Алергічні та імунозалежні захворювання: майбутнє з огляду на сьогодення

Вступні слова та привітання президії

Повертаючись до поточної події, слід зазначити, що, хоча основ­ною темою стали анонсовані алергічні та імунологічні патології, багато уваги було приділено й іншим захворюванням, зокрема нейрогенного походження, акушерсько-гінекологічного та репродуктивного напрямків, коронарогенної природи, шлунково-кишкового тракту тощо. Отже, розпочинаючи захід, з вітальним словом до присутніх звернулася проректор з науково-педагогічної та лікувальної роботи НМАПО імені П.Л. Шупика, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Раїса Моісеєнко. За словами оратора, протягом Конференції розглядатимуться актуальні комплексні питання, з якими мають справу фахівці багатьох медичних напрямків, а зважаючи, що час — один із найцінніших ресурсів, наданих людині, професор побажала присутнім отримати максимум знань протягом цього заходу, адже ціла плеяда провідних фахівців презентуватимуть сучасні тенденції в системі охорони здоров’я та питаннях алергічних і аутоімунних захворювань.

З вітальним словом до присутніх звернувся завідувач кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Віктор Літус, який побажав успіхів та плідної праці учасникам конференції. Долучаючись до привітань, члени президії Конференції зазначили, що навряд чи в нашій країні є імунологи або алергологи, які не контактували би з НМАПО імені П.Л. Шупика, особливо із її профільною кафедрою. Фахівці цих медичних напрямків дуже затребувані не тільки в Україні, але й в цілому світі, адже захворюваність на алергічні та імунологічні патології невпинно зростає, і, як наголошується, навіть представники Європарламенту відзначають, що сьогодні необхідно звертати на це особливу увагу та вживати ряд заходів щодо створення національних систем профілактики і менеджменту алергічних та імунних захворювань.

Взаємозв’язок психічних розладів, інфекційних захворювань та імунітету

Далі доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач відділу нейроімунології ДУ «Інститут нейрохірургії імені А.П. Ромоданова НАМН України» Микола Лісяний презентував присутнім доповідь, яка стосувалася імуномодулюючого впливу деяких препаратів на мікробіоценоз і місцеву імунну систему. Оратор зауважив, що останнім часом значну увагу фахівці приділяють посттравматичному стресовому розладу, до того ж для нашої країни це має особливе значення. Відомо, що стрес тісно пов’язаний з імунним статусом людини, тому, як наголосив доповідач, в Україні проведено дослідження, результати якого підтвердили, що у пацієнтів із посттравматичними або психогенними стресовими розладами наявне пригнічення імунної системи, а також виявлено взаємозв’язок зокрема з герпетичною вірусною інфекцією.

Професор акцентує увагу, що, по-перше, сьогодні за допомогою лікарських засобів імунологічного профілю можна ефективно коригувати та покращувати діяльність імунної системи людини, а по-друге, пацієнти із посттравматичним стресовим розладом мають проходити обстеження з метою виявлення прихованої вірусної інфекції, що може призводити до розвитку не тільки синдрому хронічної втоми, а й до більш виражених і тяжких психічних розладів.

Харчова алергія: все набагато складніше

Наступну доповідь на тему «Механізми розвитку харчової алергії» представив заслужений діяч науки і техніки України, проректор з наукової роботи Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія», доктор медичних наук, професор Ігор Кайдашев. Оратор наголосив, що алергологія — це прикладна наука, яка народилася та базується все ж таки на клінічній і загальній імунології, тож про це мають пам’ятати лікарі. Доповідач докладніше зупинився на визначенні терміна «харчова алергія», адже є певна плутанина між двома поняттями, які необхідно чітко розрізняти: харчова непереносимість, яка не має справжньої істинної імунології, тобто найголовнішого — реакції взаємодії алергена з антитілом або з рецептором імунної клітини, а також істинна харчова алергія — несприятливий ефект для здоров’я, який виникає в результаті специфічної імунної відповіді, що розвивається під впливом певного продукту (харчового алергену).

За словами оратора, слід розуміти, що поняття харчової алергії насправді набагато ширше, ніж його уявляють, адже вважається, що харчова алергія відмічається тільки у випадку пер­оральної сенсибілізації харчовими продуктами, а також, що тільки вживання харчових продуктів може призводити до розвитку харчової алергії. Насправді, це не зовсім так, як зазначив І. Кайдашев, аргументуючи це тим, що сенсибілізувати пацієнта до алергенів харчових продуктів можна через дихальні шляхи, ротову порожнину, а також шкіру. Як правило, в нормі нативний алерген, що потрапляє на слизову оболонку, денатурує під впливом ліпопротеаз або зв’язується з імуноглобулінами, утворюючи імунні комплекси та руйнуючись разом із ними, тому в нормі харчова алергія не виникає.

У разі наявності дефекту епітелію, який може виникати в найрізноманітніших ситуаціях, наприклад при ферментопатіях, порушеннях дозрівання клітин епітелію, запальних реакціях тощо, розвивається типова імунологічна реакція, а внаслідок повторного потрапляння алергену починається масована продукція імуноглобулінів Е та подальші відомі події. Чи може харчова алергія самоліквідуватися, як це часом відзначається у дітей? Доповідач наголошує, що може відбуватися регресія симптоматики, але тільки коли немає повторного впливу алергену.

Можна задатися філософським запитанням: «А навіщо взагалі тоді існує такий «шкідливий» імуноглобулін Е?» Насправді, як зазначив І. Кайдашев, цей імуноглобулін не шкідливий, адже сам процес закріплений еволюційно, тому що це дуже ефективний механізм детекції навіть найнижчих концентрацій антигенів в організмі людини. Важливо розуміти, що в нормі формується процес толерантності до харчових алергенів, і це активний імунологічний процес, який не визначається лише цілісністю епітеліального бар’єра чи наявністю будь-яких імуноглобулінів — все набагато складніше.

Професор докладніше зупинився на клінічних синдромах, які виникають за наявності харчової алергії та можуть призводити до труднощів під час діагностики. Важливо розуміти, що алерген — це антиген, а для відповіді на антиген важливою є його хімічна структура. Тому, коли є розуміння, до якого сімейства відносяться алергенні молекули, можна завчасно передбачити перехресну реактивність. Як зазначив оратор, є перехресні синдроми між харчовими та інгаляційними алергенами, коли можна подумати, що у людини розвивається харчова алергія, а насправді алерген потрапляє через дихальні шляхи, але при цьому дійсно може відзначатися клініка харчової алергії. Більше того, при термічній обробці продуктів, що містять харчові алергени, з парами алерген може потрапляти спочатку в дихальні шляхи, проявляючись при цьому змішаною симптоматикою.

Те, що вчора здавалося примарним майбутнім, сьогодні стає реальністю, адже тепер є змога чітко визначити окремий компонент, на який у пацієнта розвивається реакція гіперчутливості, а також окреслити механізм розвитку певної алергії. Однак залишаються певні пробіли в знаннях, але, зважаючи на темпи розвитку науки, вони згодом будуть заповнені — впевнений оратор.

Генетичні аспекти та персоналізоване лікування при бронхіальній астмі

Наступну доповідь, яку було присвячено бронхіальній астмі у розрізі імуногенетики та персоналізованого лікування, представили доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО імені П.Л. Шупика В. Літус і доктор медичних наук, доцент кафедри клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Юрій Бісюк, які наголосили, що ще одну можливість покращити розуміння вираженості гетерогенності бронхіальної астми дає генетика, адже гени, що відповідальні за це захворювання, пов’язані між собою. Оратори акцентували увагу на тому, що рекомендаціями Глобальної ініціативи з бронхіальної астми GINA регламентовано призначення певних груп препаратів, але практика демонструє, що не завжди ці лікарські засоби ефективні щодо окремих пацієнтів. На це запитання знову ж таки може відповісти генетика.

Доповідачі наголосили, що згідно з рекомендаціями в певних випадках першою лінією препаратів при бронхіальній астмі можуть бути інгаляційні глюкокортикостероїди, альтернативно — антилейкотрієнові препарати. Розглядаючи ситуацію у практичному напрямку, оратори зазначили, що пацієнт, по-перше, шокований своїм діагнозом, а по-друге, тим, що йому потрібно приймати гормональний препарат. У такому випадку часом пацієнти відмовляються від призначеного лікування, посилаючись на боязнь застосування інгаляційних кортикостероїдів, тому немає іншого виходу, ніж, визначивши індивідуальний генотип пацієнта, призначити йому альтернативне лікування, незважаючи на актуальні рекомендації.

Ми знаходимося на самому початку шляху в напрямку персоналізованої медицини, як зазначили фахівці, і сьогодні є величезний масив інформації, який необхідно обробити. Це доволі складно, але це — майбутнє медицини. Далі пацієнти зможуть бути стратифіковані згідно з отриманими результатами задля вибору найкращого методу лікування. За словами доповідачів, в цьому напрямку тривають дослідження, спрямовані на вивчення поліморфізму та експресії генів, а також на стратифікацію пацієнтів залежно від їх відповіді на терапію інгаляційними глюкокортико­стероїдами, а також антилейкотрієновими препаратами, адже це вкрай актуальна тема сучасної пульмонології, алергології та імунології.

Кропив’янка: консенсусні рішення

Далі доктор медичних наук, професор кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО імені П.Л. Шупика Лілія Романюк виступила з доповіддю на тему «Ведення пацієнтів із кропив’янкою згідно з міжнародними рекомендаціями і доказовою медициною». Багато років різні європейські та американські медичні співтовариства намагалися узгодити свої дії стосовно діагностики та лікування пацієнтів з кропив’янкою, результатом чого стала розробка консенсусних рішень, одним з яких є рекомендації Всесвітньої організації з алергії 2017 р. щодо визначення, класифікації, діагностики та лікування пацієнтів із кропив’янкою.

Зазначено, що кропив’янка характеризується спонтанною появою пухирів і/або ангіоневротичного набряку. Пухирі при кропив’янці мають свої особливості, до яких належать: центральне набухання, змінні розміри, відчуття свербіння чи печіння, швидкоплинний характер, повернення шкіри до нормального вигляду тощо. Ангіоневротичний набряк характеризується раптовим вираженим еритематозним або кольору шкіри набряком нижнього шару дерми та підшкірно-жирової клітковини, іноді він болісний, зникає повільніше за пухирі.

Спектр клінічних проявів різних підтипів кропив’янки доволі широкий. Окрім того, два чи більше різних підтипів можуть співіснувати в одного пацієнта. Терапевтичний підхід до менеджменту хронічної кропив’янки полягає у виявленні та усуненні основних причин розвитку патології, униканні провокуючих факторів, застосуванні фармацевтичних препаратів для запобігання вивільненню медіаторів тучних клітин тощо. Оратор акцентувала увагу на те, що в основі терапії полягає застосування антигістамінних лікарських засобів другого покоління, а у разі неефективності чи недостатності ефекту, при збереженні симптоматики протягом 2–4 тиж слід підвищувати дозування препарату аж до 4 разів. Якщо і в подальшому відсутній ефект, необхідно додавати до схеми лікування імунодепресант, зокрема анти-IgE-препарат.

Оратор наголосила, що у разі тяжкого загострення можливе застосування глюкокортикостероїдів, але виключно коротким курсом. Також, згідно з рекомендаціями провідних профільних міжнародних організацій, препаратами вибору можуть бути блокатори лейкотрієнових рецепторів або транексамова кислота. Остання при хронічній кропив’янці призначається за відсутності ефекту при підвищенні дози антигістамінних препаратів у 4 рази, а також при застосуванні антилейкотрієнових лікарських засобів. Також, відповідно до американських (але не європейських рекомендацій), можна застосовувати комбінації антигістамінних препаратів, але при цьому важливо пам’ятати, що такі лікарські засоби першого покоління слід застосовувати у відповідний час доби. У цьому питанні немає категоричності, тому кожен практикуючий фахівець має спиратися на власний досвід, як зазначив професор.

Л. Романюк акцентує увагу, що сучасні антигістамінні препарати другого покоління необхідно застосовувати на регулярній основі, а не тільки у разі потреби пацієнта із хронічною кропив’янкою. Фахівець наголошує, що в певних ситуаціях, особ­ливо, коли пацієнт має резистентність до антигістамінних препаратів, виправданим є застосування імунодепресанту цикло­спорину.

Дуже важливо, що професор докладно зупинилася на питаннях менеджменту хронічної кропив’янки в педіатричній практиці. Зазначається, що сьогодні фахівці з обережністю мають пропонувати пацієнтам застосування аналогічного підходу з тією ж самою послідовністю призначення певних груп препаратів. Але слід чітко розуміти, що в педіатричній практиці мають застосовуватися виключно препарати з доведеною ефективністю та високим профілем безпеки. Те ж саме стосується пацієнток у період вагітності та годування грудьми.

Алергодерматози: не антигістамінами єдиними

Логічним продовженням Конференції стала доповідь «Нові підходи до застосування антигістамінної терапії при лікуванні алергодерматозів», яку презентувала доктор медичних наук, професор кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО імені П.Л. Шупика Лариса Кузнецова. Оратор наголосила, що, згідно зі статистичними даними, захворюваність на алергічну патологію підвищується вдвічі-втричі кожні 10 років, що підтверджує актуальність обговорюваних тем і важливість проведення такого роду заходів.

Професор зазначила, що певні лікарські засоби дійсно можуть не мати ефективності з огляду на генетичні особливості кожної людини, тому в деяких випадках виправдана комбінація антигістамінних з антисеротоніновими препаратами. Також, за словами оратора, в комплексі може застосовуватися терапія певними «денними» транквілізаторами, що не спричиняють сонливості, адже продовгуватий мозок має центри болю та свербіння, тому таким комбінаційним підходом можна впливати на всі ланки патогенетичного процесу.

Хронічне обструктивне захворювання легень у положеннях GOLD

Наступною стала доповідь заслуженого лікаря України, доцента кафедри фтизіатрії та пульмонології НМАПО імені П.Л. Шупика Сергія Сімонова на тему «Сучасні можливості в лікуванні ХОЗЛ (GOLD 2017)» (ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень. — Прим. ред.). Оратор нагадав присутнім основні положення GOLD (міжнародного погоджувального документа, присвяченого профілактиці, діагностиці та лікуванню ХОЗЛ і заснованого на принципах доказової медицини; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). — Прим. ред.). Цей документ ще в 2001 р. став підставою для діагностики та класифікації ХОЗЛ, і ці критерії залишаються актуальними й сьогодні.

Перш за все, на чому акцентував увагу оратор, є необхідність визначення функції зовнішнього дихання у пацієнтів із підозрою на ХОЗЛ, а також особам групи ризику навіть за відсутності пато­гномонічних симптомів, до яких відносяться курці, пацієнти віком старше 40 років, особи із професійними чинниками, діти з недостатньою масою тіла при народженні тощо. При встановленні діагнозу та визначенні ступеня тяжкості ХОЗЛ слід враховувати декілька показників, до яких відносяться об’єм форсованого видиху за 1 секунду, наявність або відсутність вираженої симптоматики, а також кількість загострень за рік (особливо враховуючи такі, що призвели до госпіталізації пацієнта).

Оратор наголосив, що в редакції GOLD 2017 р. спростовано сподівання на те, що інгаляційні глюкокортикостероїди, як це відзначається у випадках із бронхіальною астмою, мають значний вплив на якість життя пацієнтів з ХОЗЛ, адже очікувалося, що тривале застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів у високих дозах в комбінації з бронхолітичними лікарськими засобами приведе до подовження тривалості життя, зниження смертності, уповільнення погіршення деяких вітальних функцій, але це не підтвердили результати проведених масштабних досліджень. Більше того, в рамках таких досліджень встановлено, що тривале застосування інгаляційних глюкокортико­стероїдів у високих дозах призводить до підвищення частоти розвитку пневмонії серед пацієнтів з ХОЗЛ, як наголосив С. Сімонов.

Парадокси бронхіальної астми

Наступною стала доповідь заслуженого лікаря України, доктора медичних наук, професора Євгенії Дитятківської на тему «Парадокси в лікуванні бронхіальної астми: час для нового підходу?». Оратор зазначила, що, на щастя, за останнє десятиріччя значно знизилася смертність від бронхіальної астми, адже широко застосовується базисна терапія, розширюється вивчення патогенезу та створюються нові фармакологічні препарати. Проте результати багатьох масштабних досліджень демонструють, що, незважаючи на показники смертності, адекватний контроль за перебігом бронхіальної астми відзначають лише у половини пацієнтів.

На переконання оратора, неадекватний контроль — це перш за все недотримання рекомендацій лікаря. Часом пацієнти уникають застосування базисної терапії, тому необхідно переконувати їх у тому, що важливою є якість життя, підвищення якої полягає безпосередньо у виконанні лікарських призначень. То в чому ж таки парадокс? Згідно з Глобальною ініціативою GINA, на першій сходинці, коли пацієнт має інтермітуючий тип бронхіальної астми, не рекомендоване призначення базисної терапії, а медикаментозне лікування застосовують лише за потребою. Таким чином, розвивається ситуація, коли фахівці привчають пацієнтів до періодичного застосування стимуляторів β₂-адренорецепторів короткої дії лише у разі розвитку загострення чи появи відповідної симптоматики.

І це ще не все. За необхідності застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів або комбінації лікарських засобів пацієнти бояться гормональних препаратів, до того ж раніше призначені стимулятори β₂-адренорецепторів короткої дії начебто виконують свої обов’язки. У таких ситуаціях лікар має переучувати пацієнтів, аргументуючи, що чим раніше вони почнуть застосовувати інгаляційні глюкокортикостероїди, тим довшим буде період, коли вони потребуватимуть цих препаратів у низьких дозах. Важливо донести до пацієнтів значення та безпеку інгаляційних глюкокортико­стероїдів і, найголовніше, — їх значну ефективність при своєчасному застосуванні.

Більше того, існують певні рекомендації щодо застосування різних препаратів на різних сходинках терапії. При цьому пацієнти не завжди розуміють, що бронхіальна астма — це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів. Тому важливо діяти на випередження, тобто заздалегідь запобігти подальшому підвищенню дозування та збільшенню кількості препаратів. При призначенні комбінації стимуляторів β₂-адренорецепторів пролонгованої дії (які не рекомендовано до застосування в рамках монотерапії) з інгаляційними глюкокортикостероїдами пацієнти не розуміють, чому спочатку можна було застосовувати стимулятори β₂-адренорецепторів, але короткої дії, при ініціації терапії.

Найбільш очевидним вирішенням зазначених парадоксів, на думку доповідача, є раннє застосування ефективних протизапальних лікарських засобів, також необхідно призначати інгаляційні глюкокортикостероїди ще на першій сходинці, починаючи з їх низьких доз. Є альтернативні варіанти у вигляді антилейкотрієнових препаратів, які також спрямовані на усунення запального процесу, але не симптомів захворювання в цілому. Тому саме інгаляційні глюкокортикостероїди — більш універсальні препарати вибору, як зазначив професор. Резюмуючи, оратор наголосив, що найважливіше досягти адекватного контролю за перебігом бронхіальної астми, мінімізувати ризики розвитку її загострень, уникнути розвитку побічних ефектів тощо, що можливо лише при правильно призначеній базисній терапії, починаючи з першої сходинки.

Мукозальні вакцини — можливо, це наше майбутнє?

Далі слово було надане Сергію Зайкову, доктору медичних наук, професору ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України», який виступив із доповіддю на тему «Мукозальні вакцини у профілактиці загострень бронхіальної астми». З самого початку оратор наголосив, що мукозальні вакцини можна застосовувати в рамках менеджменту не тільки бронхіальної астми, а й, наприклад, при алергічному риніті. Відомо, що гіперчутливість до алергенів, бактеріальні, грибкові, вірусні інфекції, полісенсибілізація, стрес, професійні чинники, полютанти тощо є тригерними факторами, які зумовлюють розвиток загострень алергічних захворювань, зокрема це стосується і бронхіальної астми, і алергічного риніту.

За словами С. Зайкова, оскільки мова йде про хронічні захворювання, які періодично супроводжуються загостреннями, то у частини пацієнтів формуються клінічні та лабораторні ознаки синдрому вторинної імунної недостатності, що зумовлює актуальність вибору теми доповіді. Достеменно відома важлива роль глюкокортикостероїдних препаратів при менеджменті обговорюваних захворювань, але є розуміння того, що, впливаючи на процеси запального характеру, вони не усувають основних причин розвитку патологій. Крім того, тривале застосування глюкокортикостероїдів, навіть топічних, призводить до розвитку частих інтеркурентних інфекційних захворювань вірусної, бактеріальної чи грибкової етіології, порушує секрецію гормонів, індукує Т-клітинний апоптоз, проявляє свій протизапальний ефект шляхом пригнічення продукції ряду цитокінів.

Які клінічні ознаки синдрому вторинної імунної недостатності у пацієнтів із респіраторними й алергічними захворюваннями? Професор зазначив, що це часті гострі респіраторні вірусні інфекції, наявність чіткого зв’язку загострень бронхіальної астми й алергічного риніту із супутніми патологіями, часті загострення герпетичної інфекції, лімфаденопатія, субфебрилітет, відсутність або недостатність ефекту від стандартної терапії, часті загострення бронхіальної астми, алергічного риніту та інших захворювань. Тому стає зрозумілою доцільність застосування імуномодуляторів при лікуванні пацієнтів із бронхіальною астмою чи алергічним ринітом, оскільки їх загострення напряму пов’язані з інфекційними захворюваннями.

При проведенні імунопрофілактики чи імунотерапії у частини пацієнтів можуть бути ефективними саме мукозальні вакцини бактеріального походження, як наголосив доповідач, які можна вводити різними шляхами, тобто перорально, аерозольно, інстиляційно. Більше того, мукозальні вакцини містять спеціальні ад’юванти чи антигени, що мають оболонку у вигляді мікрокапсул, завдяки чому вони захищені від травних ферментів. Як зазначив оратор, мукозальні вакцини мають подвійне призначення: специфічне чи вакциноподібне, а також неспецифічне чи імуномодулююче. У такій ситуації специфічна активна імунізація проти найпоширеніших респіраторних патогенів вигідно відрізняється від неспецифічної стимуляції вищою ефективністю та цілеспрямованістю.

Звичайно, є перспективи для застосування мукозальних вакцин як в пульмонології, так і в алергології. Ці вакцини бувають системної та місцевої дії. При їх порівнянні окреслюється ситуація, що все ж таки препарати системної дії мають значно більшу доказову базу стосовно своєї ефективності та профілю безпеки. До речі, певні мукозальні вакцини можуть застосовуватися і в педіатричній практиці, що підтверджено результатами досліджень, і більше того, визначено високу ефективність цих препаратів у дітей, які часто хворіють респіраторними вірусними чи бактеріальними інфекціями.

Також мукозальні вакцини можуть застосовуватися при хронічному риносинуситі алергічного чи інфекційного походження. Резюмуючи, С. Зайков наголосив, що раціональне застосування мукозальних вакцин при бронхіальній астмі заслуговує уваги, а найбільш перспективними є препарати системної дії. Мукозальні вакцини підтримують імунний гомеостаз, допомагають боротися з інфекційними захворюваннями за допомогою індукції та формування імунної відповіді ще до початку розвитку запального процесу, профілактуючи його подальший розвиток і одночасно зменшуючи його вираженість.

Алергічні й аутоімунні захворювання: пред’явіть паспорти!

Наступну доповідь на тему «Сучасні аспекти діагностики та лікування бронхіальної астми і алергічного риніту. У фокусі генетичне портретування» презентувала начальник наукового відділу Державного вищого навчального закладу «Івано-Франківський національний медичний університет» доктор медичних наук, професор Наталія Чернюк. Оратор наголосила, що останнім часом все більше вивчаються мультифакторні алергічні захворювання й акцентується увага саме на їх поєднанні, тому що дуже часто в практиці лікар має справу з пацієнтами з кількома захворюваннями.

Якщо говорити про сучасні мультифакторні хвороби, то на першу ланку виходить медицина чотирьох «П», тобто предиктивна, персоналізована, превентивна та партисипаторно-комутивуюча. При цьому основний акцент ставлять саме на предиктивній медицині як медицині майбутнього, як наголосив фахівець. Цікаво, що в усьому світі ведеться пошук генів, які відповідають за формування схильності до розвитку алергічних захворювань, і сьогодні налічують приблизно 150 функціонально пов’язаних генів-кандидатів. Зараз також вивчають гени, які кодують відповідь на протиастматичну терапію, що надзвичайно важливо й актуально.

Доповідач окремо зупинила увагу присутніх на змінах у Глобальній ініціативі GINA 2018 р. Оратор наголосила, що змінилося оцінювання, була визначена концепція незалежних факторів ризику розвитку загострень бронхіальної астми. Повертаючись до медицини чотирьох «П», слід знову згадати про предиктивність. Показник в GINA 2017 р. — фракція оксиду азоту в повітрі, що видихається, — не був такий визначний, тобто питання залишалося доволі дискутабельним, коли йшлося про оксид азоту-кероване лікування. В останній редакції GINA 2018 р. на основі результатів новітніх досліджень підтверджено, що оксид азоту-кероване лікування — ефективне, особливо у підлітків і дітей.

Оратор наголосила, що на основі отриманий даних досліджень змінено рекомендації щодо безпеки застосування стимуляторів β₂-адренорецепторів пролонгованої дії, адже їх не можна застосовувати в рамках монотерапії, тому що запальний компонент і саме захворювання прогресуватиме. Запропоновано такий препарат, як бенралізумаб, але є чіткі рекомендації щодо показань до його застосування (тяжка еозинофільна астма) та вікових обмежень. Дані стосовно профілактики доповнені розділом щодо харчування, особливо у вагітних, і внесено виправлення відносно результатів та інтерпретації тесту контролю бронхіальної астми, зазначила Н. Чернюк.

Доповідач закцентувала увагу присутніх на одному з важливих напрямків медикаментозного менеджменту — антигістамінній терапії. Для того щоб антигістамінні препарати проявляли свою ефективність і були оптимальним, вони мають відповідати чотирьом основним критеріям, тобто необхідно оцінити їх фармакологічні властивості, ефективність, небажані ефекти та фармакодинаміку. Важливо, щоб лікарський засіб не мав седативної дії, антихолінергічних ефектів, кардіотоксичності, був дозволений до застосування у дітей та осіб похилого віку, мав достатню доказову базу за результатами проспективних досліджень. Є консенсус щодо антигістамінних препаратів, в якому також наголошується, що лікарський засіб не повинен впливати і на центральну нервову систему.

Продовжуючи свою доповідь, оратор окреслила сучасні перспективні методи вивчення складних мультифакторних алергічних захворювань, і одним із них, безумовно, є метод повногеномного аналізу асоціацій, в рамках якого проводять фенотипування і тестування асоціацій з будь-якою хворобою. Надзвичайно важливими, на переконання доповідача, є вивчення міжетнічних відмінностей. Не менш актуальною проблемою залишається ідентифікація етноспецифічних факторів ризику розвитку алергічних захворювань. Широка варіабельність клінічних проявів зумовлює необхідність вивчення загальних генетичних факторів ризику та комбінування їх вивчення зі специфічними факторами схильності.

Оскільки медицина активно рухається в напрямку персоналізації лікування і важливий комплексний підхід до кожного пацієнта, то, на думку доповідача, для того щоб всебічно проаналізувати стан пацієнта, лікарям необхідні дані не лише генетичного паспорта з епігенетичними впливами та чинниками, а й метаболічного та алергічного паспортів. Лише у цьому разі можна говорити про кроки в напрямку персоналізованої медицини, як наголосила професор.

Безумовно, лікування пацієнтів з алергічною патологією — доволі складне і передбачає застосування комплексів різних методів. Але, нагадавши назву доповіді, Н. Чернюк акцентувала увагу, що фахівці активно працюють над обговорюваним діагностичним алгоритмом, і, можливо, найближчим часом будуть представлені нові дані. Загалом цей діагностичний алгоритм ризику виникнення коморбідної патології має базуватися на вищезазначених паспортах, що перш за все сприяє розвитку предиктивного напрямку медицини як медицини майбутнього.

Депресія та астеновегетативний синдром: уникайте підміни понять

Наступною стала доповідь завідувача інфекційним відділенням з гепатологічним центром Київської міської клінічної лікарні № 15 Тетяни Єлізарової на тему «Дія гепатопротекторів при депресивному та астеновегетативному синдромах». За словами ораторки, лікарі подекуди забувають, що реальною причиною незадовільного самопочуття пацієнта може бути депресія, яка є психічним розладом, що характеризується патологічним пригніченням настрою та негативною песимістичною самооцінкою. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у близько 5% населення в усьому світі виявляють депресію, причому переважно це особи жіночої статі або чоловіки молодого віку.

Фахівець наголосила, що депресія доволі добре піддається менеджменту, але важливо її вчасно діагностувати. Не менш важливим є підбір коректного лікування, адже у 60% випадків при неадекватному менеджменті у пацієнтів трапляються рецидиви. Тривала депресія формує хронічний стрес, при цьому відзначають постійну активність гормонів кори надниркових залоз, пригнічення активності клітин імунної системи, коли особливо страждає Т-клітинний імунітет, тому ці пацієнти особливо схильні до розвитку бактеріальних і вірусних захворювань, а також у них домінує парасимпатична нервова система. На тлі цього можуть формуватися органічні порушення, такі як артеріальна гіпертензія, виразкова хвороба, цукровий діабет 2-го типу тощо. Зазначено, що пацієнтів із депресією легкого ступеня можна лікувати в умовах загальної медичної практики, але при середньому чи тяжкому ступені необхідно направляти пацієнтів до профільних лікарів-психіатрів.

Доповідач наголосила, що доволі часто у пацієнтів наявний астеновегетативний синдром, який проявляється дисфункцією шлунково-кишкового тракту, посиленим потовиділенням, хронічною слабкістю та втомленістю, головним болем, потемнінням в очах, а також змінами характеру, причому в агресивний бік, що не притаманне депресії, проте інколи призводить до підміни цих понять непрофільними фахівцями. Але менеджмент цих двох патологічних станів доволі схожий. В основному це збалансоване харчування та режим дня, лікувальний масаж, вітамінотерапія, а при більш тяжких станах призначають антидепресанти, нейролептики, ноотропні препарати.

Як зазначила доповідач, у рамках комплексного підходу можливе призначення деяких гепатопротекторних лікарських засобів, адже окрім детоксикаційної дії, метаболічних ефектів тощо, окремі представники цієї групи препаратів мають ефект стимуляції синтезу нор­адреналіну, адреналіну, дофаміну, серотоніну. Тому на ранніх етапах розвитку депресії гепатопротекторні засоби можуть допомагати у профілактиці пролонгації та загострення депресивного розладу.

Декілька слів наостанок

Зазначимо, що протягом пленарних засідань Конференції лунали виступи фахівців з усієї країни, були присутні доповідачі не лише зі столиці, але і з Полтави, Харкова, Івано-Франківська, Дніпра, Тернополя, Вінниці, Одеси, які охоче поділилися досвідом із присутніми колегами, продемонстрували складні клінічні випадки, представили оновлені дані міжнародних досліджень і клінічних рекомендацій, що беззаперечно позитивно впливатиме на стан надання медичної допомоги в Україні.

Олег Мартишин, фото Сергія Бека