Форми облікової документації, що скасовуються
- № 025-2/о «Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів»
- № 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду»
- № 025-3/о «Медична карта студента № __»
- № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря»
- № 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта»
- № 026/о «Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)»
- № 031/о «Книга запису викликів лікарів додому»
Про те, що зміни у статистичній документації відбудуться і вони є необхідним кроком до переходу первинної ланки на міжнародну класифікацію причин звернень (ІСРС-2 — прим. ред.), ми писали у публікації «Перехід на класифікацію ІСРС-2: про особливості процесу з перших вуст». І ось вже зроблено перший крок у цьому напрямку.
Коментар заступника міністра
14 березня 2018 р. в Українському кризовому медіа-центрі відбувся брифінг Олександра Лінчевського, заступника міністра охорони здоров’я України, який прокоментував ці зміни.
Посадовець зазначив, що досі на медиків було покладено багато непотрібної паперової роботи, а часу на те, щоб приділити увагу пацієнту, залишалося обмаль. «Лікар і медсестра пишуть під час прийому, і після того, як пацієнт пішов, продовжується письмова робота. Коли немає пацієнтів у поліклініці — вони пишуть ще більше. Тому цей наказ щодо скасування відверто непотрібних застарілих форм стосується передусім комфорту лікарської та медсестринської роботи. Про безліч цих талонів, довідок, журналів пацієнти навіть і не знали. Існування цих форм паперової звітності чи облікових документів не піддається логіці й успадковано ще з часів радянської влади. Тому власне скасування непотрібної паперової документації, поступовий перехід на електронний документообіг, впровадження нової класифікації причин звернень (ІСРС-2) — все це дасть можливість лікарю частіше власне бачити пацієнта, як би пафосно це не звучало», — повідомив О. Лінчевський.
Також було зазначено, що запис до лікаря мав би бути електронним, і сенс цих змін — не просто у відміні якоїсь довідки. І не лише в тому, щоб писати не на папері, а набирати на комп’ютері, а в тому, щоби ці записи були корисні, потрібні й логічні. А для цього ці записи повинні бути орієнтовані на пацієнта, а не на перевіряючий орган. Лікар має вносити інформацію для себе, для пацієнта і для свого колеги, а не для перевіряючих комісій і МОЗ України. Усі записи повинні мати іншу логіку, і для цього і впроваджується класифікація причин звернень ІСРС-2.
При цьому для пацієнта щодо процесу лікування, обстеження, відвідування поліклініки принципово нічого не міняється. Раніше ці форми були обов’язковими, і лікарі й медсестри були змушені, зобов’язані їх заповнювати, навіть якщо від них не було ніякої користі. Зараз лікувальний заклад і лікар можуть самостійно вирішувати, в який спосіб організувати чергу — це не є якоюсь проблемою, і тим більше МОЗ України не мало би цього регулювати. Тому ніяким чином на пацієнтові це негативно не відобразиться.
Також було зазначено, що так як в інших установах є звичайні автомати, які видають номерок, — ніщо не заважатиме в майбутньому організовувати цю чергу і цей запис на прийом у будь-який спосіб.
Щодо медичних карток, які стосуються дітей, зазначено, що насправді, окрім звичайної картки, куди робилися лікарем записи щодо розвитку дитини, наявності захворювань, вакцинації тощо, заповнювалося ще декілька карток і журналів, і скасовуються саме вони. Основна медична картка дитини лишається.
«І наше майбутнє все одно за електронним документообігом. Коли пацієнт матиме свій електронний файл в базі й не буде прив’язаний до паперової картки, він не стоятиме за нею в черзі в реєстратуру. На сьогодні МОЗ України впровадило і скоро буде проводити тренінги для лікарів первинної ланки щодо роботи з новою класифікацією причин звернень — ІСРС-2. Таким чином, буде змінено філософію підходу сімейного лікаря до пацієнта, і він буде фахівцем із причини звернення, а не з діагнозу.
Зараз готується ще один документ, яким будуть скасовані непотрібні форми статистичної звітності закладів охорони здоров’я, оскільки там також є дуже багато зайвого», — повідомив посадовець.
Коментар МОЗ України
Про те, чому вибрано саме вищезазначені форми облікової документації, мова йде у коментарі МОЗ України.
Форми 025-6/о, 025-4/о, 025-2/о
Як зазначають у МОЗ України, протягом десятиріч лікарі, медсестри та працівники реєстратур поліклінік та центрів первинної медико-санітарної допомоги вручну заповнювали документи, в яких немає практичної необхідності для сучасної охорони здоров’я. Форми документів були затверджені МОЗ України, їх дотримання було обов’язковим для медичних закладів всіх форм власності. Навіть найсучасніші лікарні повинні були вести разом з електронним документообігом паперовий.
Найбільш символічними у тому, що писали лікарі, на погляд Міністерства, були талони. При кожному зверненні пацієнта оформляли талон амбулаторного пацієнта (025-6/о) майже з 40 полями для заповнення або талон на прийом до лікаря (025-4/о) і талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (025-2/о).
З цією інформацією далі нічого не відбувалося. Талони складалися в коробки і збирали пил. Все, що було потрібно лікарю, він фіксував у картці хворого.
Тож існування талонів іноді приводило до анекдотичних ситуацій. У деяких медичних закладах з’являлися «талони на талони». Пацієнт мав відстояти чергу, щоб отримати маленький талончик (не за формою МОЗ) на отримання через декілька днів талончика (за формою МОЗ) на візит до лікаря ще за декілька днів.
У МОЗ підрахували, що за роки незалежності України на заповнення тільки цих трьох талонів лікарі, медсестри та працівники реєстратури витратили не менш ніж 500 000 000 (п’ятсот мільйонів) годин. На папір для цих талонів використали близько 2 000 000 дерев, або 5000 гектарів лісу.
Ліс можна посадити. Не можна повернути час лікарів, який вони витратили на паперову роботу, а не на пацієнтів. Важко оцінити втрати нервових клітин у чергах за «талонами на талони».
Тому Міністерство вважає скасування цих талонів символічним кроком, що започатковує велику програму поступового скасування всієї застарілої паперової статистичної документації та переходу на eHealth.
Відбувається перехід на нову філософію збору звітності та статистики: медичні працівники мають вносити лише потрібну інформацію, один раз і тільки в одному місці. Статистичні дані не порібно заповнювати окремо — вони мають формуватися автоматично з медичних записів. Паперовий документообіг має зберігатися лише для закладів, що не почнуть роботу з медичними інформаційними системами та eHealth.
Контрольна карта диспансерного нагляду
Щодо скасування форми № 030/о зазначається, що диспансеризація — регулярний огляд здорових людей — не існує і не визнається в цивілізованих країнах світу як ефективна модель охорони здоров’я. Більше того, надмірні радіологічні обстеження є небезпечними для пацієнтів, а значна кількість діагностичних обстежень і лабораторних досліджень призводить до накопичення помилкових результатів і подальшого непотрібного лікування.
По суті лікарі заповнювали стоси форм, які взагалі не мали ніякого сенсу. Це було щоденне тренування на уважність для медиків — бо єдиними, кого цікавили ці форми зі звітами про «проведену роботу», були перевіряючі.
Україна переходить на модель регулярних скринінгових оглядів по групах ризику з середини 2018 р. Ця модель є традиційною для цивілізованих країн світу.
Нова модель викликів лікаря додому
Донедавна звернення пацієнтів до їх медичних закладів реєстрували у книзі запису викликів лікарів додому (№ 031/о) працівники реєстратури. Після цього лікар отримував цей журнал і мав відзвітувати, що він зробив усі візити за зазначеними викликами.
Пацієнт та лікар спілкувалися через реєстратуру (не завжди привітну) та стрічку в журналі. Пацієнт не мав доступу до лікаря, а лікар до пацієнта — якщо проблема не потребує візиту, домовитися про це лікар та пацієнт не могли.
З 13 березня 2018 р. скасовано Книгу запису викликів лікарів додому (№ 031/о).
Надалі лікар не зобов’язаний звітувати про відвідування усіх пацієнтів, які повідомили реєстратуру. Пацієнт та лікар зможуть отримати доступ один до одного по телефону. Час лікаря цінний та обмежений суспільним ресурсом. Кожен пацієнт повинен розуміти, що, коли лікар іде до нього додому, він не допомагає щонайменше трьом іншим пацієнтам. Пацієнт та лікар будуть разом приймати рішення про необхідність візиту додому.
Як свідчить досвід європейських країн, можливість поспілкуватися зі своїм медичним працівником телефоном — одна з послуг, що найбільше цінується пацієнтами. Усе звітування про прийоми, проведені лікарем зводиться до 4 цифр на день: загальна кількість звернень дорослих і дітей та кількість відвідувань дорослих і дітей вдома. Ці відомості фіксуються у втричі скороченій формі № 039/о.
Медична карта студента (№ 025-3/о)
МОЗ України нагадує, що із запуском медичної реформи у містах студенти, які там навчаються, зможуть вибрати будь-якого сімейного лікаря чи терапевта за місцем фактичного проживання, підписати з ним декларацію та отримувати всі послуги разом із будь-якими необхідними довідками щодо стану здоров’я. Студентські поліклініки, які існують зараз, будуть конкурувати за пацієнтів на загальних умовах.
«Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)» (№ 026/о)
Медики України щороку заповнювали до мільйона медичних карток дитини (№ 026/о), які вимагали для прийняття в дитячий садок та школу.
Цей документ на 8 сторінках А4 заповнювали від руки та зберігали у дитячих садках та школах. Проте зберігання персональних медичних даних у навчальних закладах протирічить законодавству, оскільки вони не мають ліцензії на медичну практику. Усі дані про дитину мають зберігатися у лікаря, якого вибрали її батьки, підписавши відповідну декларацію.
Тож із 13 березня 2018 р. для вступу до школи чи в дитячий садок медична карта дитини непотрібна. Її форма недійсна, від батьків не мають права її вимагати.
На Порядок огляду дітей перед вступом до навчальних закладів також чекають зміни, про які Міністерство обіцяє проінформувати пізніше. Планується приведення складу скринінгів для дітей до науково обґрунтованого рівня і традиційного для цивілізованих країн обсягу та надання можливостей проводити огляд сімейним лікарем або педіатром із залученням спеціалістів за умови реальної необхідності.
Перехід первинної ланки на класифікацію ІСРС-2
Із 13 березня 2018 р. змінено склад і сутність форми № 074/о. Припинив існування «Журнал реєстрації амбулаторних хворих», в якому фіксувалися ім’я хворого, його вік, місце проживання, роботи, навчання. Із десяти полів, які заповнював лікар при кожному зверненні пацієнта, лише два стосувалися медицини.
Таким чином, форма № 074/о стає «Журналом реєстрації амбулаторних пацієнтів».
Зміна назви суттєва: «хворі» змінилися на «пацієнтів». У людини може бути безліч причин для звернення до лікаря, окрім безпосередньо хвороби: консультації щодо відмови від шкідливих звичок, зміни дієти і харчування, проведення вакцинації, отримання довідки тощо.
У новому журналі реєструються звернення всіх пацієнтів в амбулаторії та вдома.
Цей журнал буде стандартом обліку звернень пацієнтів у медичних інформаційних системах і формуватиметься автоматично із записів амбулаторної карти. Заклади первинної медичної допомоги, які на сьогодні не мають комп’ютерів, будуть вести на перехідному етапі таку відомість у паперовій формі.
Для кожного звернення кодується причина звернення пацієнта, код діагнозу та дії лікаря за кодами ІСРС-2, затвердженими Наказом МОЗ України від 04.01.2018 р. № 13 «Про деякі питання застосування Україномовного варіанта Міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ICPC-2-E)». Зміна цього журналу відкриває практичне впровадження системи ICPC-2 на рівні лікарів.
Подальші дії
Готується уніфікація існуючих форм амбулаторних карт та їх узгодження з процесами комп’ютеризації. У результаті має залишитися лише один вид амбулаторної карти, який враховуватиме особливості надання медичної допомоги дорослим і дітям.
Також здійснюється робота щодо переробки та суттєвого скорочення (до 10 разів) звітних статистичних форм, перш за все — форми № 12 і форми № 20.
Олександр Устінов,
фото надане Українським кризовим медіа-центром
