Нефрология «под микроскопом». Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия — что это за состояние?

Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают отсутствие клинических симптомов со стороны мочевыводящих путей при наличии роста бактерий ≥10⁵ КОЕ/мл в двух последовательных образцах средней порции мочи у женщин и в одном образце у мужчин (Köves B. et al., 2017). Спектр бактерий при ББ подобен таковому при неосложненных или осложненных инфекциях мочевыводящих путей (ИМП).

Наличие сопутствующей лейкоцитурии допускается либо исключается разными руководствами (Іванов Д.Д., Корж О.М., 2012). С нашей точки зрения лейкоцитурия свидетельствует уже о наличии ИМП, то есть более сложном, нежели ББ, клиническом состоянии.

Какова распространенность ББ в популяции?

Выявление ББ проводят в группах риска, в первую очередь у беременных, больных сахарным диабетом, а также перенесших ранее ИМП. Поэтому истинных данных о распространенности этого состояния нет. По данным Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology — EAU), ББ присутствует у примерно 1–5% здоровых женщин, 4–19% здоровых женщин пожилого возраста, 0,7% мужчин пожилого возраста, 27% больных сахарным диабетом, 2–10% беременных и 23–89% пациентов со спинальной патологией (Köves B. et al., 2017). По данным Национального института качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), симптомная ИМП в 4 раза чаще развивается у женщин с ББ, нежели без (GPnotebook, 2018).

ББ нетипична для мужчин молодого возраста, при ее выявлении следует исключить хронический бактериальный простатит.

В каких случаях целесообразно назначить лечение при ББ? Какой должна быть тактика врача?

Согласно данным EAU, ББ является обычным состоянием и может защитить от симптомной ИМП. Поэтому лечение ББ следует проводить лишь в случае доказанной пользы для пациента во избежание риска развития микробной резистентности и устранения потенциально защитного штамма. Подчеркнем, что речь идет о ранее леченных (в первую очередь антибиотиками) инфекциях.

Случаи ББ, при которых целесообразно проводить лечение, представлены на рисунке (Köves B. et al., 2017).

Рисунок. Случаи ББ, при которых целесообразно проводить лечение

Отличаются ли подходы к лечению в Украине и других странах?

Ситуация в Украине в отношении ведения пациентов с ББ несколько отличается от других стран: в качестве стартовой терапии на постсоветском пространстве применяли и применяют уроантисептики нитрофуранового ряда (фурагин растворимый, нифурател), не входящие в европейские рекомендации. Поэтому общепринятой является тактика отказа от антибактериальной терапии как бесперспективной при 2–3 ранее неэффективно проведенных курсах. То есть сохранение бактериурии с/без лейкоцитурии после 2–3 курсов лечения не должно рассматриваться как показание к последующему лечению в течение ближайшего одного года.

Согласно данным EAU, применение однократной дозы антибиотика у беременных с ББ ассоциировано со значительно более низкой частотой развития побочных эффектов, но с гораздо более высокой частотой низкой массы тела ребенка при рождении. Поэтому при выявлении ББ в период беременности следует применять стандартное краткосрочное (<7 дней) лечение, однако подчеркнем, что общее качество научных данных, подтверждающих эту рекомендацию, невелико.

Аналогичную доказательную базу, очевидно, используют специалисты NICE, по мнению которых беременным следует предлагать рутинный скрининг на ББ путем оценки культуры мочи в средней порции на ранних сроках беременности (GPnotebook, 2018). Идентификация и лечение ББ снижают риск преждевременных родов и низкой массы тела ребенка при рождении.

Наличие ББ предполагает определение чувствительности к уроантисептику (антибиотику) и его применение в течение 5–7 дней. В нашей практике мы проводим лечение также в группах риска, перечисленных в рисунке, для улучшения прогноза и снижения риска трансформации ББ в симптомную ИМП. Если терапия эффективна, с нашей точки зрения, целесообразно последующее назначение профилактической дозы уроантисептика и/или фитопрепарата Канефрон^® Н. Независимо от результата лечения, пациентов группы риска целесообразно вакцинировать.

Не вступая в дискуссию с рекомендациями EAU о целесо­образности лечения ББ в группах риска, мнение относительно тактики ведения беременных с ББ едино. Беременные подлежат скринингу для выявления ББ и последующего лечения. Учитывая ограниченную возможность применения уроантисептиков в период беременности, одной из целесообразных опций является применение фосфомицина или цефалоспоринов III поколения (Перепанова Т.С. и соавт., 2013). Поддерживающая терапия при рецидивирующей ББ может быть основана на фитониринговом подходе с применением растительного препарата Канефрон^® Н. Опыт наблюдений за беременными показал отсутствие риска развития пороков у плода или фетальной/неонатальной токсичности при применении таб­леток Канефрон^® Н. В экспериментальных исследованиях никаких свидетельств репродуктивной токсичности препарата не получено. Таким образом, при необходимости таблетки Канефрон^® Н можно применять в период беременности (Міністерство охорони здоров’я України, 2018).

Таким образом, тактика выявления ББ, трактовки и проведения лечебных мероприятий в странах Евросоюза и в Украине несколько различаются. В Украине широко применяли и применяют уроантисептики и Канефрон^® Н в стартовой терапии ББ, а также вакцинацию. Единой тактики придерживаются при ведении беременных с ББ: выявление, лечение и применение фитониринга.

Список использованной литературы

• Іванов Д.Д., Корж О.М. (2012) Нефрологія в практиці сімейного лікаря. Навчально-методичний посібник (2-ге вид., переробл.). Издательский дом «Заславский», Донецьк, 400 с.
• Міністерство охорони здоров’я України (2018) Наказ МОЗ України від 17.01.2018 р. № 85 «Про державну реєстрацію (перереєстрацію) лікарських засобів (медичних імунобіологічних препаратів) та внесення змін до реєстраційних матеріалів» (http://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-17012018–85-pro-derzhavnu-reestraciju-perereestraciju-likarskih-zasobiv-medichnih-imunobiologichnih-preparativ-ta-vnesennja-zmin-do-reestracijnih-materialiv).
• Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А. (2013) Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. ООО «Прима-принт», Москва, 64 с.
• GPnotebook (2018) Asymptomatic bacteriuria of pregnancy (http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=-845545418).
• Kazemier B.M., Koningstein F.N., Schneeberger C. et al. (2015) Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect. Dis., 15(11): 1324–1333.
• Köves B., Cai T., Veeratterapillay R. et al. (2017) Benefits and harms of treatment of asymptomatic bacteriuria: a systematic review and meta-analysis by the European Association of Urology urological infection guidelines panel. Eur. Urol., 72(6): 865–868.

Ведущий рубрики — немецкий комплексный фитопрепарат
для лечения и профилактики воспалительных заболеваний почек,
мочевыводящих путей и мочекаменной болезни Канефрон^® H