Толерогенный потенциал дендритных клеток и аллергия
Открыл работу конференции профессор Анатолий Гольцев, академик Национальной академии наук (НАН) Украины, директор Института проблем криобиологии и криомедицины НАН Украины, глава Общества иммунологов Харьковского региона, представивший вниманию слушателей доклад, посвященный толерогенному потенциалу дендритных клеток (ДК) и аллергии, отметив, что ДК играют важную роль в формировании «физиологического коридора» работы иммунной системы. Они являются своеобразным мостом между врожденным и приобретенным иммунитетом, обеспечивают одновременно «напряжение» иммунной системы для защиты от всей микробиоты окружающего мира и толерантность, не допуская развития аллергии, аутоиммунных заболеваний. ДК играют важную роль как в индукции, так и в поддержании манифестации аллергии.
А. Гольцев подробно остановился на возможных механизмах поляризации функции ДК, их кооперативном взаимодействии с окружающими иммунокомпетентными клетками, субпопуляции ДК, путях проникновения аллергена в организм.
Говоря об аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ), докладчик обратил внимание на то, что в соответствии с международным консенсусом по АСИТ (International Consensus on Allergen Immunotherapy II), особую значимость имеет отработка алгоритмов применения и стандартизация аллергенных экстрактов. АСИТ является иммунологически обусловленным биологическим лечением, которое проявляется через сложное взаимодействие между Т-регуляторными клетками (Treg) и В-клетками (Breg), блокирующими иммуноглобулин (Ig) G4. То есть основной целью терапии является подготовка иммунной системы. АСИТ является иммунокорригирующей терапией, механизмы ее реализации могут быть самыми различными, при этом может происходить вмешательство в процессы внутриклеточной сигнализации, способствование восстановлению функции ДК, продуцирующей интерлейкин (IL)-10, 12, 27, что, в свою очередь, способствует образованию Т-хелперного звена. Перспективным методом, по мнению докладчика, является использование толерогенных ДК.
Пищевая гиперчувствительность у детей: современные стандарты диагностики
Профессор Светлана Недельская, заведующая кафедрой факультетской педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, обратила внимание на трудности, связанные с диагностикой пищевой гиперчувствительности. В частности, в Международной классификации болезней (МКБ)-10 отсутствует данный диагноз как нозологическая единица, нет единой классификации и критериев диагностики, вследствие чего пищевую аллергию (ПА) ошибочно диагностируют у большого количества детей. У 60–80% детей раннего возраста отмечают проявления данного заболевания, однако истинная ПА остается всего у 3–5%.
Согласно классификации Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology — EAACI), пищевая гиперчувствительность может проявляться в виде ПА (IgE-ассоциированная ПА, не-IgE-ассоциированная ПА, смешанные механизмы ПА) и неиммунной пищевой гиперчувствительности.
Клинические проявления ПА многообразны, практически все дети имеют кожные проявления, ⅓ — гастроинтестинальные симптомы (срыгивание, дисфункция кишечника, боль в области живота). Морфологические особенности кожных проявлений могут иметь разные патофизиологические механизмы. Наличие специфических антител не всегда имеет клиническую значимость, а клинические проявления не всегда сопровождаются позитивными тестами.
В соответствии с международным документом «ICON: food allergy», аллергологическое обследование необходимо проводить в случае, если у пациента имеются указания на клинические проявления пищевой непереносимости, либо же диагностирован дерматит, вызванный непосредственно пищевыми продуктами.
Диагностический алгоритм при ПА включает анамнез возможной ПА, определение специфических Ig, проведение прик- и патч-тестов, открытой провокационной пробы, диагностическую элиминационную диету на протяжении 4–6 нед и др. При этом следует учитывать, что ни один из существующих методов диагностики не имеет наивысшего класса доказательности, их диагностическая информативность также отличается. К примеру, при определении аллергии на белки коровьего молока чувствительность специфических IgE составляет 87%, в то время как специфичность — 48%, чувствительность и специфичность патч-теста — 53 и 88% соответственно.
С. Недельская подчеркнула, что алгоритм диагностики ПА предусматривает пошаговый подход. У пациентов с подозрением на ПА при наличии реакции, опасной для жизни, определяют специфический IgE; при положительном результате — назначают элиминационную диету, при отрицательном — проводят патч- и прик-тестирование (при их отрицательном результате необходимо проведение пероральной провокационной пробы). Провокационная проба является золотым стандартом диагностики, ее отрицательный результат свидетельствует о том, что пациент переносит все продукты.
Докладчик обратила внимание на то, что в диагностике и лечении ПА наиболее распространенными ошибками являются определение уровней специфических IgG, в частности IgG4 к пищевым аллергенам, недооценка или переоценка клинической значимости повышенных уровней специфических IgE, пренебрежение провокационной пробой и т.д. Именно поэтому диагноз ПА требует персонализированного подхода и взвешенной оценки данных.
Лечение детей с бронхиальной астмой (БА): современные подходы
Профессор Виктория Клименко, заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета, уделила внимание проблеме лечения детей с БА, отметив, что это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, которое сопровождается гиперреактивностью бронхов. Воспалительный характер заболевания определяет соответствующие подходы к диагностике, терапии и профилактике БА.
В соответствии с рекомендациями Глобальной инициативы по БА (Global Initiative for Asthma — GINA), терапия предусматривает ступенчатый подход. Начиная со второй ступени, рекомендована терапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов (флютиказона пропионат) и базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) (будезонид) в низких дозах. Далее по ступеням повышают дозу иГКС, добавляют β2-агонисты пролонгированного действия. В основе степени оценки и выбора ступени или объема терапии — наличие у пациента клинических жалоб в течение дня, ночных пробуждений по причине БА, необходимости в применении сальбутамола как препарата скорой помощи, ограничение активности.
В. Клименко отметила, что при выборе иГКС обязательно необходимо учитывать безопасность препарата. Так, будезонид — иГКС с сильным местным противовоспалительным эффектом, характеризуется быстрым началом действия, долгой продолжительностью (возможно применение 1 раз в сутки), хорошим профилем безопасности. Он единственный из всех иГКС разрешен к применению с 6-месячного возраста. При отсутствии эффекта рекомендовано повышение доз иГКС (предпочтительно для детей раннего возраста) или добавление β2-агониста пролонгированного действия (для детей старшего возраста) — формотерол/салметерол. В частности, формотерол характеризуется быстрым началом влияния, длительность действия — до 12 ч, имеет четкий дозозависимый эффект при применении дозы до 8 ингаляций. Формотерол воздействует на относительно меньшее количество рецепторов, но стимулирует их в большей степени, его повторное применение приводит к усилению терапевтической активности при высокой безопасности. В то же время салметерол охватывает большее число рецепторов, но стимулирует их частично, повторное применение не приводит к большему охвату, но провоцирует риск развития побочных эффектов за счет утраты селективности.
Комбинация иГКС и β2-агонистов пролонгированного действия (будезонид/формотерол) оказывает влияние на разные аспекты острого и хронического воспаления, в том числе обеспечивая бронхолитический эффект. В. Клименко подчеркнула, что будезонид/формотерол является аргументированным и безопасным выбором для базисной терапии у детей с БА.
Низкая приверженность пациентов с БА к терапии: что делать?
Татьяна Бездетко, профессор кафедры пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства Харьковского национального медицинского университета, напомнила, что основными целями лечения пациентов с БА являются достижение хорошего контроля симптомов и поддержание нормального уровня активности, минимизация будущих рисков обострений, необратимости бронхообструкции и развития побочных эффектов. Постоянное мониторирование заболевания (хотя бы один раз в полгода) необходимо для определения оптимального объема терапии, поскольку неконтролируемая БА может привести к развитию обострений, ухудшению прогноза заболевания и снижению качества жизни.
Терапия БА включает базисную противовоспалительную терапию, связанную с оценкой симптомов и снижением риска, и терапию обострений. В соответствии с рекомендациями GINA, иГКС являются основой базисной терапии при БА.
Т. Бездетко подчеркнула, что основное препятствие к достижению контроля БА — низкая приверженность пациентов к иГКС, ассоциированная с плохим контролем заболевания и повышением смертности от данной патологии. Непреднамеренно низкий комплаенс может быть результатом неправильного понимания назначений врача, забывчивости пациента, неправильной техники ингаляций, технических сложностей при пользовании ингалятором. Преднамеренно низкий комплаенс связан с решением пациента не следовать назначениям врача из-за сомнения в необходимости постоянного приема лекарственных средств (нет ощущения быстрого положительного эффекта от терапии), боязни побочных эффектов лекарственных препаратов.
Для повышения приверженности терапии БА, по мнению докладчика, существуют два основных пути: упростить терапию и расширить понимание пациента об его заболевании и методах лечения. Следует помнить, что на достижение контроля БА могут влиять недооценка степени тяжести заболевания, неадекватный объем назначенной терапии, низкая приверженность терапии, неправильный выбор ингаляционного устройства, недостаточное обучение пациента технике ингаляции и неправильная техника ингаляции.
81% пациентов предпочитают простоту в терапии при БА и использовать как можно меньше ингаляторов, 90% — хотят немедленного облегчения. Показано, что будезонид/формотерол для базисной терапии и купирования симптомов является простым подходом к терапии при БА с использованием только одного ингалятора, при котором отмечается воздействие на воспаление при каждой ингаляции, даже примененной по требованию. Использование данного подхода позволяет достичь контроля симптомов заболевания и снизить потенциальные риски.
Антигистаминные препараты и аллергический риноконъюнктивит
Продолжила работу конференции профессор Инна Гогунская, заместитель директора Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха Государственного учреждения «Институт отоларингологии имени профессора А.И. Коломийченко Национальной академии медицинских наук Украины». В своем выступлении она обратила внимание слушателей на то, что блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения имеют множество побочных эффектов, которые не дают возможности длительно применять эти препараты. При назначении антигистаминных препаратов (АГП) обязательно необходимо учитывать их фармакологические свойства. Оптимальный АГП для длительного применения, по мнению докладчика, должен обладать следующими характеристиками: быть мощным и селективным блокатором Н1-рецепторов, обладать дополнительным антиаллергическим влиянием, не оказывать клинически значимого взаимодействия с пищей, транспортными белками кишечника или лекарствами, цитохромом Р450 (CYP 450). Кроме того, он не должен оказывать седативного действия, способствовать увеличению массы тела, вызывать нарушения со стороны когнитивных или психомоторных функций, у него должны отсутствовать антихолинергические и кардиологические побочные эффекты. Важным является возможность применения в период беременности и кормления грудью, проведение оценки безопасности в исследованиях для лечения детей раннего возраста и лиц преклонного возраста, проспективного анализа безопасности. Оптимальный АГП — препарат с быстрым и продолжительным действием, с сохранением клинического эффекта не менее 24 ч для возможности однократного применения в сутки и маловероятным развитием привыкания.
И. Гогунская отметила, что у 52% пациентов с аллергическим ринитом (АР) отмечают глазные симптомы, негативно влияющие на дневную активность (ухудшение зрения, снижение ежедневной активности, снижение эффективности на работе, нарушение сна, отпуск по болезни) и отягощающие течение заболевания.
На сегодняшний день не все АГП имеют в показаниях менеджмент аллергического риноконъюнктивита. В то же время биластин — один из высокоэффективных препаратов для лечения как АР, так и аллергического риноконъюнктивита. Установлено, что применение биластина на протяжении 52 нед безопасно, хорошо переносимо и эффективно для этих пациентов.
В соответствии с Консенсусом группы по вопросам АГП нового поколения (CONGA), основными критериями безопасности АГП являются отсутствие кардиотоксичности, лекарственных взаимодействий, эффектов на центральную нервную систему.
Докладчик привела ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о высокой эффективности биластина в терапии при аллергическом риноконъюнктивите. В клинических исследованиях его побочные эффекты были сопоставимы с плацебо, не зарегистрировано клинически значимого удлинения интервала Q–T или других сердечно-сосудистых эффектов, отсутствовали седативное влияние, взаимодействие с CYP 450 в исследованиях in vitro, значимое взаимодействие с другими препаратами, которое бы влияло на безопасность. При применении биластина не было необходимости корригировать дозу пациентам пожилого возраста, пациентам с нарушением функции печени и почек. По мнению экспертов Международной рабочей группы Всемирной организации здравоохранения «Аллергический ринит и его влияние на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact to Asthma — ARIA), благодаря фармакологическим особенностям, эффективности, безопасности и фармакодинамическим свойствам биластин соответствует рекомендованным критериям EAACI/ARIA для лекарственных средств, применяемых для лечения пациентов с АР.
АР и БА при наличии перекрестной сенсибилизации: особенности диагностики и терапии
Владимир Бабаджан, профессор кафедры внутренней медицины № 2 и клинической иммунологии и аллергологии Харьковского национального медицинского университета, обратил внимание на то, что при диагностике аллергии результаты кожных проб не всегда совпадают с результатами определения специфических IgE, что связывают с возможностью перекрестной сенсибилизации. Многие пациенты имеют сенсибилизацию не только к мажорным, но и к минорным аллергенам. При наличии сенсибилизации к Phl p 1, Phl p 5 иммунотерапия будет высокоэффективной, к Phl p 7, Phl p 12 — она не показана; в случае наличия у пациента сенсибилизации (как к мажорным, так и к минорным аллергенам) назначают АСИТ, значительно облегчающую характер течения заболевания.
В. Бабаджан привел примеры часто отмечаемых перекрестных реакций. Так, сенсибилизация к Bet v 1 приводит к появлению аллергической реакции при употреблении моркови, сои, яблок, грейпфрута, персиков, сельдерея, орехов, картошки (возникает аллергическая реакция на патогенассоциированные белки). Другими вариантами перекрестной сенсибилизации является сенсибилизация к Bet v 2 (профилин), который содержится в цитрусовых, дынях, бананах, помидорах, и к LPT (неспецифические белки переноса липидов), содержащимся в персиках, орехах, арахисе, вишне, черешне, кукурузе. Подобные реакции также возникают при употреблении Storage protein (белки запасов), которые содержатся в орехах, кунжуте и перекрестно реагируют с глиадином (белок сои); употребление орехов при наличии аллергии к сое может привести к тяжелой аллергической реакции. Белки, содержащиеся в латексе, могут перекрестно реагировать с киви, бананами, персиками, авокадо, томатами, что, в свою очередь, чревато возникновением тяжелой латексассоциированной ПА, сопровождающейся симптомами анафилаксии. Методами диагностики данных видов аллергии является применение специфических тестов.
В. Бабаджан подчеркнул, что в случае сенсибилизации к аллергенам часто возникает АР. При наличии сенсибилизации к конкретному виду аллергена назначают АСИТ, в случае перекрестной сенсибилизации, а также в острый период АР большое значение имеет применение местных ГКС.
АР ассоциирован с БА: распространенность БА у пациентов без АР составляет 2% случаев, с АР — 10–40%. Многие пациенты не признают это заболевание, не консультируются с врачом, занимаются самолечением.
Согласно ARIA, интраназальные ГКС улучшают клинические проявления АР (зуд, чихание, выделения из носа, заложенность носа), являются более эффективными, чем АГП, деконгестанты, и сравнимы по эффективности с системными ГКС.
Докладчик отметил, что важными критериями выбора препарата являются предпочтения пациентов и вероятность выполнения ими рекомендаций. Так, применение назальных спреев с неприятными для пациента сенсорными характеристиками приводит к снижению приверженности терапии и может обусловить плохой контроль симптомов АР. При этом результаты исследования свидетельствуют о том, что применение назального спрея флютиказона фуроата способствует улучшению результатов терапии при АР в связи с повышением приверженности пациента терапии.
Комплексная терапия РС у детей
Юлия Карпушенко, доцент кафедры пропедевтики педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета, в своем выступлении уделила внимание комплексной терапии РС у детей, отметив, что при остром РС препараты выбора — антибиотики, топические ГКС или их комбинация, при хроническом — промывание носа солевыми растворами, применение пероральных антибиотиков, их комбинация с другими препаратами.
Задачами 1-го этапа лечения (элиминационная терапия) пациентов с РС являются разрежение и удаление вязкого секрета с поверхности мерцательного эпителия, освобождение от инфекционных агентов, продуктов клеточного распада и воспалительных субстанций, возобновление условий функционирования мукоцилиарного транспорта, дренажной функции выводных отверстий околоносовых пазух, уменьшение отека слизистой оболочки полости носа. Для очистки слизистой оболочки носа эффективен носовой душ (при отеке слизистой оболочки носа применяют гипертонические солевые растворы препаратов морской воды, при его отсутствии — изотонические). 2-м этапом терапии является применение топических ГКС, 3-м — профилактика развития осложнений и рецидивов.
Говоря об АР, Ю. Карпушенко напомнила, что основными симптомами данного заболевания являются зуд в носовой полости, приступоподобное чиханье, обильные водянистые выделения из носа, заложенность носа. Согласно руководству ARIA, важным в терапии при АР является информированность пациентов, элиминация антигенов, АСИТ, фармакотерапия, включающая применение АГП, топических назальных ГКС, кромонов, деконгестантов, антагонистов лейкотриенов, системных ГКС. Алгоритм лечения пациентов с АР построен на пошаговом подходе «да/нет», основывающемся на наличии заложенности носа как основной жалобы и тяжести течения заболевания. При наличии назальной обструкции как основной жалобы назначают базисную терапию интраназальными ГКС или пероральными деконгестантами, в случае, если назальная обструкция не является доминирующей — назальные или пероральные АГП, или их комбинацию с интраназальными ГКС. При легком течении АР применяют пероральные АГП, при достижении контроля симптомов — пациента переводят на интраназальные АГП, интраназальные ГКС или оставляют на комбинированной терапии. При умеренном или тяжелом течении заболевания в качестве базисной терапии назначают интраназальные ГКС или интраназальные АГП, при необходимости — комбинированную терапию.
Ю. Карпушенко отметила, что интраназальные ГКС признаны наиболее эффективным средством контроля симптомов АР. На современном этапе они рекомендованы в качестве препаратов 1-й линии терапии для пациентов от умеренной до тяжелой симптоматики заболевания, а также для тех, у кого основной жалобой является заложенность носа. В частности, показана эффективность и безопасность мометазона фуроата при РС, в том числе аллергической природы.
Вторичная лактазная недостаточность у детей раннего возраста
Елена Няньковская, профессор кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данилы Галицкого, рассказала о современных подходах к диагностике и терапии вторичной лактазной недостаточности (ЛН) у детей раннего возраста с ПА. Она отметила, что вторичный дефицит лактазы может возникать вследствие перенесенных кишечных инфекций, целиакии, ПА, болезни Крона, лямблиоза, токсического поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и др. О ЛН может свидетельствовать значительное ухудшение состояния на протяжении 30 мин после приема молока (коровьего, грудного), бурчание, боль в животе, вздутие, диарея.
Наилучшим методом диагностики ЛН, по мнению докладчика, является элиминационная диета на протяжении 4 нед с дальнейшим проведением провокационной пробы для установления диагноза. Так, при положительном эффекте (отсутствие колик, поноса) элиминационной диеты без лактозы (с исключением молочных и кисломолочных продуктов) в течение 2 нед можно думать о ЛН.
Диагностика непереносимости лактозы включает клинические проявления, рН кала и оценку наличия непереваренных примесей, элиминационный и провокационный тесты (исключение на 2 нед лактозы из диеты), определение уровня глюкозы в крови при нагрузке лактозой, дыхательный водородный тест, оценку активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки кишечника, генетическое исследование.
Е. Няньковская подчеркнула, что основным методом лечения детей с ПА в раннем возрасте является элиминационная диета: при грудном кормлении — элиминация молочных продуктов из диеты мамы, кормление только из одной груди, через 3 ч — из другой, при искусственном вскармливании — перевод на смеси с полным гидролизом белка. В случае, если ребенок находится на искусственном вскармливании, его беспокоят колики и высыпания, назначают смесь с полным гидролизом белка и сниженным содержанием лактозы, при отсутствии улучшения — переводят на 4 нед на смесь без лактозы с полным гидролизом белка (отсутствие симптомов улучшения является показанием для назначения аминокислотной смеси, при улучшении состояния смесь без лактозы с полным гидролизом белка назначают на 6 мес). Гипоаллергенные смеси предназначены только для здоровых детей, при наличии признаков ПА их применять не следует.
Во время работы конференции участники смогли также послушать доклады, посвященные инновационным подходам к диагностике и терапии аллергии, усовершенствованию терапии при атопическом дерматите у детей грудного возраста и взрослых, возрастным особенностям диагностики пищевой гиперчувствительности, поиску генетических маркеров риска и развития БА у детей, оптимизации терапии больных БА с коморбидностью и др.
Марина Колесник,
фото автора
