ревматичну хворобу серця, розвиток ревматичної вади клапанів серця (Friedberg C., Gross L., 1934). Що це — випадковість чи спільність етіології та патогенезу?

Існують клінічні та експериментальні докази зв’язку інфікування золотистим стафілококом та розвитком деяких некротизуючих васкулітів (Popa E.R. et al., 2002), у тому числі вузликового поліартеріїту (O’Sullivan J. et al., 1989). Так, антибіотикопрофілактика запобігає рецидивам гранулематозу Вегенера, а застосування антибіотиків у схемі лікування цього захворювання полегшує його клінічний перебіг (Popa E.R. et al., 2002).

Спостерігається характерна сезонність захворюваності на системний васкуліт, що теж може бути непрямим підтвердженням зв’язку його розвитку з деякими сезонними інфекціями (Raynauld J.P. et al., 1993).

Більшість дослідників поділяє васкуліти на первинні та вторинні. Вторинні васкуліти виникають як ускладнення інших захворювань (системних захворювань сполучної тканини, пухлин, інфекційної патології). Дискутабельним є питання, чи васкуліти при інфекційних захворюваннях є їх ускладненням, чи основним ланцюгом у патогенезі (Скрипченко Н.В. и соавт., 2010). З іншого боку, якщо розглядати інфекційний агент як етіологічний чинник, то васкуліт, розвиток якого він зумовив, не належить до групи вторинних васкулітів, а є первинним самостійним захворюванням з відомою інфекційною етіологією.

Значення ксенобіотиків у виникненні вузликового поліартеріїту

Наступним напрямком пошуку етіології системних васкулітів загалом, і вузликового поліартеріїту зокрема, є дослідження впливу ксенобіотиків. Вперше на це звернув увагу академік Д.Д. Зербіно (1977). Ксенобіотики (від грецького xenos — чужий, bios — життя) — це чужорідні речовини, що знаходяться у навколишньому середовищі й здатні вступати у хімічні та фізико-хімічні взаємозв’язки з біологічними об’єктами екосистеми. Ці сполуки включають численні харчові добавки, пестициди, гербіциди, промислові отрути, медикаменти, косметичні засоби, хімічні продукти побутового призначення тощо (Парк Д.В., 1973). Посилення хімічної небезпеки приховується у самій природі людської діяльності. Розвиток промисловості нерозривно поєднаний зі збільшенням кола використання хімічних речовин, а збільшення обсягів застосування пестицидів, добрив та інших хімікатів є характерною рисою сучасного сільського господарства.

Доводять причинно-наслідковий зв’язок між систематичним вдиханням пилу, що містить вільний діоксид кремнію у високих концентраціях, та розвитком васкулітів, асоційованих з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (Gregorini G. et al., 1997). Результати досліджень показали, що серед хворих на системний васкуліт із швидкопрогресуючим гломерулонефритом (гранулематоз Вегенера, синдром Черджа — Стросс, мікроскопічний поліангіїт) 22–46% осіб раніше зазнали тривалого впливу діоксиду кремнію (Neyer U. et al., 1994; Nuyts G.D. et al., 1995; Stratta P. et al., 2001; Hogan S.L. et al., 2001).

Описано випадки розвитку мікроскопічного поліангіїту, гранулематозу Вегенера та інших системних васкулітів у хворих із легеневим силікозом (Gregorini G. et al., 1997). Стверджують, що професійний контакт із кремнійвмісними сполуками (кварц, граніт, пісчаник) пов’язаний із розвитком васкулітів, асоційованих з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами, а кремній є одним із вперше добре задокументованих екологічних тригерів при цих захворюваннях (Tervaert J.W. et al., 1998).

Відомі випадки розвитку вузликового поліартеріїту та інших системних васкулітів у людей, професійна діяльність яких пов’язана з отрутохімікатами (гербіцидами, інсектицидами), що широко застосовуються у сільському господарстві для боротьби з бур’яном та шкідниками. Описані спостереження, коли у людей, які працювали з отрутохімікатами від 3 до 20 років, виникло ураження судин внутрішніх органів за типом вузликового поліартеріїту чи системного ендартеріїту. У деяких випадках вдалося виявити в органах померлих сліди хлорорганічних, фосфорорганічних пестицидів. На думку авторів, це не свідчило про гостре отруєння, оскільки патогістологічне дослідження розкрило хронічну патологію (Зербино Д.Д., Якименко А.С., 1980). Інсектициди, що застосовуються для знищення шкідників (тифос, метафос, карбофос, меркаптофос, метилмеркаптофос), мають високу біологічну активність. Потрапляючи в організм людини, вони виступають у ролі гаптенів. Гаптен — речовина, що сама по собі не має антигенних властивостей і, відповідно, не викликає антитілоутворення. Проте при сполученні з білками організму гаптен збільшує свою молекулярну масу і стає повноцінним антигеном, що викликає утворення антитіл. Як наслідок цього відбувається гіперпродукція циркулюючих імунних комплексів, що відіграють важливу роль у генезі запальних змін у судинах. Дослідниками виявлено 4 основних гістологічних варіанти системного васкуліту, що розвивається на фоні хронічного впливу отрутохімікатів: вузликовий поліартеріїт (класичний); системний артеріїт з переважною проліферацією інтими (ендартеріїт); змішаний системний васкуліт — поєднання вузликового поліартеріїту з ендартеріїтом і, нарешті, четвертий, рідкісний варіант — гігантоклітинний артеріїт (Зербино Д.Д., Якименко А.С., 1980).

Промислові хімікати наявні у фарбах, лаках, детергентах, пластмасах тощо і створюють небезпеку для людей, професійна діяльність яких пов’язана з їх виробництвом або використанням (Парк Д.В., 1973). Так, за даними Д.Д. Зербіно (1977), серед 40 чоловік, померлих від вузликового поліартеріїту, переважали особи таких потенційно шкідливих робітничих професій, як колгоспник, тракторист, кочегар, шахтар, тесляр, маляр, слюсар тощо. А професії, що не передбачають контакту з отрутохімікатами (вчитель, економіст тощо), були поодинокими.

Ксенобіотиками є і медикаменти, що теж виконують роль гаптенів. Ще у 1943 р. A.R. Rich та J.E. Gregory в експерименті на кроликах при довенному введенні конячої сироватки та сульфадимідину відтворили захворювання з типовою клінічною картиною вузликового поліартеріїту. Тригерними чинниками або етіологічними стимулами розвитку системного васкуліту можуть бути різноманітні медикаменти, вакцини, сироватки. На сьогодні описано близько 100 різних лікарських препаратів, що можуть зумовити розвиток системних васкулітів: сульфаніламіди, антибіотики, препарати йоду, прокаїн, туберкулостатики, алопуринол, колхіцин, спіронолактон тощо (Dolman K.M. et al., 1993). Зареєстровані випадки виникнення вузликового поліартеріїту внаслідок застосування наркотичних речовин (метамфетаміну). Описується часте поєднання вузликового поліартеріїту з туберкульозом легень (Karani S., 1953; Зербіно Д.Д., 1977). Це може свідчити про те, що етіологічним стимулом розвитку вузликового поліартеріїту є лікарські препарати, що застосовуються для лікування пацієнтів із туберкульозом. Так, при патоморфологічному дослідженні 55 секційних спостережень вузликового поліартеріїту виявлено у 8 хворих виникнення цього захворювання на фоні тривалого, багатомісячного медикаментозного лікування туберкульозу легень такими протитуберкульозними препаратами, як стрептоміцин, пара-аміносаліцилова кислота, ізоніазид, фтивазид, рифампіцин тощо (Зербино Д.Д., Якименко А.С., 1979). Поліпрагмазія, що широко відзначається у медичній практиці, є сприяючим фактором розвитку системного васкуліту. Одночасне застосування великої кількості медикаментів може призвести до непередбачуваної їх взаємодії з виникненням медикаментозного васкуліту.

Вузликовий поліартеріїт: географічні, етнічні, генетичні, гендерні особливості

Є дані американських дослідників про дуже високу частоту вузликового поліартеріїту (77 на 1 млн населення) серед ескімосів Аляски (McMahon B.J. et al., 1989). Оскільки усі випадки були пов’язані з інфікуванням вірусним гепатитом В, говорити про однозначну роль національних та географічних чинників немає достатніх підстав. Проте така висока поширеність цього захворювання в зазначеній географічній зоні суттєво відрізняється від аналогічних показників у США та Європі (2–9 на 1 млн), що не можна залишати поза увагою. Вищою є захворюваність вузликовим поліартеріїтом і в арабських країнах, зокрема у Кувейті (16 на 1 млн) (el-Reshaid K. et al., 1997).

В Україні захворюваність на вузликовий поліартеріїт становить 5–10 випадків на 1 млн (Казимирко В.К., Коваленко В.Н., 2009), що наближається до загальноєвропейських показників.

Невирішеним є питання про генетичну схильність до розвитку вузликового поліартеріїту. У літературі описуються поодинокі випадки його розвитку у близьких родичів (Mason J.C. et al., 1994). Проте генетичних маркерів (антигенів HLA), що свідчать про підвищений ризик розвитку вузликового поліартеріїту, не виявлено, на відміну від інших системних васкулітів (неспецифічного аортоартеріїту, гігантоклітинного артеріїту, хвороби Кавасакі тощо) (Казимирко В.К., Коваленко В.Н., 2009).

Існують гендерні відмінності у розвитку вузликового поліартеріїту. Це захворювання розвивається у чоловіків у 1,5–2 рази частіше, ніж у жінок (Казимирко В.К., Коваленко В.Н., 2009). Проте інші автори стверджують про незалежність частоти вузликового поліартеріїту від статі (Насонов Е.Л. и соавт., 1999). Вважають, що гендерні особливості характерні лише для дорослих, а в дітей ця залежність відсутня (Lane S.E. et al., 2003). Це питання потребує подальшого вивчення.

Існують припущення про сприяючу роль гемодинамічної травми у розвитку вузликового поліартеріїту. Підтвердженням цьому є описані клінічні випадки розвитку типового некротизуючого васкуліту дрібних і середніх артерій у пацієнтів із коарктацією аорти та гемодинамічною артеріальною гіпертензією (Hurt R.L., Hanbury W.J., 1957).

Чому вузликовий поліартеріїт поєднується з іншими захворюваннями: хворобою Крона (Kahn E.I. et al., 1989), неспецифічним виразковим колітом (Volk D.M., Owen L.G., 1986), пухлинами, лімфопроліферативними захворюваннями (Naumann-Bartsch N. et al., 2010), туберкульозом (Зербино Д.Д., 1977)? Що спільного між цими захворюваннями? На ці запитання потрібно шукати відповіді.

Висновок

Вузликовий поліартеріїт — поліетіологічне захворювання, в розвитку якого мають значення фактори навколишнього середовища (інфекції, ксенобіотики), а також етнічні, генетичні, гендерні чинники. Він найчастіше розвивається в результаті поєднання дії кількох стимулів: антигенів мікроорганізмів та імуногенних хімічних речовин.

У майбутніх дослідженнях в галузі системних васкулітів необхідно зосередити увагу на пошуку етіології, а не лише на розкритті патогенезу. Знання причин розвитку системного васкуліту допоможе покращити його первинну та вторинну профілактику, а також розробити ефективні методи етіологічно спрямованого лікування.

Література

• Зербино Д.Д. (1977) Васкулиты и ангиопатии. Здоров’я, Киев, 100 с.
• Зербино Д.Д., Якименко А.С. (1979) Узелковый периартериит и системный артериит как следствие лечения туберкулеза легких. Врачеб. дело. Лік. справа, 11: 46–49.
• Зербино Д.Д., Якименко А.С. (1980) Системные васкулиты, развивающиеся на фоне хронического воздействия ядохимикатов. Врачеб. дело. Лік. справа, 6: 105–108.
• Казимирко В.К., Коваленко В.Н. (2009) Ревматология: учебное пособие для врачей в вопросах и ответах. Заславский, Донецк, 626 с.
• Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. (1999) Васкулиты и васкулопатии. Верхняя Волга, Ярославль, 616 с.
• Парк Д.В. (1973) Биохимия чужеродных соеденений. Медицина, Москва, 286 с.
• Семенкова Е.Н. (1988) Системные васкулиты. Медицина, Москва, 238 с.
• Скрипченко Н.В., Трофимова Т.Н., Егорова Е.С. (2010) Инфекционные васкулиты: их роль в органной патологии. Журнал инфектологии, 1(2): 7–17.
• Conri C., Mestre C., Constans J., Vital C. (1991) Periarteritis nodosa-type vasculitis and infection with human immunodeficiency virus. Rev. Med. Interne, 12(1): 47–51.
• de Carvalho J.F., Pereira R.M., Shoenfeld Y. (2008) Systemic polyarteritis nodosa following hepatitis B vaccination. Eur. J. Intern. Med., 19(8): 575–578.
• Dolman K.M., Gans R.O., Vervaat T.J. et al. (1993) Vasculitis and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies associated with propylthiouracil therapy. Lancet, 342(8872): 651–652.
• el-Reshaid K., Kapoor M.M., el-Reshaid W. et al. (1997) The spectrum of renal disease associated with microscopic polyangiitis and classical polyarteritis nodosa in Kuwait. Nephrol. Dial. Transplant., 12(9): 1874–1882.
• Fink C.W. (1991) The role of the streptococcus in poststreptococcal reactive arthritis and childhood polyarteritis nodosa. J. Rheumatol. Suppl., 18(29): 14–20.
• Finkel T.H., Török T.J., Ferguson P.J. et al. (1994) Chronic parvovirus B19 infection and systemic necrotising vasculitis: opportunistic infection or aetiological agent? The Lancet: 343(8908): 1255–1258.
• Frey F.J. (2008) Polyarteritis nodosa, a vanishing vasculitis since its main cause has been identified. Ther. Umsch, 65(5): 247–251.
• Friedberg С., Gross L. (1934) Рeriarteritis nodosa (necrotizing arteritis) associated with rheumatic heart disease. Arch. Intern. Med., 54(2): 170–198.
• Gregorini G., Tira P., Frizza J. et al. (1997) ANCA-associated diseases and silica exposure. Clin. Rev. Allergy. Immunol, 15(1): 21–40.
• Guillevin L., Lhote F., Cohen P. et al. (1995) Polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus. A prospective study with long-term observation of 41 patients. Medicine, 74(5): 238–253.
• Guillevin L., Mahr A., Callard P. et al. (2005) Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in 115 patients. Medicine (Baltimore), 84(5): 313–322.
• Hogan S.L., Satterly K.K., Dooley M.A. et al. (2001) Silica exposure in anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody-associated glomerulonephritis and lupus nephritis. J. Am. Soc. Nephrol., 12(1): 134–142.
• Hunder G.G., Arend W.P., Bloch D.A. et al. (1990) The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis: introduction. Arthritis Rheum., 33(8): 1065–1117.
• Hurt R.L., Hanbury W.J. (1957) Intestinal vascular lesions simulating polyarteritis nodosa after resection of coarctation of the aorta. Thorax, 12(3): 258–263.
• Jennette J.C., Falk R.J., Andrassy K. et al. (1994) Nomenclature of systemic vasculitites. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum., 37(2): 187–192.
• Kahn E.I., Daum F., Aiges H.W., Silverberg M. (1989) Cutaneous polyarteritis nodosa associated with Crohn’s disease. Dis. Colon. Rect., 23(4): 258–262.
• Karani S. (1953) Lupus erythematosus, periarteritis nodosa and miliary tuberculosis: report on an unusual case. Postgrad. Med. J., 29(332): 321–323.
• Lane S.E., Watts R.A., Bentham G. et al. (2003) Are environmental factors important in primary systemic vasculitis? A case-control study. Arthritis Rheum., 48(3): 814–823.
• Le Hello C., Cohen P., Bousser M.G. et al. (1999) Suspected hepatitis B vaccination related vasculitis. J. Rheumatol., 26(1): 191–194.
• Libman B.S., Quismorio F.P., Stimmler M.M. (1995) Polyarteritis nodosa-like vasculitis in human immunodeficiency virus infection. J. Rheumatol., 22(2): 351–355.
• Mason J.C., Cowie M.R., Davies K.A. et al. (1994) Familial polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum., 37(8): 1249–1253.
• McMahon B.J., Heyward W.L., Templin D.W. et al. (1989) Hepatitis B-associated polyarteritis nodosa in Alaskan Eskimos: clinical and epidemiological features and long term follow up. Hepatology, 9(1): 97–101.
• Naumann-Bartsch N., Stachel D., Morhart P. et al. (2010) Childhood polyarteritis nodosa in autoimmune lymphoproliferative syndrome. Pediatrics, 125(1): 169–173.
• Neyer U., Wöss E., Neuweiler J. (1994) Wegener’s granulomatosis associated with silicosis. Nephrol. Dial. Transplant, 9(5): 559–561.
• Nuyts G.D., Van Vlem E, De Vos A. et al. (1995) Wegener granulomatosis is associated to exposure to silicon compounds: A case-control study. Nephrol. Dial. Transplant., 10(7): 1162–1165.
• O’Sullivan J., Maurer B., Towers R.P. (1989) Staphylococcus aureus septicaemia: the initial presentation of polyarteritis nodosa. Br. J. Rheumatol., 8: 347–349.
• Popa E.R., Stegeman C.A., Kallenberg C.G. et al. (2002) Staphylococcus aureus and Wegener’s granulomatosis. Arthritis Res.,4(2): 77–79.
• Ramos F., Figueira R., Fonseca J.E. et al. (2006) Juvenile cutaneous polyarteritis nodosa associated with streptococcal infection. Acta Reumatol. Port., 31(1): 83–88.
• Raynauld J.P., Bloch D.A., Fries J.F. (1993) Seasonal variation in the onset of Wegener’s granulomatosis, polyarteritis nodosa and giant cell arteritis. J. Rheumatol., 20(9): 1524–1526.
• Sergent J.S., Lockshin M.D., Chiristian C.L., Gocke D.J. (1976) Vasculitis with hepatitis B antigenemia: long-term observation in nine patients. Medicine (Baltimore), 55(1): 1–18.
• Stratta P., Messuerotti A., Canavese C.et al. (2001) The role of metals in autoimmune vasculitis: Epidemiological and pathogenic study. Sci. Total. Environ., 270(1–3): 179–190.
• Tervaert J.W., Stegeman C.A., Kallenberg C.G. (1998) Silicon exposure and vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol.,10(1): 12–17.
• Till S.H., Amos R.S. (1997) Long-term follow-up of juvenile-onset cutaneous polyarteritis nodosa associated with streptococcal infection. Br. J. Rheumatol., 36(8): 909–911.
• Tonnelier J.M., Ansart S, Tilly-Gentric A., Pennec Y.L. (2000) Juvenile relapsing periarteritis nodosa and streptococcal infection. Joint Bone Spine, 67(4): 346–348.
• Trepo C., Guillevin L. (2001) Polyarteritis nodosa and extrahepatic manifestations of HBV infection: the case against autoimmune intervention in pathogenesis. J. Autoimmun., 16(3): 269–274.
• Trepo C.G., Zuckerman A.J., Bird R.C., Prince A.M. (1974) The role of circulating hepatitis B antigen/antibody immune complexes in the pathogenesis of vascular and hepatic manifestations in polyarteritis nodosa. J. Clin. Pathol., 27(11): 863–868.
• Volk D.M., Owen L.G. (1986) Cutaneous polyarteritis nodosa in a patient with ulcerative colitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 5(6): 970–972.
• Zafar A., Khan F.S., Alam S.M., Saleem F. (2007) Vasculitic neuropathy secondary to polyarteritis nodosa in association with hepatitis B antigenemia. Pak. J. Neurol. Sci., 2(4): 220–222.

Адреса для листування:
Зімба Олена Олександрівна
79010, Львів, вул. Пекарська, 69
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра внутрішньої медицини № 2
E-mail: [email protected]