Кто виноват в медицинских ошибках? Врач или система?

Ошибаться — это по-человечески, но избегать учиться на ошибках —
не по-человечески, и недопустимо, чтобы ошибки вредили пациентам
Лиам Дональдсон (Liam Donaldsson),
главный медицинский советник (1998–2010), Англия

Современный человек — эгоцентричен и горд, считает, что, если не весь мир, то хотя бы часть его существует для него и ради него. Мы привыкли чувствовать себя очень защищенными, располагающими выдающими достижениями цивилизации, делающими нашу жизнь гораздо лучше и безопаснее, чем она могла бы быть пару сотен лет тому назад. В массовом сознании окрепла убежденность в принципиальной познаваемости жизни, в потенциальной способности человека управлять любыми процессами бытия. Между тем, даже в так называемую постгеномную эру и при всех достижениях системной биологии наука о человеке по большей части лишь обосновывает некие вероятности и зачастую может предложить лишь частичное и несовершенное лечение. Медицина по-прежнему остается в значительной степени искусством, хоть и на научном основании и с внушительным технологическим обеспечением (Ferrara S.D., et al., 2013).

Приходится признать, что возможность навредить пациенту едва ли уменьшилась со времен Гиппократа. Так, только вследствие госпитальных инфекций в ЕС ежегодно умирает почти на 50% больше людей, чем в результате дорожно-транспортных происшествий (Lim T.-A. (Eds.), 2017; ec.europa.eu/eurostat). При этом госпитальные инфекции — это только 25% побочных явлений, к которым относят также нежелательные последствия применения лекарственных средств, диагностические, хирургические ошибки, дефекты медицинской техники и другое, так что 8–12% госпитализированных пациентов в ЕС и 3–16% — во всем мире испытывают их последствия (Oyebode F., 2013; Special Eurobarometer 411, 2014). Побочные действия считают серьезной проблемой 80% европейцев, и каждый второй полагает, что это может коснуться его непосредственно (Oyebode F., 2013; Special Eurobarometer 411, 2014). Чаще всего у госпитализированных пациентов отмечают побочные реакции при применении лекарственных средств, частота которых в больницах скорой медицинской помощи составляет 6,5/100 госпитализаций, при этом 1% — фатальны, 12% несут угрозу жизни и 28% являются предотвратимыми. Подсчитано, что на 100 назначений приходится 5,3 медицинских ошибок (Bates D.W. et al., 1995).

В 2007 г. в Германии комитет экспертов на основании данных 184 исследований установил, что 2–4% госпитализаций сопровождаются предотвратимыми побочными явлениями, и частота связанных с этим смертельных исходов составляет 0,1% (Advisory Council on the Assessment of Developments in the Health Care System, 2007). Экстраполируя эти данные на нашу страну, где в 2016 г. было госпитализировано 8,6 млн пациентов, можно предположить, что ¼ млн (250 тыс.) могли испытывать предотвратимые побочные явления и 8,6 тыс. человек — умереть по этой причине (Державна служба статистики України, 2017).

Кризис медицинских ошибок

Все же, несмотря на вневременный характер нежелательных последствий врачебной деятельности, массовое беспокойство эта проблема стала вызывать всего несколько десятилетий тому назад. «Пионерами» в этом отношении стали, конечно же, США, где с конца 1960-х годов наблюдали значительный рост частоты исков, поданных недовольными пациентами. В середине 1970-х годов врачи, адвокаты и представители страховых компаний заговорили о кризисе медицинских ошибок (medical malpractice crisis), возникшем по причине слабой распространенности страхования профессиональной ответственности врача. В 1980-х годах значительно выросли премии за этот вид страхования, что привело к проблемам с доступностью таких полисов и очередному кризису в конце 1990-х — начале 2000-х годов, когда с этого рынка ушли крупнейшие страховые компании, а стоимость услуг оставшихся повысилась (Thorpe K.E., 2004). С тех пор, как ситуация в этом сегменте страхового рынка США стабилизировалась, прошло более 10 лет. Как отмечено в «Washington Post» со ссылкой на ведущего страховщика, врачи за свои полисы платят меньше, чем в 2001 г., — даже без учета инфляции, и частота исков с 2003 г. снизилась наполовину». Таковы, в частности, результаты усложнения судебных процедур и ограничений величины возмещаемого нематериального ущерба (Nelson L.J. et al., 2007). Оппоненты такого рода реформ говорят о том, что снижение рисков для врачей не может быть самоцелью, а ситуация с безопасностью пациентов ныне в США такова, что частота смерти вследствие медицинских ошибок является третьей после онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Существует еще ряд мин «замедленного действия», срабатывание которых способно снова вызвать кризис. К примеру, очень многие профессиональные организации рекомендуют тестировать пациентов групп риска относительно наличия у них потенциально онкогенных мутаций (BRCA и синдром Линча), и от страховых компаний на законодательном уровне требуют возмещать стоимость соответствующих тестов. Учитывая распространенность этих мутаций, в США может быть около 2 млн их носителей, при этом на сегодня выявлено только 5% этого количества. Примерно у половины (1 млн) носителей мутаций будет диагностировано онкологическое заболевание. Если иски в отношении медиков, не оценивших вовремя степень онкологического риска, подадут только 5% заболевших и средняя сумма компенсаций по ним составит 2 млн дол. США, потенциальный объем выплат может достигнуть 100 млрд дол. При этом общий годовой объем премий, собираемых в этом сегменте страхового рынка, составляет 15 млрд дол., и большинство этих денег уже распределено для выплат по другим типам случаев. То есть финансовая нагрузка может значительно превысить возможности страховщиков, и отрасль может постигнуть очередной кризис.

В Европе шли похожие процессы: за последние 15–20 лет в некоторых европейских странах (Германии, Испании, Португалии, Италии) количество претензий к учреждениям здравоохранения, урегулированных в судебном или досудебном порядке, тоже увеличилось на 200–500%. В меньшей степени (≥50%) это касается Великобритании, Восточноевропейских и прибалтийских стран (Watson K., Kottenhagen R., 2018). Страховые компании были вынуждены увеличить премии, а многие даже покинули рынок (HOPE, 2004).

Почему медицина не только лечит?

В 1999 г. Институт медицины (Institute of Medicine — IOM) в отчете «Человеку свойственно ошибаться» (To Err is Human) на основе документальных материалов засвидетельствовал, что большинство медицинских ошибок вызваны всего лишь неизбежной человеческой ошибкой при наличии недостатков самой системы. «Ошибки происходят от неправильных систем, а не от неправильных людей» (Donaldson M.S. et al. (Eds.), 2000) (рис. 1). В таких условиях преследование за ошибки парадоксальным образом не снижает, а повышает их частоту, поскольку медицинский персонал старается скрыть проблемы, вместо того, чтобы выявлять и решать их (Leape L., 2005). В силу стремления врачей оградить себя от возможных претензий развивается такое явление, как «перестраховочная» медицина (defensive medicine) (US Congress, Office of Technology Assessment, 1994). В результате растут затраты в связи с обвинениями в медицинских ошибках, все больше средств направляют на недопущение подобных исков, а результаты в отношении здоровья пациентов не улучшаются. Более того, главным побудительным мотивом для медиков становится отсечение всевозможных юридических зацепок, позволяющих привлечь их к ответственности, а не следование требованиям регулятора в обеспечении качества (Watson K., Kottenhagen R., 2018).

Рис. 1. Схематическое изображение соотношения медицинских ошибок, ятрогенных побочных явлений и халатности (Hofer T.P., Hayward R., 2000)

Кроме того, среди пациентов не установилось взвешенное отношение к возможностям медиков, и сами врачи нередко игнорируют это непонимание. Подогреваемая средствами массовой информации уверенность в огромных возможностях медицины, постоянные ссылки на существование лучших практик, профессио­нальных стандартов, руководств порождают непринятие неуспехов в лечении, поощряют относить их только за счет небрежности, халатности, субстандартных подходов медицинского персонала. Как отмечают голландские специалисты, существует множество доказательств того, что при дефектах коммуникации между пациентом и врачом частота претензий и исков возрастает (Vincent C. et al., 1994). Проблемы остаются и несмотря на повсеместное внедрение доктрины информированного согласия. Врачам трудно определить, сколько информации необходимо пациенту, и достиг ли он того уровня понимания, при котором оно будет считаться имеющим силу с правовой и этической точек зрения (Heywood R. et al., 2010). Анализ коммуникационных и прочих особенностей поведения врачей, получавших ранее иски в связи с медицинскими ошибками, показал их недостаточное умение взаимодействовать с людьми. Нередко им не удавалось установить (эмоционально) значимый контакт с пациентом (Meruelo N.C., 2008).

Юридические последствия

Юридическая ответственность медицинских работников служит, в частности, предотвращению подобных инцидентов в будущем, а также связана с получением больными и их семьями компенсаций за финансовые потери, боль и страдания (World Bank, 2003).

Прежде всего, следует остановиться на уголовной ответственности, непосредственно связанной с оказанием медицинской помощи. Она может наступать за правонарушения, сосредоточенные в основном в разделе II Уголовного кодекса Украины (УК) (2341-14) «Преступления против жизни и здоровья личности»: невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинским или фармацевтическим работником своих профессиональных обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения (ст. 140 УК), ненадлежащее выполнение обязанностей, вызвавшее заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или другой инфекционной болезнью (ст. 131 УК), разглашение сведений о проведении медицинского осмотра для выявления заражения ВИЧ или иной неизлечимой инфекционной болезни» (ст. 132 УК), незаконное проведение аборта (ст. 134 УК), незаконная врачебная деятельность (ст. 138 УК), неоказание помощи больному медицинским работником (ст. 139 УК), незаконное разглашение врачебной тайны (ст. 145 УК), нарушение права на бесплатную медицинскую помощь (ст. 184 УК), незаконная выдача рецепта на право приобретения наркотических или психотропных веществ (ст. 319), нарушение прав пациента (ст. 141 УК), незаконное проведение исследований над человеком (ст. 142 УК), нарушение установленного законом порядка трансплантации органов и тканей человека (ст. 143 УК), насильственное донорство (ст. 144 УК). При этом четыре последних из названных статей могут применяться при дефектах получения информированного согласия (Ташлицька Н.М., 2016).

Количество зарегистрированных криминальных правонарушений по вышеперечисленным «специфическим» для медиков статьям составило 208 за I кв. 2018 г. по официальным данным Генпрокуратуры. Наиболее многочисленная категория — ненадлежащее выполнение медработником своих обязанностей (ст. 140 УК), за указанный период насчитывает 191 зарегистрированное правонарушение. Динамика этого показателя за последние годы свидетельствует о постепенном росте (изменение по сравнению с 2013 г. объясняется невключением показателей некоторых регионов) (рис. 2). Важно другое: количество выдвигаемых обвинений, и без того малое по сравнению с количеством самих правонарушений (в среднем — 0,5% за 2014–2017 гг.), с каждым годом уменьшается! Безусловно, такая ситуация является отражением проблем с досудебным расследованием. Аналогичная динамика наблюдается и по другим «медицинским» статьям. Это свидетельствует о стремлении к сокрытию преступлений, отсутствию настороженности в медицинском сообществе, сложности доказывания наличия состава уголовного правонарушения, стремлении медучреждений обезопасить себя и своих работников от последствий доказанности уголовного деяния (Жар Д.В., 2016; Махатадзе К., 2016).

Рис. 2. Количество зарегистрированных правонарушений по ст. 140 УК «Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником», а также соответствующих уведомлений о подозрении и обвинительных актов в 2013–2018 гг. (www.gp.gov.ua)

Такая же отрицательная динамика наблюдается и с количеством вынесенных приговоров. Этот показатель, согласно Единому государственному реестру судебных решений, с 2014 по 2017 г. снизился почти в 5 раз (рис. 3)! При знакомстве с судебными решениями создается впечатление, что до суда доходят почти исключительно те правонарушения, в которых динамика клинической картины и реакция организма человека при определенных условиях не оставляют возможности для двойного толкования. Как правило, это смерть новорожденного вследствие нанесения тяжелых физических повреждений в родах или ребенка, который был здоров до инцидента. Меньшая часть дел касается смерти взрослых и совсем небольшая — тяжелых физических повреждений у взрослых. Поскольку большинство правонарушений, совершенных медиками при выполнении профессиональных обязанностей, квалифицируются как имеющие небольшую тяжесть, срок давности по ним, согласно ст. 49 УК, составляет 2–3 года. Примерно столько же занимает досудебное расследование преступлений в медицинской сфере. Поэтому на момент вынесения приговора срок давности оказывается исчерпанным, или же осужденный освобождается от исполнения приговора по амнистии. Эту меру применяют даже в отношении лишения права заниматься лечебной деятельностью! Так что после вынесения приговора врач может продолжать работать, поскольку соответствующие меры административного характера в нашей стране не приняты. Вот и получается, что анестезиолог-реаниматолог, признанная виновной в смерти ребенка в результате введения интубационной трубки в пищевод вместо трахеи, продолжает работать на аналогичной должности, но уже не в коммунальном, а в одном из ведущих частных лечебных учреждений страны (дело № №459/3144/17 от 04.04.2018 г.). В некоторых случаях виновными в правонарушениях становились заведующие отделениями и главврачи, принимавшие авторитарные решения, не сообразуясь с мнением коллег и клиническими руководствами/протоколами. По приговору суда их, как правило, освобождают от наказания в виде лишения свободы и права заниматься врачебной деятельностью, как отмечено выше. Зато только что окончивший медучилище (на момент совершения преступления) фельдшер, по вине которого заключенный умер от менингита, скорее всего, продолжит знакомство с пенитенциарной системой, но уже в другом качестве (приговор от 27.04.2018 г. по делу № 1-кп/0158/9/18).

Рис. 3. Количество судебных решений с обвинительными и оправдательными приговорами по ст. 140 УК «Невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинским или фармацевтическим работником своих обязанностей» (2014–2017 гг. и январь–апрель 2018 г.)

Показателен случай, когда здоровью пациентки причинен серьезный вред, а вину подозреваемого суд считает недоказанной (приговор от 28.03.2018 г. по делу № 388/1215/16-к). Согласно заключениям судебно-медицинской экспертизы, негативные последствия для потерпевшей несовершеннолетней (гибель плода и потеря детородной функции) наступили по вине акушера-гинеколога районной больницы, который вовремя не распознал преждевременные роды и вместо ургентной операции направил пациентку в перинатальный центр. Ранее в тот же день тяжесть ее состояния недооценил дважды приезжавший на вызовы к ней фельдшер скорой медицинской помощи. Так, вина оказалась распределена между медиками, а у обвинения не нашлось достаточно доказательств для ее подтверждения. По-видимому, это — один из случаев, когда вина системы больше, чем отдельных медицинских работников.

Не совсем понятно из приговоров, почему в одних случаях суд удовлетворяет требования потерпевшими моральной компенсации, а в других — нет, причем иногда предлагает делать это через административное судопроизводство. В любом случае заметна тенденция более частого применения судом указанной меры, причем все чаще — непосредственно к врачам, работающим в учреждениях как частной, так и коммунальной формы собственности. При этом, если еще пару лет тому назад наиболее часто фигурировала сумма 100 тыс. грн., поделенная между пострадавшими, то теперь общий размер компенсации может составлять и 150 тыс. грн., и 300 тыс. грн. и даже 700 тыс. грн.

В качестве сравнения, чтобы оценить количество правонарушений (600–800 в год) и судопроизводств (менее 20 и даже единичные за последние 3 года) в медицинской сфере в Украине, воспользуемся данными из Германии. В этой стране, где количество населения примерно вдвое больше нашего, ежегодно регистрируют около 30 тыс. правонарушений при выполнении врачами своих обязанностей (Bergmann K., 2008) и возбуждают около 3 тыс. уголовных дел по обвинению врачей в медицинских ошибках (Ulsenheimer K., 2015). То есть пропорционально количеству населения частота правонарушений примерно в 20 раз меньше, и количественное соотношение между ними и возбужденными делами составляет 10:1, а у нас 100:1. Около 90% исков немецкая Фемида отклоняет — по причине недостатка доказательств или в интересах общества (Ulsenheimer K., 2015). Если все-таки доходит до судебного разбирательства, в половине случаев суд выносит врачу оправдательный приговор, поскольку от обвинения требуют доказательств субъективной вины врача (то есть, что лично он мог предотвратить рассматриваемую ошибку). Также в случаях ненадлежащего информирования пациента требуют продемонстрировать, что если бы права последнего были соблю­дены, он имел бы возможность избежать лечения. В тех редких случаях, когда врача признают виновным, его обычно обязывают уплатить штраф. Если врач серьезно нарушил свои обязанности и суд усмотрел риск повторного инцидента, его могут лишить права заниматься практической деятельностью на срок до 5 лет. Иногда пациент может инициировать уголовное преследование врача как способ давления с целью получения компенсации, однако нежелательным эффектом этого может стать то, что врач приложит все усилия для недопущения признания себя виновным, что сделает невозможным получение компенсации, поэтому юрисконсульты обычно отговаривают пациента от такого шага. Дело в том, что в Германии широко применяют и другие виды ответственности врачей, помимо уголовной.

Так, врач подлежит профессиональной и дисциплинарной ответственности перед различными профессиональными организациями и/или работодателем (медучреждением). Ведь в Германии практикующий врач обязан быть членом земельного медицинского совета (Stauch M.S., 2011). Однако даже виновный с юридической точки зрения в медицинской ошибке врач не всегда бывает призван к ответу. Только в случае тяжелого инцидента или при нарушении выполнения своих обязанностей, например поддерживать профессиональный уровень путем непрерывного обучения, он может предстать перед одним из профессиональных трибуналов (Berufsgerichte), прикрепленных к административному суду. В случае предъявления обвинения санкции могут включать штраф и/или запрет заниматься профессиональной деятельностью. Кроме того, если против врача вынесен обвинительный приговор в ходе профессионального (или даже криминального) производства, федеральный разрешительный орган может отозвать соответствующий сертификат на право деятельности.

Способы компенсации

Вышеописанные виды ответственности медработников не предусматривают непосредственно компенсации ущерба, понесенного пациентом. В соответствии с гражданским законодательством пациент обычно может выбрать между двумя видами ответственности — договорной и деликтной¹ (contractual or tort liability), наступающей в результате неправомерного причинения вреда при выполнении профессиональных обязанностей.

В Гражданском кодексе Украины (ГКУ) от 16.01.2003 г. № 435-IV описаны основные аспекты наступления гражданско-правовой ответственности. Так, для привлечения к ответственности медицинского работника необходимо несколько условий: доказанный факт противоправного характера действий или бездеятельности; причинение вреда здоровью пациента; установление причинно-следственной связи между первым и вторым элементами правонарушения. Установление или опровержение причинно-следственной связи между совершением определенных действий (бездеятельности) и наступлением вреда для здоровья пациента осуществляет судебно-медицинская экспертиза. Именно ее вывод помогает решить, наступил ли последний в результате действий (бездействия) медицинского работника; вызван ли он действиями самого пациента (несоблюдение рекомендаций); или обусловлен индивидуальными особенностями его организма. В последних двух случаях медицинский работник, при участии которого жизни или здоровью пациента причинен вред, не обязан его компенсировать. Например, неверный диагноз установлен в результате нетипичного течения болезни, в то время как лечащий врач добросовестно и в полной мере обследовал пациента.

В соответствии с принципами гражданского права пациент может претендовать на возмещение всех видов причиненного ущерба:

• материального (затрат на восстановление нарушенного права, утраченной выгоды — дохода, который мог бы получить пациент, если бы его права не были нарушены) (ст. 22 ГКУ);
• морального (компенсацию (в денежном эквиваленте) физических и душевных страданий, ставших следствием правонарушения) (ст. 23 ГКУ).

Размер возмещения при доказанном факте ответственности медицинских работников в каждом конкретном случае устанавливает суд. Законодатель не предоставил ни формулы для расчета материального вреда, ни верхних и нижних границ величины морального вреда.

Юридическая ответственность за причинение ущерба пациенту возлагается на субъекты гражданско-правовой ответственности (гл. 82 ГКУ). Ими становятся юридические лица — медицинские учреждения, или физические лица, занимающиеся медицинской практикой. Согласно ст. 1172 ГКУ юридические или физические лица возмещают пациенту ущерб, причиненный их работником в ходе выполнения последним его профессиональных обязанностей. Против него также может быть подан (медицинским учреждением) регрессный иск с требованием компенсировать полную сумму причиненного ущерба.

Совершить исчерпывающий поиск в Едином государственном реестре судебных решений решения относительно гражданско-правовой ответственности медиков не представляется возможным из-за разнообразия формулировок. Однако поиск по ключевым фразам «моральної шкоди» и «неналежне виконання медичним» за 2014–2017 гг. позволил выявить 21 уникальное (апелляции и кассации посчитаны вместе с решениями судов первой инстанции) дело. По календарным годам за этот период они распределены следующим образом: 7; 4; 4; 6. При анализе судебных решений отмечено, что большинство исков удовлетворены. Исключение составляют только:

• случай с потерей зрения после операции факоэмульсификации (замены хрусталика на искусственный) у больного с сопутствующей патологией (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца);
• многолетняя тяжба с Министерством здравоохранения Украины по поводу предполагаемого вреда здоровью ребенка с хроническим заболеванием печени;
• два случая отказа и оставления производства без движения по причине нехватки доказательств.

В остальных 17 случаях требования о возмещении удовлетворены (12 — в адрес медучреждений; 5 — врачей, работающих в организациях коммунальной и частной форм собственности). В числе 5 названных исков к врачам — 3 регрессные, то есть от лица работодателя, который до этого компенсировал вред по вине этого врача. Суммы компенсаций морального вреда составили от 35 тыс. грн. до 250 тыс. грн. Отклонены 6 апелляционных и кассационных жалоб обвиняемых медучреждений, по результатам еще двух — немного уменьшены суммы компенсаций. Удовлетворен также иск относительно увеличения суммы компенсации (в виде ежемесячной материальной помощи в связи с потерей кормильца) и продления его до окончания потерпевшим учреждения высшего образования или достижения им 23-летнего возраста. Отметим, что для гражданского судопроизводства в данной сфере необходимо опираться на обвинения согласно, в частности, ст. 140 УК, ранее полученные в уголовном судопроизводстве. Таким образом, судебные механизмы, позволяющие привлекать к ответственности врачей и медицинские учреждения в рамках гражданского судопроизводства, работают, но они не самостоятельны в отношении доказательства вины. В то же время в Германии ежегодно инициируют 20–40 тыс. гражданских дел с обвинениями в адрес медиков и, как указывалось ранее, они являются не дополнением, а зачастую более рациональной альтернативой уголовным (Stauch M.S., 2011).

Таким образом, ответственность за вред вследствие халатности наступает только в том случае, если не предоставлена качественная медицинская помощь, вменяющаяся в обязанность согласно требованиям закона. То есть, вред сам по себе не дает юридического права, а халатность сама по себе не подразумевает ответственности. Неблагоприятный медицинский исход не свидетельствует автоматически о факте халатности, который требует установления в судебном порядке. Закон предлагает пациенту частное, взыскиваемое в судебном порядке возмещение, как правило, деньги, за причиненный здоровью вред. Финансовое возмещение предназначено для компенсации ущерба пациентов и их семей и для удерживания от халатного поведения поставщиков медицинских услуг (World Bank, 2003).

Такая система принята в США, большинстве европейских стран, в том числе Болгарии, Чехии, Словакии, России (Ferrara S.D. et al., 2013). Здесь не предусмотрено никаких административных процедур для компенсации вреда. Жалобы пациентов рассматривает суд, даже несмотря на то, что судьи имеют возможность применить согласительные процедуры или альтернативные способы разрешения споров, такие как арбитраж. Основное назначение деликтной системы состоит в удерживании медицинского работника от ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Ее критикуют за неэффективность, несправедливость и дороговизну как для пациентов, так и для поставщиков услуг и системы здравоохранения в целом. В медико-­правовой литературе уже практически установился консенсус относительно того, что деликтная и договорная системы не способствуют участию врачей в улучшении здравоохранения (Watson K., Kottenhagen R., 2018).

В качестве альтернативы во многих странах Организации экономического сотрудничества и развития — Швеции, Финляндии, Дании, Франции, Новой Зеландии, Канаде (Квебек) и Австралии — действует система ответственности, основанная на факте вреда, наступающего без вины (no-fault system), где также предусмотрено доказательство халатности², но компенсация основана на доказательстве только причинной связи³ между лечением и повреждением. Данная система позволяет пациенту получить компенсацию без доказательства вины или халатности поставщика услуг медицинского ухода. Основная идея при этом заключается в том, чтобы устранить ошибку или вину из системы компенсации, достичь большей справедливости, облегчить пациентам доступ к системе возмещения. Избавленный от необходимости доказывать свою невиновность, медицинский работник имеет больше побудительных мотивов для сотрудничества с системой с целью выявить источник проблем и предотвратить их возникновение в дальнейшем (Studdert D.M., 2001).

C правовой точки зрения важно отделить вред здоровью человека, наступивший в результате деятельности/бездействия медперсонала и вследствие заболевания как такового. Поскольку отечественный законодатель не дал определения медицинской ошибки, а побочное явление (Adverse Event — AE) трактует только применительно к клиническим испытаниям (руководство «Лiкарськi засоби. Належна клінічна практика». СТ-Н МОЗУ 42-7.0:2008), приведем формулировки, которые легли в основу регуляторной политики многих стран, — из Гарвардского исследования медицинской практики (Baker G.R., 2004). Так, побочное явление — это негативные клинические проявления, связанные с медицинским вмешательством (а не с имеющимся заболеванием), продлевающие госпитализацию и/или являющиеся причиной нетрудоспособности на момент выписки. Небрежность (халатность) трактуют как медицинскую помощь, не соответствующую стандартным ожиданиям от врача в данном обществе (Brennan T.A. et al., 1991). Определения эти, неполные с юридической точки зрения, тем не менее, их широко используют при оценке распространенности побочных явлений. Вышеприведенное Гарвардское исследование, выявившее побочные явления в 3,7% случаев госпитализации, и только в 28% из них — небрежность, получило международное признание за научное качество и широко цитируется. Поскольку большинство нежелательных явлений при оказании медицинской помощи возникает не по вине врача, и потому не может рассматриваться как правонарушение, интересам пациентов, врачей и общества в целом больше соответствует система «без вреда» (Clinton H.R., 2006). Признавая право пациента получить адекватное возмещение нежелательных явлений ятрогенного характера, эта система создает условия для урегулирования (внесудебного) даже в тех случаях, когда вина и/или причинно-следственная связь недоказуемы или труднодоказуемы. В Скандинавии подобная система является основной, значительно преобладая над деликтной (Ulfbeck V. et al., 2012).

Хотя эта система более эффективная и менее дорогостоящая, она ограничивает право пациента на апелляцию и содержит взаимные уступки по предупреждению нарушений и уменьшению судебных издержек (Watson K., Kottenhagen R., 2018). Ее внедрение также может вызвать значительное увеличение количества претензий и жалоб и при наличии организационных дефектов может не предоставлять достаточно побудительных мотивов для исправления недостатков системы здравоохранения, перенося акцент с «bad practice» — ненадлежащего исполнения служебных обязанностей на «bad healthcare» — плохое здравоохранение. Если признать, что большинство проблем носит системный характер, поделить все риски и не уделять существенного внимания персональной ответственности врача, будет недостаточно стимулов для предупреждения возникновения подобных проблем в дальнейшем. Одно дело, когда медик несет персональную ответственность и даже может компенсировать причиненный им вред из собственного кармана, и совсем другое — когда врач безнаказанно не выполняет функциональные обязанности, и за такую ненадлежащую практику отвечают медицинская организация и страховая компания. «Воистину mala tempora currunt! (Плохие времена настали! (лат.))», — эмоционально заключает один из экспертов (Ferrara S.D., 2013).

Выводы

Анализ юридических сценариев в Европе позволяет выделить две основные модели компенсации вреда в сфере профессиональной ответственности медиков:

• базирующаяся на доказательстве вины (и возложением бремени доказательства как на пациента, так и на врача) (fault-based);
• организованная вокруг идеи (применительно к учреждениям здравоохранения) о риск-менеджменте, определяющая доказательству вины гораздо более скромное место (non-fault, «без вины»).

При этом появившаяся сравнительно недавно система «без вины» нигде в Европе еще не вытеснила полностью свою предшественницу и конкурентку. И хотя интерес к опыту Скандинавии и Франции, уже несколько десятилетий пользующихся нововведением, все время растет, большинство стран Центральной и Восточное Европы пока не воспользовались их примером. Главной особенностью новой системы является снижение требований к доказательству вины медика (облегчение бремени доказательства) и разделение профессионального риска клиницистов всеми участвующими в здравоохранении. На первое место выходит подтверждение причинно-следственной связи между вредом для пациента и лечебно-диагностическим процессом. Кроме этого, сама процедура предоставления компенсации, будучи административной, а не судебной, становится дешевле и проще. Она работает в тесной связи с системой страхования, что позволяет осуществлять компенсацию убытков без обращения в судебные инстанции.

Таким образом, есть очевидный вызов — нежелательные последствия применения медицинской науки и практики. Простой и древний, как мир, ответ — найти и наказать виновного. Такой подход, конечно, имеет предупреждающее действие в виде стремления избегать случаев, влекущих за собой правовую ответственность. Но эффект этот локальный и подобен выстрелам из крупнокалиберного оружия, пригодного для поражения только больших целей. На деле же, прежде чем случится явное, с тяжелыми последствиями происшествие, пройдет череда скрытых, малозаметных и мелких инцидентов. В такой ситуации логично предположить несовершенство системы с наличием постоянного фонового риска, что при появлении пускового фактора приводит к авариям.

Рассматривая ответственность за вред, наступивший в результате оказания медицинской помощи, в той же плоскости, что и за обычные правонарушения, получают затратные и неэффективные борения между сторонами спора, в которых акцент приходится скорее на тонкости правоприменительной практики, чем на установление истины. Предоставленные сами себе, эти тенденции приводят к такому уродливому явлению, как выискивание дельцами от юриспруденции тонких мест, вовремя ухватившись за которые, можно сорвать куш в виде вознаграждения за вы­игранное дело (Blair R.D., Makar S.D., 1988). Несистемный подход к управлению рисками, априори присущими современному здравоохранению, приводит к сомнительным локальным мерам в виде так называемой перестраховочной медицины, когда врач назначает, по сути, избыточные с клинической точки зрения диагностические и лечебные процедуры, стремясь защититься от обвинений в небрежности и халатности. Так выглядит промежуточный итог движения от простого к сложному — дорого, запутанно и неэффективно.

Если условно избрать обратное направление, то картина складывается примерно следующим образом. Здравоохранение — один из главных приоритетов современных государств, в нем заинтересованы все и каждый в отдельности. К созданию этого несовершенного конструкта, производящего клинические ошибки (Reason R., 1990), каждый гражданин имеет некое отношение, хотя бы финансовое. Логично допустить, что весь народ несет ответственность за положительные и отрицательные эффекты общественного здравоохранения. При такой постановке вопроса неоправданным представляется компенсировать вред только тем лицам, которые пострадали по причине явной вины врача или медсестры (особенно с учетом искус(ствен)ности современной судебной системы). А если это последствия того, что администрация больницы набирает сотрудников не той квалификации или не того профиля? Если неправильно распределяет нагрузку между ними, закупает не то оборудование, которое нужно? Привлечь к ответственности еще некого, а пациенты уже страдают! А если неправы руководители здравоохранения, не обеспечившие всех налогоплательщиков равным доступом к услугам, сравнимым по качеству? А если ошиблись ученые, рекомендовав ту или иную тактику лечения? Закладывая в основу системы принцип солидарности, логично ожидать его проявления и в отношении разделения рисков.

Разумеется, ни у кого еще не получалось объять необъятное, и, отваживаясь на внедрение хотя бы фрагментарной системы «без вины», получают громоздкий и по-своему затратный механизм, включающий специальные солидарные фонды, всеобщее страхование профессиональной ответственности и связанные с этим административные процедуры компенсации. Эти меры тоже могут быть контрпродуктивными, например настолько увеличивая количество компенсированных случаев, что по-настоящему тяжелые могут не получать должного в количественном отношении возмещения, и тогда остается надеяться только на вмешательство суда.

Все же, если среди приоритетов здравоохранения стремление управлять рисками выходит на одно из первых мест, неоспоримые преимущества имеет система «без вины». Только она способствует открытому диалогу и конструктивному поиску путей к исправлению недостатков, уменьшая в медицинском сообществе страх быть уличенными то ли в проступках, то ли в ошибках, то ли в непрофессионализме. Даже будучи частичной и не претендуя на слишком большую роль, как английское Управление правоприменительной практики Национальной службы здравоохранения (NHS Litigation Authority — NHSLA), она призвана повысить объективизацию медицинских рисков. Административные процедуры, максимально приближенные к «очагу напряженности», способны сгладить многие потенциальные острые углы в отношениях медицинских работников и пациентов, сделать их отношения более информированными, мирными и конструктивными. Такой настрой лежит в русле стремления к глубокому осмыслению противоречивых интересов самых разных участников процесса, их объединению ради общих целей, а не сиюминутной пользы.

В следующей публикации пойдет речь о системах правовой ответственности медиков в разных странах.

Список использованной литературы

• Жар Д.В. (2016) Уголовная ответственность за медицинский деликт. Юрист&Закон, 19: 12–14.
• Заклади охорони здоров’я та захворюваність населення України у 2016 році (2017) Статистичний бюлетень. Державна служба статистики України, Київ, 93 с.
• Махатадзе К. (2016) Уголовная ответственность в медицинской сфере за преступления, связанные с неоказанием помощи. Legea și viața, 10(2): 69–73.
• Ташлицька Н.М. (2016) Згода особи на медичне втручання у системi кримiнального та медичного законодавства України. Наук. вiсн. Мiжнарод. гуманiт. ун-ту, 2: 136–139.
• Юдин О.Ю. (2017) Уголовная ответственность медицинских работников в цифрах Генеральной прокуратуры Украины. Укр. мед. часопис, 5(121) — IX/X: 154.
• Advisory Council on the Assessment of Developments in the Health Care System (2007) Cooperation and Responsibility. Prerequisites for Target-Oriented Health Care. Report for 2007, available at: (https://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/user_upload/Gutachten/2007/KF2007-engl.pdf).
• Baker G.R. (2004) Harvard Medical Practice Study — HMPS. BMJ Quality & Safety, 13: 151–152.
• Bates D.W., Boyle D.L., van der Vliet M.B. (1995) Relationship between medication errors and adverse drug events. J. Gen. Intern. Med., 10: 199–205.
• Bergmann K. (2008) Jede zweite Klage gegen Ärzte hat Erfolg, Frankfurter Allgemeine Zeitung FAZ, Nov. 15, 2008, p. 7 (http://www.loc.gov/law/help/medical-malpractice-liability/germany.php#f42).
• Blair R.D., Makar S.D. (1988) The Structure of Florida’s Medical Malpractice Insurance Market: If It Ain’t Broke, Don’t Fix It. Yale J. on Reg., 5(2): 427–453.
• Brennan T.A., Lucian L. Leape, Nan M. Laird et al. (1991) Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients — Results of the Harvard Medical Practice Study. Engl. J. Med., 324: 370–376.
• Clinton H.R. (2006) Making patient safety the centerpiece of medical liability reform, New Engl. J. Med., 354: 2205–2208.
• Donaldson M.S., Corrigan J.M., Kohn L.T. (Eds.) (2000) To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. National Academies Press, Washington, 312 p.
• Ferrara S.D., Boscolo-Berto R., Viel G. (2013) Malpractice and Medical Liability: European State of the Art and Guidelines. Springer Science&Business Media, Berlin, 368 p.
• Heywood R., Macaskill A., Williams K. (2010) Informed consent in hospital practice: health professionals’ perspectives and legal reflections. Med. Law. Rev. Spring,18(2): 152–184.
• HOPE (2004) Insurance and Malpractic. Final report of HOPE’s Sub-Committee on Co-ordination, Brussels, 22 p.
• Hofer T.P., Hayward R. (2000) What is an Error’, Effective Clinical Practice, 3(6): 261–269.
• Jena A. B., Seabury S., Lakdawalla D., Chandra A. (2011) Malpractice Risk According to Physician Specialty. N. Engl. J. Med., 365: 629–636.
• Leape L. (2005) Non-Punitive Approach to Prevention of Medical Errors, J. Oral & Maxillofacial Surgery, 63(Suppl. 8): 16.
• Medical malpractice systems around the globe: examples from the US- tort liability system and the Sweden- no fault system (Russian) (2003) Washington, DC: World Bank, 37 p.
• Meruelo N.C. (2008) Mediation & Medical Malpractice, J. Legal Med., 29: 289.
• Nelson L.J., Morrisey M.A., Kilgore M.L. (2007) Damages Caps in Medical Malpractice Cases. The Milbank Quarterly, 85(2): 259–286.
• Oyebode F. (2013) Clinical Errors and Medical Negligence. Med. Princ. Pract. 22: 323–333.
• Reason J. (1990) Human Error. Cambridge University Press, 302 p.
• Special Eurobarometer 411 (2014) Patient Safety and Quality of Care. European Union, 168 р.
• Stauch M.S. (2011) Medical Malpractice and Compensation in Germany Chi.-Kent. L. Rev., 86(3): 1139.
• Studdert D.M. (2001) No-Fault Compensation for Medical Injuries. The Prospect for Error Prevention, JAMA, 286: 217–223.
• Tek-Ang Lim (Eds.) (2017) Economic evaluations of interventions to prevent healthcare-associated infections. ECDC, Stockholm, 42 р.
• Thorpe K.E. (2004) The medical malpractice «crisis»: recent trends and the impact of state tort reforms. Health Aff (Millwood). Jan-Jun, Suppl Web Exclusives, W4-20-30.
• Ulfbeck V., Hartlev M., Schultz M. (2012) Malpractice in Scandinavia, Chicago-Kent Law Rev., 87: 111–129.
• Ulsenheimer K. (Eds.) (2015), Arztstrafrecht in der Praxis. C.F. Müller, Heidelberg, 925 p.
• US Congress, Office of Technology Assessment (1994) Defensive medicine and medical malpractice. US Government Printing Office, Washington, DC, p. 13.
• Vincent C., Young M., Phillips A. (1994) Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. Lancet, 343(8913): 1609–1613.
• Watson K., Kottenhagen R. (2018) Patients’ Rights, Medical Error and Harmonisation of Compensation Mechanisms. Eur. Europ. J. Health Law, 25: 1–23.

Дарья Полякова

¹Деликт — это не нарушение договора, но неправомерное действие, по которому удовлетворение правопритязания достигается в форме возмещения ущерба или судебного запрета. В свою очередь, договорная ответственность регулируется гл. 63 ГКУ и Законом Украины «О защите прав потребителей» от 12.05.1991 г. № 1023-XII). Наступает в случае нарушения медицинским работником условий договора об оказании медицинских услуг. Законодательство требует в этом случае, при наличии вины исполнителя, возмещения убытков (моральных и материальных) в полном объеме.

²Служебная халатность — неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих служебных обязанностей вследствие недобросовестного отношения к ним… (ст. 367 УК).

³Причинность — довольно сложный вопрос, поскольку учитывается много факторов, такие как вероятность неблагоприятного исхода, время лечения, образ жизни и состояние здоровья пациентов. Например, при развитии тромбоза во время применения пероральных противозачаточных средств некурящей женщиной, не достигшей 40 лет и без избыточной массы тела, компенсация за неблагоприятный исход обычно выплачивается. Но если на момент развития тромбоза контрацептивы применяли уже много лет, возраст женщины, допустим, 41 год, и развитию побочной реакции предшествовало оперативное вмешательство, компенсация, скорее всего, не будет назначена.