Автономізація закладів охорони здоров’я України — одна з найнагальніших тем медичного сьогодення, тому Український медичний часопис не оминає увагою події, які стосуються реформи системи охорони здоров’я, особливо, коли народні депутати, представники Комітету, Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) та Міністерства фінансів України збираються разом, щоб спільно надати фахові роз’яснення положень Закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я» від 06.04.2017 р. № 2002-VIII та юридичну допомогу керівникам закладів охорони здоров’я усіх регіонів України, а також презентувати детальний план дій щодо процесу перетворення закладів охорони здоров’я у комунальні некомерційні підприємства.
Розпочинаючи захід та вітаючи присутніх, народний депутат України, член депутатської фракції Політичної партії «Об’єднання «Самопоміч», заступник голови Комітету, голова підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи Комітету Ірина Сисоєнко зазначила, що першим етапом відкритого засідання стане брифінг для представників засобів масової інформації, під час якого журналістська спільнота матиме змогу задати запитання народним обранцям з Комітету та представникам МОЗ України. За словами ораторки, в минулому році Парламент України ухвалив три закони, які стосуються змін у системі охорони здоров’я. Безпосередньо цей захід спрямовано на роз’яснення та обговорення першого з них, згідно з яким бюджетні медичні заклади комунальної форми власності мають можливість стати комунальними некомерційними підприємствами та пройти спрощену процедуру реорганізації.
Саме тому на це засідання було запрошено представників Уряду, які спільно з групою депутатів як безпосередніх авторів цієї законодавчої ініціативи розповідала про суть прийнятого Закону, адже тільки спільним діалогом можна зробити так, щоб цей Закон якомога швидше запрацював і став ефективним кроком на початку медичної реформи, як наголосила І. Сисоєнко, передаючи слово народному депутату України, члену депутатської фракції Партії «Блок Петра Порошенка», члену Комітету Костянтину Яринічу.
Оратор зазначив, що наполеглива боротьба за прийняття Закону України тривала майже два роки, до його ухвалення доклали зусиль не тільки представники депутатського корпусу, а й МОЗ України. За цей час змінювалися міністри, але довгоочікуваний документ все ж таки побачив світ, як наголосив народний депутат і звернув увагу саме на слово «документ», адже поки що він реально не імплементований на теренах нашої держави. Саме тому Комітетом було прийняте рішення щодо організації підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи, який нині очолює І. Сисоєнко, і, як зазначив К. Яриніч, це вже не перше засідання, протягом якого є намагання розібратися в деталях і механізмах, які треба ще з’ясувати та відшліфувати, і безпосередньо за допомогою МОЗ України, а також медичної спільноти, врегулювати ці тонкі моменти.
Запитання та відповіді під час брифінгу
Спочатку слово було надане журналістам, і перше запитання стосувалося наявності медичних закладів, які вже пройшли процедуру автономізації, та термінів, у які повинні вкластися заклади охорони здоров’я, щоб пройти цей процес реорганізації. За словами І. Сисоєнко, в Україні подекуди вже створені комунальні некомерційні підприємства. Мова йде про такі медичні заклади, що вже змінили організаційно-правову форму, і більше того, є такі заклади охорони здоров’я, які зробили цей перехід ще до того, як Парламент ухвалив обговорюваний Закон. Наприклад, обласний онкозаклад у Харківській області, за словами народного депутата, ще минулого року став обласним комунальним некомерційним підприємством. Так само в місті Тернопіль є заклад охорони здоров’я, який вже два роки існує в організаційно-правовій формі саме комунального некомерційного підприємства.
Є ще багато прикладів медичних закладів, у тому числі в місті Києві, які були в пілотному проекті попередньо діючого закону, тож це не є новелою для закладів охорони здоров’я, наголосила народний депутат. Що стосується безпосередньо Закону України, то ним передбачена лише дата, до якої діють пільгові умови для переходу з однієї організаційно-правової форми до іншої, і цей термін — до кінця 2018 р. Після закінчення пільгового періоду до таких закладів охорони здоров’я, що не встигли пройти процедуру автономізації, буде повноцінно застосовуватися уся процедура, яка передбачена відповідно до Господарського кодексу України, як акцентувала увагу присутніх і наших читачів І. Сисоєнко.
Окрім журналістів активно долучилися до діалогу і представники медичної спільноти та органів місцевого самоврядування нашої держави, яких також цікавила організаційна сторона питання, тому заступник начальника управління охорони здоров’я з міста Рівне поцікавився, чи буде з 1 липня 2018 р. укладено договір між Національною службою здоров’я України та закладом охорони здоров’я, який не розмежувався на первинну та вторинну ланку надання медичної допомоги, як це відзначається, наприклад, у районних лікарнях, але які стануть автономними закладами.
І. Сисоєнко зазначила, що в цьому році, відповідно до законодавства, мова йде про укладення договірних відносин і про фінансування виключно закладів першого рівня, тож відповідно і заклад охорони здоров’я має бути першого рівня, щоб укласти договір з Національною службою здоров’я й одержати суми, передбачені на оплату надання первинної медичної допомоги.
Наступним до бесіди долучився головний лікар Центру первинної медико-санітарної допомоги з міста Рівне, який зауважив, що автономізація закладу охорони здоров’я передбачає багатовекторність фінансових потоків, які може отримати лікарня, і, відповідно, з 1 липня поточного року можна укладати договори з Національною службою здоров’я України та лікарями первинної ланки, але ж частково залишаються лікарі вторинної ланки, тобто кардіологи, ендокринологи тощо, тому лікар поцікавився про їхню подальшу долю.
У відповідь І. Сисоєнко наголосила, що це вже деталізація з приводу механізму, тобто, як це буде працювати. Народний депутат вважає, що взагалі проведення такого роду публічних засідань разом із медичною спільнотою є важливим, але відповіді на багато запитань, які депутати, в свою чергу, також формують до Уряду і які стосуються визначення взаємодії між різними рівнями надання медичної допомоги, має надавати МОЗ України. К. Яриніч, долучаючись до відповіді, зазначив, що обговорюваний закон не викриває всіх нюансів і моментів щодо взаємодії, тому такого роду запитання необхідно з’ясовувати виключно разом із МОЗ України, адже саме міністерство, і в жодному разі не підкомітет, розробляє усі відповідні постанови та підзаконні акти.
Далі пролунало запитання від головного лікаря Хмельницького міського центру первинної медико-санітарної допомоги № 1, в якому наголошувалося, що «від 27 грудня 2017 р. прийнято рішення сесії про припинення обох міських центрів шляхом перетворення у комунальні підприємства». Ознайомлюючись із новими методичними рекомендаціями щодо автономізації, ораторка знайшла визначення, що оплату праці співробітникам необхідно проводити відповідно до чинного законодавства, і це буде прописано в колективному договорі. Але якщо лікар пенсійного віку не набере необхідної кількості пацієнтів, то як йому забезпечити мінімальну заробітну плату? І чи буде якась спрощена система ліцензування?
Заступник голови Комітету І. Сисоєнко у відповідь наголосила, що ця зустріч спрямована не на формування запитань, які стосуються повністю роботи законів. Якщо говорити про заробітні плати, про навантаження на працівників і тому подібне, то це — подальший етап, а не тема безпосередньо цього заходу. До того ж, до 1 липня поточного року ще є час, зазначає народний депутат, тому будуть проводитися й інші спільні відкриті засідання, протягом яких будуть обговорюватися відповідні моменти. Щодо спрощеного ліцензування І. Сисоєнко нагадала, що спрощена процедура реорганізації передбачена законом під час пільгового періоду переходу з однієї організаційно-правової форми на іншу, а ліцензія отримується на загальних умовах.
Продовжуючи, К. Яриніч акцентував увагу аудиторії на деяких моментах перетворення лікарень на неприбуткові підприємства. Депутат зупинився на словах головного лікаря Хмельницького міського центру первинної медико-санітарної допомоги № 1 щодо «прийнято рішення про припинення обох міських центрів шляхом перетворення у комунальні підприємства». На думку народного депутата, це не зовсім правильний шлях, адже місцеві ради повинні надати закладам охорони здоров’я саме можливість перетворення і в жодному разі не призупиняти діяльність закладу, на що головний лікар відповіла, що вони тим не менш повноцінно працюють. К. Яриніч звернув увагу присутніх на ще один важливий момент, який стосується отримання рішень щодо автономізації, наголошуючи, що задля цього необхідно завчасно подати пропозицію, далі деякий час займе оприлюднення, тобто цей процес може зайняти 2–3 міс, і це потрібно враховувати заздалегідь.
Від присутньої лікарської спільноти пролунало прохання до народних депутатів про якнайшвидше підписання наказу щодо декларацій, тому що на сьогодні є зареєстровані (реорганізовані) заклади охорони здоров’я, а також є такі, щодо яких вже прийнято рішення про зміну організаційно-правової форми, але через відсутність відповідного наказу вони не можуть повноцінно функціонувати. На це І. Сисоєнко наголосила, що усі дати визначено законом, і, наприклад, у Бюджетному кодексі України також чітко зазначено, що на нових фінансових умовах медичні заклади почнуть свою роботу з 1 липня 2018 р., а нині триває підготовка підзаконних актів. Народний депутат закликала лікарське товариство уважно ознайомлюватися з усіма проектами рішень, до яких можна подавати рекомендації та пропозиції так само, як це роблять депутати, а також призвала фахівців допомагати народним обранцям, адже вони уважно розглядають усі зауваження, а потім на спільних засіданнях з Урядом надають усі ці пропозиції задля формування якісних підзаконних актів.
І. Сисоєнко наголосила, що якими б ідеальними не були прийняті Парламентом закони, якщо не будуть підготовлені ефективні та реальні для впровадження механізми у вигляді постанов Уряду, наказів МОЗ України — ці закони можуть залишитися просто порожніми нормами. Тому для народних депутатів, які створили умови для старту законодавчих змін у системі охорони здоров’я України, надзвичайно важливо, щоб ці закони запрацювали, тому задля цього необхідно спільними зусиллями допомагати Уряду нашої держави і зокрема МОЗ України формувати механізми реалізації та впровадження кожного законодавчого акта. І. Сисоєнко запросила лікарську спільноту писати звернення та надавати пропозиції до профільного Комітету або уповноваженого підкомітету, які обов’язково будуть розглянуті спільно з Урядом, адже саме на експертність медичної спільноти опираються високопосадовці.
Наступний масив питань пролунав від головного лікаря Центру первинної медико-санітарної допомоги з міста Хмельницький, в якому значилося, що якщо закон передбачає існування як комунальних закладів, так і некомерційних підприємств, то чи не забагато правового простору залишається для підзаконних актів? А також, чи немає ризику в тому, що підприємство може збанкрутувати та бути виставленим на продаж згідно з відповідним законом щодо банкрутства? І які саме пільги, окрім спрощеного ліцензування, передбачені законом? У відповідь І. Сисоєнко зазначила, що, говорячи про можливе існування маневрування для роботи Уряду щодо прийняття підзаконних актів, їй хотілося би чути більш конкретизовані формулювання, а стосовно інших питань — відповіді на них якраз можна буде отримати під час подальшої презентації детального плану покрокових дій щодо автономізації закладів охорони здоров’я України, власне до якої і перейшла народний депутат.
Слід зазначити, що з урахуванням Методичних рекомендацій МОЗ України з питань перетворення закладів охорони здоров’я з бюджетних установ у комунальні некомерційні підприємства, підкомітетом з питань контролю реалізації медичної реформи Комітету розроблено Методичні рекомендації з автономізації комунальних закладів охорони здоров’я для депутатів місцевих рад та головних лікарів комунальних медичних закладів.
Роз’яснення та стан реалізації Закону про автономізацію з позиції профільного Комітету
І. Сисоєнко зупинила увагу на основних положеннях Закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я» від 06.04.2017 р. № 2002-VIII:
- комунальні заклади охорони здоров’я можуть утворюватися як некомерційні підприємства чи комунальні установи;
- заклади охорони здоров’я у вигляді некомерційних підприємств можуть мати відокремлене майно (в тому числі кошти), закріплене за ними на праві оперативного управління, самостійний баланс, самостійно затверджувати штатний розпис, мати рахунки в установах банків, печатки;
- заборонена приватизація закладів охорони здоров’я — некомерційних підприємств;
- керівник закладу охорони здоров’я призначається за конкурсом з наступним укладанням контракту на строк від 3 до 5 років;
- введена нова дефініція «послуга з медичного обслуговування населення (медична послуга)» — це послуга, що надається пацієнту закладом охорони здоров’я або фізичною особою — підприємцем, яка зареєстрована та одержала ліцензію на медичну практику та оплачується її замовником;
- замовником послуги з медичного обслуговування населення (медичної послуги) можуть бути держава, відповідні органи місцевого самоврядування, юридичні та фізичні особи, у тому числі пацієнт.
Коментуючи та уточнюючи деякі моменти положень, народний депутат акцентувала увагу на тому, що затверджувати штатний розпис має безпосередньо керівник медичного закладу — підприємства. До того ж, вперше в законодавстві України введена норма, яка безпосередньо стосується визначення медичної послуги. Дуже часто обговорювалося, що в нашій країні має бути побудована страхова медицина, як наголосила І. Сисоєнко, і, зрештою, що держава має оплачувати медичні послуги, надані пацієнту, але весь цей час неможливо було це реалізувати саме на державному рівні, тому що в законодавстві України було відсутнє поняття, що таке медична послуга. Безпосередньо в обговорюваному законі з’явилася нова дефініція «послуга з медичного обслуговування населення (медична послуга)».
Також законом визначено, хто може бути замовником медичної послуги. В першу чергу, як наголосила народний депутат, це держава у вигляді Національної служби здоров’я України, яка за кошти Державного бюджету України буде оплачувати послуги з медичного обслуговування відповідно до встановлених тарифів. Замовниками можуть бути й органи місцевого самоврядування, тобто ніхто не забороняє в подальшому обласним бюджетам формувати й оплачувати медичні послуги відповідним закладам охорони здоров’я. Зазначається, що медичним закладам надається можливість одержувати офіційну оплату від страхових компаній, роботодавців, а також фізичних осіб.
Тобто основною метою і суттю зміни організаційно-правової форми закладів охорони здоров’я України якраз є надання їм можливостей з будь-яких законних джерел фінансування офіційно на рахунок одержувати кошти за надану медичну допомогу, як зазначила народний депутат. Узагальнюючи, можна сказати, що основними перевагами автономізації закладів охорони здоров’я є адміністративна, фінансова та господарська самостійність, адже:
- керівник закладу охорони здоров’я отримує значно більшу свободу у розпорядженні активами, фінансами, у формуванні кадрової політики комунального некомерційного підприємства та визначенні внутрішньої організаційної структури закладу;
- з’являється можливість самостійно встановлювати будь-які форми оплати праці працівників, що допускаються законодавством;
- фінансування здійснюється не за постатейним кошторисом витрат, а на основі власного фінансового плану, що дозволяє бути більш гнучкими та самостійними у прийнятті рішень порівняно із бюджетними установами;
- надається право утворювати об’єднання підприємств з іншими закладами охорони здоров’я — комунальними некомерційними підприємствами з метою перерозподілу функцій між ними та спільної оптимізації використання матеріальних, людських та фінансових ресурсів закладів охорони здоров’я — членів об’єднання;
- можна наймати за договорами підряду лікарів фізичних осіб — підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію на здійснення господарської діяльності з медичної практики.
Важливо уточнити, що зміна основного виду діяльності комунального закладу охорони здоров’я з медичного обслуговування населення (медична практика) у зв’язку з його реорганізацією забороняється. При цьому треба розуміти, що при зміні організаційно-правової форми повністю зберігається форма власності, тобто державні бюджетні заклади охорони здоров’я залишаються державними, комунальні — комунальними.
І. Сисоєнко акцентувала увагу, що ті інструменти, які сьогодні мають головні лікарі та керівники медичних закладів приватної форми власності, так само матимуть і керівники державних та комунальних лікарень. Також законом передбачено пільговий режим реорганізації закладу охорони здоров’я до 31 грудня 2018 р., при цьому народний депутат, повертаючись до піднятого медичною спільнотою під час брифінгу питання, уточнила, що медичний заклад в жодному разі не припиняє роботу, а саме проходить процедуру реорганізації, адже юридично це дуже важлива відмінність цих двох процесуальних дій. Тільки на реорганізаційну процедуру будуть розповсюджуватися усі пільги, встановлені законом.
Це означає, що:
- кредитори не вправі вимагати забезпечення або дострокового виконання зобов’язання медичного закладу, якщо в цей період відбувається реорганізація;
- обов’язкова оцінка майна не застосовується;
- звільнення працівників допускається лише у разі, якщо неможливо перевести працівника за його згодою на іншу роботу;
- підприємства є правонаступниками всіх прав та обов’язків закладів охорони здоров’я — бюджетних установ;
- передача нерухомого майна здійснюється на підставі даних бухгалтерського обліку закладу охорони здоров’я та результатів обов’язкової його інвентаризації;
- майно, що передається від закладів охорони здоров’я — бюджетних установ до підприємств, закріплюється за ними на праві оперативного управління;
- кошти, не використані протягом бюджетного періоду, не вилучаються та можуть бути використані у подальшому;
- невикористання бюджетних коштів не може бути підставою для зменшення фінансування у наступний бюджетний період (за умови належного виконання договорів про медичне обслуговування населення).
Також новим законом про автономізацію вводиться нове поняття — спостережна рада. Відповідно до нової норми, спостережні ради створюються та приймаються рішеннями власників медичних закладів. У деяких закладах охорони здоров’я України існують наглядові або опікунські ради (причому їх утворення належить до компетенції керівника медичного закладу), однак вони не мають нічого спільного із спостережними радами. Відповідно, якщо медичний заклад є міською лікарнею, то саме міська рада має право і створює спостережну раду.
Народний депутат пояснила, задля чого це взагалі робиться. Оскільки медичні заклади державної та комунальної форми власності одержуватимуть кошти від Національної служби здоров’я України, а також від бюджетів різного рівня, це — виключно державні кошти. Тому над цією свободою керівника закладу охорони здоров’я має здійснювати контроль саме спостережна рада, яка створюється органом місцевого самоврядування, на балансі якого знаходиться медичний заклад.
Спостережна рада розглядатиме такі питання:
- фінансово-господарська діяльність медичного закладу;
- дотримання прав та забезпечення безпеки пацієнтів;
- додержання вимог законодавства при здійсненні медичного обслуговування населення.
Слід зазначити, що порядок утворення, права та обов’язки спостережної ради закладу охорони здоров’я і типове положення про неї затверджуються постановою Кабінету Міністрів України.
З метою сприяння діяльності закладів охорони здоров’я можуть утворюватися в тому числі й опікунські ради, до складу яких (за їхньою згодою) можуть включатися благодійники, представники громадськості та громадських об’єднань, благодійних і релігійних організацій, органів місцевого самоврядування, засобів масової інформації, волонтери та ін. Рішення про створення опікунської ради та положення про неї затверджуються наказом керівника закладу охорони здоров’я чи уповноваженого органу. Окремо необхідно роз’яснити, що обговорюваний закон ніяким чином не стосується опікунських рад, які так само, як і наглядові ради, вже мають місце для існування в медичних закладах, і, відповідно, закон не забороняє їх існування. Далі І. Сисоєнко навела перелік основних підзаконних актів, які тепер очікуються від Уряду нашої держави (таблиця).
№ з/п |
Назва нормативно-правового акта |
Термін та результати виконання |
|---|---|---|
| Кабінет Міністрів України (КМУ) затверджує | ||
| Прийняті нормативно-правові акти | ||
| 1 | Порядок проведення конкурсу на зайняття посади керівника державного, комунального закладу охорони здоров’я та порядок укладання контракту з керівником державного, комунального закладу охорони здоров’я, а також типова форма такого контракту | Постанова КМУ від 27 грудня 2017 р. № 1094
Постанова КМУ від 16 жовтня 2014 р. № 642 (зі змінами від 27 грудня 2017 р. № 1077) |
| 2 | Порядок утворення, права, обов’язки спостережної ради закладу охорони здоров’я і типове положення про неї | Постанова КМУ від 27 грудня 2017 р. № 1077 |
| 3 | Методика розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування, перелік платних послуг з медичного обслуговування | Постанова КМУ від 27 грудня 2017 р. № 1075 |
| 4 | Вимоги до надавача послуг з медичного обслуговування населення, з яким головними розпорядниками бюджетних коштів укладаються договори про медичне обслуговування населення, порядок укладання таких договорів і типова форма договору | 06.11.2017 р. — не виконано |
| 5 | Перелік платних послуг з медичного обслуговування населення | 06.11.2017 р. — не виконано |
| 6 | Перелік закладів охорони здоров’я, які не підлягають реорганізації в казенні підприємства та/чи комунальні некомерційні підприємства | 06.11.2017 р. — не виконано |
| МОЗ України затверджує | ||
| 7 | Примірний договір між закладом охорони здоров’я та розпорядником бюджетних коштів | 06.11.2017 р. — не виконано |
Народний депутат зазначила, що одним з найочікуваніших підзаконних актів стала методика розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування, тому що ніхто і ніколи раніше не займався підрахунком цих питань на державному рівні, це успішно впроваджено лише у приватній медичній практиці. За словами І. Сисоєнко, на жаль, деякі відповідні постанови поки ще не підготовлені, незважаючи на встановлені терміни, тому цим питанням також буде займатися безпосередньо очолюваний нею підкомітет з питань контролю реалізації медичної реформи Комітету.
Вимоги до надавачів медичних послуг, на переконання народного депутата, є надзвичайно важливими у форматі обговорюваного закону, тому що мова йде не лише про ті кошти, які медичні заклади одержуватимуть від Національної служби здоров’я України, це також стосується безпосередньо оплати з інших джерел фінансування, адже це можуть бути різні типи бюджетів (міські, обласні), а також гроші від страхових компаній тощо. Тобто все одно держава має сформувати вимоги до медичних закладів, і дуже важливим є формування порядку укладання договорів і типових форм договірних відносин, наголосила народний обранець. Надзвичайно важливим є впровадження відповідальності закладів охорони здоров’я України під час надання медичної допомоги, тому це все, на думку народного депутата, має бути закладено саме в підзаконних актах.
Що стосується переліку платних послуг з медичного обслуговування населення — поки що його не розглядали як офіційно затверджений документ, як зазначила І. Сисоєнко. А от щодо переліку закладів охорони здоров’я, які не підлягають реорганізації в казенні підприємства або комунальні некомерційні підприємства, народний депутат зазначила, що дійсно є такі заклади, які апріорі не можуть бути реорганізовані. Наприклад, це бюро судово-медичної експертизи, а також зараз триває обговорення питань щодо інших медичних закладів, в тому числі екстреної медичної допомоги.
Процес автономізації закладів охорони здоров’я з точки зору МОЗ України
Для розгляду обговорюваних питань з боку Уряду до слова був запрошений заступник міністра охорони здоров’я України Павло Ковтонюк, який безпосередньо відповідає за реформу фінансування системи охорони здоров’я України. Висловлюючи комплімент підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи за організацію відкритого засідання і можливість обговорити зі спільнотою доволі актуальну тему автономізації медичних закладів, заступник міністра охорони здоров’я зазначив, що це дійсно важливий захід і взагалі дуже добре, що з’явився такий підкомітет, адже в цілому це новий і хороший механізм взаємодії та співпраці МОЗ України з Комітетом.
Перш за все П. Ковтонюк зазначив, що на сьогодні немає такого підзаконного акта, необхідного для того, щоб розпочати процес автономізації закладів охорони здоров’я. Більше того, за словами заступника міністра, цей процес вже активно триває, поставлено особливий наголос на первинній допомозі, тому що саме вона має бути автономізована протягом поточного року, щоб перейти на договірні відносини з Національною службою здоров’я України. За словами урядовця, сьогодні в нашій державі функціонують 1232 заклади (як юридичні особи) первинної медичної допомоги, з яких 75 вже пройшли процес реорганізації без якихось доручень або наказів за перший місяць цього року.
За словами П. Ковтонюка, задля допомоги тим, хто проходить процес автономізації, зібрано весь матеріал, який стосується реорганізації закладів охорони здоров’я, тобто і нормативні акти, і пояснення, і роз’яснення, і розбір окремих випадків, та представлено у покроковому форматі в документі, який має назву «Методичні рекомендації з питань перетворення закладів охорони здоров’я з бюджетних установ на комунальні некомерційні підприємства». Заступник міністра наголосив, що цей документ вже потрапив в усі обласні та міські управління охорони здоров’я із проханням розповсюдити його серед закладів охорони здоров’я.
Урядовець зазначив, що це «живий» документ, тобто він постійно оновлюється, має версії, тому що в процесі автономізації на практиці МОЗ України отримує дуже багато зворотного зв’язку від медичної спільноти, яка подекуди стикається з різноманітними випадками, які профільне міністерство не могло передбачити заздалегідь. Ці проблеми вирішуються, а потім в оновлені методичні рекомендації вносяться доповнення та відповідні зміни.
Також необхідно доповнити, що Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», згідно з інформацією МОЗ України, передбачено повний перехід до 2020 р. від системи фінансування медичних закладів до системи оплати наданого медичного обслуговування, яка здійснюватиметься за господарськими договорами з Національною службою здоров’я України.
Повертаючись до питання нормативної бази, а саме розробки та затвердження Урядом нормативно-правових актів, П. Ковтонюк акцентував увагу присутніх, що на відстрочену розробку цих підзаконних актів є причина, яка полягає у прийнятті вищезазначеного Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», адже це чотири акти, розробка яких знаходиться під суттєвим впливом цього закону. Наприклад, договір про медичне обслуговування населення між Національною службою здоров’я України та закладом охорони здоров’я включатиме вимоги до медичного закладу, тому відпадає потреба у створенні окремого акта вимог, і він буде робитися вже відповідно до завдань щобо розробки цього договору.
Так само це стосується платних послуг, адже для їх існування необхідний перелік безоплатних послуг, як наголосив П. Ковтонюк. Тобто питання буде врегульоване першою програмою медичних гарантій, а саме тим гарантованим пакетом медичних послуг, в якому буде описано перелік безоплатних послуг, які покриватимуться за кошти Державного бюджету, та послуг, які не входять у програму медичних гарантій, а отже, надаються на платній основі. Високопосадовець зазначає, що з цього приводу буде знайдено тимчасове рішення, буде змога користуватися Постановою Кабінету Міністрів України № 1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних і комунальних закладах охорони здоров’я та вищих медичних навчальних закладах», де встановлено перелік платних послуг, але ця постанова буде осучаснена та в подальшому використовуватиметься до того моменту, поки не буде розроблено програму медичних гарантій.
Нагадаємо, Урядом приведено норми Постанови Кабінету Міністрів України від 17.09.1996 р. № 1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти» у відповідність до нормативно-правових актів, що регулюють порядок надання платних послуг державними закладами охорони здоров’я, навчальними закладами, іншими установами та закладами системи освіти, що належать до державної та комунальної форми власності, та бюджетними науковими установами. Постановою від 22.09.2016 р. № 648 «Про внесення змін до Постанови Кабінету Міністрів України від 17 вересня 1996 р. № 1138» передбачено зміни щодо надання закладами охорони здоров’я медичної допомоги із застосуванням телемедицини, що мають забезпечити конституційне право громадян на якісну медичну допомогу та дозволить розширити доступ до таких послуг.
Це означає, що усі наведені акти, не розроблені на сьогодні, очікують узгодження із Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» і будуть розроблені найближчим часом, як запевнив П. Ковтонюк. При цьому оратор вкотре нагадав, що немає підзаконних актів, на які треба очікувати для початку процесу автономізації. Найближчим часом, за словами П. Ковтонюка, будуть прийняті акти, які не напряму відносяться до реорганізації закладів охорони здоров’я України, а стосуються первинної ланки надання медичної допомоги та початку медичної реформи. Мова йде про накази МОЗ України щодо порядку надання первинної медичної допомоги та про порядок вибору лікаря первинної медичної допомоги, а також про Постанову Кабінету Міністрів України щодо порядку функціонування системи eHealth, які вкрай необхідні, щоб розпочати реформу системи охорони здоров’я в поточному році.
Етапи входження закладів охорони здоров’я в реформу (рисунок)
За словами заступника міністра охорони здоров’я України, є дві причини, чому автономізація необхідна саме цього року. Перша з них — первинна ланка надання медичної допомоги іде в реформу, а неавтономізованому закладу охорони здоров’я це дозволено. Тому заплановано декілька хвиль переходу бюджетної одиниці зі старої моделі фінансування (субвенції) на нову програму фінансування первинної допомоги. Перша хвиля буде в липні 2018 р., друга — в жовтні, а третя в кінці поточного року, тобто поквартально, зазначив П. Ковтонюк.
При цьому щоразу відбуватиметься перегляд бюджетних одиниць, які виконали чи не виконали необхідні умови переходу у реформу. Однією з головних вимог є готовність усіх закладів охорони здоров’я бюджетної одиниці до переходу. Тобто не можна автономізувати половину закладів у місті або районі та піти у реформу, тільки у разі готовності усіх закладів буде перехід до нової моделі фінансування, як зазначив П. Ковтонюк.
Загалом з точки зору МОЗ України, потреба у зміні організаційно-правової форми саме на комунальне некомерційне підприємство полягає в нижченаведеному:
- Гроші, отримані в рамках державних фінансових гарантій, є власними надходженнями підприємства. Керівник сам вирішує, як краще організувати первинну медичну допомогу за ці кошти в межах затвердженого фінансового плану.
- Оплата праці лікарів не обмежена тарифною сіткою. Підприємство отримує можливість будувати систему мотивації за принципом: більше задоволених.
- Директор (головний лікар) підприємства має більшу свободу в операційних питаннях та питаннях покращення первинної медичної допомоги.
Керівник отримує можливість:
- самостійно формувати кадрову політку;
- самостійно визначати розмір оплати праці персоналу;
- можливість гнучкого використання фінансових ресурсів;
- можливість визначати напрями розвитку закладу, залучати додаткові ресурси для розвитку закладу охорони здоров’я.
Далі заступник міністра зупинився на тих кроках, які необхідно зробити у процесі автономізації закладів охорони здоров’я України.
Етап 1. Прийняття рішення власником
На першому етапі необхідно:
- Пояснити переваги перетворення закладу охорони здоров’я у комунальне некомерційне підприємство власникові закладу (голові окремої територіальної громади/депутату ради/будь-кому правомочному приймати рішення від імені власника).
- Підготувати проект рішення.
- Пройти формальну процедуру внутрішнього погодження рішення.
- Отримати рішення власника про проведення процедури реорганізації.
Етап 2. Підготовка передавального акта
Після реєстрації рішення про реорганізацію в Єдиний державний реєстр юридичних осіб, фізичних осіб — підприємців та громадських формувань, до голови переходять повноваження з управління підприємством.
Комісія з реорганізації:
- Проводить інвентаризацію майна.
- Розглядає вимоги кредиторів (до 31.12.2018 р. діють обмеження).
- Організовує проведення оцінки майна (не проводиться до 31.12.2018 р.).
- Вирішує поточні питання діяльності юридичної особи.
На цьому етапі високопосадовець зупинився, як він вважає, на дуже важливому, а саме на тому, що пункти 2 та 3 (а вони найбільш проблематичні) підлягають пільговому періоду, тобто до кінця цього року діє значно спрощена процедура, що має стати додатковим стимулом пройти автономізацію саме у поточному році. Наприклад, оцінка майна взагалі не буде проводитися, наголосив П. Ковтонюк.
Етап 3. Створення комунального некомерційного підприємства
Рішення власника (особи, якій делеговано таке право) має містити положення:
- Про затвердження передавального акта.
- Про затвердження статуту.
- Визначення розміру та порядку формування статутного капіталу.
- Про закріплення за новоствореним підприємством майна на праві оперативного управління.
- Про внесення змін щодо забезпечення фінансування (за необхідності).
Підтримуючи слова І. Сисоєнко, П. Ковтонюк акцентував увагу присутніх, що безпосередньо при створенні комунального некомерційного підприємства необхідно брати за основу юридичний механізм реорганізації. МОЗ України не рекомендує механізм ліквідації та створення, адже це буде вкрай проблематично, особливо для персоналу закладу охорони здоров’я. Можливо, в окремих випадках необхідно розглядати такий варіант, але це не показано для звичайних закладів охорони здоров’я. П. Ковтонюк наголошує, що доцільно приймати відповідні рішення першого або п’ятнадцятого числа, щоб не відбувалося затримок із виплатою заробітної плати у зв’язку із переоформленням документів в органах державного казначейства.
Рисунок. Етапи входження закладів охорони здоров’я в реформу. НСЗУ — Національна служба здоров’я України
Діяльність комунального некомерційного підприємства
До запуску Національної служби здоров’я України:
- Змінює статус із розпорядника на одержувача бюджетних коштів.
- Користується планом використання бюджетних коштів, фінпланом замість кошторису.
- Отримує можливість використовувати рахунки в банках.
- Отримує можливість самостійно затверджувати штатний розпис у межах фінансування.
Після запуску Національної служби здоров’я України:
- У діяльності керується виключно фінансовим планом.
- Має свободу розпоряджатися грошовими коштами, обмежуючись лише законодавством у сфері публічних закупівель.
- Керівник формує кадрову політику.
- Підприємство заінтересоване в покращенні рівня медичної допомоги, оскільки кількість пацієнтів прямо впливає на фінансову спроможність.
- Підприємство заінтересоване в обачному використанні фінансових ресурсів, оскільки заощадливість впливає на фінансовий стан підприємства.
Не зупиняючись на перевагах, які вже неодноразово обговорювалися протягом відкритого засідання, заступник міністра вирішив доповісти спільноті про відмінності між роботою комунального некомерційного підприємства без Національної служби здоров’я України та з нею. Спростовуючи чутки про те, що немає сенсу проходити процедуру автономізації, поки ще не працює Національна служба здоров’я України та немає з ким укладати договір, П. Ковтонюк зазначив, що головною відмінністю можна вважати те, що заклад охорони здоров’я може бути комунальним некомерційним підприємством і без взаємодії з Національною службою здоров’я та укладання договорів і отримувати медичну субвенцію, що є цілком нормальним явищем, але в такому разі воно із розпорядника стане отримувачем бюджетних коштів.
Інша справа — економіка, як наголосив заступник міністра, адже економіка закладу охорони здоров’я, що отримує медичну субвенцію, є своєрідною, оскільки розмір субвенції доволі невеликий в Україні, тому медичні заклади, перетворюючись на комунальні підприємства, не відчувають великої різниці, при цьому маючи великі очікування, які в подальшому не справджуються. Працюючи на субвенції, керівник фактично має лише невеликий люфт свободи, але радикальних змін заклади зазвичай не відчувають. З Національною службою здоров’я все буде інакше, запевнив П. Ковтонюк, адже буде укладено договір згідно з іншими тарифами, і, вкотре підтримуючи аналогію І. Сисоєнко, комунальне некомерційне підприємство стане таким самим закладом охорони здоров’я, як і приватна клініка, лише з такою різницею — власник не приватний, а публічний, а сам заклад працює не на прибуток, а на беззбитковість, тобто весь прибуток вкладається знову в заклад охорони здоров’я.
Найголовніше, на думку заступника міністра, що комунальне некомерційне підприємство продаватиме послуги, і саме заради цього втілюється реформа системи охорони здоров’я України. Завершуючи свій виступ, П. Ковтонюк зазначив, що цього не потрібно боятися, але, з іншого боку — не треба впадати в настрій дикого капіталізму, що теж вже траплялося, адже деякі заклади охорони здоров’я зверталися до МОЗ України з тим, що вони хочуть автономізуватися і вже готові продавати людям послуги з медичного обслуговування. З цього приводу заступник міністра зазначив, що послуги з медичного обслуговування продаватимуться переважно не людям, адже замовники медичних послуг будуть різні, і хоча серед них у тому числі будуть і громадяни, проте на першому місці замовником стане держава в особі Національної служби здоров’я України, яка закуповуватиме більшість послуг. П. Ковтонюк акцентував увагу аудиторії, що МОЗ України і надалі підтримуватиме всі інстанції щодо автономізації, задля чого залучені також і міжнародні партнери.
Повертаючись до позиції профільного Комітету
І. Сисоєнко зазначила, що підтримка процесу реорганізації медичних закладів надаватиметься не лише Урядом та партнерами, а і в тому числі Комітетом, тому його представники відвідують заклади охорони здоров’я по всій країні та спілкуються з медичною спільнотою, визначаючи ті проблеми, що мають місце в різних областях України. Далі І. Сисоєнко передала слово іншому представнику Комітету, народному депутату України, заступнику голови депутатської фракції Партії «Блок Петра Порошенка» Сергію Березенку.
Дякуючи за організацію відкритого засідання підкомітету саме в такому форматі, народний обранець наголосив, що, на його думку, сьогодні, після того, як були проголосовані необхідні закони, дуже важливо приділяти максимальну увагу саме їх імплементації. Тут не може бути крайніх, як зазначив С. Березенко, не може бути окремо Верховної Ради України, міністрів, керівників департаментів охорони здоров’я чи головних лікарів медичних закладів — тут є суцільна медична спільнота, яка повинна докласти максимум зусиль задля реалізації обговорюваного проекту, тому що це велика справа, адже розгортається розуміння системи охорони здоров’я та надання медичної допомоги абсолютно в кардинально новому напрямку.
Більше того, при цьому немає випадкових речей, як наголосив народний депутат, і коли мова йде про процес автономізації, дуже важливо, щоб він пройшов вчасно, щоб медична спільнота мала змогу скористатися тими вигодами, які закладені в закони, в тому числі й пільговим періодом, тому що це дійсно спростить процес реорганізації. За словами С. Березенка, він доволі часто зустрічається з керівниками лікарень, головними лікарями, і, на його думку, дуже багато людей вже розуміють, які реальні вигоди для своїх закладів охорони здоров’я вони отримають після того, як повною мірою запрацює Національна служба здоров’я України.
До речі, С. Березенко зауважив, що напередодні завершився конкурс по відбору керівника Національної служби здоров’я, і в ньому перемогла достойна людина, на плечі якої лягає шалена відповідальність, тому що всі попередні конкурси, які проводилися для відбору керівників центральних органів влади, а Національна служба здоров’я відноситься саме до таких, визначали очільників сталих структур, які як мінімум мали місце фактичного знаходження, штатний розпис і чіткий штат осіб, які там працюють. Переможець цього конкурсу фактично отримав папір-привітання з перемогою та настанову створити нову службу з нуля. Тому С. Березенко закликав підтримати новообраного керівника Національної служби здоров’я, адже на нього покладено величезну відповідальність та, не виключено, що і величезний шквал критики від опонентів.
За словами народного депутата, на сьогодні вже дуже близькою і відчутною на дотик є реалізація положень закону № 7117 «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», адже в Державному бюджеті закладено 5 млрд грн., які через Міністерство регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України розподілені між обласними державними адміністраціями і поки що знаходяться у «замороженому» стані для того, щоб бути використаними на будівництво сучасних амбулаторій. Це абсолютно реальні кошти, вони вже пропорційно розподілені й закріплені за кожною областю та чекають останніх приготувань, як повідомив С. Березенко.
Народний обранець наголосив, що високопосадовці працюють великою спільною комісією в щотижневому режимі над впровадженням чіткого розуміння, що таке типовий проект самої амбулаторії, тому що триваюча реформа системи охорони здоров’я розроблена як титульна, тобто така, що формує однакові сучасні якісні європейські амбулаторії по всій території України. Не менш важливим питанням є наповнення цих амбулаторії, тобто має бути чіткий, визначений МОЗ України, табель оснащення, перелік медичних послуг і, безумовно, вся матеріально-технічна база та можливість проживання там сімейного лікаря. Мова йде про те, що в разі віддаленості амбулаторії та відсутності сімейного лікаря, мають бути вирішені три основні проблеми: гідна заробітна плата, житло та можливість розвиватися як лікарю, тобто мати нормальне медичне обладнання та всі необхідні ресурси для того, щоб повноцінно надавати первинну медичну допомогу.
На всі ці запитання відповідає комплекс прийнятих законів, як наголосив народний обранець, тому важливо, щоб, окрім створення Національної служби здоров’я України, якомога швидше завершився процес автономізації медичних закладів, адже філософія госпітальних округів полягає в тому числі і в розумінні, що не існує первинної допомоги, якщо немає концепції, куди транспортувати пацієнта для надання йому вторинної та високоспеціалізованої медичної допомоги. Відповідно лікарні мають стати найближчим часом автономними, щоб вже в експериментальному режимі налагоджувати взаємодію з Національною службою здоров’я в той момент, коли вона буде готова, і Кабінет Міністрів України затвердить перелік медичних послуг, які оплачуватимуться державою, та вже отримувати кошти.
Як зазначив народний депутат, зараз необхідно ефективно використати 5 млрд грн., спрямовані на розбудову сільської медицини, надання первинної медичної допомоги та на повернення лікарів у сільську місцевість або до нової об’єднаної територіальної громади. У 2019 р. будуть також і подальші кроки, адже, за словами С. Березенка, розпочнеться фінансування медичних послуг безпосередньо на вторинному та третинному рівнях.
Продовжуючи фінансово-правову сторону обговорюваних питань, І. Сисоєнко звернулася до П. Ковтонюка із проханням надати відповіді на запитання, які стосуються імплементації законів, термінів прийняття чотирьох вищенаведених важливих підзаконних актів, особливо щодо термінів затвердження переліку платних послуг з медичного обслуговування та переліку закладів охорони здоров’я, які не підлягають реорганізації. У відповідь П. Ковтонюк запевнив, що виконання всіх підзаконних актів заплановано протягом наступних двох місяців.
Інше запитання стосувалося новостворених закладів охорони здоров’я першого рівня, а саме, яким чином видаватимуться листки непрацездатності, адже нові комунальні некомерційні підприємства зараз проходять процедуру акредитації. П. Ковтонюк відповів, що це питання актуальне не лише для некомерційних неприбуткових підприємств, а і для лікарів фізичних осіб — підприємців. На думку заступника міністра охорони здоров’я, для видачі листків непрацездатності має бути достатньою наявність ліцензії, а питання акредитації необхідно виключити з обов’язкових умов у цьому напрямку.
До відповіді на поставлене запитання долучився головний лікар новоствореного у місті Бориспіль комунального некомерційного підприємства, зазначивши, що ще минулого року це питання було поставлено МОЗ України та отримана відповідь від заступника міністра охорони здоров’я Олександра Лінчевського, де вказано, що начебто є право займатися експертизою тимчасової непрацездатності, але необхідно по закладу охорони здоров’я створити наказ, який наголошує на тому, що заклад зобов’язується працювати згідно з акредитаційними вимогами у перехідний термін.
К. Яриніч додав, що на сьогодні в разі наявності запитань, на які немає відповідей, можна передавати їх до народних депутатів, які через механізм депутатських звернень будуть звертатися до МОЗ України. Наприклад, було отримане запитання: «Чи можливо отримувати медичну субвенцію в період, коли заклад охорони здоров’я вже став комунальним некомерційним підприємством, але ще не надає медичних послуг при нествореній Національній службі здоров’я України?». За словами депутата, на це запитання отримана відповідь, але від МОЗ України. Проблема полягає в тому, що при зверненні до казначейства з папером, отриманим від МОЗ України, де зазначено, що медична субвенція зберігається, воно його не розглядає, тому К. Яриніч разом із Комітетом наполягає на тому, що такого роду відповідь має бути отримана і від Міністерства фінансів України.
Саме тому, окрім представників Уряду та Комітету, на відкрите засідання були запрошені представники Міністерства фінансів України, адже, за словами І. Сисоєнко, які підтверджують думку К. Яриніча, у процесі реорганізації медичних закладів надходить чимало питань, які стосуються фінансування некомерційних неприбуткових підприємств.
Коментарі урядовців
Далі до слова була запрошена начальник відділу охорони здоров’я Департаменту видатків бюджету гуманітарної сфери Міністерства фінансів України Інна Гарц, яка зазначила, що бюджетним кодексом, який визначає видатки, які здійснюються за рахунок медичної субвенції, не визначено, в якому статусі мають бути заклади, а визначено види медичної допомоги, які фінансуються за рахунок медичної субвенції. Комунальні підприємства, за словами І. Гарц, в Україні функціонують вже не перший рік, особливо в пілотних регіонах, таких як Вінниця та Київ, і вони не мають проблем з фінансуванням.
П. Ковтонюк додав, що, по-перше, насправді, роль депутатів дуже важлива при цьому процесі, адже депутатські звернення є хорошим інструментом вирішення питань, а по-друге, сьогодні фінансування відбувається при будь-якій організаційно-правовій формі державних та комунальних закладів охорони здоров’я. Коментуючи слова К. Яриніча про необхідність відповідей від Міністерства фінансів України, П. Ковтонюк зазначив, що в обговорюваній ситуації МОЗ України надав роз’яснення саме на основі запиту і відповіді, яку вони отримали від Міністерства фінансів України. Проте, як свідчить практика, деякі органи казначейства розглядають листи виключно від свого керівництва, а не від МОЗ України, як наголосив заступник міністра охорони здоров’я, тому запропонований К. Яринічем інструмент може мати місце.
Саме на таких питаннях, які народні депутати мають поставити та зробити доручення іншим органам виконавчої влади, необхідно робити наголос, зазначила І. Сисоєнко, тому доручення Комітету до Міністерства фінансів України та Державної казначейської служби України, відповідно до вертикалі — зробити відповідні роз’яснення та надати їх в регіони, щоб надалі уникнути подібних проблем.
Блок «запитання — відповідь»
Наступним етапом відкритого засідання стали запитання аудиторії до представників Комітету та Уряду щодо обговорюваних тем, і першим до процесу долучився заступник директора, начальник Управління ресурсного і правового забезпечення, моніторингу та супроводу державних програм департаменту охорони здоров’я Івано-Франківської обласної державної адміністрації Віталій Федорів. Перше питання стосувалося необхідності перепризначення керівника закладу первинної медичної допомоги згідно нового законодавства, а друге — що робити з лікарями-інтернами, які прийдуть у заклади охорони здоров’я, тобто як вони формуватимуть базу пацієнтів для отримання заробітної плати?
П. Ковтонюк зазначив, що, в разі використання рекомендованого МОЗ України методу реорганізації, перепризначення не потрібне, але якщо відбувається закриття попереднього закладу та створення комунального некомерційного підприємства, то необхідне перепризначення не тільки керівника, а й інших осіб. Щодо лікарів-інтернів заступник міністра зауважив, що, дійсно, до них пацієнти одразу не прийдуть, але керівник закладу охорони здоров’я має розуміти, що інвестуючи в цього лікаря зараз, тобто виплачуючи йому заробітну плату з бюджету лікарні, він створює собі фахівця, який через деякий час матиме свій пул пацієнтів, за надання медичних послуг яким, згідно з тарифом, заклад отримуватиме кошти.
Питання від начальника відділу охорони здоров’я Уманської міської ради Ігоря Григоренка стосувалося обов’язковості внесення статусу некомерційності в офіційну назву підприємства згідно з Господарським кодексом, і якщо це необов’язково, то чи не буде прецеденту при заключенні договору з Національною службою здоров’я України. П. Ковтонюк у відповідь зазначив, що в класифікаторі є два коди, перший з яких — «комунальне підприємство», інший — «комунальне некомерційне підприємство», але для Національної служби здоров’я це буде непринципово. Доповнюючи, І. Сисоєнко сказала, що, відповідно до закону про фінансові гарантії, чітко прописано пряму норму, що Національна служба здоров’я України зобов’язана укласти договірні відносини з усіма медичними закладами, і при цьому немає значення, якої вони організаційно-правової форми.
Наступне запитання від журналістської спільноти стосувалося Закону України № 6327 «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», в якому вказано, що на фінансування охорони здоров’я має бути спрямовано 5% ВВП, проте на 2018 р. виділено лише 3,5% ВВП, різниця між чим у фінансовому вираженні становить приблизно 50 млрд грн. З цього приводу С. Березенко зазначив, що виділяти кошти на те, що не створено, означає відволікання їх з інших напрямків та недофінансування інших галузей, адже Бюджетний кодекс має чіткі рамки та ліміти. Не можна, не створивши Національної служби здоров’я України, взяти гроші з Державного бюджету, наголосив народний депутат, тому 5% ВВП має стати маяком, про який мають пам’ятати усі високопосадовці при формуванні пропозицій та укладанні бюджету. Остаточно 5% ВВП має бути закладено на 2020 р., оскільки 1 січня 2020 р. — це фінальна дата, тобто той момент, коли медична реформа має запрацювати на повну потужність, а саме: з медичними послугами, з повноцінною первинною, вторинною та іншими ланками. Тому вважати 2018 р. показовим неправильно, як наголосив народний обранець.
Підтверджуючи слова С. Березенка, К. Яриніч зауважив, що це питання стосується не виключно МОЗ України, воно розглядалося та було підтримано і Комітетом, виходячи з прагматичного погляду. На думку народного депутата, 5% ВВП — це реальність, але перед тим треба пройти величезний шлях, і перетворення на комунальні некомерційні підприємства є одним із важливих кроків у цьому напрямку, тому чим раніше пройде процес автономізації закладів охорони здоров’я, тим раніше і фінансове питання буде розглядатися в сесійній залі Верховної Ради України при формуванні Державного бюджету України. І. Сисоєнко долучилася до обговорення цього питання та зазначила, що в Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» включено норму, що «не менше 5% ВВП» передбачено при повному вступі закону в силу, тобто з 1 січня 2020 р., а зараз мова йде про поетапне входження в імплементацію цього закону.
Головний лікар одного з центрів первинної медико-санітарної допомоги міста Рівне задав запитання П. Ковтонюку, чи може заклад охорони здоров’я бути як отримувачем, так і розпорядником коштів, враховуючи те, що він отримуватиме кошти від Національної служби здоров’я України для лікарів первинної ланки та медичну субвенцію для лікарів, які будуть надавати вторинну амбулаторно-поліклінічну допомогу. Заступник міністра охорони здоров’я відповів, що за наявності в закладі охорони здоров’я як первинної ланки, так і спеціалістів можна співпрацювати з Національною службою здоров’я, але в договорі необхідно зазначити, що одні лікарі надають первинну допомогу, а інші — вторинну. Відповідно, перші будуть отримувати фінансування від Національної служби здоров’я України, а другі — по медичній субвенції. Але це ніяким чином не впливає на те, чи заклад є одержувачем, чи розпорядником коштів, наголосив П. Ковтонюк, адже заклад по суті є одержувачем, тому що він — комунальне некомерційне підприємство, тобто цей статус утворюється безпосередньо після того, як заклад стає саме комунальним некомерційним підприємством, і стосується усіх видів медичної допомоги.
В іншому питанні йшлося про те, що, згідно з розрахунками МОЗ України, після автономізації буде проводитися диференціація заробітної плати лікарям первинної ланки відповідно до укладених декларацій. Тож для кожного підприємства після того, як воно таким стане, постане питання укладення договору з лікарями, де має бути прописаний рівень їх заробітної плати залежно від кількості декларацій. Тому постає питання: «Яку зарплату платити?». П. Ковтонюк зазначив, що коли заклад охорони здоров’я стає автономізованим комунальним некомерційним підприємством, то функція управління медичним закладом децентралізується повністю до рівня керівника підприємства, тобто головного лікаря, і саме він прийматиме рішення, як і яку платити заробітну плату своїм підлеглим. При цьому можна використовувати різноманітні виді мотиваційних виплат, можна усім платити однакову зарплату, а можна — залежно від кількості пацієнтів або відпрацьованих годин, як наголосив урядовець. При цьому, повертаючись до питання лікарів-інтернів, П. Ковтонюк вважає, що рівень їх заробітної плати не можна прив’язувати до кількості пацієнтів, бо інтерн їх по суті не має.
Проте, якщо в закладі охорони здоров’я працює велика кількість досвідчених лікарів, які мають свій пул пацієнтів, а керівник підприємства хоче впровадити чесну конкуренцію, то краще встановлювати рівень зарплати залежно саме від кількості пацієнтів, але це має бути виключно вільне рішення головного лікаря, як наголосив заступник міністра і додав, що треба намагатися переступати через поріг тарифної сітки, адже вона вже нікого не триматиме, але необхідно пам’ятати про інші закони, наприклад про рівень мінімальної заробітної плати.
З цього приводу С. Березенко акцентував увагу, що коли влада йшла на таку реформаторську ініціативу, то в тому числі закладала і принцип конкуренції. Власне навіть лікарі будуть скаржитися на однаковий рівень зарплати, маючи при цьому різну кількість пацієнтів, як наголосив народний депутат, тож і мотивація має виражатися саме в матеріальному плані. Втратити лікаря — втратити і фінансування, нагадав С. Березенко, адже кожен медичний працівник може вільно вибирати заклад охорони здоров’я з вищою оплатою його праці, або взагалі лікарі підуть у приватний сектор, який обов’язково і надалі розвиватиметься та пропонуватиме високий конкурентний рівень заробітної плати.
К. Яриніч додав, що якщо мова вже зайшла про інститут менеджменту, то при цьому керівникові комунального некомерційного підприємства дійсно важливо вміти аналізувати, яким чином втримати, наприклад, лікарів-інтернів, та правильно стимулювати ринок праці своїх співробітників. Безперечно, цьому необхідно вчитися, особливо з урахуванням того, що в подальшому можуть бути змінені кваліфікаційні вимоги до керівників закладів охорони здоров’я, і, за словами народного депутата, вчитися є де, адже в Україні створені відповідні кафедри при інститутах підвищення кваліфікації, де можна пройти спеціальні курси.
Наступне запитання стосувалося фінансово-технічної сторони проблеми, адже, за словами головного лікаря новоствореного у місті Борисполі комунального некомерційного підприємства, зараз формується комп’ютерна мережа для підключення до медичних інформаційних систем, при цьому є чітке розуміння, що робоче місце лікаря має бути комп’ютеризованим, а на комп’ютерах має бути встановлено тільки ліцензійне програмне забезпечення та операційна система. За попередніми підрахунками оратора, для закупівлі техніки та встановлення такої системи для одного лікаря необхідно близько 25 тис. грн., тому суть запитання полягала в можливості створення особливих умов або системи знижок на закупівлю необхідних технічних і програмних складових для комунальних некомерційних підприємств з боку офіційних представників відповідних компаній. Більше того, є й інша проблема, адже при комп’ютеризації необхідно задаватися питаннями збереження інформації, тобто закупівлі серверу або використання іншого виду сховища, наприклад хмарного.
З цього приводу С. Березенко наголосив, що державою передбачається закупівля комп’ютерів, причому вимоги до потужності техніки відповідно до можливості запуску електронної системи охорони здоров’я eHealth в рекомендованому порядку визначає МОЗ України в табелі по устаткуванню. Взагалі суть eHealth у рамках первинної ланки надання медичної допомоги полягає в тому, що фактично вона міститиме програму «Доступні ліки», тобто можна буде з комп’ютера лікаря напряму виписати рецепт на аптеку, а найголовніше, що це буде база даних пацієнтів і лікарів для запобігання дублюванню, як наголосив народний депутат. Загалом телемедицина має зв’язувати всю країну, адже не може бути так, що окрема система не буде кореспондуватися або не може бути синхронізованою із загальнодержавною системою. На переконання народного обранця, в разі готовності, наприклад на обласному рівні, закупити за державні гроші необхідне обладнання у великій кількості, знайдуться безліч компаній, які нададуть суттєві знижки, зважаючи на такий обсяг товару.
Наступне запитання від представника професійної спілки працівників охорони здоров’я стосувалося того, що в законі про автономізацію зазначено, що бюджетні установи можуть перетворюватися на комунальні некомерційні підприємства, проте не визначено, це обов’язок чи може бути за бажанням власників закладу. І якщо мова йде про укладення контрактів з лікарями, то, згідно з законодавством про працю, контрактна форма трудового договору визначається виключно законом, тобто власник закладу або роботодавець на свій розсуд не може укласти контракти з лікарями.
У відповідь І. Сисоєнко зазначила, що філософія закону про автономізацію базується на принципах добровільності, спонукання та мотивації, а не примусу. Тож, по-перше, є мотивація у вигляді пільгових умов переходу на нову організаційно-правову форму до кінця поточного року, а по-друге, це те, що безпосередньо Національна служба здоров’я України повністю перейде на оплату за новою системою і, відповідно, буде формувати договірні відносини з підприємствами вже з 2020 р. Доповнюючи, К. Яриніч як вже колишній головний лікар закладу охорони здоров’я, зауважив, що не варто підставляти свої колективи, адже якщо всі інші заклади охорони здоров’я перейдуть на нові організаційно-правові форми та, відповідно, механізми оплати праці, а хтось ні, то в результаті будуть формуватися величезні проблеми з підлеглими, тому що в такому разі є можливість взагалі залишитися наодинці в медичному закладі, бо інші лікарі підуть на роботу в комунальні некомерційні підприємства, де їм будуть оплачуватися надані послуги.
Уточнюючи, представник профспілки зауважив, що договори мають укладатися з усіма закладами охорони здоров’я незалежно від їх організаційно-правових форми, тож чому саме комунальним некомерційним підприємствам віддається така прерогатива? К. Яриніч у відповідь акцентував увагу присутніх на тому, що якщо це комунальне підприємство, то воно не може в подальшому бути трансформованим у приватне підприємство. С. Березенко додав, що різниця між комунальним некомерційним та приватним підприємством полягає в тому, що приватне підприємство може згенерувати прибуток і його розподілити, але при цьому сплатити податки по загальній системі оподаткування, тобто податок на прибуток і таке інше, а комунальне некомерційне підприємство може те ж саме, але, не отримуючи прибуток, воно весь свій дохід розподіляє на видатки та на власний розвиток.
Головний лікар Хмельницького міського центру первинної медико-санітарної допомоги № 1 повернулася до питань комп’ютеризації, наголосивши, що МОЗ України вже надіслало вимоги щодо оргтехніки, яка має бути встановлена в закладах охорони здоров’я на первинному рівні, тому міська влада виділила кошти, а сам центр первинної медико-санітарної допомоги розробив певні технічні вимоги до тендерної документації. Згідно з надісланими вимогами до комп’ютерів, виділених коштів не вистачає, а запрошені для консультації представники медичних інформаційних систем зазначили, що зараз не потрібні комп’ютери заявленої МОЗ України потужності, і, відповідно, на виділені кошти можна купити принаймні вдвічі більшу кількість оргтехніки. Тож: «Чи не доцільно змінити рекомендовані характеристики комп’ютерної техніки?» — цікавилася головний лікар.
До відповіді долучився головний лікар новоствореного у місті Борисполі комунального некомерційного підприємства, при цьому зазначивши, що він підтримує подану ініціативу МОЗ України, адже рекомендовані конфігурації забезпечать більш довготривале та безперебійне функціонування техніки, що необхідно брати до уваги. Більше того, лікар не рекомендує схилятися до вибору дешевшої техніки, тому що в разі виходу зі строю комп’ютера під час прийому пацієнта по суті зупиняється весь процес надання медичної допомоги.
Продовжуючи вибраний напрямок, з аудиторії поставили запитання стосовно вибору медичної інформаційної системи та джерела оплати її послуг. На це І. Сисоєнко зауважила, що орієнтація на представників бізнесу, які нині пропонують ці системи, не є питанням поточної зустрічі та не регулюється нормами законодавства. С. Березенко зазначив, що протягом останньої наради високопосадовці домовилися, що усі вимоги до розмірів і технічних характеристик приміщень, типовий проект, табель устаткування та багато іншого буде представлено Міністерством регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України у паперовому форматі в необхідній кількості примірників, тому кожен заінтересований матиме змогу отримати цю вичерпну інструкцію. Більше того, у своїх додатках інструкція міститиме посилання на закони, накази, постанови Кабінету Міністрів України тощо.
Стосовно електронної системи охорони здоров’я eHealth народний депутат відверто наголосив, що зараз парламентарі самі розбираються, що це за мінімально життєздатний продукт, який був створений і переданий у власність держави у вигляді МОЗ України. Найближчим часом запланована презентація цієї системи саме в МОЗ України, повідомив С. Березенко, тож після цього депутати зможуть більш конкретно відповідати на подібні запитання. І. Сисоєнко додала, що фінансування послуг медичних інформаційних систем має здійснюватися виключно органами місцевого самоврядування.
Останнє запитання пролунало від начальника Управління охорони здоров’я з міста Рівне, який наголосив, що в серпні 2017 р. набув чинності Закон України «Про державну допомогу суб’єктам господарювання», згідно з яким місцеві ради при бажанні виділити певні кошти для комунальних підприємств повинні брати погодження в Антимонопольному комітеті України. «Чи стосуватиметься цей закон медичних комунальних некомерційних підприємств?», — поцікавився оратор. На думку І. Сисоєнко, це не повинно стосуватися закладів охорони здоров’я, але це питання потребує роз’яснень, наголошує народний депутат, тому після отримання відповідей Комітет надасть цю інформацію медичній спільноті.
Завершуючи відкрите засідання підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи, І. Сисоєнко подякувала присутнім за активну та плідну співпрацю під час заходу, а також, вкотре наголошуючи на важливості, закликала формувати завдання та надсилати запитання від медичної спільноти до Комітету, адже на їх основі формуватиметься порядок денний наступних відкритих засідань та склад присутніх представників Уряду, які відповідатимуть на адресовані саме до них запитання.
Олег Мартишин,
фото Сергія Бека
