Засідання підкомітету
Розгляду цієї теми було присвячене третє від початку року відкрите засідання підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, яке відбулося 19 березня 2018 р. у Києві. До участі було запрошено керівників органів місцевого самоврядування, підрозділів із питань охорони здоров’я обласних та Київської міської державної адміністрацій, закладів охорони здоров’я комунальної форми власності з усіх регіонів України та представників засобів масової інформації. Нагадаємо, що попереднє засідання підкомітету стосувалося питань автономізації медичних закладів.
Ключові питання
Представники МОЗ України та члени підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи разом намагалися з’ясувати, яким є рівень відповідності системи eHealth щодо технічних вимог, гарантій надійного захисту персональних даних, якою буде остаточна вартість впровадження електронної системи охорони здоров’я для держави тощо. Ірина Сисоєнко, народний депутат України, голова підкомітету з питань реалізації медичної реформи, озвучила цілу низку питань стосовно Порядку вибору лікаря і форми декларації та eHealth, які надійшли від працівників медичної галузі, зокрема:
- На сьогодні існують дві різні форми декларації між лікарем та пацієнтом: на сайті МОЗ України одна, а безпосередньо в системі — інша. Яка форма декларації правильна?
- Існує можливість передачі даних декларації з медичних інформаційних систем до центральної бази даних eHealth, чи медичні заклади змушені будуть виконати подвійну роботу?
- Чи бачитиме лікар/заклад реєстр укладених ним декларацій?
- Чи бачить лікар/заклад реєстр декларацій, укладених іншими лікарями/закладами?
- Чи може керівник закладу бачити в реєстрі, де ще працюють його лікарі?
- Яким чином фіксується ліквідація декларації у зв’язку з переходом пацієнта від одного лікаря до іншого чи у зв’язку зі смертю пацієнта? Де про це зазначено?
- Де мають перебувати декларації на час декретної відпустки лікаря, у разі його звільнення чи смерті? Яким чином це буде відображено в системі?
- Як редагувати декларації при зміні прізвища, серії та номера паспорта пацієнта? Хто має право на таке редагування і чи може стороння особа (а не сам лікар) це зробити?
- Чи може лікар спочатку заповнити декларацію в паперовому вигляді, а потім перенести її зміст у систему? Якщо ні, то що має робити лікар у разі тимчасової недоступності центральної бази даних, наприклад через природні явища?
- Якщо лікар має надавати допомогу без декларації, то яким чином за неї буде нарахована оплата?
- Чи здійснюється аудит подій у системі, і хто й коли може змінювати ці дані?
- Ким, на підставі яких вимог, чи нормативних актів розроблялися критерії щодо інформатизації та комп’ютеризації закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу, надіслані територіальним відділам з питань охорони здоров’я листом МОЗ України від 28.02.2018 р.? Чи затверджені ці критерії наказом МОЗ України? Який статус вони мають — обов’язковий до виконання чи рекомендаційний?
Пацієнти і лікарі очікують на початок медичної реформи на первинній ланці з 1 липня 2018 р. «Від того, яким чином сформовані питання щодо реалізації механізму впровадження eHealth, буде залежати його кінцевий результат», — зазначила І. Сисоєнко.
Далі можливість озвучити певні запитання була передана учасникам заходу. Серед них Костянтин Яриніч, народний депутат України, член Комітету Веровної Ради України з питань охорони здоров’я, подякував організаторам за проведення обговорення в форматі засідання профільного Комітету та Павлові Ковтонюку як представнику МОЗ України за те, що знайшов можливість долучитися до заходу для надання відповідей стосовно роботи eHealth. Доповнюючи блок запитань, К. Яриніч поцікавився, як мають зорієнтуватися користувачі медичних інформаційних систем серед потенційних компаній — операторів на цьому ринку, зважаючи, що лікарі не знають, хто ці команди, який рівень їх оснащення, кваліфікації та якими ліцензійними умовами вони керуються? Загалом керівники медичних закладів мають розуміти, які саме питання до постачальників програмного продукту допоможуть вибрати оптимального оператора, який у подальшому має запроваджувати кампанію підключення до eHealth.
Доповідь П. Ковтонюка
Відповідаючи на цілу низку запитань, П. Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я України, запропонував розгорнуту доповідь про структуру та функції eHealth. За його словами, для електронної системи охорони здоров’я не настане момент, коли вона певним чином буде зафіксована. Навпаки, — це річ, яка постійно розвивається. Все починається з маленької системи, яка обслуговує лише кілька функцій, а потім їх кількість буде постійно додаватися і, відповідно, сама система збільшуватися. Тобто щоразу це буде та сама електронна система охорони здоров’я, яка постійно розвивається. На сьогодні існує перша робоча, повноцінна, але маленька частинка цієї системи, що дозволить розпочати ті елементи медичної реформи, які запланували на поточний рік.
Нормативне забезпечення
Щодо нормативних актів, які регулюють електронну систему охорони здоров’я, П. Ковтонюк називає Закон України від 19.10.2017 р. № 2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», який є підґрунтям для нормативної бази електронної системи охорони здоров’я, яку необхідно створювати разом із самою системою. Другим документом має бути Постанова Кабінету Міністрів України про порядок функціонування електронної системи охорони здоров’я. Проект цього документа зараз перебуває на погодженні в центральних органах виконавчої влади, але заплановано винести його на голосування Кабінету Міністрів України вже 28.03.2018 р. Доповідач також наголосив, що система, яка зараз працює в режимі дослідної експлуатації, дозволяє користуватися нею, не чекаючи зазначеної постанови, суть якої перш за все націлена на можливості розробки наступних модулів системи. «Законодавства у сфері персональних даних достатньо, аби в правовому полі повністю здійснювати регуляцію системи, і це саме стосується безпеки даних», — зазначив П. Ковтонюк.
Іншим важливим документом є «Регламент функціонування пілотного проекту електронної системи охорони здоров’я». Цей документ регулює співпрацю медичних інформаційних систем із електронною системою охорони здоров’я. На його базі також мають бути прийняті підзаконні акти на рівні МОЗ України та Національної служби здоров’я.
Структура електронної системи охорони здоров’я
Як розповів П. Ковтонюк, результати аналізу міжнародного досвіду свідчать, що всі електронні системи охорони здоров’я поділяються на дві великі категорії. Одні з них — досить зручні комп’ютерні програми, але ринок інформаційних систем не забезпечує взаємодії між різними продуктами. Прикладом такого становища можуть бути Сполучені Штати Америки та ряд європейських країн. В інших країнах існує одна програма, тобто єдина медична інформаційна система, надана державою. Але в такому разі недоліком є непривабливий інтерфейс, дещо нижчий рівень зручності для користувачів і застарілі модулі. Просто державі не вдається постійно стежити за оновленням і поліпшенням таких систем. Ринок інформаційних технологій розвивається досить стрімко, а державні структури не такі динамічні в цьому плані. В Україні вирішили створити симбіоз цих двох підходів і було запропоновано відповідну модель: держава, в особі МОЗ України, і Національна служба здоров’я будуть відповідати лише за центральну базу даних, яка включає реєстри, термінологічні словники, договори, декларації, записи медичних рецептів, направлень, класифікацію хвороб тощо. Тим, якою програмою користується заклад, опікується ринок.
Зі слів доповідача, зрозуміло, що кожен заклад на конкурентній основі може вибрати будь-яку зручну для себе систему. Головне, щоб ця система могла сполучатися з центральними базами даних. Держава регулюватиме тільки центральний компонент і програмний елемент взаємодії з різними медичними інформаційними системами. Все решта — предмет ринку. Тобто керівники медичних закладів мають вільно вибрати медичну інформаційну систему, і в разі потреби — обміняти на таку, що задовольнить їх вимоги.
Основні гравці
Відповідно до законодавства, розробником політики, а також власником кількох реєстрів електронної системи охорони здоров’я буде МОЗ України. Зокрема реєстру закладів охорони здоров’я і реєстру медичних спеціалістів, які зараз існують і, ймовірно, пізніше будуть використані в роботі. Розпорядниками всіх інших реєстрів є Національна служба здоров’я. Адміністратор системи — засноване МОЗ України Державне підприємство «Електронне здоров’я», яке нещодавно отримало свого очільника.
«Оператори медичних інформаційних систем — це, власне кажучи, інтерфейси для користувачів, — підкреслив П. Ковтонюк. — Те, що бачитимуть на екрані пацієнт, лікар або керівник закладу охорони здоров’я і навіть аптека, залежить від того, якого оператора вони вибрали. Пацієнти спершу мають подати декларацію про виклик лікаря, а потім дані будуть додаватися до цієї системи. Закономірно виникає питання, кому має належати зазначена інформація? Відповідь на це питання міститься в законі про персональні дані, зі змісту якого випливає, що вони належать пацієнту. Держава володіє реєстрами національних даних, їх сукупністю і програмою, яка цю сукупність обслуговує. Але кожна частинка інформації належить лише пацієнту».
Уповноважені особи
Відповідно до регламенту, керівник закладу охорони здоров’я займається реєстрацією свого закладу та укладанням договорів з Національною службою здоров’я, а лікар здійснює медичні записи пацієнта. Окрема важлива роль належить уповноваженим особам, яких визначає кожен окремий заклад охорони здоров’я для внесення даних про пацієнтів, починаючи з декларації про вибір лікаря. Доповідач зауважив, що всі записи, які буде створено від початку кампанії з вибору лікаря, будуть зараховані закладам без необхідності вносити їх повторно.
Можливості системи eHealth
Реєстрація в системі
Поточний функціонал системи eHealth дозволяє реєструвати заклади охорони здоров’я первинної ланки, їхні підрозділи, тобто місця надання послуг. П. Ковтонюк наголосив, що недостатньо зареєструвати лише центр первинної медико-санітарної допомоги, тобто центральний його офіс. Також необхідно зареєструвати всі амбулаторії для побудови мапи закладів. Крім того, система реєструє медичний персонал у різних ролях і може подавати відповідні декларації. Окремо здійснюється реєстр лікарів як медичних спеціалістів і окремо — реєстр працівників медичних закладів. Це робиться для того, щоб інформація про лікарів, які працюють у різних підрозділах або навіть у різних закладах, також була відображена в центральному компоненті системі. Однак лікар бачитиме тільки перелік своїх декларацій та не бачитиме записів інших лікарів або закладів. Керівник закладу охорони здоров’я бачитиме перелік декларацій всіх лікарів свого закладу, але не інших закладів. Зазначимо, що система дозволяє реєструвати лікарів і пацієнтів, які не мають ідентифікаційного номера фізичної особи внаслідок відмови від його отримання.
Аналітична функція
Система eHealth дозволяє аналізувати дані за допомогою спеціального додатка — «business intelligence». За словами П. Ковтонюка, зараз деякі інші модулі, які знадобляться Національній службі здоров’я для здійснення аналізу даних у реальному часі, знаходяться на стадії доопрацювання. Дані пацієнтів будуть знеособлені, тобто Національна служба здоров’я буде бачити лише сукупність пацієнтів. Також на стадії розробки знаходяться деякі статистичні модулі, тому, попри відмову від багатьох журналів старої звітності, повністю відмовитись від паперових форм можна буде лише з часом, коли надана онлайн-інформація формуватиме відповідну статистику автоматично. Насьогодні business intelligence-додаток дозволяє отримувати аналітику про кількість прикріплених до закладу і певного лікаря пацієнтів, що надає можливість формувати розрахункові звіти для Національної служби здоров’я. Як тільки буде затверджено постанову про порядок використання коштів на програми для первинної ланки надання медичної допомоги, з’являться кваліфікаційні ставки. Вони також будуть внесені до системи, яка має розраховувати, скільки кожен заклад станом на кожен день має зароблених коштів відповідно до кількості пацієнтів і лікарів.
Декларація про вибір лікаря
Порядок декларування
Згідно з порядком вибору лікаря первинної медичної допомоги, в разі укладання декларації з іншим лікарем стара декларація автоматично анулюється. Доповідач зазначив, що паралельно МОЗ України працює над інтеграцією з реєстрами органів юстиції та Єдиним державним демографічним реєстром для того, щоб дані з eHealth (наприклад про смерть пацієнта) автоматично надходили до їхніх баз. Доти, поки ця інтеграція не відбулася, зазначену роботу має виконувати реєстратор медичного закладу. При цьому всі припинені декларації зберігаються в системі. Подібним чином, якщо лікар тимчасово не виконує роботу (на час щорічної чи лікарняної відпустки, навчальних курсів тощо), його декларації зберігаються, а система не обліковує тимчасову відсутність лікаря, оскільки це організаційна справа закладу охорони здоров’я. Окремо зазначається, що декларація, підписана електронним цифровим підписом, не редагується, оскільки є офіційним електронним документом. Тому, якщо виникає потреба у зміні даних пацієнта, необхідно повністю поновлювати його реєстрацію. Доки система eHealth не підключена до Єдиного демографічного реєстру, ця дія може відбуватися шляхом подання нової декларації, однак система ідентифікує конкретного пацієнта, враховуючи всі попередні реєстрації.
Обов’язки і ситуації
Відповідаючи на ряд питань щодо ситуативних дій, доповідач підкреслив, що лікар не має права робити попередні записи на папері, а потім переносити інформацію до системи. У цьому полягає принциповий момент роботи в eHealth. Декларація з самого початку має бути занесена в електронну систему, після чого роздруковується у двох примірниках (один видається пацієнту, а другий залишається в медичному закладі згідно з законодавством). Усі події всередині системи фіксуються у відповідному журналі. Архітектура побудована таким чином, що відредагувати або видалити якісь дані інкогніто просто неможливо. Система зареєструє всі спроби подібних змін.
У разі знеструмлення електромережі, відключення води або інших причин, що унеможливлюють роботу медичного закладу, персонал має дочекатися відновлення такої можливості та здійснювати реєстрацію даних у встановленому порядку. Винятком може стати тільки відмова роботи центральної бази даних, яка гіпотетично призводить до повного колапсу системи, оскільки не буде доступу до декларацій. Але П. Ковтонюк запевнив, що цей приклад є досить рідкісним, а фахівці працюють над безпекою української eHealth. «Тобто необхідно виключити саму ймовірність такого випадку, і це також стосується інших центральних баз країни», — зазначив доповідач.
Подальші плани
Національні стандарти
Як повідав П. Ковтонюк, у 2018 р. МОЗ України планує не лише займатися доопрацюванням оперативної бази, але й паралельно продовжуватиме доопрацювання стратегії її функціонування. На кілька років вперед здійснюється прогноз розвитку системи та розробляються національні стандарти надання медичної допомоги. «Досі багато українських лікарів називають одну й ту саму хворобу по-різному і відображають це в своїх записах. Насправді ж потрібно вибирати відповідник за Міжнародною класифікацією, щоб дані про пацієнта при переданні від одного лікаря до іншого були унормовані. Частину стандартів можна запозичити зі світового досвіду, а частину ми маємо напрацювати самотужки», — підкреслив П. Ковтонюк.
Розробка компонентів
Наявні компоненти електронної системи охорони здоров’я перебувають у власності МОЗ України. Їх розробка здійснювалася за такою ж схемою, як і система PROZORRO: спочатку на базі недержавних організацій, звідки з нульовим роялті були передані державі абсолютно безоплатно. Держава, в особі МОЗ України, прийняла їх у свою власність і продовжує створення нових системних компонентів. Так, у поточному році очікується завершення розробки електронного рецепта, що, у свою чергу, відкриє можливість для опрацювання додатка медичної карти пацієнта. Для цього потрібно не лише узгодити основні пов’язані процеси, але й отримати сертифікат комплексної системи захисту інформації.
Системний внесок медичних закладів
Для початку роботи з укладання декларацій у квітні 2018 р. медичним закладам достатньо мати хоча б один комп’ютер і підключення до мережі Інтернет. Далі потрібно вибрати медичну інформаційну систему. Наголошуючи на останньому, П. Ковтонюк ще раз пояснив, що медична інформаційна система не буде запропонована з Обласного управління охорони здоров’я, а всім закладам потрібно буде вибирати її самостійно. «На сьогодні це дуже легко робиться — навіть через сайт електронної системи охорони здоров’я можна зайти й ознайомитися з роботою восьми різних інформаційних систем, вибрати певну з них і почати реєструвати заклад, лікарів, а потім і своїх пацієнтів. Зараз це абсолютно безоплатно, купувати нічого не потрібно, оскільки держава створює умови для розвитку первинної ланки надання медичної допомоги», — зазначив П. Ковтонюк.
Вимоги до учасників
Згідно з вимогами, визначені реєстратори і керівники медичних закладів для роботи в електронній системі охорони здоров’я повинні отримати електронний цифровий підпис. Зараз це єдина вимога до таких працівників. Питання подальшого вибору комп’ютерного обладнання залежить від попередньо вибраної медичної системи. Але на сьогодні внесення декларацій можливе через веб-інтерфейс, і фактично будь-який комп’ютер або планшет впорається з цим завданням.
Як пояснює П. Ковтонюк, існуюча модель, коли держава не розробляє системи, а лише займається центральною базою даних, потребує конкуренції на ринку медичних інформаційних систем. «Якщо не буде конкуренції, то наш розрахунок не спрацює, знову буде монополія тих чи інших систем, у тих чи інших регіонах, що до добра не доводить. Тому ми вимагаємо, з одного боку, від наших регіональних керівників не нав’язувати певні системи, а також просимо розробників медичних інформаційних систем та їх операторів, з їх боку, запровадити умови чесної конкуренції», — підкреслив П. Ковтонюк.
Додаткові запитання
Відповідаючи на додаткові запитання учасників, П. Ковтонюк дав роз’яснення, що на сьогодні центральна база не містить медичної інформації, а лише персональні дані, які зберігатимуться в системі в подальшому. Електронна система охорони здоров’я мігрує в Україну через створений державою дата-центр, який має сертифікацію Державної служби спеціального зв’язку та захисту інформації України. Цей дата-центр повністю захищений доволі сучасними засобами. МОЗ України провело кілька кібер-аудитів та спеціальні процедури тестування, в тому числі із залученням міжнародних партнерів, щоб переконатися в надійності збереження даних. Медичні дані, які закономірно з’являться пізніше, будуть також зберігатися в означеному дата-центрі.
Також доповідач зазначив, що безоплатність у роботі саме з деклараціями існує для закладів первинної допомоги, які не в змозі швидко придбати медичні інформаційні системи, ринок яких теж не до кінця сформований. Є частина медичних інформаційних систем, доволі дорогих, є менш дорогі. Але завдання полягає в тому, щоб заклади надання первинної медичної допомоги масово почали вносити декларації вибору лікаря. Тому постачальники медичних інформаційних систем певною мірою ідуть назустріч користувачам.
Що стосується медичної статистики, то, за словами П. Ковтонюка, спочатку Кабінет Міністрів України своєю постановою має прийняти окремий перелік даних, які у знеособленому вигляді мають формувати дані загальної статистики — рівень смертності, захворюваності тощо, а також відображати показники роботи системи охорони здоров’я по окремих закладах. Ці дані будуть доступні публічно.
Наостанок доповідач зауважив, що в майбутньому, коли медичні інформаційні системи будуть інсталюватися в закладах охорони здоров’я, кожна з них повинна отримати сертифікат комплексної системи захисту інформації. Але для поточної роботи з деклараціями достатньо існуючого правого поля.
Доповнення щодо критеріїв вибору оператора медичної системи зробив Андрій Заєць, керівник групи компаній «IT4Medicine», член Асоціації eHealth. На його думку, певні критерії від МОЗ України все-таки мають бути, і по суті вони вже є. Решта критеріїв до медичних інформаційних систем, які призвані покращити якість надання медичних послуг, — це критерії та вимоги керівників перш за все до своєї професійної спільноти, а медична система буде інструментом для покращення роботи.
Олександр Гузій,
фото Сергія Бека
