Медична реформа в Україні нарощує темпи. Перший етап її практичної реалізації завдяки старту приписної кампанії увійшов в дію. Керівники закладів, які надають медичну допомогу на первинному рівні, разом з лікарями відчувають певні труднощі в роботі, пов’язані із запровадженням нової системи охорони здоров’я. Виникає періодична необхідність виокремити найважливіші з таких питань та винести їх на обговорення з фахівцями Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України і представниками влади. Вже звичним форматом таких обговорень стали засідання підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи Комітету Верховної Ради (ВР) України з питань охорони здоров’я (далі — Комітет).
Засідання підкомітету
Чергове, четверте відкрите засідання підкомітету відбулось у столиці України 18 квітня 2018 р. в готельному комплексі «Київ» та було присвячене аналізу результатів стартового етапу впровадження медичної реформи, виявленню проблемних питань з метою надання фахових роз’яснень та юридичної допомоги керівникам закладів охорони здоров’я усіх регіонів України. Нагадаємо, що на минулих засіданнях розглянули зокрема теми автономізації закладів охорони здоров’я та роботи електронної системи охорони здоров’я eHealth, її стану і впровадження.
Модератор заходу — Ірина Сисоєнко, народний депутат, голова підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи, заступник голови Комітету, привітала присутніх та запропонувала розглянути всі питання, які останнім часом виникли у лікарів безпосередньо у процесі реалізації медичної реформи. В ході обговорення фахівці медичної сфери отримали обґрунтовані на законодавчому рівні відповіді на більшість питань. Ті ж з них, що не вдалося вирішити цього разу, взято на контроль Комітету.
З боку медичної спільноти останнім часом находить багато критики, оскільки лікарі мають різні думки щодо оптимальних шляхів реформування галузі. Стосовно цього Оксана Корчинська, народний депутат, перший заступник голови Комітету, зауважила, що в історії реальних медичних реформ (норвезької чи австрійської), моделі яких наслідує і наша реформа, ініціаторами перетворень були не лікарі. Можливо, представникам одного фаху важче реформувати власну професійну діяльність, особливо якщо це медицина. Як результат — у багатьох розвинених країнах збалансовані системи охорони здоров’я вибудувані таким чином, що в них зручно і водночас дуже важко працювати. Тому необхідно вивчати їх досвід. О. Корчинська наводить приклад Литви, де діє страхова державна система охорони здоров’я та існують пов’язані з цим недоліки і проблеми. Власне для того, щоб, по можливості, уникнути ймовірних проблем, потрібні засідання з представниками МОЗ України, де всі конкретні питання, навіть найвужчі з них, мають бути вирішені, оскільки це вплине на результативність медичної реформи.
Співпраця з працівниками медичної сфери у форматі засідань Комітету є прикладом конструктивного підходу до втілення задумів реформи, вважає Андрій Шипко, народний депутат, голова підкомітету з питань законодавчого забезпечення розвитку фармації, здійснення фармацевтичної діяльності, доступності ліків, виробництва та обігу виробів медичного призначення, розвитку сучасних медичних технологій. Питання, які будуть сформовані в ході засідання, є підставою для депутатських звернень і подальшої комунікації з представниками уряду.
Висловлюючи свою думку стосовно автономізації медичних закладів, А. Шипко зауважив, що має досвід в галузі охорони здоров’я і вважає, що комунальні медичні заклади повинні мати автономну базу фінансування.
Безпосередньо перед сесією питань-відповідей І. Сисоєнко представила офіційного речника МОЗ України, яка разом із членами підкомітету мала відповідати на запитання присутніх медичних працівників, Тетяну Орабіну, очільника експертної групи з питань реформування системи охорони здоров’я в Директораті медичних послуг, та запропонувала розпочати обговорення.
Питання малозаселених районів
Поліський район, як відомо, постраждав від Чорнобильської катастрофи, і на сьогодні його населення становить близько 6 тис. осіб. До того ж у свій час медична допомога не була розподілена на первинну і вторинну у зв’язку з відсутністю економічної доцільності. Подібна ситуація у місті Вишневому Київської області, де перший і другий рівень надання медичної допомоги зараз не розподілені. У зв’язку з необхідністю реформування виникає питання подальшого фінансування таких лікарень.
Як зазначила І. Сисоєнко, відповідно до законодавства, Національна служба здоров’я України (НСЗУ) буде напряму укладати договірні відносини з центрами первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), але тільки за умови, якщо вони мають статус комунальних некомерційних підприємств. Тому з’ясування цього питання цілком залежить від рішення місцевої влади про утворення ЦПМСД з відповідним статусом юридичної особи.
Індивідуальне ліцензування
Інше питання, коли утворення ЦПМСД недоцільне у зв’язку з обмеженою кількістю працівників. Наприклад, на Волині у Рожищенській міській лікарні обслуговуванням населення займаються всього двоє лікарів. Але в законодавстві передбачене право індивідуального ліцензування для лікарів первинної ланки як суб’єктів підприємницької діяльності. З цього приводу Т. Орабіна зазначила, що звернення про можливість перетворення і отримання подальшого фінансування з Державного бюджету надходять на адресу МОЗ України досить часто. Переважно це стосується закладів, які надають вторинну медичну допомогу, але НСЗУ може здійснювати оплату послуг тих лікарів, які надають первинну медичну допомогу на підставі договорів, укладених із пацієнтами. Первинний рівень може фінансуватися також за рахунок субвенції. Тому певний час, до кінця 2018 р., можна отримувати фінансування з двох джерел — від держави у вигляді субвенції та від НСЗУ.
Важелі впливу для керівників
Окремі учасники зауважили, що в умовах необхідності реформування інколи виникають проблеми з консолідацією роботи медичного закладу. З приводу цього Т. Орабіна зазначила, що обрання керівника комунального некомерційного підприємства має відбуватися на конкурсній основі, відповідно до компетенцій, фаховості й організаторських здібностей кандидата. Керівництво медичного закладу має розробити статут, яким буде передбачено можливості впливу на своїх працівників, а також створити спостережну і наглядову раду.
Фінансова спроможність
Певною мотивацією для лікарів може бути розрахунок потенційних доходів медичного закладу. Разом з Агентством США з міжнародного розвитку (USAID) МОЗ України розробило калькулятор фінансової спроможності. Яскравий приклад потенційних доходів комунального некомерційного підприємства має відіграти роль матеріального стимулу. Але, як зазначив Костянтин Яриніч, народний депутат, член Комітету: «Завжди були і будуть опортуністи, але також буде приклад, коли колега поруч отримує за свою роботу більші кошти».
Паліативна допомога
У багатьох районних лікарнях, де створено амбулаторію сімейної медицини, також працює виїзна паліативна мультидисциплінарна бригада. Вона є структурним підрозділом ЦПМСД та, як зазначила І. Сисоєнко, відповідно до офіційно затвердженого порядку надання первинної медичної допомоги, має вичерпний перелік послуг із паліативної допомоги. Крім того, сімейні лікарі можуть за потреби залучати спеціалістів інших рівнів. Останнє найчастіше стосується стоматології. Вужчі питання, наприклад працю студентів-медиків, Т. Орабіна радить врегульовувати виключно за допомогою договорів.
Програми розвитку
Відповідно до законодавства, підкреслила І. Сисоєнко, органи місцевого самоврядування в межах своєї компетенції можуть фінансувати місцеві програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, зокрема щодо оновлення матеріально-технічної бази, капітального ремонту, реконструкції, підвищення оплати праці, програми місцевих стимулів, а також місцеві програми надання населенню медичних послуг, місцеві програми громадського здоров’я та інші програми в охороні здоров’я.
Оснащення медичних закладів
Для виконання ліцензійних умов заклади охорони здоров’я повинні мати певне матеріально-технічне забезпечення. Як нагадала І. Сисоєнко, зараз діє державна програма фінансування розвитку медичної допомоги в сільських місцевостях в обсязі 4 млрд грн., розподілених між регіонами України. Перш за все ця програма спрямована на забезпечення табеля оснащення медичних закладів. Координацією цього питання займається робоча група МОЗ і Мінрегіонбуду. За словами І. Сисоєнко, вже затверджено список спроможних мереж за всіма регіонами України, зокрема для Київської області існує проект реконструкції цих об’єктів. Постановою Кабінету Міністрів України від 06.12.2017 р. № 983 «Деякі питання надання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на здійснення заходів, спрямованих на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості» передбачено розподіл цих коштів і, як зазначила Т. Орабіна, вони вже знаходяться на рахунках обласних державних адміністрацій. Причому субвенція передбачає три головних види видатків — будівництво, оснащення і придбання транспорту.
Ліцензування медичних закладів
Коментуючи цю ситуацію, І. Сисоєнко зауважила, що до кінця нинішнього року, згідно з законодавством, діє спрощений механізм реорганізації медичних закладів, зокрема щодо отримання акта санітарно-епідеміологічного обстеження. Інше питання — чи реалізується це право. Передача ж ліцензії правонаступнику неможлива у зв’язку з тим, що це адміністративна послуга, надання якої регламентується законодавством.
Деякі уточнення в цьому питанні зробила Т. Орабіна, зазначивши, що ліцензії видаються структурним підрозділом МОЗ України і враховують запроваджені спрощення. Але лікарі інколи плутають їх із вимогами щодо табеля оснащення, які є обов’язковою умовою для укладання угоди з НСЗУ, а не для отримання ліцензії. Отримання ж ліцензії вимагає подання виключно декларативної інформації і в більшості випадків обмежується лише оновленням існуючого переліку документів. Тобто достатньо декларативним шляхом подати відомості й отримати витяг з реєстру, а сама процедура максимально спрощена на державному рівні.
Екстрена медична допомога
Державна програма з екстреної медичної допомоги, за словами І. Сисоєнко, має отримати окреме фінансування з частини медичної субвенції. Крім того, є необхідність переглянути тарифні розряди для екстреної допомоги, оскільки її надання не враховується в переліку оплати медичних послуг. Це дозволить зберегти службу екстреної допомоги, де спостерігається високий рівень звільнень працівників внаслідок низької заробітної плати. Також певну проблему становить нестача фінансування на медичне обладнання і автотранспорт для екстреної медичної допомоги.
Довідка про смерть
Враховуючи екстериторіальний принцип надання медичної допомоги питання видачі довідки про смерть виглядає ще складніше. На жаль, у Міністерства внутрішніх справ і МОЗ України досі немає відпрацьованого спільного наказу про порядок констатації смерті. Як пояснила Т. Орабіна, довідку про смерть має видавати лікар, який спостерігав хворого, але не зазначено, хто повинен констатувати смерть. Тому це питання знаходиться у нас в переліку на першочергове опрацювання.
Невідкладна медична допомога
Щодо питань надання невідкладної медичної допомоги Наказом МОЗ України від 19.03.2018 р. № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» чітко розподілені функції первинної медичної і невідкладної медичної допомоги. Існує певний перелік послуг, але Т. Орабіна наголосила, що невідкладна швидка і невідкладна медична допомога поки що працюватимуть у звичному режимі за рахунок програм місцевих стимулів на фінансування органів місцевого самоврядування. Сімейний лікар не повинен ні транспортувати, ні надавати такий вид допомоги.
Принцип екстериторіального обслуговування
Загалом кількість звернень пацієнтів з-поза меж конкретних територій не перевищує 3–3,5%. Наприклад, мешканці садових товариств, які взагалі не входять до складу місцевих громад. «Головне, — говорить А. Шипко, — забезпечити процес вибору лікаря, який за законодавством не може відмовити в реалізації цього права пацієнтів. Враховуючи, що була проведена велика інформаційна кампанія, кількість декларацій з мешканцями інших територіальних громад звичайно може зрости. Але згодом люди зрозуміють, що лікар первинного контакту має бути поряд, близько».
Пільгові рецепти
Питання фінансування пільгових рецептів має вирішуватися за рахунок державного та місцевих бюджетів. Т. Орабіна зауважила, що пільгові рецепти за державними програмами мають окреме фінансування і не стосуються НСЗУ. Власне, мова йде про конкретну програму, яка буде поки що фінансуватися МОЗ України, як це відбувається зараз. Питання щодо виписування таких рецептів, довідок і лікарняних листів, а також порядок їх видачі утворюють певні суперечності з правом вибору лікаря кожним із пацієнтів. «Ми працюємо над врегулюванням нормативно-правової бази відповідно до порядку надання первинної медичної допомоги», — зазначила Т. Орабіна.
Табель оснащення
На засіданні підкомітету лунали пропозиції щодо перегляду табеля оснащення закладів первинної медичної допомоги. Зокрема щодо доцільності включення до його переліку ультразвукового апарату скринінгового класу, враховуючи, що первинна допомога повинна задовольняти потреби пацієнта на 80%. Це дало б змогу зменшити кількість направлень до діагностичних центрів і відповідних витрат на вторинну ланку. Наприклад, у Києві, де відчувається дефіцит обладнання ультразвукової діагностики, пацієнти вимушені чекати на обстеження в чергах.
Відповідаючи на це запитання, Т. Орабіна зазначила, що доцільність оснащення апаратами ультразвукового дослідження вже розглядали у міністерстві, враховуючи рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Але доки в Україні існує спеціалізація лікаря ультразвукового дослідження, а це питання іншим чином не врегульовано, можливості надати такий інструмент лікарям сімейної медицини немає, оскільки це розглядається як нецільове використання коштів.
Питання сумісництва
Стосовно питань сумісництва члени Комітету пояснили, що певний період, доки кількість підписаних із сімейними лікарями декларацій не досягне оптимального співвідношення з кількістю приписаного на цій території населення, будуть існувати два списки фінансування — зелений і червоний. За зеленим списком лікар отримуватиме максимальну капітаційну ставку з урахуванням коефіцієнтів, а за червоним — ту, яка зараз є в субвенції. Наприклад, якщо лікар працює в медичному департаменті, а за спеціальністю — педіатр, то він може поєднувати лікарську практику з адміністративною посадою.
Нестача сімейних лікарів
За офіційними даними на сьогодні з-поміж усіх регіонів України єдина Івано-Франківська область повністю забезпечила потребу населення в сімейних лікарях. В інших, на жаль, існує імовірність неможливості вибору сімейного лікаря у зв’язку з браком медичних кадрів. У цьому разі, як роз’яснила І. Сисоєнко, пацієнт має право звернутися до уповноваженого органу НСЗУ або його територіальних органів за роз’ясненнями стосовно надавачів медичних послуг, пов’язаних із наданням первинної медичної допомоги та забезпеченням пацієнту можливості реалізувати його право на вибір лікаря. По суті такі звернення є індикатором відповідальності місцевої влади та спонукають НСЗУ вживати заходів для забезпечення населення лікарями. Для забезпечення максимальної якості надання медичних послуг рекомендована ВООЗ кількість пацієнтів не має перевищувати 2 тисячі. Але в ситуації, коли окремі області забезпечені сімейними лікарями тільки на 50%, частина з них будуть обслуговувати населення понад норму.
Заробітна плата адміністрації
В умовах, коли фінанси отримує заклад, питання розміру заробітної плати має вирішувати колектив лікарні. К. Яриніч зазначив, що є пропозиції щодо найнижчих норм заробітної плати для адміністрації: «Але якщо головний лікар працює ефективно, займається менеджментом і відбувається розвиток структури, то його заробітна плата має бути відповідною. Лікарі ще не звикли до такого формату, але альтернативою є тільки співпраця з головним лікарем як із суб’єктом підприємницької діяльності». Т. Орабіна додала, що оскільки немає тарифної сітки, то відповідно не існує обмежень розміру заробітної плати адміністрації лікарень. Таким чином створено конкурентне середовище.
Окремі пропозиції та невирішені питання
Серед окремих ситуацій, які не знайшли відповіді, в результаті обговорення були зокрема питання декретних відпусток, оплати праці інтернів, лікарів військкоматів тощо. Стосовно таких точкових питань депутати та представник МОЗ України просили залишити письмові звернення зі зворотними даними для відповідей.
Завершуючи засідання, організатори подякували присутнім за участь у детальному обговоренні та висловили сподівання на подальшу плідну співпрацю з Комітетом.
Олександр Гузій,
фото надані організаторами заходу
