Вступ
Збройний конфлікт на Сході України триває і завдає величезних матеріальних, фінансових, а головне — людських втрат. Санітарні втрати — військовослужбовці, які втратили боєздатність більше ніж на добу та надійшли на етапи медичної евакуації (Вороненко В.В. та співавт., 2017). У структурі небойових санітарних втрат серед військовослужбовців Збройних Сил України (ЗСУ) питому вагу займають хворі на негоспітальну пневмонію (НП). Тому питання медичного забезпечення ЗСУ лишаються одними з найпріоритетніших і постійно знаходяться в полі зору керівного складу медичної служби ЗСУ та інших військових формувань, Національної академії медичних наук України тощо (Андронатій В.Б. та співавт., 2014). Зокрема система лікувально-евакуаційних заходів медичного забезпечення зони проведення антитерористичної операції (АТО) передбачає надання кваліфікованої медичної допомоги у розгорнутих військових мобільних госпіталях (ВМГ) (Міністерство оборони України, 2008; Андронатій В.Б. та співавт., 2014; Жаховський В.О. та співавт., 2015).
Особливостями надання медичної допомоги в умовах ВМГ є обмеженість у проведенні діагностичних заходів, таких як мікроскопічне дослідження мокроти, неможливість бактеріального та вірусологічного дослідження мокротиння, а також потреба в подальшій евакуації хворих на НП на наступний етап медичної допомоги — спеціалізованої допомоги (відділення пульмонології, загальнотерапевтичні відділення військово-медичних клінічних центрів). У разі з особами з НП — це хворі III клінічної групи за відсутності позитивної динаміки від проведеної антибіотикотерапії.
Мета дослідження — вивчити особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування НП серед військовослужбовців ЗСУ, які проходять військову службу в зоні проведення АТО, з урахуванням лікувально-діагностичних можливостей одного з військових мобільних госпіталів зони проведення АТО.
Об’єкт і методи дослідження
Досліджено 227 випадків НП серед військовослужбовців ЗСУ, які захворіли під час проходження служби в зоні проведення АТО та були евакуйовані до одного з ВМГ зони проведення АТО. Зокрема досліджено 99 випадків за період з квітня по грудень 2015 р. та 128 випадків — з квітня 2016 р. по січень 2017 р. (ретроспективні дані щодо спалахів захворюваності на НП серед військовослужбовців ЗСУ).
Методи дослідження:
1. Клінічні:
- аналіз анамнестичних даних і попереднього лікування;
- вивчення проявів захворювання до встановлення діагнозу та на момент госпіталізації до ВМГ.
2. Рентгенологічні (оглядова рентгенограма органів грудної клітки у прямій та боковій проекціях на момент госпіталізації та в динаміці).
3. Лабораторні (дослідження загальноклінічного та біохімічного аналізів крові).
4. Статистичні (результати досліджень і результати лікування пацієнтів обчислювали та обробляли за стандартними методами статистики за допомогою ліцензійних програмних продуктів, що входять у пакет «Microsoft Office Professional 2010»).
Результати та їх обговорення
НП — самостійне захворювання дихальних шляхів, яке має інфекційну етіологію (бактеріальну та/чи вірусну) та супроводжується вогнищевим запаленням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації (Перцева Т.О., Попович Я.В., 2005; Міністерство охорони здоров’я України, 2007). Незважаючи на досягнуті вагомі успіхи у діагностиці, лікуванні НП та профілактиці її ускладнень, показники захворюваності й втрати працездатності зберігають свою динаміку до зростання в усьому світі. Не є винятком з цієї тенденції й військовослужбовці ЗСУ, задіяні до участі в проведенні АТО (Носач Е.С. и соавт., 2012; Кочин И.В., 2015; Мостовой Ю.М., 2016).
У діагностиці НП у військовослужбовців ЗСУ, які надходили на лікування до ВМГ, ми спиралися на діагностичні можливості медичного закладу. Критеріями встановлення діагнозу НП у досліджуваних хворих були епідеміологічні, клінічні, лабораторні та рентгенологічні дані (Фещенко Ю.І. та співавт., 2003; Міністерство охорони здоров’я України, 2007).
Епідеміологічно спостерігали спалах однотипних захворювань серед військовослужбовців одних і тих самих підрозділів зі спільним місцем дислокації, побутом та місцем проживання.
Клінічно — тривала лихоманка (протягом 7–10 днів) з вираженою інтоксикацією, гіперпірексією, синдромом ураження нижніх дихальних шляхів з фізикальними ознаками пневмонії, що підтверджувалися даними рентгенологічного обстеження. У процесі лабораторного дослідження виявлено лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом, підвищення швидкості осідання еритроцитів, анеозинофілію, лімфопенію.
У структурі пневмоній за ступенем тяжкості, відповідно до керівних документів (наказ Міністерства охорони здоров’я України від 17.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»), всіх хворих, які поступили до ВМГ на лікування, віднесено до ІІІ клінічної групи. Серед хворих цієї групи у 3 (1,32%) рентгенологічно в умовах ВМГ виявлено двобічний ексудативний плеврит. Цих пацієнтів направлено на наступний етап медичної допомоги — спеціалізованої — до профільного відділення Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» (Міністерство оборони України, 2008; Вахненко А.В., Моісєєва Н.В., 2014).
При надходженні до приймального відділення ВМГ хворих оглядав лікар-терапевт, який на підставі збору анамнезу, фізикального, рентгенологічного обстеження та огляду встановлював діагноз «негоспітальна пневмонія» і призначав відповідне лікування.
Хворих госпіталізували до госпітального відділення. Всім їм призначали належний режим, дієту, антибіотикотерапію та симптоматичну (антипіретичну, відхаркувальну) терапію.
У досліджуваних пацієнтів антибіотикотерапію проводили за однією з чотирьох схем:
1. Цефтріаксон у дозі 1 мл внутрішньом’язово 2 рази на добу (31,78% випадків), левофлоксацин у дозі 500 мг внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу (4,54% випадків).
2. Комбінація внутрішньовенно цефтріаксон в дозі 1 мл + левофлоксацин в дозі 500 мг (22,7% випадків) (за такою схемою проводили лікування всіх хворих IV клінічної групи та хворих III клінічної групи, у яких на 3-тю добу монотерапії одним антибіотиком була відсутня позитивна рентгенологічна динаміка).
3. Ципрофлоксацин в дозі 500 мг 2 рази на добу перорально у формі таблеток.
4. Азитроміцин в дозі 500 мг 1 раз на добу (6,81% випадків).
Лікування амоксициліном у формі таблеток в дозі 500 мг 3 рази на добу проходив лише один хворий, який поступив у задовільному стані, розпочав антибіотикотерапію на догоспітальному етапі за призначенням лікаря частини, на рентгенологічному контролі на 3-тю добу стаціонарного лікування у нього відзначено повне усунення вогнищ інфільтрації. Більш наглядно схеми лікування представлені на рис. 1. Динаміка клініко-рентгенологічних та лабораторних показників стану хворих у процесі лікування представлена в таблиці.
Спільною особливістю анамнезу є тривалий час перебування військовослужбовців на відкритому повітрі та їх переохолодження, часто незадовільні санітарно-побутові умови в підрозділах, ігнорування військовослужбовцями перших проявів хвороби (загальна інтоксикація, тривалий (впродовж кількох днів) субфебрилітет, катаральні явища), пізнє звернення за медичною допомогою до медичної служби підрозділу, звернення у період розпалу хвороби, коли температура тіла сягала 38–39 °С, наростала виражена загальна слабкість та значно посилювався кашель. Лише 27% досліджених хворих на догоспітальному етапі починають приймати антибіотики (переважно амоксицилін у дозі 500 мг по 1 таблетці 3 рази на добу) самостійно або за рекомендацією медичного працівника підрозділу. Частина пацієнтів не зверталися за медичною допомогою взагалі при перших проявах хвороби переважно у зв’язку з віддаленістю медичних працівників (санітарів, санітарних інструкторів) від розташування їхнього підрозділу. 64% хворих протягом 3–7 діб самостійно лікувалися симптоматично (жарознижувальні, відхаркувальні, нестероїдні протизапальні препарати). Специфічної противірусної терапії ані на догоспітальному етапі, ані на етапі лікування у ВМГ хворі не проходили.
Рис. 1. Схеми антибіотикотерапії хворих на НП, які застосовували в умовах ВМГ
Як бачимо, левову частку в лікуванні НП займав цефалоспорин III покоління — цефтріаксон, який призначали переважно внутрішньом’язово 2 рази на добу після отримання негативних алергічних проб.
| Клінічні симптоми | На момент госпіталізації | 3-тя доба | 7-ма доба | 10–14-та доба |
|---|---|---|---|---|
| Ринорея | 60,4 | 22,5 | – | – |
| Біль у горлі | 36, 4 | 10,3 | – | – |
| Кашель | 100,0 | 78,2 | 46,4 | 11,7 |
| Лихоманка | 78,4 | 48,3 | – | – |
| Рентгенологічні ознаки інфільтрації | 100 | 68,6 | 32,4 | – |
| Швидкість осідання еритроцитів | 21,6 | 22,4 | 15,8 | – |
| Лейкоцитоз | 11,2 | 5,8 | 7,1 | – |
| Паличкоядерний зсув | 9,3 | 10,1 | 5,8 | – |
Щодо лікувально-евакуаційного забезпечення на цьому етапі медичної допомоги примітне те, що у 2015 р. 71,28% хворих направлялися на подальший етап спеціалізованої медичної допомоги у військово-медичні клінічні центри, середній ліжко-день цих хворих у ВМГ становив 3,8 доби. Лише 28,72% хворих проходили повний курс лікування з приводу НП у ВМГ — це легкі форми НП у хворих ІІІ клінічної групи, в яких відзначено ранній, на 3-тю–5-ту добу, регрес вогнищ інфільтрації, відсутність ускладнень та нормалізація загальноклінічних показників периферичної крові. Після проведеного курсу лікування пацієнти поверталися до своїх частин. Середній ліжко-день цих хворих становив 8,3 доби. Наглядно розподіл хворих представлено на рис. 2.
Рис. 2. Лікувально-евакуаційне забезпечення хворих на НП, які поступили на лікування до ВМГ у 2015 р.
У 2016 р. ситуація значно змінюється — на етап спеціалізованої медичної допомоги надійшло лише 32,0% хворих на НП. До цієї категорії хворих також увійшли всі пацієнти ІІІ клінічної групи без позитивної динаміки на фоні антибіотикотерапії. Решта хворих пройшли повний курс лікування в умовах ВМГ із середнім ліжко-днем 12,8 доби. Варто зазначити, що у 2016 р. в системі медичного забезпечення зони відповідальності з’явилася можливість лікування в порядку реабілітації в Госпіталі ветеранів війни, до якого, згідно з наказом Міністерства оборони України від 14.08.2008 р. № 402 «Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України», направлено 32,8% хворих, які перенесли НП. 36,0% хворих після одужання повернулися до своїх підрозділів. Це військовослужбовці, які перенесли НП без ускладнень з одужанням та відмовилися від запропонованого проходження реабілітації. Наглядно розподіл хворих на НП по етапах медичної евакуації у 2016 р. представлено на рис. 3.
Рис. 3. Лікувально-евакуаційне забезпечення хворих на НП, які поступили на лікування до ВМГ у 2016 р.
Висновки
1. НП в умовах бойових дій в зоні проведення АТО завдає суттєвих санітарних втрат серед особового складу військовослужбовців ЗСУ.
2. Завдяки вдосконаленню системи лікувально-евакуаційного забезпечення вдалося знизити навантаження на етап спеціалізованої медичної допомоги та зменшити час повернення військовослужбовців до своїх підрозділів.
3. Етіологічна діагностика НП і нині залишається вкрай складною і до кінця не вирішеною проблемою. Зокрема питання бактеріальної та вірусологічної діагностики збудників НП в зоні проведення АТО залишається невирішеним.
4. Питання противірусної терапії НП, що традиційно виникають на тлі спалаху гострих респіраторних захворювань серед військових колективів у зимово-весняний період, в тому числі у зоні проведення АТО, знаходиться на етапі розробки.
Дані про зв’язок дослідження із плановими науково-дослідними роботами
Дослідження є частиною науково-дослідної роботи «Новітні методи етіологічної діагностики та оптимізація лікування негоспітальної пневмонії під час спалахів гострої респіраторної вірусної інфекції у військовослужбовців, мобілізованих для проходження служби в зоні проведення антитерористичної операції».
Шифр
А14.01
Список використаної літератури
>Резюме. Внебольничная пневмония занимает существенное место среди причин санитарных потерь среди военнослужащих, которые проходят военную службу в зоне проведения антитеррористической операции (АТО). Факторами, обусловливающими повышение заболеваемости внебольничной пневмонией, являются неудовлетворительные санитарно-бытовые условия, общее переохлаждение организма, ранее перенесенные и нелеченные острые респираторные заболевания. Несмотря на достигнутые весомые успехи в лечебно-эвакуационном обеспечении военнослужащих с привлечением этапа реабилитационного лечения, показатели заболеваемости внебольничной пневмонией сохраняют свою динамику к росту. Обследовано 227 больных внебольничной пневмонией, проходивших стационарное лечение в одном из военных мобильных госпиталей зоны проведения АТО в период с апреля 2015 г. по декабрь 2016 г. Диагноз верифицирован с помощью диагностических возможностей военного мобильного госпиталя. Серьезным недостатком в диагностике внебольничной пневмонии является отсутствие возможности проведения бактериологической и вирусологической идентификации возбудителя заболевания.
Ключевые слова: лечебно-эвакуационное обеспечение, АТО, внебольничная пневмония.
Адреса для листування:
Слєсаренко Юрій Олександрович
02000, Київ, вул. Госпітальна, 16
Національний військово-медичний клінічний центр
«Головний військово-медичний клінічний госпіталь»,
відділення паліативної допомоги, нейрореабілітації та відновлювального лікування клініки неврології
Одержано 01.03.2018
