И тут важно, чтобы не оказалось, что реклама новая, а товар старый, да еще и негодный.
Между тем, даже поверхностный анализ уже вступивших в силу нормативно-правовых актов дает все основания говорить, что предложенный потребителю продукт явно не соответствует заявленным в рекламе качествам.
Прежде чем начать рассмотрение основных проблем, хочу сразу сделать оговорку — я не сторонник существующей «бесплатной» медицинской помощи, которая на самом деле обходится дороже, чем платная. В нашей стране уже давно нет ничего бесплатного. Этот факт требует официального признания. А после его признания необходимо проводить радикальные, но при этом юридически грамотные изменения.
А теперь перейдем к сути проблем.
Проблема № 1. Деньги за пациентом или врач-попрошайка
Говоря об основном преимуществе начатой реформы, прежде всего ссылаются на то, что, дескать, теперь деньги пойдут за пациентом, и врач сможет начать зарабатывать на своей квалификации, а не заглядывать в карман пациента, в ожидании «благодарности».
В прошлом году Министерство здравоохранения (МЗ) Украины на своем сайте озвучивало следующее:
«По тарифу медработникам будут платить не меньше 250% средней зарплаты в Украине за июль предыдущего года. Если бы тарифы утверждались в 2017 году, это было бы 13 400 грн. без учета налогов.»
«Врач первичного звена за каждого пациента будет получать 370 грн./год. Средний тариф колеблется. Например, если среди пациентов будут дети до пяти лет или пенсионеры в возрасте старше 65, тариф будет почти вдвое выше. Это означает, что врач первичного звена будет получать в год около 700 000 грн., если наберет максимальное рекомендованное количество пациентов в 2000 человек.»
«Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Украины, за каждым врачом может быть закреплено 2000 человек на год. Такое количество пациентов позволит одному врачу зарабатывать от 740 000 до 1 000 000 грн. в 2018 году и от 900 000 до 1 200 000 грн. в 2019 году».
К сожалению, по непонятным причинам, эти разъяснения МЗ сегодня уже недоступны — страницы с сайта удалены. Однако любой желающий легко может найти в сети перепосты этих рекомендаций, поскольку средства массовой информации и интернет-издания их массово тиражировали.
Если же сравнить приведенные цитаты с нормами законодательных актов, то окажется, что создание в глазах общественности образа «обеспеченного врача», мягко говоря, преждевременно.
Для начала следует отметить, что 370.00 грн./год за одного пациента будет получать не врач, а, как это указано в ч. 1 ст. 10 Закона Украины «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», лицо, оказывающее медицинские услуги.
Согласно п. 4 ч. 1 ст. 2 Закона Украины «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»: «надавачі медичних послуг — заклади охорони здоров’я усіх форм власності та фізичні особи — підприємці, які одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та уклали договір про медичне обслуговування населення з головними розпорядниками бюджетних коштів».
То есть, врач сможет рассчитывать на оплату за пациента из расчета 370 грн./год только в том случае, если он зарегистрируется в качестве физического лица — предпринимателя и получит лицензию на соответствующую медицинскую практику.
А много ли таких врачей?
Большинство терапевтов, семейных врачей и педиатров (а именно им «посчастливилось» стать проводниками первичной медицинской помощи), на самом-то деле, всего лишь наемные работники в соответствующих заведениях здравоохранения.
А врач, который является наемным работником, ничего не получает.
Не в том, смысле, конечно, что такой врач теперь будет работать бесплатно, а в том смысле, что у такого врача нет правовых механизмов претендовать на эти деньги.
Поясню этот вывод более детально.
На сегодняшний день Закон Украины «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» не предусматривает четкого, понятного, прозрачного и, что самое главное, некоррупционного механизма перераспределения денег, получаемых заведением здравоохранения в размере 370 грн./год за одного пациента.
То, что МЗ Украины писало (см. цитату выше), что «медработникам будут платить не меньше 250% средней зарплаты», является недостоверным пересказом норм закона. На самом деле, в ч. 3 ст. 10 Закона Украины «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» написано следующее:
«Методика розрахунку тарифів і коригувальні коефіцієнти затверджуються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, за погодженням з центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізацію державної фінансової і бюджетної політики.
При розрахунку тарифів та коригувальних коефіцієнтів базою для визначення компонента оплати праці медичних працівників є величина, що є не меншою за 250 відсотків середньої заробітної плати в Україні за липень року, що передує року, в якому будуть застосовуватися такі тарифи та коригувальні коефіцієнти.»
Как видим, в законе нет ни слова о том, что заработная плата врача должна составлять 250% средней заработной платы по Украине.
250% — это не более чем коэффициент математической формулы. Он должен использоваться для расчета тарифа (тех самых 370 грн./год). Но вот о том, что именно врачу должны платить такую сумму, нигде не сказано.
Поэтому в удаленных с сайта МЗ разъяснениях и было написано о том, что если врач работает как наемный работник, он должен договариваться с руководством о размере зарплаты индивидуально.
А теперь давайте в наших существующих реалиях представим себе, как рядовой врач будет «договариваться» с главным врачом о размере своей заработной платы…
Но об этом секрете будут знать лишь медицинские работники. А вот в глазах пациента врач теперь почти миллионер! Еще бы — 370 грн. умножить на 2000 пациентов сможет даже человек без высшего образования. Ну а для ленивых МЗ уже давно все пояснило: «Такое количество пациентов позволит одному врачу зарабатывать от 740 000 до 1 000 000 грн. в 2018 году и от 900 000 до 1 200 000 грн. в 2019 году».
Представляете, какой в итоге будет уровень социальной напряженности в общении между врачом и пациентом?
Проблема № 2. Это мне — это тебе
Авторами реформы также совершенно упущено из виду, что люди иногда изменяют свое местонахождение.
Представим себе вполне реальную ситуацию. Человек уехал в командировку или в отпуск и там заболел. Он, как любой адекватный человек, идет к врачу по месту своего временного пребывания.
Или врач, с которым подписана декларация, ушел в отпуск, и пациент на период отпуска пошел к другому врачу в другую клинику.
Вот интересно, как в этих случаях государство будет делить эти 370 грн. между субъектами оказания первичной медицинской помощи? Методологии пока нет.
Если взять за основу календарный день, то получится, что если пациент обратился к врачу не по месту своего постоянного проживания и вынужденно подписал Декларацию, а через два дня вернулся назад и снова подписал Декларацию, но уже со своим прежним врачом, то клинике не по месту жительства начислят не многим более чем одну гривну за день! Полагаю, это даже не покроет их расходов на медицинскую документацию на такого пациента.
Интересно, будут ли после этого врачи принимать таких «разовых» пациентов?
Проблема № 3. Кто кому конкурент?
Еще одним мифом являются разговоры о том, что теперь врачи начнут конкурировать между собой, стараясь как можно лучше лечить пациентов.
Совершенно не понятно, на чем основан этот оптимизм. Мы не будем рассматривать сельские районы, где, по вполне понятным причинам, нет никакой конкуренции — один врач, один нотариус и один (в лучшем случае) судья.
Давайте рассмотрим населенный пункт, где хотя бы теоретически такая конкуренция возможна.
Конкуренция — понятие исключительно экономическое. Основой любой конкуренции является перетекание клиентов и денег от одних предпринимателей к другим, более успешным. Это ведет к росту оборотов и прибыли тех, кто лучше работает.
Однако действующее законодательство ограничивает для врача число пациентов (от 900 до 2000 в зависимости от врачебной специальности).
Оплата за одного пациента производится не врачу, а заведению здравоохранения, в фиксированной сумме, и совершенно не зависит ни от качества обслуживания, ни от количества обращений пациента к конкретному врачу в течение года.
То есть, если представить себе двух врачей с одинаковой практикой в 2000 пациентов, то больше заработает тот, который работать будет меньше, а не больше!
Если бы государство изначально установило, что платить будут не за количество деклараций, а за реальную медицинскую помощь, и установило бы фиксированный процент, который в обязательном порядке должен был бы зачисляться врачу, без личных «договоренностей», то тогда у врача был бы стимул больше работать.
А так, собственно, что поменялось-то? Если, как уверяет нас МЗ, раньше платили за формальное количество «коек», то сегодня будут платить точно также, только за формальное количество «деклараций».
Получается, как у М.М. Жванецкого: «Очень тяжело менять, ничего не меняя, но мы будем».
Проблема № 4. Программа медицинских гарантий
Оказание бесплатной медицинской помощи в «дореформенное время» предусматривало весь спектр медицинской помощи. Понятно, что это все гарантировалось на уровне лозунгов и к реальной жизни отношение имело весьма отдаленное.
Но вся правовая система государства была заточена именно под эти лозунги.
Так, согласно ст. 22 и 49 Конституции Украины, любая медицинская помощи в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения должна предоставляться бесплатно и в полном объеме, и сокращать в будущем такие гарантии нельзя.
А поскольку бесплатную медицину нам гарантирует Конституция, то за нарушение этих конституционных гарантий, а именно за требование оплатить медицинскую помощь в государственном или коммунальном лечебном заведении, была установлена уголовная ответственность (ст. 184 УК Украины).
Однако в результате реформы Законом Украины «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» предусмотрено, что медицинские услуги будут оказываться только в пределах Программы медицинских гарантий.
При этом почему-то совершенно позабыли изменить норму ст. 49 Конституции Украины, а также привести в соответствие с новыми реалиями ст. 184 УК Украины.
Между тем, решением Конституционного Суда Украины «у справі за конституційним поданням 53 народних депутатів України щодо офіційного тлумачення положення частини третьої ст. 49 Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» (справа про безоплатну медичну допомогу) від 29 травня 2002 року N 10-рп/2002» было разъяснено следующее:
«Положення частини третьої статті 49 Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» треба розуміти так, що у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги».
В мотивировочной части этого решения Конституционный Суд также особо указал на следующее:
«Конституційний Суд України вважає неприйнятними з позицій припису частини третьої статті 49 Конституції України, що тлумачиться, пропозиції окремих державних органів щодо необхідності встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення чи «у рамках, визначених законом» тощо. Це суперечить положенням статті 3, частини третьої статті 22 та низки інших статей Конституції України. Безоплатна медична допомога, передбачена Конституцією України, повинна надаватись всім громадянам у повному обсязі, тобто задовольняти потреби людини у збереженні або відновленні здоров’я.»
Теперь же, получается, что в реформированной системе оказания медицинских услуг все, что не охвачено Программой, должно оплачиваться пациентом самостоятельно. Но согласно ст. 49 Конституции Украины, которая является нормой прямого действия, этого быть не должно, и за требование оплатить медицинскую услугу врач может быть подвергнут уголовному преследованию.
Именно по этой причине медицинская реформа и была обжалована группой депутатов Верховной Рады в Конституционном Суде. Вероятность того, что Конституционный Суд Украины признает нормы законов, которыми медицинская реформа была введена, неконституционными, весьма высока.
Проблема № 5. На первый, второй — рассчитайся!
Давайте сравним два определения, установленных Основами законодавства України про охорону здоров’я:
| Стаття 35-1. Первинна медична допомога | Стаття 35-2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога |
|---|---|
| Первинна медична допомога — це медична допомога, що передбачає надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (у період вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги у разі розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги | Вторинна (спеціалізована) медична допомога — медична допомога, що надається в амбулаторних або стаціонарних умовах лікарями відповідної спеціалізації (крім лікарів загальної практики — сімейних лікарів) у плановому порядку або в екстрених випадках і передбачає надання консультації, проведення діагностики, лікування, реабілітації та профілактики хвороб, травм, отруєнь, патологічних і фізіологічних (у період вагітності та пологів) станів; направлення пацієнта відповідно до медичних показань для надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги з іншої спеціалізації або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги |
Если на основании этих определений осуществить разграничение между первичной и вторичной медицинской помощью, то получается следующее.
На первичном уровне врач обязан самостоятельно провести консультирование, диагностику и лечение НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ болезней, травм и отравлений. Кроме того, врач на первичном уровне обязан самостоятельно сопровождать беременность. А на вторичном уровне не оказывают медицинской помощи, которая должна быть оказана на первичном.
Но как установить степень распространенности болезни, травмы или отравления? Ведь перечня таких болезней, травм или отравлений пока не существует. А именно этот критерий взят законодателем за основу.
Без четкого, однозначного понимания, кто именно должен лечить пациента с тем либо иным заболеванием или травмой, невозможно будет в принципе начать оказывать медицинскую помощь.
Как определить добросовестность или, наоборот, халатность врача, отправляющего пациента на вторичный уровень, если не установлен критерий, по которому эти уровни разделены?
Как можно в дальнейшем говорить об ответственности врача за оказание/неоказание медицинской помощи, если мы не понимаем, какую именно помощь должны оказать на первичном уровне?
«Порядок надання первинної медичної допомоги», утвердженный приказом МЗ Украины от 19 марта 2018 г. № 504, абсолютно ничего не прояснил в этом вопросе.
МЗ Украины просто ушло от ответа на вопрос — какие болезни, травмы и отравления нужно считать «наиболее распространенными».
При этом в пункте 2 Приложения № 1 «Перелік медичних послуг з надання первинної медичної допомоги» к «Порядку надання первинної медичної допомоги», утвержденного приказом МЗ Украины от 19 марта 2018 г. № 504, сказано, что к первичному уровню отнесено:
«Проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів».
В Приложении № 3 к этому же Порядку, установлен такой «Перелік лабораторних та інструментальних діагностичних досліджень, що здійснюються у межах медичних послуг з надання ПМД:
1. Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Глюкоза крові.
4. Загальний холестерин.
5. Вимірювання артеріального тиску.
6. Електрокардіограма.
7. Вимірювання маси тіла, зросту, окружності талії.
8. Швидкі тести на вагітність, тропоніни, ВІЛ, вірусні гепатити.»
Неужели с помощью этого набора методов диагностических исследований можно успешно диагностировать и лечить «наиболее распространенные» болезни, травмы и отравления?
Какой метод диагностики назначит семейный врач при жалобе пациента на травму руки или ноги? Анализ мочи? Или он скажет, что этот случай уникальный и пациент требует медицинской помощи второго уровня?
Ответов на эти вопросы ни закон, ни Порядок не содержат, что свидетельствует о крайне низком уровне юридического обеспечения реформы.
Проблема № 6. Не каждая рыба — селедка!
Еще одним вопросом, непосредственно связанным с первичной медицинской помощью, является вопрос разграничения компетенций врачей, уполномоченных оказывать первичную медицинскую помощь.
Если обратиться к установленным предписаниям ст. 35-1 Основ законодавства України про охорону здоров’я, то:
«Первинну медичну допомогу надають лікарі загальної практики — сімейні лікарі, лікарі інших спеціальностей, визначених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, та інші медичні працівники, які працюють під їх керівництвом.»
Кроме семейного врача, первичную медицинскую помощь имеют право оказывать только терапевты и педиатры (п. 2 ч. I «Порядку надання первинної медичної допомоги»).
При этом, согласно п. 2 ч. III «Порядку надання первинної медичної допомоги:
ПМД надається безпосередньо лікарем з надання ПМД. Окремі послуги з надання ПМД можуть надаватися іншими медичними працівниками, які входять до складу команди з надання ПМД, самостійно, спільно або під керівництвом лікаря з надання ПМД відповідно до рівня кваліфікації таких медичних працівників.»
А, «команда з надання ПМД — група медичних працівників, що функціонує в межах надавача ПМД та складається не менше ніж з одного лікаря з надання ПМД та не менше ніж з одного фахівця (сестра медична загальної практики — сімейної медицини, акушерка, фельдшер тощо), який працює спільно з лікарем з надання ПМД або під його керівництвом» (п. 2 ч. I «Порядку надання первинної медичної допомоги»).
Получается, что именно врачи этих трех специальностей (семейный врач, терапевт и педиатр) должны самостоятельно, привлекая лишь медицинскую сестру либо фельдшера, диагностировать и лечить «наиболее распространенные» заболевания, отравления, травмы, а также сопровождать беременность, которая протекает без осложнений (п. 10 Приложения 1 «Порядку надання первинної медичної допомоги»).
Однако, если обратиться к «Довіднику кваліфікаційних характеристик професій працівників», утвержденному приказом МЗ Украины от 29 марта 2002 р. № 117, то окажется, что ни педиатр, ни терапевт не обладают необходимой компетенцией для оказания всего спектра медицинской помощи, предусмотренной ст. 35-1 Основ.
Что же касается семейного врача, то согласно «Довіднику кваліфікаційних характеристик професій працівників», его роль, большей частью, сводится к установлению правильных маршрутов пациента и своевременному направлению к врачам других специальностей, а не к самостоятельному лечению «наиболее распространенных» болезней, травм и отравлений.
Функция лечения у семейного врача безусловно присутствует, но она весьма ограничена, что вполне объективно.
Но это в корне отличается от того, что предусмотрено ст. 35-1 Основ и п. 2 ч. III «Порядку надання первинної медичної допомоги».
Проблема № 7. Кого же на самом деле выбирает пациент?
Основной акцент реформы сегодня также сделан на том, что пациент выбирает сам себе врача, который будет оказывать первичную медицинскую помощь.
Со 2 апреля 2018 г. началась массовая кампания по выбору врача и подписанию с ним Декларации. «Порядок вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу» был утвержден приказом МЗ Украины 19 марта 2018 р. № 503.
Еще раз отмечу, что пациент выбирает именно врача, а не заведение здравоохранения, в котором такой врач работает.
Следовательно, заведения здравоохранения должны быть заинтересованы в привлечении тех врачей, которые наиболее востребованы пациентами.
Однако, согласно п.п. 6 п. 1 ч. IV «Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу», предусмотрено следующее:
«Підставами для припинення Декларації є:
…
6) припинення трудових відносин з лікарем, який надає ПМД, зазначеним в Декларації, та надавачем ПМД або ФОП, що має господарські відносини з таким надавачем ПМД, або припинення господарських відносин між надавачем ПМД або ФОП, що обраний(-а) лікарем, який(-а) надає ПМД за Декларацією.»
Такой подход противоречит самой идее выбора врача. Если пациент выбрал врача, то смена места работы врача не должна приводить к прекращению взаимоотношений между врачом и пациентом, при условии, конечно же, что врач продолжает практику, и пациент согласен ездить в иное лечебное учреждение, либо такой врач начал частную практику и пациент согласен посещать его новый кабинет.
Однако в случае увольнения государство установило иной принцип — принцип выбора лечебного учреждения.
В итоге получается, что на самом деле выбор врача жестко ограничен заведением здравоохранения. Как только врач решит сменить место работы или начать самостоятельную практику, он тут же теряет всех своих пациентов.
Представляется, что такой подход является дискриминационным по отношению к врачу. Уж коль государство объявило, что конкурируют врачи, то необходимо быть последовательными и придерживаться этого принципа.
Вместо заключения
С учетом вышеперечисленных проблем правильнее было бы установить, что для получения первичной медицинской помощи необходимо выбирать не конкретного врача, а заведение здравоохранения. И тогда все сразу же станет на свои места.
Ведь именно у медицинского учреждения есть возможность комплексно решать задачи по предоставлению «консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів».
Оказывая полный спектр первичной медицинской помощи, учреждение здравоохранения, с которым государство заключило договор, получает деньги, распределяет их и несет ответственность за качество оказания помощи.
Именно учреждение здравоохранения как лицо, оказывающее комплексную первичную медицинскую помощь, не ограничено в количестве пациентов. Наоборот — каждый новый пациент приносит дополнительные доходы.
А будучи ответственным за качество оказания медицинской помощи, учреждение здравоохранения будет заинтересовано привлекать лучших врачей, создавая им надлежащие условия работы.
Таким образом, уже сегодня необходимо полностью менять нормы ст. 35-1 Основ и весь «Порядок надання первинної медичної допомоги», потому что уже завтра начнутся большие проблемы. Например, как терапевту лечить травмы, когда по своей специальности он этого не может делать. Что делать гинекологам, которые сопровождали беременность, если теперь эту функцию, в силу прямого указания ст. 35-1 Основ и п. 2 ч. I «Порядку надання первинної медичної допомоги», передали врачам других специальностей?
Перечисленные проблемы, конечно же, далеко не все, возникшие из-за легкомысленного отношения к написанию законодательных актов, — но они глобальны. От их разрешения зависит будущее медицины и жителей Украины. И либо государство привлечет специалистов в области как медицины, так и юриспруденции, и позаботится о том, чтобы политики не пытались улучшить то, в чем они не разбираются, либо мы получим очередную мертворожденную реформу, которая будет существовать лишь в предвыборных отчетах.
О.Ю. Юдин
адвокат, член комитета медицинского
и фармацевтического права и биоэтики
Национальной ассоциации адвокатов Украины
