Мне задают вопросы самые разные люди — здесь я соберу наиболее популярные из них в воображаемом диалоге с Пациентом, который очень хочет разобраться, но которого все время запутывают.
— Пациент: У меня на двери подъезда висит объявление, что я обязан явиться и подписать договор с нашим участковым врачом. А в фейсбуке мне написали, что договор нужно подписывать с поликлиникой. Что из этого правда?
Неправда и то, и другое.
Во-первых, вы не обязаны, а имеете право. Можете им не воспользоваться и ничего не подписывать (правда, тогда государство не сможет оплачивать вашу профилактику и лечение).
Во-вторых, вы можете навсегда забыть о своем участковом враче и даже о своей районной поликлинике, если они вам почему-то не подходят.
Выбрать можно любого врача первичного звена (терапевт, педиатр, семейный врач), хоть бы и в другом городе. Правда, тогда он вряд ли приедет к вам на вызов домой, так что все же лучше выбирать поближе.
Повторюсь: вообще любого (даже если он частнопрактикующий врач или работает в частной клинике), если с ним НСЗУ заключила договор.
В-третьих, вы не подписываете договор, а подаете декларацию.
Договор — это то, что заключают НСЗУ и медицинское учреждение, либо врач-ФОП (укр. фізична особа — підприємець»).
Декларация — это документ, с помощью которого пациент как бы присоединяется к этому договору и закрепляет свой выбор врача, у которого он хочет получать первичную медицинскую помощь.
Почему это важно различать: потому что иначе вам будут говорить, что якобы вы подписываете договор с поликлиникой, а в ней вас может обслуживать кто придется. Нет, это не так. Вы подаете декларацию конкретному врачу и этот конкретный врач получает за вас деньги и несет ответственность за ваше здоровье.
— А как будет происходить подача и подписание декларации?
Вы придете к врачу, которого планируете выбрать.
Вам необходимо иметь с собой паспорт и ваш код ИНН (идентификационного номера — если он у вас есть). Но для разговора с доктором, конечно, хорошо иметь еще и карточку — чтобы он смог познакомиться с вашими данными.
(Если вы меняете поликлинику — возьмите в регистратуре карточку, чтобы сделать копию. Оригинал верните. Если карточку не дают — жалуйтесь главврачу. Если главврач тоже упирается — жалуйтесь в гор- или облздравотдел.)
Еще раз зададите врачу вопросы, которые для вас важны. Например, готов ли он приезжать к вам домой на вызов, может ли он консультировать вас по телефону, через фейсбук или другой мессенджер, принимает ли он в удобное для вас время (например после 20:00, до 09:00 или на выходных), есть ли у него опыт работы с вашим хроническим заболеванием и т.д.
Полезно еще задать вопросы — на что ориентируется доктор при назначении препаратов? Хороший ответ — на международные (или хотя бы национальные) протоколы лечения. Что думает о назначении антибиотиков при вирусном отите? Правильный ответ — это бред, вирусы не лечатся антибиотиками. И так далее.
После этого врач вносит ваши данные в электронную систему здравоохранения, регистрирует декларацию в системе (для регистрации декларации в системе на ваш телефон придет код, который необходимо передать врачу), подписывает декларацию электронной подписью в системе и распечатывает декларацию в двух экземплярах. Оба экземпляра подписывает пациент. Один экземпляр декларации остается у пациента.
Подождите, вы сказали — «хоть бы и в другом городе». Но если у меня регистрация, к примеру в области, я же не могу выбрать врача в городе?
Почему не можете? Можете. Главное, чтобы вам было удобно к нему ездить или чтобы он был готов приехать к вам.
— И что, я могу выбрать вообще любого семейного врача в Украине?!
И да, и нет.
С одной стороны, закон никак не ограничивает вас в выборе, в этом один из смыслов реформы — чтобы каждый нашел того доктора, с которым ему комфортно и эффективно.
Но, к сожалению, требование правительства таково, что получать за вас деньги по новой системе финансирования (принцип «деньги идут за пациентом») могут только врачи автономизированных поликлиник и центров первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСД), частных клиник или врачи-ФОПы. Если, разумеется, НСЗУ подпишет с ними контракт.
Например, в таком большом городе, как Харьков, автономизированных поликлиник нет — значит, НСЗУ может подписывать контракт только с ФОПами и частными клиниками, выбирать среди коммунальных поликлиник харьковчане не могут. Внимательно изучите, как обстоят с этим дела в вашем городе.
Посмотреть список медицинских учреждений, с врачами которых вы можете подписать декларацию (тех, с кем НСЗУ подпишет договор), можно будет на сайте системы eHealth (я надеюсь, уже с апреля).
(Те медучреждения, которые вы сейчас видите на eHealth, — это те, кто присоединился к системе электронного здравоохранения, например для прозрачности закупок, а не те, с кем уже сегодня можно подписать контракт.)
Также их можно будет узнать по специальному знаку — синий щит с надписью «Тут можна обрати свого лікаря».
— Погодите, что такое «автономизированные поликлиники»?
Сейчас большинство медицинских учреждений в Украине существуют в форме бюджетных учреждений. Это означает, что они не могут сами принимать управленческие решения и эффективно работать. В том числе — не могут платить зарплату врачам по принципу «деньги идут за пациентом».
Для того чтобы получить новые возможности, поликлиника или ЦПМСД должны стать коммунальными предприятиями, то есть автономизироваться. Решение об автономизации принимают местные советы, которым они принадлежат.
Что обычный человек может сделать для того, чтобы советы автономизировали поликлиники? Требовать этого — на разных встречах с депутатами и чиновниками. И если вы активный член своей громады, после автономизации вы можете попробовать войти в Наблюдательный совет такого медпредприятия (если он будет создан).
— Если поликлиника становится «предприятием» — это значит, что услуги ее будут платными?
Нет, «предприятие» — это всего лишь форма собственности.
Закон четко говорит, что услуги первичной медицины для пациента будут бесплатными.
В этом ключевая суть реформы: сегодня поход к врачу — лотерея: потребует он денег или нет? А после 1 июля 2018 р. ваш семейный врач уже просто не рискнет требовать с вас оплату — ведь после этого вы сразу же выберете себе другого врача или НСЗУ расторгнет договор с ним или с медучреждением, в котором он работает.
Конечно, автономизированная поликлиника может ввести у себя платные услуги: например массаж или кинезиотерапию, но это уже сервисы, которые не входят в гарантированный государством пакет первичной помощи.
А вот осмотр, консультации, профилактика, базовые анализы — входят.
— Стоп, я могу выбрать себе другого врача? Разве наша с ним декларация не обязует меня обслуживаться именно у него?
Вы можете менять врача сколько угодно раз.
И когда вы перейдете к следующему врачу, деньги, которые государство выделило на вас, «уйдут» следом за вами.
— Все время слышу это выражение, «деньги идут за пациентом», но не до конца понимаю, что это значит?
Раньше поликлиники и ЦПМСД получали деньги за «участки» и приписанных к ним людей. Что получалось: у одних врачей стояли очереди, к другим никто не ходил, а получали они одинаковые (одинаково малые) деньги. При этом на каждое медучреждение выделялась фиксированная сумма, и повысить зарплату врачам было невозможно.
Пациенту же часто приходилось идти к врачу не своей поликлиники (потому что в своей его не устраивало или это ближе к работе) — и платить за его услуги.
Теперь зарплата каждого врача автономизированного медучреждения будет зависеть от реального количества пациентов, которые подписали с ним декларацию. За вас как за пациента поликлиника будет получать 370 грн./год. Часть этой суммы пойдет на содержание заведения и административные расходы, часть — на зарплату врача, которая, по расчетам, будет составлять от 15 тыс. грн./мес.
— А если «семейник», которому я доверяю, — ФОП или работает в частной клинике? Я могу подписать с ним договор?
А это самое вкусное в медреформе! Да, можете. При условии, что эта частная клиника или врач как ФОП заключили договор с НСЗУ. Раньше у вас часто был неприятный выбор: идти к врачу бесплатному, но он принимает только до 15:00, к нему могут быть постоянные очереди, его квалификация может быть недостаточной, или хорошему и удобному — но за деньги.
Теперь же государство будет платить врачу за пациента вне зависимости от того, работает он в государственной поликлинике или частной, или как частнопрактикующий врач.
— Давайте разберемся с датами. Почему подписывать — 1 апреля, а реформа — с 1 июля?
Реформа финансирования внедряется поэтапно. Первый шаг — реформа на первичном звене. Правительство определило, что старт изменений — 1 июля 2018 г. Но приписную кампанию решили начать 1 апреля, чтобы к моменту заключения договора с НСЗУ каждый успел выбрать себе того доктора, который ему подходит.
Подписать декларацию уже весной или выбирать дальше — исключительно ваш выбор и право, у вас есть время до января 2020 г.
— Так, а услуги семейного врача станут для меня бесплатными с 1 апреля или с 1 июля?
Получать за вас деньги по новой системе финансирования врач начнет только с 1 июля.
Если вы выбираете врача в той поликлинике, к которой приписаны, он обязан вас бесплатно принимать и сейчас. Если это поликлиника другого района — формально, по закону, до 1 июля врач не обязан оказывать вам услуги, но тут все будет зависеть от него. Те врачи, которые заинтересованы в том, чтобы набрать и сохранить пациентскую базу, в частных разговорах говорят, что да, будут и до 1 июля принимать тех, кто после 1 апреля подпишет с ними декларацию. Вот заодно и проверите — так ли доктор в вас заинтересован.
— А уже понятно, какие именно услуги будут бесплатными? А то говорят, что практически никакие.
Вокруг этого вопроса очень много спекуляций. И противники медреформы действительно распространяют слух, что в бесплатный список почти ничего не войдет.
Это не так, это бы противоречило смыслу реформы. Но полный перечень бесплатных услуг все еще не принят.
Но мы уже понимаем, что в него должны войти: лечение самых распространенных болезней, острых состояний, травм, отравлений, патологических, физиологических (в период беременности) состояний; направление к врачам вторичной и третичной помощи; вакцинация и др.
Сейчас также формируется перечень лабораторных и диагностических исследований, которые будут бесплатными: общий анализ крови, мочи, анализы на общий холестерин и глюкозу в крови, измерение артериального давления; ЭКГ в состоянии покоя, быстрые тесты на беременность, ВИЧ, тропонины, вирусный гепатит и др.
— А если с меня все равно требуют деньги?
Ни в коем случае не платите. Ссылайтесь на статью 2 Закона Украины «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Если это не изменит подход врача, можете пожаловаться в НСЗУ: отправить заявление по почте с указанием ваших данных и описанием обстоятельств (кто, когда, сколько и за что с вас требовал).
— Вот у меня нет уверенности, что я правильно понимаю, кто такой «семейный врач» — это доктор, который обслуживает всю мою семью? А если ее у меня нет?
«Семейный» врач — это название, которое сохранилось с тех времен, когда врачи не делились на узких специалистов и врачей общей практики. Конечно, если у вас есть семья, хорошо, когда ее ведет один общий врач, поскольку многие болезни — наследственные или связаны с условиями жизни в семье. Но это не обязательно, у каждого может быть и свой отдельный доктор.
Иначе говоря, это тот же терапевт, только с более широким набором умений. Например, в отличие от обычного терапевта, он должен уметь проводить базовый гинекологический осмотр и вести обычную беременность без осложнений. И, конечно, быть хорошим диагностом.
В странах, уже проведших медреформу (а это почти все страны Европы, США, Канада и др.), семейный врач сам справляется примерно с 80% случаев, и только в 6% направляет на прием к узкому специалисту. Так что начинать следует с него — чтобы не бегать по лишним кабинетам, пытаясь понять, какой же именно врач вам поможет. Семейный врач — это «гейткипер», то есть вратарь: именно он определяет, нужен ли вам узкий специалист, и если да — то какой.
А еще он может проанализировать, не входят ли назначения других специалистов в конфликт друг с другом: потому что хорошо вас знает.
— Ну хорошо, а как же выбрать врача? Где почитать отзывы? Есть ли министерский сайт с базой?
К сожалению, общенационального реестра врачей, да еще и с рейтингами и оценками, не существует — возможно, он появится в будущем.
Сейчас можно посоветовать только личный контакт, рекомендации друзей, отзывы на форумах. Но не забывайте, что мнения могут расходиться и оценочный фактор субъективен.
В некоторых небольших городах могут проходить так называемые «ярмарки здоровья» — там можно увидеть всех семейных врачей города, пообщаться, понаблюдать, поконсультироваться — и выбрать.
— А что делать, если поликлиника принуждает подписать договор именно с участковым?
Смеяться, конечно. Это глупо и незаконно. Вы взрослый человек, как вас можно взять и принудить?
Если в поликлинике, к которой вы «приписаны», вам отказываются предоставить медпомощь без декларации, напомните им, что выбор врача — ваше право, а не обязанность. А вот обязанность врача коммунальной поликлиники — оказывать бесплатную медицинскую помощь. Дополнительно можете написать жалобу главному врачу.
— А если, наоборот, не дают подписать с тем, с кем хочешь?
Возможно, у этого врача уже сформирован его список пациентов и больше он просто физически не может принять. Если еще нет, тогда вам не имеют права отказать.
— Но все-таки — когда все изменится?
«Все» изменится еще нескоро. Для «всего» нужна новая система образования врачей, участие громад в судьбе своей медицины, правильное распределение финансов, ответственность пациентов за свое здоровье и многое другое.
Но что изменится в ближайшее время — пациенты перестанут платить за услуги первичной медицины, а врачи при этом смогут получать более высокую зарплату.
И это начнет происходить уже с 1 июля 2018 г. А подписывать декларации, напомню, можно уже с 1 апреля.
Елена Хитрова,
юрист Юридической компании «ILF»
и Харьковской экспертной группы поддержки медреформы
