Логістичні особливості надання догоспітальної екстреної медичної допомоги пацієнтам похилого та старечого віку з гострими порушеннями коронарного кровообігу

Вступ

Впродовж останніх десятиліть частка людей похилого та старечого віку поступово зростає, що є характерною особливістю сучасного вікового складу серед громадян України. Наша держава належить до тридцяти країн світу з найстаршим населенням. На початок 2016 р. частка осіб віком ≥60 років становила >21% загальної кількості населення. Згідно з прогнозами у середині ХХІ ст. цей показник перевищуватиме 30% (Чепелевська Л.А. та співавт., 2016).

Однією з основних причин смертності та інвалідності у країнах Європи залишаються серцево-судинні захворювання. Очікується, що до 2030 р. ця причина смерті буде мати місце у 23 млн осіб (Townsend N. et al., 2016; Ibanez B. et al., 2018). В Україні щороку у близько 45 тис. осіб діагностують гострий інфаркт міокарда (ГІМ), 10 тис. із них помирають (Гандзюк В.А., 2014; Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2014). Тому саме своє­часна діагностика, ефективні менеджмент та логістика догоспітальної екстреної медичної допомоги в перші години від появи симптомів є важливою складовою подальшого позитивного прогнозу наслідків захворювання для пацієнтів із гострим коронарним синдромом (ГКС) (Асоціація кардіологів України, 2013; O’Gara P.T. et al., 2013; Міністерство охорони здоров’я України, 2014; 2016; Андрієвська С.О., 2015; Ibanez B. et al., 2018).

Термін «гострий коронарний синдром» з’явився внаслідок потреби визначення лікувальної тактики саме під час першого контакту медичного працівника і пацієнта на догоспітальному етапі, ще до встановлення остаточного діагнозу, такого як «гострий інфаркт міокарда» або «нестабільна стенокардія» (Мостовий Ю.М., 2013). Порятунок хворого від ГІМ — це перегони на випередження часу. Оскільки найбільша кількість фатальних ускладнень припадає саме на перші години захворювання, активну патогенетичну терапію потрібно починати вже на догоспітальному етапі з урахуванням наступної логістики та можливого місця госпіталізації пацієнтів (Кравченко А.М., 2013).

Мета роботи — дослідити логістичні особливості надання екстреної медичної допомоги пацієнтам старшого віку з ГКС.

Об’єкт і методи дослідження

Роботу виконано на базі Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами (ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС). У дослідження включено 846 пацієнтів віком 33–97 років із гострим порушенням коронарного кровообігу, які зверталися за екстреною медичною допомогою самостійно чи були направлені до станції швидкої медичної допомоги (ШМД) лікарями амбулаторно-поліклінічного етапу. Чоловіків було 504 (59,6%) (вік — 33–96 років), жінок — 342 (40,4%) (вік — 34–97 років).

Серед усіх звернень 64 (7,6%) становили пацієнти з Q-ГІМ; 79 (9,3%) — з ГКС з підйомом сегмента ST; 50 (5,9%) — з не Q-ГІМ; 213 (25,2%) — з ГКС без підйому сегмента ST; 425 (50,2%) — з нестабільною стенокардією; зареєстровано 15 (1,8%) випадків раптової серцевої смерті (рис. 1).

Рис. 1. Структура клінічних форм гострого порушення коронарного кровообігу, встановлених на догоспітальному етапі (n=846)

Діагноз «гострий коронарний синдром» встановлюють на початковій стадії захворювання, але внаслідок пізніх звернень пацієнтів лікарі медицини невідкладних станів достатньо часто відзначають наявність вже сформованого зубця Q як електрографічної ознаки пошкодження серцевого м’яза, що за наявності відповідної клінічної картини дозволяє встановлювати діагноз «гострий інфаркт міокарда» на догоспітальному етапі. Пацієнти з нестабільною стенокардією, ГКС без підйому сегмента ST та не Q-ГІМ становлять 81,3%, і лише близько 20% хворих звертаються за екстреною медичною допомогою з ГКС з підйомом сегмента ST та Q-ГІМ, тобто це саме ті пацієнти, яким може бути показана реперфузійна терапія на догоспітальному етапі. Встановлено, що у хворих похилого та старечого віку з ГКС з підйомом сегмента ST та Q-ГІМ у 51,4% випадків були наявні атипові клінічні прояви, в тому числі у 8,1% пацієнтів початок захворювання мав безсимптомний перебіг.

Розподіл клінічних варіантів початку перебігу ГКС із підйомом сегмента ST та Q-ГІМ представлений на рис. 2.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програмних пакетів «MedStat» та «Microsoft Excel». Порівняння кількісних показників здійснювали за допомогою непараметричного дисперсійного аналізу за Краскелом — Уоллісом. Порівняння кількісних показників у залежних групах здійснювали за допомогою тесту «F» з подальшим попарним зіставленням груп із застосуванням критерію Вілкоксона.

Результати та їх обговорення

Аналіз структури звернень за медичною допомогою пацієнтів похилого та старечого віку з гострими порушеннями коронарного кровообігу свідчить, що 56,5% хворих викликали бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги, а 43,5% звернулися за екстреною медичною допомогою самостійно, тобто прибули до поліклінічних підрозділів або на станцію швидкої медичної допомоги, що є однією з вагомих причин затримки в часі від початку симптомів і до початку лікування.

Рис. 2. Розподіл клінічних варіантів перебігу ГІМ серед пацієнтів похилого та старечого віку (n=143)

Для з’ясування особливостей часових проміжків від початку захворювання до звернення за медичною допомогою нами здійснено порівняння даних, отриманих під час викликів бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, з аналогічними даними, отриманими у пацієнтів, які за медичною допомогою звернулися самостійно (амбулаторні звернення), для кожної клінічної форми гострого порушення коронарного кровообігу (таблиця).

Отримані результати свідчать, що амбулаторно звертаються пацієнти у більш віддалені часові проміжки від початку симптоматики гострого порушення коронарного кровообігу, ніж пацієнти, які викликають бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги «на себе».

Узагальнивши і проаналізувавши дані, зазначені в таблиці, встановили такі особливості перебігу початку захворювання:

1. Пацієнти викликали бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги (n=478):

• 63,6% — в 1-шу добу від початку симптомів;
• 29,1% — починаючи з 2-ї до закінчення 7-ї доби;
• 7,3% — у термін >7 діб від початку симптомів.

2. Пацієнти звернулися самостійно (n=368):

• 21,7% — в 1-шу добу;
• 44,0% — починаючи з 2-ї до закінчення 7-ї доби;
• 34,2% — у термін >7 діб від початку симптомів.

Важливими для практики є середні значення часових проміжків звернень пацієнтів впродовж 1-ї доби від початку симптомів захворювання. При виїздах медіана часу становила 160,5 хв (2 год 40,5 хв), мінімум 2 хв, максимум 1440 хв (1-ша доба), І квартиль — 60 хв, ІІІ квартиль — 512,5 хв (8 год 32,5 хв). При амбулаторних зверненнях медіана часу становила 477,5 хв (6 год 57,5 хв), мінімум 10 хв, максимум 1440 хв (1-ша доба), І квартиль — 119,5 хв, ІІІ квартиль — 1218 хв (20 год 18 хв).

Наступним логістичним показником, який характеризує якість організації медичної допомоги при ГКС, є час від моменту виклику до доїзду на місце перебування пацієнта бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги. Звертаючись по телефону до диспетчерської служби екстреної медичної допомоги, пацієнти зазвичай скаржаться на біль у грудній клітці та інші скарги (O’Gara P.T. et al., 2013; Міністерство охорони здоров’я України, 2014; Ibanez B. et al., 2018). Вид гострого порушення коронарного кровообігу визначають лікарі догоспітального етапу на місці звернення, тому вивчати час доїзду на виклик окремо для кожної з форм захворювання на догоспітальному етапі недоцільно. Нами вивчено цей показник та встановлено, що медіана часу доїзду до місця виклику (n=478 виїздів) становила 20 хв (мінімум 3 хв, максимум 88 хв, І квартиль — 15 хв, ІІІ квартиль — 27 хв).

Надзвичайно репрезентативним логістичним показником якості роботи системи надання медичної допомоги пацієнтам із ГКС є час від первинного медичного контакту (ПМК) до проведення реваскуляризації міокарда. У нашому випадку показник оцінки ефективності догоспітальної ланки в системі надання медичної допомоги пацієнтам із ГКС — це час від моменту прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на виклик до проведення тромболітичної терапії (ТЛТ) (час «двері — голка») або час від моменту прибуття на виклик до моменту госпіталізації у спеціалізований заклад охорони здоров’я (час «двері — двері»).

Медіана показника «двері — голка» для пацієнтів, яким виконали догоспітальну ТЛТ (n=19), становила 30 хв, мінімум 4 хв, максимум 59 хв, І квартиль — 16 хв, ІІІ квартиль — 51 хв. Медіана показника «двері — двері» для пацієнтів, яким не виконана ТЛТ (n=403), становила 80 хв, мінімум 20 хв, максимум 242 хв, І квартиль — 65 хв, ІІІ квартиль — 100 хв.

Здійснивши множинні порівняння (ранговий однофакторний аналіз Краскела — Волліса, критерій Данна) вибірок пацієнтів із різними формами гострих порушень коронарного кровообігу та пацієнтів, яким виконано догоспітальну ТЛТ, ми виявили статистично значущі відмінності (порівнювали показник «двері — голка» з показником «двері — двері» для кожної з аналогічних груп хворих). Встановлено, що показник «двері — голка» статистично достовірно нижчий від показника «двері — двері»:

• час «двері — голка» у пацієнтів з Q-ГІМ із проведеною на догоспітальному етапі ТЛТ достовірно менший від показника «двері — двері» у пацієнтів без проведеної на догоспітальному етапі ТЛТ (Q=4,82; р<0,01);
• час «двері — голка» у пацієнтів із ГКС з підйомом сегмента ST з проведеною на догоспітальному етапі ТЛТ достовірно менший від показника «двері — двері» у пацієнтів без проведеної на догоспітальному етапі ТЛТ (Q=5,23; р<0,01).

Механічна реперфузія (первинне черезшкірне коронарне втручання та коронарне стентування) у пацієнтів із ГКС в перші години від початку симптомів — найбільш дієва методика відновлення кровопостачання міокарда. На сьогодні доведено, що саме якнайшвидше відкриття оклюзованої інфарктзалежної коронарної артерії дозволяє суттєво знизити госпітальну летальність і значно покращити прогноз та віддалені результати лікування у пацієнтів із ГКС. Стратегія надання екстреної медичної допомоги пацієнтам із ГКС на сьогодні вже визначена, проблемним залишається організація ефективної логістичної мережі для цієї категорії пацієнтів (O’Gara P.T. et al., 2013; Міністерство охорони здоров’я України, 2014; 2016; Ibanez B. et al., 2018).

Згідно з даними Реєстру перкутанних коронарних втручань, створеного в середині 2010 р. Асоціацією інтервенційних кардіо­логів України, в якому станом на 31.08.2016 р. зареєстровано 72 668 протоколів (Соколов М.Ю., 2016), частка пацієнтів з ГКС з підйомом сегмента ST, яким виконане первинне перкутанне коронарне втручання в перші 12 год від початку симптоматики, у 2014 р. становила 77% (в перші 2 год — 21%, 2–4 год — 26%, 4–6 год — 14%, 6–12 год —16%). У 2015 р. цей показник вже становив 85% (в перші 2 год — 18%, 2–4 год — 32%, 4–6 год — 18%, 6–12 год — 17%). У проведеному нами дослідженні цей показник розділили на складові, які відображають логістику догоспітального перебігу ГКС:

• час від початку виникнення симптомів до звернення за медичною допомогою;
• час від моменту звернення за медичною допомогою (моменту виклику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) до доїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце виклику;
• час «двері — голка» (від моменту прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на виклик до проведення ТЛТ);
• час «двері — двері» (від моменту прибуття на виклик до моменту госпіталізації в спеціалізований заклад охорони здоров’я).

Отримані результати дослідження свідчать, що найбільш варіабельним показником є час від початку виникнення симптомів до звернення за медичною допомогою.

Висновки

На основі результатів узагальнення та аналізу отриманих даних встановлено, що серед пацієнтів, які викликали бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги, 63,6% телефонують до оперативної диспетчерської служби екстреної медичної допомоги в 1-шу добу від початку симптомів захворювання (медіана часу — 2 год 41 хв), хоча при амбулаторних зверненнях лише 21,7% пацієнтів потрапляють до лікаря у 1-шу добу від початку симптомів, при цьому медіана часу становить 6 год 58 хв від початку захворювання. Таким чином, для осіб похилого та старечого віку характерна суттєва затримка в часі від перших проявів захворювання до звернення за медичною допомогою. Особливості клінічного перебігу гострих порушень коронарного кровообігу та значна кількість атипових клінічних проявів призводять до пізнього звернення за медичною допомогою, що значно ускладнює проведення своєчасної реперфузії при ГКС.

Конфлікт інтересів

Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів, який міг би завдати шкоди неупередженості дослідження.

Джерела фінансування

Дослідження не отримало жодної фінансової підтримки від державної, громадської чи комерційної організації.

Список використаної літератури

• Андрієвська С.О. (2015) Гострий коронарний синдром: міжнародний досвід і сучасні пропозиції. Ліки України, 2(23): 24–29.
• Асоціація кардіологів України (2013) Рекомендації Асоціації кардіо­логів України щодо ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST. Укр. кардіол. журн., додаток 3: 4–6.
• Гандзюк В.А. (2014) Динаміка захворюваності та поширеності хвороб системи кровообігу серед населення України на сучасному етапі: національний та регіональний аспекти. Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров’я України, 2(60): 74.
• Коваленко В.М., Корнацький В.М. (2014) Регіональні медико-соціальні проблеми хвороб системи кровообігу. Динаміка та аналіз: аналітично-статистичний посібник. Проблема інфаркту міокарда в Україні та світі. Київ, 145–152.
• Кравченко А.М. (2013) Догоспітальний тромболізис при гострому коронарному синдромі, можливості покращити виживання. Мед. неотл. сост., 2(49): 88–94.
• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 02.07.2014 р. № 455 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострому коронарному синдромі з елевацією сегмента ST» (old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140702_0455.html).
• Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 03.03.2016 р. № 164 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострому коронарному синдромі без елевації сегмента ST» (medprosvita.com.ua/nakaz-moz-ukrayini-vid-2016-164/).
• Мостовий Ю.М. (2013) Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії. Гострий коронарний синдром. Вінниця, с. 182–183, 591–592.
• Соколов М.Ю. (2016) Реестр перкутанных коронарных вмешательств: сравнительный анализ 2014–2015 гг. Региональные реперфузионные сети в Украине — динамика развития. Серце і судини, 3: 14–34.
• Чепелевська Л.А., Дубініна В.Г., Рудницький О.П., Любінець О.В. (2016) Аналіз демографічної ситуації в Україні. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України. 2015 рік. МОЗ України, ДУ «УІСД МОЗ України», Київ, 16–17.
• Ibanez B., James S., Agewall S. et al.; ESC Scientific Document Group (2018) 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 39(2): 119–177.
• O’Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al.; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2013) 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 127(4): e362–e425.
• Townsend N., Wilson L., Bhatnagar P. et al. (2016) Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016. Eur. Heart J., 37(42): 3232–3245.

Адреса для листування:
Сімак Ігор Миколайович
01014, Київ, вул. Верхня, 5
Державна наукова установа
«Науково-практичний центр
профілактичної та клінічної медицини»
Державного управління справами
E-mail: [email protected]

Одержано 21.02.2018