Вживання психоактивних речовин в умовах гібридної війни: проблемні питання

Вітальне слово

З вітальним словом до учасників конференції звернувся професор Петро Волошин, голова Громадської організації «Асоціація неврологів, психіатрів і наркологів України», який підкреслив надзвичайну актуальність цього заходу. В умовах гібридної війни залежність від психоактивних речовин (ПАР) набуває великого значення, адже внаслідок поранень, посттравматичного стресового розладу (ПТСР) багато постраждалих під час бойових дій мають значний ризик в мирному житті спитися або стати наркоманами. Продовжуючи виступ, П. Волошин розповів про життя та діяльність Олександра Романовича Довженка, зауваживши, що незважаючи на застосування нових підходів до терапії, розроблений ним метод лікування дотепер активно використовують у наркологічній практиці.

Алкоголь і розлади адаптації

Професор Ігор Лінський, директор Державної установи (ДУ) «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», ознайомив слухачів із результатами пілотного дослідження, мета якого — дослідити взаємозв’язки між вживанням алкоголю та розладами адаптації у комбатантів (як в умовах діючої армії, так і після демобілізації). Усього обстежено 103 учасники бойових дій. Як методи дослідження застосовували тест AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), опитувальник вираженості психопатологічної симптоматики, Міссісіпську шкалу ПТСР, шкалу оцінки впливу травматичної події, шкалу оцінки якості життя, методи математичної статистики.

І. Лінський докладно зупинився на висновках вищезазначених методів. Зокрема, згідно з результатами тесту AUDIT, демобілізація та перехід до мирного життя супроводжуються зменшенням вживання алкоголю і зниженням рівня шкідливих наслідків такого вживання. Найбільшої редукції при цьому переході зазнає частота пов’язаного із вживанням алкоголю травматизму, а також частота епізодів тяжкого пияцтва з алкогольними палімпсестами. Результати аналізу опитувальника вираженості психопатологічної симптоматики свідчать про те, що перехід від бойового до мирного життя амбівалентно впливає на стан психічного здоров’я, при цьому підвищується або залишається незмінним рівень тривожності, в тому числі фобічної тривожності, зменшуються прояви всіх інших симптомів: агресивного поводження, депресії, міжособистісної сенситивності, паранояльності, психотизму, обсесивно-компульсивних розладів, соматизації. Загальний рівень ступеня тяжкості наявних психопатологічних симптомів при переході до мирного життя також зменшується. А рівень ПТСР суттєво знижується, водночас поліпшується процес адаптації демобілізованих, як підкреслив І. Лінський.

Подібні результати отримано після аналізу даних із використанням шкали оцінки впливу травматичної події. Доведено, що якість життя покращується переважно за рахунок соціоемоційної підтримки та психоемоційного благополуччя. Проте деякі її складові (самореалізація, рівень працездатності, а також незалежність в діях), навпаки, погіршувалися.

Загальна структура кореляційних зв’язків поміж ознаками, що вивчались, є подібною, при цьому тяжкість наслідків вживання алкоголю прямо корелює з рівнем вираженості будь-якої психопатологічної симптоматики, так само, як і рівні різних психопатологічних симптомів між собою (обтяжуючи один одного). Будь-які наслідки вживання алкоголю та психопатологічні симптоми демонстрували зворотний кореляційний зв’язок: переважна більшість показників якості життя мали однозначно негативний розвиток.

Підбиваючи підсумки, І. Лінський зазначив, що загалом перехід від умов позиційної війни до умов мирного життя супроводжується зменшенням вживання алкоголю (особами з відсутньою залежністю), зменшенням його шкідливого впливу, покращенням психічного статусу і якості життя, однак із цього правила є численні винятки, коли йдеться про окремі показники зазначених характеристик. Жодних адаптивних (корисних) середньо- та довгострокових ефектів алкоголю ані у армійців, ані у демобілізованих військових виявити не вдалося (швидкоплинна анксіолітична та снодійно-седативна дія алкоголю не має тривалих позитивних наслідків, а лише негативні. Значний рівень споживання ПАР серед комбатантів свідчить лише про брак адаптогенів (як хімічного, так і нехімічного походження), позбавлених негативних наслідків впливу на психічний стан при їх вживанні, на відміну від алкоголю та інших ПАР.

Проблема вживання алкоголю особами, що страждають на післяконтузійний синдром (ПКС)

Заступник начальника Української військово-медичної академії (з клінічної роботи), полковник медичної служби, професор Всеволод Стеблюк звернув увагу слухачів на те, що наслідком мінно-вибухової травми є різні ушкодження, включно із травмою голови та головного мозку. Контузія як вид мінно-вибухового ураження трапляється надзвичайно часто. Стан, спричинений наслідком дії вибуху близько 50 м від місця перебування постраждалого, здебільшого не призводить до втрати дієздатності бійця і залишає можливість останньому жити і воювати. Як правило, провідні симптоми зникають протягом 7–20 днів, а подальші патологічні розлади психосоматичного стану, наприклад головний біль, зазвичай «списуються» на інші фактори впливу: погода, похмілля тощо.

ПКС, як правило, спричинений травмою голови і втратою свідомості з розвитком характерної симптоматики, приблизно за 4 тиж від отриманого ураження та при наявності ≥3 із нижченаведених симптомів:

• головний біль, запаморочення, загальна слабкість, втома, нетерпимість шуму;
• дратівливість, депресія, тривога, емоційна лабільність;
• суб’єктивні відчуття зниження концентрації уваги, пам’яті або інтелектуальні труднощі без нейропсихологічних ознак помітного погіршення;
• безсоння;
• зниження толерантності до алкоголю.

Як підкреслив В. Стеблюк, в результаті обстеження постраждалих із черепно-мозковою травмою серед 396 осіб у 73% вона була в результаті мінно-вибухової дії; у 18% — попадання стороннього предмету (осколка, каменя тощо) в голову; у 5% — автотранспортної пригоди і ще у 4% — падіння з висоти. Таким чином, доведено, що вираженість фізичних симптомів після контузії з часом зменшується, водночас спостерігається погіршення когнітивних та підвищення афективних функцій.

ПТСР та ПКС мають спільну симптоматику (зниження концентрації, головний біль, розлади сну, дратівливість). У ветеранів із ПКС в 2 рази частіше виявляють ПТСР, ніж у осіб без цієї патології.

Доповідач підкреслив, що ПКС має велике медико-соціальне значення, оскільки значну кількість травмованих становлять особи молодого віку, з високою частотою формування алкогольної залежності зі зростанням когнітивного дефіциту, втратою праце­здатності та соціальної деградації, розвитку немотивованих проявів агресії та антисоціальної поведінки.

Результати опитування ветеранів АТО про їх ставлення до вживання алкоголю такі: суб’єктивні зміни щодо вживання алкоголю відзначили всі 100% учасників дослідження; зниження толерантності при вживанні алкоголю зазначили 29,4% обстежених; надмірне вживання (зловживання) алкоголю з нижченаведеними розладами афективної поведінки, головним чином у вигляді агресії щодо оточуючих, зазначили 17,8% опитаних і лише 23,6% опитаних підтвердили повну відмову від вживання спиртного. Крім того, 12,4% опитаних зазначили одночасне вживання алкоголю з ПАР та ще 2% із цією метою використовували немедичні психотичні препарати (канабіс, метамфетамін).

На думку В. Стеблюка, чинники, які спричиняють формування алкогольної залежності в осіб з ПКС,— це його поєднання з бойовою психічною травмою за відсутності належної психологічної реабілітації та супроводу, відсутність поінформованості як у суспільстві, так і мікросоціальному оточенні про «особливості світосприйняття» ветеранів, відсутність адекватної терапії ПКС та супутніх розладів. Значний внесок також роблять соціальні фактори культури вживання алкоголю та його героїзація.

Надання наркологічної допомоги учасникам бойових дій в Україні та Харківській області

Костянтин Гапонов, головний лікар Комунального закладу охорони здоров’я «Харківський обласний наркологічний диспансер», ознайомив слухачів з особ­ливостями надання наркологічної допомоги учасникам бойових дій в Україні та зокрема в Харківській області в умовах гібридної війни. Доповідач підкреслив, що у 75% ветеранів бойових дій протягом життя відзначають симптоми, що дозволяють діагностувати розлади поведінки, а також психічні порушення внаслідок вживання алкоголю. За даними Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я України, серед осіб, які проходили стаціонарне лікування у 2014 р., кількість пацієнтів із психічними стресовими розладами становила 84,1%, психічними поведінковими розладами внаслідок вживання ПАР, зокрема алкоголю — 3,8%, у 2015 р. — 53,8 і 34% відповідно. У І півріччі 2016 р. в наркологічних стаціонарах України проліковано 653 особи (з них 83,6% — з розладами психіки і поведінки внаслідок вживання алкоголю), взято під диспансерний нагляд 240 осіб (1,42% усієї кількості осіб, які потребували диспансерного нагляду з уперше в житті встановленим діагнозом).

У структурі захворюваності на розлади психіки та поведінки внаслідок вживання ПАР серед учасників АТО переважали синдром залежності та синдром відміни внаслідок вживання алкоголю (виявляли у 79,2% осіб). Серед усього населення з аналогічними розладами частка учасників АТО становила 1,36%.

У 2017 р. стаціонарну наркологічну допомогу в Харківській області отримали 118 учасників АТО. У 111 з них діагностовано психічні й поведінкові розлади внаслідок вживання алкоголю та наркотичних засобів. На диспансерному обліку перебували 56 осіб, на профілактичному — 28. Станом на 1 квітня 2018 р. на диспансерному обліку перебуває 41 учасник АТО, на профілактичному — 29 осіб.

К. Гапонов підкреслив, що на сьогодні проблема надання наркологічної допомоги, реабілітації та реадаптації учасників бойових дій з урахуванням специфічних особливостей чинників, характерних для гібридної війни, потребує значних зусиль від віт­чизняної наркологічної професійної спільноти. Адже, як свідчить досвід інших країн, у осіб, які брали участь у бойових діях, ризик розвитку психічних і поведінкових розладів внаслідок вживання алкоголю підвищується мінімум у 4 рази.

Реабілітація військовослужбовців у зоні проведення АТО

Професор Микола Овчаренко, завідувач кафедри неврології, психіатрії та наркології Луганського державного медичного університету, поділився досвідом організації медичної, психологічної реабілітації ветеранів війни у Луганській області. Він зауважив, що перебування військовослужбовців у зоні бойових дій є одним із найпотужніших психотравмуючих факторів, який призводить до розвитку афективних розладів і соціальної дезадаптації. Ці розлади є чинником, що провокує зловживання ПАР, в тому числі алкоголем. Світова статистика свідчить, що майже 80% осіб з військовим досвідом удаються до зловживання ПАР з метою зменшення вираженості симптомів ПТСР та мають ознаки соціальної та професійної дезінтеграції.

М. Овчаренко представив результати дослідження з вивчення особливостей перебігу, клінічної феноменології та лікування алкогольної залежності як коморбідної патології до ПТСР в учасників АТО в Луганській області, які проходили стаціонарне лікування в умовах Луганського обласного наркологічного диспансеру. За 2 роки було проліковано 170 учасників АТО, серед яких 32,5% мали спадкову алкогольну обтяженість в анамнезі, 54,6% — алкогольну залежність до призову. У всіх хворих діагностовано синдром залежності, абстинентний синдром, а у 50,6% — ПТСР.

Показаний взаємозв’язок між ПТСР та іншими видами психічних і поведінкових розладів. Зокрема, дистрес є невід’ємним компонентом, основним чинником та первинною ланкою у формуванні ПТСР та афективних розладів. Одним із найбільш поширених і доступних засобів пом’якшення психопатологічних проявів вищезазначених станів є вживання алкоголю та інших ПАР. Постійна алкоголізація, яка є неконструктивним методом вирішення проблемних ситуацій через механізм хімічного сповзання, у свою чергу, впливає на перебіг і тяжкість афективних розладів, посилює і прискорює прогредієнтність ПТСР, розширює коло коморбідних станів та поглиблює прояви соціальної дезадаптації.

Клініко-діагностичними особливостями алкогольної залежності на тлі ПТСР порівняно із залежністю від алкоголю без коморбідної патології було формування алкогольної залежності протягом 2 років з моменту отримання надтяжкого бойового стресу; перебіг алкогольної залежності мав високий ступінь прогредієнтності. У обстежених осіб відзначали високу толерантність до алкоголю, достовірно частіше — постійну форму зловживання алкоголем, змінені форми алкогольного сп’яніння з експлозивністю, брутальністю, алкогольними палімпсестами, вираженими соціальними і соматичними наслідками вживання алкоголю. У цих хворих тривалість і вираженість компонентів алкогольного абстинентного синдрому була достеменно довшою і становила в середньому 16 днів. У структурі психопатологічного компонента найбільш вираженими були афективні розлади, які співвідносилися з осьовою симптоматикою ПТСР.

У пацієнтів з алкогольною залежністю, що сформувалася на тлі ПТСР, найбільш вираженими були соціальні наслідки зловживання алкоголем (розлучення, втрата роботи зі значними складнощами подальшого працевлаштування, проблеми із законом) та соматичні наслідки (алкогольне ураження нервової, серцево-судинної та гепатобіліарної систем). Вживання алкоголю хворими із ПТСР є одним із несприятливих компенсаторних механізмів, що призводить до маскування симптоматики, характерної для ПТСР, і формування хронічних розладів особистості.

За словами М. Овчаренка, для хворих з алкогольною залежністю, що сформувалася на тлі ПТСР, диференційовані програми психофармакотерапії слід будувати з урахуванням особливостей коморбідної патології. Поєднання дисфоричних та поведінкових розладів є прогностично менш сприятливим фактором ефективності психофармакотерапії порівняно з поєднанням депресивних розладів з ідеаторним компонентом патологічного потягу до алкоголю. Психофармакотерапевтична корекція цих станів потребує застосування специфічного протиалкогольного лікування в поєднанні із антидепресантами, анксіолітиками, малими нейролептиками (як коректорів поведінки), тимостабілізаторами. Важливим у профілактиці загострень патологічного потягу до алкоголю є постійна і тривала протирецидивна терапія та психокорекція.

Адиктивна поведінка і порушення здоров’я сім’ї у демобілізованих військовослужбовців — учасників АТО

Мар’яна Маркова, професор кафедри сексологїї, медичної психології, медичної та психологічної реабілітації Харківської медичної академії післядипломної освіти, зауважила, що у процесі адаптації учасників бойових дій до мирного життя сім’ї демобілізованих наражаються на безліч проблем з перших місяців. До певного часу колишні військовослужбовці продовжують сприймати навколишнє середовище через «військову призму дійсності», яка характеризується загостренням відчуття біполярного сприйняття світу за парадигмою «свій — чужий».

Проявами постстресової психологічної дезадаптації, з якою стикається більшість бійців, є:

• відчуття відчуження, покинутості й непотрібності;
• когнітивний дисонанс через байдужість громадянського суспільства до війни;
• стійке переконання, що всі цивільні не можуть зрозуміти, що пережив воїн;
• соціальна непристосованість, безробіття;
• спроба застосувати в мирному житті нові набуті поведінкові стратегії, що негативно оцінюється близькими;
• неспроможність мирного врегулювання сімейних конфліктів, випадки фізичного, сексуального й психологічного насилля;
• досвід зняття психоемоційного напруження вживанням ПАР;
• надмірна актуалізація «бойового братерства» і протиставлення його цивільному оточенню.

М. Маркова підкреслила, що нерозуміння та неприйняття родиною психологічних змін, що відбулися з бійцем, очікування допомоги від нього, неготовність надати йому допомогу сприяє тому, що замість джерела психологічного реабілітаційного ресурсу родина стає додатковим психотравмуючим чинником, який обтяжує і без того складний психологічний стан військовослужбовця.

На сьогодні проблема здоров’я сім’ї демобілізованих бійців є досить актуальною, адже за даними Науково-дослідного центру гуманітарних проблем Збройних сил України, 80% розлучень, зафіксований в Україні протягом 2015–2016 рр., відбулися в родинах демобілізованих бійців; 35–60% родин комбатантів розпадаються чи опиняються на межі розлучення.

Проведений аналіз результатів дослідження, в якому взяли участь 100 сімей демобілізованих учасників АТО, виявив наявність проявів як особистісної, так і соціальної дезадаптації в сім’ях. Найбільш поширеними проявами залежної поведінки були психічні й поведінкові розлади внаслідок вживання тютюну (синдром залежності), алкоголю (епізодичне вживання — 10%, утримання від алкоголю — 8%, постійне вживання — 5%), інших стимуляторів, включаючи кофеїн та канабіноїди. Серед проблем, пов’язаних зі способом життя, переважали вживання алкоголю (39% чоловіків, 28% жінок), тютюну (12 і 13% відповідно), захоплення комп’ютерними іграми та участь в азартних іграх (10% чоловіків), Також зафіксовані прояви психічної, сексуальної та сімейної дез­адаптації. При цьому слід зауважити, що незважаючи на те, що психічну, поведінкову, особистісну та соціальну дезадаптацію мали всі обстежені сім’ї, найбільший негативний вплив мала сексуальна та сімейна дезадаптація, відзначена у 72 родинах.

ПТСР та синдром залежності від алкоголю: особливості лікування

Валентин Пострелко, професор Приватного вищого нав­чального закладу «Київський медичний університет», у своєму виступі приділив увагу лікуванню осіб з ПТСР, коморбідністю і залежністю від алкоголю. Він зауважив, що на сьогодні в Україні синдром залежності від алкоголю, спричинений ПТСР, у військовослужбовців і демобілізованих бійців АТО достатньо поширений. Поряд зі збереженням загальних закономірностей формування алкогольної залежності спостерігають також специфічні динамічні співвідношення і зміни у структурі синдрому. Синдром залежності від алкоголю серед учасників АТО зумовлює споріднену неврозо- та психопатоподібну симптоматику органічного характеру. Нервово-психічні розлади, що виникли після участі в бойових діях, спричиняють швидкий і більш злоякісний перебіг синдрому залежності від алкоголю, який є вторинним і виникає за наявності первинної психічної та соматоневрологічної патології.

При лікуванні пацієнтів необхідно враховувати основні принципи терапії ПТСР та наркологічних захворювань, які базуються на комбінуванні психологічної допомоги та застосуванні лікарських засобів. Вони включають такі етапи: запобігання розладам на етапі абстинентного синдрому, психофармакотерапія патологічної тяги до алкоголю в постабстинентний період, проведення психотерапевтичних заходів, запобігання рецидивам захворювання і продовження ремісії.

В. Пострелко поділився досвідом лікування пацієнтів з ПТСР та синдромом залежності від алкоголю, підкресливши, що сорбційна детоксикація у поєднанні із психотерапевтичними заходами показала свою ефективність і безпеку. За необхідності у зазначеного контингенту осіб доцільно додатково застосовувати фармакотерапію, фізіотерапію, голкорефлексотерапію, поєднання яких сприяє нормалізації загального психічного стану хворих.

Особливу увагу слухачів під час конференції викликав майстер-клас «Авторські техніки гіпнозу та психотерапія при станах залежності», який провів Олександр Данилов, лікар-психотерапевт.

Під час Довженківських читань також було представлено доповіді, присвячені методам психотерапії та психопрофілактики алкогольної залежності в учасників бойових дій, особливостям лікування пацієнтів із залежністю від синтетичних опіоїдів, епілептичним синдромом, тривожними розладами з депресією, розладами поведінки, шизо­афективним розладом у клініці алкогольної залежності. Конференція традиційно завершилася підбиттям підсумків роботи та прийняттям резолюції.

Марина Колесник,
фото автора