Лікування захворювань нервової системи: сучасна вітчизняна та світова практика

Організатором заходу виступили Всеукраїнська громадська організація «Асоціація з неврології та рефлексотерапії» та ГО «Паблік хелс». Слід зазначити, що з ініціативи організаторів цей науково-практичний захід було присвячено 100-річчю Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика.

Отже, це була масштабна подія, в якій взяли участь понад 500 лікарів з різних регіонів України і різних спеціальностей. Адже з такими проблемами, як, скажімо, гострий та хронічний біль, або тривога і депресія, доводиться чи не щодня стикатися лікареві будь-якої спеціалізації, не говорячи вже про одну з ключових проб­лем систем охорони здоров’я у всьому світі — інсульт: діагностика, лікування та реабілітація його наслідків. Тож кожен лікар потребує практичних знань і новітньої інформації з цих питань.

Науково-практичні заходи, що організовуються і проходять під курацією НМАПО імені П.Л. Шупика, вирізняються насиченою науковою програмою з акцентом на практичний бік питань, що обговорюються.

Постійною складовою цих заходів, окрім доповідей провідних українських та іноземних спеціалістів, є майстер-класи з найактуальніших питань діагностики та лікування захворювань нервової системи, а також профілактики і корекції їх наслідків. Крім цього, застосовуються нові освітні формати для лікарів. Так, ще 2015 р. було запроваджено інноваційну форму підвищення кваліфікації лікарів, зокрема представлення і розбір клінічних випадків — нев­рологічний Гранд Раунд (Grand Rounds). Відтоді ця частина медичних форумів стала їхньою родзинкою. Лікарі завжди чекають на Гранд Раунд і стають в ньому активними учасниками.

У заході взяли участь провідні закордонні спеціалісти. Адже досвід інших країн завжди цікавий і корисний. Натомість, українські фахівці досить інтегровані у світову медичну спільноту, тож часто долучаються до розбору складних клінічних випадків, які проходять спільно з іноземними колегами.

Отже, з огляду на те, що програма Конгресу передбачала інтенсивну роботу, урочиста частина його відкриття була досить лаконічною.

З напутніми словами до учасників і спікерів виступили Наталія Свиридова, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, голова ГО «Всеукраїнська асоціація з неврології та рефлексотерапії»; Вадим Білошицький, професор, доктор медичних наук, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут нейрохірургії імені А.П. Ромоданова Національної академії медичних наук України»; Олег Шекера, професор, доктор медичних наук, директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Робоча частина Конгресу розпочалася з найактуальнішої теми — «Інсульт та реабілітація пацієнтів з його наслідків». Інсульт є другою найбільш поширеною причиною смерті у світі. Майже один (11,9%) із восьми випадків смерті у світі спричинений інсультом. Інвалідність і передчасна смертність, викликана інсультом, щороку вражають все більшу кількість населення планети. До 2030 р. нинішні показники, згідно з прогнозами вчених, підвищаться втричі.

Тож саме цій проблематиці зазвичай приділяється найбільше уваги під час проведення науково-практичних конференцій та конгресів, що проводяться нині за участю лікарів різної спеціалізації. Адже лікування пацієнтів із гострими порушеннями мозкового кровообігу потребує комплексного підходу.

Відомо, що деякі з факторів ризику виникнення цієї патології, такі як вік, стать, спадковість і етнічна приналежність, модифікувати неможливо, натомість такі, як артеріальна гіпертензія (АГ), атеросклероз, тютюнопаління, патологія серця, патологія магістральних артерій голови, порушення ліпідного обміну, цукровий діабет (ЦД), гемостатичні порушення, зловживання алкоголем, відносять до факторів, які можна і потрібно модифікувати, і над цим працюють медики всього світу. Отже, сучасні методи модифікації, усунення цих маркерів інсульту — завжди актуальна проблематика, яку висвітлила Наталія Свиридова у своєму майстер-класі.

Інсульт та хронічна ішемія мозку: американський та європейський досвід діагностики і лікування у 2018 р.

Під час цього майстер-класу лікарі отримали докладну інформацію щодо сучасних стратегій лікування інсульту, нових можливостей фармакотерапії та особливостей діагностики і застосування ліків на різних етапах захворювання.

Сьогодні хронічну ішемію мозку (ХІМ) визначають як повільно прогресуюче порушення мозкового кровообігу багатоосередкового чи дифузного характеру, що виникає внаслідок поступового накопичення ішемічних і вторинних дегенеративних змін в головному мозку, спричинених повторюваними ішемічними епізодами внаслідок розвитку атеросклеротичного процесу та/чи АГ.

Розрізняють три стадії клінічних проявів ХІМ:

• І — компенсована;
• ІІ — субкомпенсована;
• ІІІ — декомпенсована.

Основою клінічної діагностики хворих на ХІМ є скарги постійного чи періодичного характеру протягом не менше 3 міс.

Для І стадії ХІМ характерна варіабельність і «миготіння» таких симптомів: головний біль, запаморочення, шум у голові, порушення сну, легкі когнітивні порушення — незначне зниження пам’яті та уваги, зниження працездатності. Отже, цій стадії притаманна відсутність чітких клініко-неврологічних синдромів, натомість, якість життя пацієнта поступово знижується, але не призводить до соціальної та професійної дезадаптації.

Для ІІ стадії ХІМ характерні збільшення суб’єктивних скарг, формування чітких неврологічних синдромів — пірамідний, вестибуломозочковий, астенічний, депресивний — вони значно знижують соціальну та професійну адаптацію хворого.

Для ІІІ стадії ХІМ характерна наявність в анамнезі пацієнта транзиторних ішемічних атак (ТІА), гострих порушень мозкового кровообігу, внаслідок яких розвивається грубий неврологічний дефіцит, деменція та практично повна дезадаптація хворого.

Основні причини ХІМ — атеросклероз та АГ.

Доповідач зауважила також, що не можна залишити без уваги скарги пацієнта на часте запаморочення, адже це може виявитися не просто симптомною проблемою, тож потрібно детально аналізувати вірогідні причини, серед яких можуть бути:

• ХІМ;
• ТІА у вертебробазилярному басейні;
• зміна АТ, гіпертонічний криз;
• інсульт;
• хвороба Меньєра.

Щодо медикаментозного лікування при запамороченні ефективним, за словами Н. Свиридової, препаратом для такої терапії є бетагістин, що продемонстровано у відразу декількох системних оглядах (у тому числі Кокранівському) і метааналізах останніх років.

Далі професор зупинилася на важливих аспектах.

Лікування пацієнтів з ішемічним інсультом

Зокрема, доповідач зауважила, що головними стратегіями лікування пацієнтів з інсультом на сьогодні є:

• антикоагулянтна терапія;
• антиагрегантна терапія;
• цитопротекторна терапія;
• статини;
• корекція тривоги та депресії;
• постінсультна спастичність.

Що можна призначати у найгостріші періоди інсульту?

Професор вважає, що акцент завжди необхідно робити на факторах ризику. АГ, як і раніше, займає перші позиції, далі — інфаркт міокарда, вада серця, фібриляція передсердь (ФП), ішемічна хвороба серця (ІХС), ЦД, тютюнопаління, гострий чи хронічний стрес, дисліпопротеїнемія, ожиріння, зловживання алкоголем, ХІМ. Отже, всі ці фактори ризику — постійні супутники пацієнтів з інсультом.

Відносно сучасної стратегії щодо АГ доповідач наголосила на тому, що сьогодні показники збільшено, а Європейське товариство з кардіології звертає увагу на те, що, коли у пацієнта високий тиск і він страждає на АГ, то цільові показники, яких потрібно досягти, не повинні бути <140/90 (таблиця). «Але при цьому, —підкреслила Н. Свиридова, — остання теза стосується тільки (!) пацієнтів з АГ».

Популяція пацієнтів	Цільовий артеріальний тиск, мм рт. ст.
Загальна популяція хворих	<140/90
АГ + ЦД без протеїнурії	<140/85
АГ + ТІА	<140/90
АГ + ІХС	<140/90
АГ + ЦД з протеїнурією	<140/85
АГ + хронічна хвороба нирок	<130/80

Зараз неврологи в усьому світі наголошують на тому, що ішемічний інсульт часто трансформується в геморагічний. Отже, коли йдеться про комбінацію (поєднання) препаратів для лікування хворих у гострий період інсульту, акцент робиться на селективних антагоністах кальцію, що переважно діють на судини — німодипіни. Німодипін можна призначати при гострому порушенні мозкового кровообігу будь-якого типу, у тому числі як профілактику геморагічного інсульту.

Сьогодні доведено, що на догоспітальному етапі та у стаціонарі обов’язково потрібно застосовувати сульфат магнію. Якщо у пацієнта геморагічний інсульт, сульфат магнію додають до німодипіну. Сульфат магнію + німодипін — ефективна комбінація для лікування при субарахноїдальному крововиливі (САК), адже:

1. Церебральний вазоспазм після САК може спровокувати повторний церебральний інфаркт і кровотечу, які є головними причинами смерті!

2. Доведено, що німодипін запобігає церебральному вазо­спазму.

3. Іони магнію (Mg²⁺) можуть конкурентно пригнічувати приплив іонів кальцію (Ca²⁺) та запобігати вазоспазму.

4. Доведено, що сульфат магнію запобігає церебральному вазоспазму і зменшує обсяг інфаркту після САК.

Сульфат магнію на догоспітальному етапі інсульту

Сульфат магнію не зумовлює ніяких серйозних несприятливих ефектів у застосовуваних дозах, які забезпечують досягнення рівнів у сироватці крові концентрацій нейропротекторів.

Критерії включення:

1) догоспітальний етап з критеріями розвитку інсульту;

2) вік 40–95,3 року;

3) початок симптомів протягом 2 год після початку лікування;

4) наявний неврологічний дефіцит ≥15 хв.

Застосовувані дози сульфату магнію: 4 г протягом 15 хв і підтримувальні інфузії 16 г протягом 24 год.

Введення нейропротекторного агента сульфату магнію на догоспітальному етапі є ефективним і безпечним засобом лікування при гострому інсульті.

Інсульт і фібриляція передсердь

Хворим з інсультом і ФП обов’язково має бути призначена антикоагулянтна терапія!

Коли призначати нові пероральні антикоагулянти після гострого інсульту?

При ТІА — відразу після виключення інсульту, при малому інсульті — 3–5 днів після інсульту; при тяжких формах із порушенням свідомості — з 5–7-ї доби протягом 2 тиж.

Професор Н. Свиридова також зауважила, що 2018 р. з’явилося чимало робіт, в яких показано, що у пацієнтів із ФП часто відзначають зниження когнітивних функцій та слабоумство. ФП і слабоумство — часті захворювання зі значними соціально-економічними наслідками.

ФП є незалежним фактором ризику розвитку кардіоемболічного інсульту, а також когнітивних порушень і деменції в цілому, і хвороби Альцгеймера зокрема.

При ФП — обов’язкове лікування когнітивних порушень! Отже, пацієнтам з ФП обов’язково призначають нейропротекторну терапію.

Якщо у пацієнта без інсульту з ХІМ і ФП розвивається тривожний стан — це поганий прогноз. Тривогу і депресію необхідно лікувати у пацієнтів з ФП і ХІМ, аби усунути ризик розвитку інсульту.

Якість антикоагулянтної терапії залежить від безлічі факторів:

1) вік, стать;

2) цільове міжнародне нормалізоване відношення;

3) прихильність до лікування;

4) дієта;

5) супутні захворювання і взаємодії лікарських засобів, що застосовуються.

Тривожні розлади та депресія часто недооцінюються, на думку Н. Свиридової, що призводить до помилкової діагностики, яка може негативно впливати на результати лікування.

Лікар наголосила також, що не депресії, а саме тривожні стани асоціюються з ризиком розвитку інсульту (!).

Також лікар зауважила на необхідності призначення, у разі розвитку ІХС у пацієнта, антиагрегантів.

Що важливо у лікуванні інсульту (2018)?

Під час проведення магнітно-резонансної томографії завжди (!) важливо оцінювати мозолисте тіло, оскільки воно складається з волокон, які є комісуральним «мостом» між двома півкулями!

Важливо (!), що для стабілізації клітинної мембрани застосовують цитиколін, який пригнічує утворення цитотоксичних вільних жирних кислот у головному мозку, бере участь у репарації та регенерації нейронів, виявляє нейропротекторну дію.

На сьогодні цитиколін застосовують у терапії пацієнтів із інсультом, черепно-мозковою травмою, деменцією, атрофією мозку, адже він здатен поліпшити проникність гематоенцефалічного бар’єра.

Звичайно ж, не оминула доповідач і такого важливого аспекту, як використання статинів. Не заперечуючи місце і роль цих препаратів, Н. Свиридова зауважила, що більш затребуваними сьогодні, особливо на початкових стадіях, є аргініни. На підтвердження цієї думки, вона навела результати дослідження, в якому вивчали зв’язок частоти розвитку серцево-судинних захворювань при застосуванні базової терапії та лікування після 1-річного періоду використання аргініну. Висновки, зроблені в ході дослідження, свідчать: чим вища частота і тривалість застосування аргініну в базовій терапії, тим нижча частота серцево-судинних захворювань у популяції високого серцево-судинного ризику. Водночас застосування середземноморської дієти не змінило рівня ризику серцево-судинних подій через 1 рік.

Діагностика когнітивних порушень та деменції

Цю тему у своєму виступі висвітлив Євген Труфанов, доктор медичних наук, професор кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика.

Перш за все, лікар зауважив, що між когнітивними порушеннями та деменцією існує велика різниця, яка полягає у тому, що при когнітивних порушеннях не страждає соціальна адаптація людини та її щоденна соціальна активність.

Когнітивні порушення — це зниження пам’яті, розумової працездатності та інших когнітивних функцій (увага, орієнтація, мова, здатність розуміти, вивчати, пізнавати, усвідомлювати, сприймати і переробляти зовнішню інформацію).

Деменція — це набутий психічний розлад, що проявляється зниженням інтелекту та порушенням соціальної адаптації хворого. Деменція робить людину непридатною до професійної діяльності та обмежує можливість самообслуговування.

Фактори ризику розвитку деменції:

• вік — найбільш суттєвий фактор. Адже з віком підвищується ризик розвитку різних патологій, а саме: атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, захворювань серця, інсульту, ЦД. З віком відбуваються зміни в нейронах, імунній системі та ДНК. Крім того, погіршуються природні відновлювальні процеси.

Інші фактори ризику:

• генетичні фактори;
• спосіб життя;
• фактори навколишнього середовища (алюміній, залізо, вихлопні гази автомобілів тощо).

Найчастішою причиною розвитку деменції є хвороба Альцгеймера. Їй належить 60% усіх випадків.

Друге місце серед причин розвитку деменції посідає судинна деменція — 20% усіх хворих, а далі:

• деменція з тільцями Леві (у США діагностовано у понад 1 млн людей. Даних щодо кількості цих хворих в Україні на сьогодні немає, перш за все тому, що ця хвороба погано діагностується);
• хвороба Паркінсона;
• фронтотемпоральна деменція;
• нормотензивна гідроцефалія;
• хвороба Хантінгтона тощо.

Про деменцію з тільцями Леві відомо, що це — нейродегенеративне захворювання, яке може імітувати хворобу Паркінсона, інші форми паркінсонізму, хворобу Альцгеймера. Етіологія хвороби невідома, починається вона в осіб віком старше 60 років, швидко прогресує і має злоякісний перебіг, що призводить до вираженої інвалідизації та скорочує тривалість життя (середня тривалість життя цих хворих 7–8 років та й їх пацієнти проводять у спеціалізованих закладах). Іноді хворі помирають у перші 2 роки захворювання.

Для того аби встановити правильний діагноз і не сплутати цю хворобу із хворобою Паркінсона, необхідно використовувати діагностичні критерії деменції з тільцями Леві:

Центральна ознака — прогресуюча деменція + одна чи більше з основних ознак:

• когнітивні флюктуації;
• рецидивуючі зорові галюцинації;
• паркінсонізм.

Наступна частина доповіді Є. Труфанова була присвячена проблемі найчастішого нейродегенеративного захворювання — хвороби Альцгеймера. Нейродегенеративні зміни розвиваються у різних ділянках головного мозку, але переважно у корі. Для того аби коректно встановити діагноз «хвороба Альцгеймера», використовують діагностичні критерії:

1. Наявність гістологічного підтвердження хвороби, отриманого при виконанні біопсії чи аутопсії.

2. Передбачуваний діагноз характеризується клінічно і ней­ропсихологічно підтвердженою деменцією; прогресуванням розладів не менше двох когнітивних функцій (пам’ять, мова, сприйняття, увага, орієнтація, здатність приймати рішення, здатність виконувати будь-яку роботу/завдання). Коли хвороба прогресує, як правило, у пацієнта порушуються всі наведені когнітивні домени.

Судинна деменція — друге за частотою з причин розвитку деменції захворювання. Розрізняють декілька типів судинної деменції: постінсультна; субкортикальна/хвороба малих судин (при проведенні нейровізуалізації у цих пацієнтів спостерігаються множинні ішемічні вогнища, які можуть зливатися між собою, створюючи так звану ділянку лейкаріозу). У неврологічному статусі цих пацієнтів можуть бути когнітивні порушення, а деменція може бути єдиним проявом хвороби до певного моменту.

Симптоми, які часто наявні поєднано із судинною деменцією:

• депресія;
• апатія;
• тривога;
• вестибулярні атактичні порушення;
• паралічі, парези;
• порушення контролю над сечовипусканням (нетримання сечі).

Для діагностики когнітивних порушень і деменції тестом номер один у світовій неврології залишається Монреальський когнітивний тест МоСА. Цей тест перекладено більшістю мов світу (до слова, автором українського перекладу є доповідач), а нині його перекладають навіть на окремі діалекти. Іншими словами, він розповсюджений по всьому світу.

Результати тесту інтерпретувати нескладно:

• 26–30 балів — норма;
• 20–25 балів — МСІ (нерізкий когнітивний розлад);
• <20 балів — деменція.

Щодо лікування при когнітивних порушеннях у осіб із нейродегенеративними хворобами застосовують препарати двох груп: неконкурентний антагоніст NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецепторів — мемантин та селективні інгібітори холінестерази — ривастигмін, донепезил, галантамін тощо.

Ці препарати призначаються при всіх типах деменції.

«Для пацієнтів із судинною деменцією необхідно застосовувати комплексний підхід, який передбачає, перш за все, лікування основного захворювання, яке спричинило деменцію. Адже, на жаль, поки не існує препарату, який би виліковував деменцію, але призначати ліки, що покращують когнітивні функції, потрібно для того, аби хоча б пригальмувати подальший розвиток деменції», — зазначив професор Є. Труфанов.

Майстер-класи з міжнародною участю

На конгресі, окрім провідних українських спеціалістів, виступали іноземні колеги з Франції, Великої Британії, Канади та Сербії.

Паскаль Менсах (Pascal Mensah), президент Європейської лікарської асоціації мікроімунотерапії, провів цікавий майстер-клас «Хронічні вірусні інфекції як провідний чинник розвитку дегенеративних захворювань центральної нервової системи», під час якого продемонстрував сучасний досвід використання методу мікроімунотерапії в лікуванні пацієнтів із захворюваннями, спричиненими нейротропними вірусами.

Оксана Суховерська, професор медицини, медичної генетики і психіатрії кафедри медичної генетики та педіатрії, Неврологічний дослідний центр Університету Альберти (Едмонтон, Канада), і раніше виступала перед українськими лікарями з допові­дями та майстер-класами різної тематики, актуальної у галузі неврології. Професор О. Суховерська — визнаний спеціаліст світового рівня з діагностики та лікування екстрапірамідних захворювань. Цього разу вона провела майстер-клас щодо діагностики та лікування хвороби Паркінсона.

Цікавим досвідом для учасників заходу стала участь у традиційному неврологічному Grand Raund Маріанни Дригант (Mariana Drigant), лікаря загальної медицини Медичної клініки «PEJA of Serbia» (Сербія), яка також не вперше в Україні. На запрошення професора Н. Свиридової вона представляє українським колегам досвід лікаря загальної медицини у веденні хворих неврологічного профілю. На цей раз М. Дригант разом з українськими лікарями долучилася до активного обміну досвідом та перевірки власних знань у процесі проведення неврологічного Grand Raund.

Вперше перед українськими лікарями виступав знаменитий у всьому світі вчений-клініцист Гордон Плант (Gordon Plant), професор Національної лікарні неврології та нейрохірургії, екс-президент секції клінічних нейронаук Королівського товариства медицини Великої Британії. Його майстер-клас був присвячений питанням діагностики та лікування очної форми міастенії.

У ході Конгресу учасники також мали можливість послухати доповіді провідних українських вчених-клініцистів щодо сучасних підходів до лікування гострого та хронічного болю; тактики реабілітації хворих на розсіяний склероз і спастичність (Г. Чуприна, доцент кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика); вестибулярної дисфункції (К. Трінус, професор кафедри внутрішніх хвороб Міжнародної академії екології та медицини) та багато інших. Усього в рамках цього освітнього заходу було зроблено 8 доповідей і проведено 7 майстер-класів, а голов­не — відбувся професійний діалог. Отже, учасники Конгресу отримали колосальний досвід, який, безперечно, збагатить їхню лікарську практику.

Тетяна Стасенко,
фото Сергія Бека