Вступ
Проблема лікування при розладах репаративного остеогенезу залишається актуальною для сучасної травматології та ортопедії. Сповільнення консолідації кісткових уламків при переломах трубчастих кісток реєструють у 15–50% випадків (Іванов О.М. та ін., 2015). Розлади репаративного остеогенезу пов’язані з подовженням періоду іммобілізації пацієнта та підвищенням ризику вторинних ускладнень. Частка незадовільних результатів лікування при порушеннях зрощення переломів сягає 33% (Попсуйшапка А.К. та співавт., 2013). Стандартом лікування при порушеннях зрощення протягом тривалого часу є хірургічна стабілізація кісткових фрагментів методиками внутрішнього чи зовнішнього остеосинтезу з використанням кісткових аутотрансплантатів як додаткових стимуляторів остеогенезу (Haffner N. et al., 2016). Однак використання цієї методики часто супроводжується формуванням тривалого больового синдрому та парестезіями в ділянці пошкодження, незрощенням та інфекційними ускладненнями (Cheng J.H., Wang C.J., 2015; Schaden W. et al., 2015). Низька результативність тривалого лікування пацієнтів з розладами репаративного остеогенезу, високі рівні захворюваності та інвалідності свідчать про актуальність проблеми пошуку ефективних методів консервативної стимуляції репаративного остеогенезу та необхідність її подальшого вивчення.
Мета дослідження — оцінити ефективність застосування фокусної екстракорпоральної ударно-хвильової терапії (фЕУХТ) при сповільненій консолідації переломів трубчастих кісток.
Об’єкт і методи дослідження
Проаналізовано результати лікування 25 пацієнтів (15 чоловіків та 10 жінок, середній вік становив 40,24±16,55 року) зі сповільненою консолідацією переломів трубчастих кісток, які проходили лікування на базі кафедри травматології та ортопедії Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова в період 2013–2017 рр. Переважну більшість пацієнтів — 21 (84,0%) — становили особи працездатного віку. Виокремлено досліджувану — 13 (52,0%) та контрольну групу — 12 (48,0%) пацієнтів. Пацієнтам досліджуваної групи з метою консервативної стимуляції репаративного остеогенезу проводили 5–7 процедур фЕУХТ з урахуванням анатомічної локалізації пошкодження, які виконували з інтервалом 5–6 днів. Частота ударів відповідала 10–15 Гц, робочий тиск — 3,5–4,0 бар, використовували головку R 15. Сумарна кількість ударів на ділянку пошкодження за одну процедуру становила 3500–4000 ударів. Для проведення фЕУХТ використовували апарат фірми «Swiss DolorClast» (Швейцарія).
Результати лікування оцінено за допомогою шкали Neer —Grantham — Shelton (1967) в модифікації D. Cherkes-Zade та співавторів (2003). Оцінку результатів проводили при первинному зверненні та після закінчення курсу лікування. Розподіл досліджуваної вибірки згідно з тестом Колмогорова — Смирнова достовірно відрізнявся від нормального (р<0,05). Для оцінки вірогідності безпомилкового прогнозу при порівнянні двох незалежних груп використовували непараметричний U-тест Манна — Уїтні. Отримані результати наведено у вигляді середнього арифметичного ± середнього квадратичного відхилення (М±SD). Вірогідність безпомилкового прогнозу встановлювали при р≤0,05. Для статистичної обробки матеріалів використовували програму «Statistica 10».
Результати та їх обговорення
У пацієнтів зі сповільненою консолідацією сумарні результати при первинному зверненні оцінювали як задовільні, які спостерігали у 11 (84,6%) пацієнтів досліджуваної та 10 (83,3%) — контрольної групи. Незадовільні результати виявлено у 2 (15,4%) пацієнтів досліджуваної і у 2 (16,7%) — контрольної групи. При порівнянні первинних результатів достовірної різниці між групами за всіма досліджуваними параметрами не встановлено (табл. 1).
| Характеристика | Досліджувана група, балів | Контрольна група, балів | р |
|---|---|---|---|
| Сумарні результати | 44,23±6,72 | 42,08±5,42 | 0,34 |
| Больовий синдром | 5,77±4,49 | 5,42±3,34 | 0,77 |
| Анатомічне вкорочення | 10,38±1,39 | 9,58±1,44 | 0,18 |
| Обмеження обсягу рухів | 8,46±2,40 | 7,92±2,57 | 0,60 |
| Рентгенологічні показники | 10±0 | 10±0 | 1,0 |
| Працездатність | 9,62±1,39 | 9,58±1,44 | 0,98 |
Больовий синдром відзначали у всіх пацієнтів досліджуваної та контрольної груп. Помірний біль, що потребував застосування анальгезивних засобів, виявлено у 6 (46,1%) пацієнтів досліджуваної та у 3 (25,0%) — контрольної групи. У 3 (23,1%) пацієнтів досліджуваної групи для зниження інтенсивності больового синдрому був необхідний відпочинок, подібний характер болю спостерігали у 7 (58,3%) пацієнтів контрольної групи. Больовий синдром, що потребував застосування анальгетиків, відзначали у 4 (30,8%) пацієнтів досліджуваної та у 2 (16,7%) контрольної групи. Переважна більшість пацієнтів досліджуваної групи — 12 (92,3%) та 11 (91,7%) контрольної групи мали ознаки анатомічного вкорочення до 2 см. Відсутність анатомічного вкорочення встановлено у 1 (7,7%) пацієнта досліджуваної групи. У 1 (8,3%) пацієнта контрольної групи виявлено вкорочення >2 см. Обмеження обсягу рухів встановлено у всіх пацієнтів обох груп. У більшості пацієнтів обох груп — 9 (69,2%) та 7 (58,3%) відповідно — була наявна помірна контрактура, що не обмежувала функції кінцівки. У всіх пацієнтів обох груп рентгенологічно встановлено ознаки сповільнення консолідації. Переважну більшість пацієнтів обох груп — 12 (92,3%) та 11 (91,7%) відповідно — переведено на легші умови праці. У 1 (7,7%) пацієнта досліджуваної та у 1 (8,3%) — контрольної групи була наявна ІІІ група інвалідності.
У віддалений період хороші результати відзначено у 7 (53,8%), задовільні — у 6 (46,1%) пацієнтів досліджуваної групи. Серед пацієнтів контрольної групи хороших результатів досягнуто у 6 (50,0%), задовільних — у 6 (50,0%). Незадовільних результатів лікування у пацієнтів обох груп не було. При порівнянні віддалених результатів лікування у пацієнтів обох груп достовірної різниці між досліджуваними показниками не встановлено (табл. 2).
| Характеристика | Досліджувана група, балів | Контрольна група, балів | р |
|---|---|---|---|
| Сумарні результати | 61,15±15,3 | 62,08±9,64 | 0,66 |
| Больовий синдром | 13,08±3,25 | 12,08±2,57 | 0,34 |
| Анатомічне вкорочення | 12,69±2,59 | 11,67±2,46 | 0,40 |
| Обмеження обсягу рухів | 11,54±2,40 | 12,5±3,37 | 0,37 |
| Рентгенологічні показники | 11,15±5,46 | 13,75±4,33 | 0,25 |
| Працездатність | 12,69±3,3 | 11,25±3,11 | 0,28 |
У віддалений післяопераційний період у переважної більшості пацієнтів досліджуваної групи — 9 (69,2%) — відзначали відсутність больового синдрому, у 3 (23,1%) — біль помірного характеру, що не потребував застосування анальгетиків, у 1 (7,69%) пацієнта біль зникав після відпочинку. У переважної більшості пацієнтів групи контролю — 7 (58,3%) був наявний біль помірного характеру, який проходив самостійно без застосування анальгетиків, і у 5 (41,7%) больовий синдром був відсутній. Відсутність анатомічного укорочення сегмента зареєстровано у переважної більшості пацієнтів досліджуваної групи — 7 (53,8%) та у 4 (33,3%) осіб групи контролю. У більшості хворих контрольної групи — 8 (66,7%) та 6 (46,1%) групи контролю було наявне вкорочення до 2 см; вкорочення ≥2–4 см не зареєстровано у жодного пацієнта обох груп. Рухи в повному обсязі були збережені у 4 (30,8%) пацієнтів досліджуваної та у 7 (58,3%) — контрольної групи. Переважна більшість пацієнтів досліджуваної групи — 9 (69,2%) та 4 (33,3%) групи контролю мали помірну контрактуру, що не впливала на функцію кінцівки. Виражену контрактуру, що обмежувала рухи, встановлено у 1 (8,3%) пацієнта групи контролю. Рентгенологічні ознаки зрощення відзначено у 8 (61,5%) пацієнтів досліджуваної та у 11 (91,7%) — контрольної групи. У 3 (23,1%) пацієнтів досліджуваної групи був наявний невірно консолідований перелом, ще у 1 (7,7%) — ознаки сповільнення консолідації. Наявність хибного суглоба виявили у 1 (7,7%) пацієнта досліджуваної та у 1 (8,3%) — контрольної групи.
Непрацездатних осіб серед обстежених не було. Більшість осіб досліджуваної групи — 8 (61,5%) повернулися на попереднє місце роботи та лише 4 (33,3%) особи групи контролю. Переведені на легші умови праці 4 (30,8%) пацієнти із досліджуваної та 7 (58,3%) — контрольної групи. ІІІ група інвалідності була наявна у 1 (7,7%) особи досліджуваної та у 1 (8,3%) — контрольної групи.
При порівнянні результатів лікування, встановлених при первинному звернені та у віддалений період у пацієнтів контрольної групи, встановлено достовірну різницю у показниках болю (р=0,00019), анатомічного вкорочення (р=0,025), обмеження обсягу рухів (р=0,0029) та рентгенологічних показниках (р=0,0001) (табл. 3). Крім того, сумарні результати лікування у віддалений період були достовірно кращими порівняно з первинними даними (р=0,00018).
| Характеристика | Первинні результати, балів | Віддалені результати, балів | р |
|---|---|---|---|
| Сумарні результати | 42,08±5,42 | 62,08±9,64 | 0,0002* |
| Больовий синдром | 5,42±3,34 | 12,08±2,57 | 0,0002* |
| Анатомічне вкорочення | 9,58±1,44 | 11,67±2,46 | 0,03* |
| Обмеження обсягу рухів | 7,92±2,57 | 12,5±3,37 | 0,003* |
| Рентгенологічні показники | 10±0 | 13,75±4,33 | 0,0001* |
| Працездатність | 9,58±1,44 | 11,25±3,11 | 0,10 |
При порівнянні первинних та віддалених результатів лікування пацієнтів досліджуваної групи встановлено достовірно кращі результати лікування у віддалений період за показниками вираженості больового синдрому (р=0,00029), наявності анатомічного вкорочення (р=0,014), обмеження обсягу рухів (р=0,006) та працездатності (р=0,0046). Крім того, у пацієнтів досліджуваної групи спостерігали достовірно кращі сумарні результати лікування порівняно з пацієнтами контрольної групи (р=0,007) (табл. 4).
| Характеристика | Первинні результати, балів | Віддалені результати, балів | р |
|---|---|---|---|
| Сумарні результати | 44,23±6,72 | 61,15±15,3 | 0,007* |
| Больовий синдром | 5,77±4,49 | 13,08±3,25 | 0,0003* |
| Анатомічне вкорочення | 10,38±1,39 | 12,69±2,59 | 0,014* |
| Обмеження обсягу рухів | 8,46±2,40 | 11,54±2,40 | 0,006* |
| Рентгенологічні показники | 10±0 | 11,15±5,46 | 0,15 |
| Працездатність | 9,62±1,39 | 12,69±3,3 | 0,005* |
Висновки
У результаті застосування фЕУХТ зрощення переломів вдалося досягти у 11 (84,6%) пацієнтів досліджуваної групи. У 3 (23,1%) пацієнтів досліджуваної групи спостерігали ознаки невірної консолідації уламків, які не погіршували функціональної здатності кінцівки та не потребували подальшої ортопедичної реконструкції. Ефективність хірургічного лікування при сповільненій консолідації становила 91,7%. Таким чином, фЕУХТ є альтернативним варіантом лікування при сповільненій консолідації уламків, її ефективність достовірно не відрізняється від результатів традиційного стабільно-функціонального остеосинтезу. Оскільки фЕУХТ є консервативним методом стимуляції репаративного остеогенезу, вона позбавлена усіх ризиків хірургічного втручання. Крім того, її перевагами є широкий спектр показань до використання та раннє відновлення працездатності.
Список використаної літератури
- Іванов О.М., Березка М.І., Литовченко В.О., Гарячий Є.В. (2015) Результати використання репаративної методики лікування дисрегенерацій кісткової тканини. Scientific Journal «ScienceRise», 10/3(15): 5–11.
- Попсуйшапка А.К., Ужигова О.Е., Литвишко В.А. (2013) Частота несращения и замедленного сращения отломков при изолированных диафизарных переломах длинных костей конечностей. Ортопедия, травматология и протезирование, 1: 39–43.
- Cheng J.H., Wang C.J. (2015) Biological mechanism of shockwave in bone. Int. J. Surg., 24(Pt. B): 143–146.
- Haffner N., Antonic V., Smolen D. et al. (2016) Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) ameliorates healing of tibial fracture non-union unresponsive to conventional therapy. Injury, 47(7): 1506–1513.
- Schaden W., Mittermayr R., Haffner N. et al. (2015) Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)-First choice treatment of fracture non-unions? Int. J. Surg., 24(Pt. B): 179–183.
Резюме. Цель — оценить эффективность применения фокусной экстракорпоральной ударно-волновой терапии (фЭУВТ) при замедленной консолидации переломов трубчатых костей. Объект и методы исследования. Обследовано 25 пациентов с замедленной консолидацией переломов трубчатых костей (средний возраст — 40,24±16,55 года). Среди обследованных выделена исследуемая — 13 (52,0%) и контрольна группа — 12 (48,0%) пациентов. Участникам исследуемой группы проводили 5–7 процедур фЭУВТ с интервалом 5–6 дней. Основным методом лечения пациентов контрольной группы был хирургический. Для оценки результатов лечения использовали шкалу Neer — Grantham — Shelton в модификации D. Cherkes-Zade и соавторов (2003). Результаты. В результате использования фЭУВТ сращения переломов удалось достичь у 11 (84,6%) пациентов исследуемой группы, у 3 (23,1%) отмечены признаки неверной консолидации, которые не ухудшили функциональной способности конечности. Достоверной разницы между отдаленными результатами лечения у пациентов обеих групп не установлено по показателям болевого синдрома (р=0,34), наличия анатомического укорочения (р=0,39), ограничения объема движений (р=0,37), рентгенологическим изменениям (р=0,25), трудоспособности (р=0,27) и суммарным результатам (р=0,66). Выводы. Отсутствие достоверной разницы между результатами хирургического лечения и использованием фЭУВТ позволяет рекомендовать ее в качестве альтернативного метода лечения при замедленной консолидации.
Ключевые слова: замедленная консолидация, нарушения сращения переломов, фокусная экстракорпоральная ударно-волновая терапия, стимуляция репаративного остеогенеза, переломы трубчатых костей, репаративный остеогенез.
Адреса для листування:
Килимнюк Любов Олександрівна
21000, Вінниця, вул. Пирогова, 56
Вінницький національний медичний університет
імені М.І. Пирогова, кафедра травматології та ортопедії
E-mail: [email protected]
Одержано 12.03.2018
