Оценка функционального состояния сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком с помощью современных методов исследования и их корреляция

Введение

Диабетический макулярный отек (ДМО) отмечают у 30% лиц, болеющих сахарным диабетом (СД) в течение ≥10 лет. При свое­временной диагностике риск ухудшения зрения у этих пациентов снижается на 50%. Высокая частота развития ДМО у больных СД 2-го типа, получающих инсулинотерапию, обусловлена тяжелым течением основного заболевания, которое сопровождается выраженной артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией (Flynn H.W., Smiddy W.E., 2000; American Academy of Ophthalmology, 2017).

Макулярный отек (МО) продолжительное время клинически диагностировали и оценивали путем биомикроофтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии — золотых стандартов клинического тестирования для выявления МО (Flynn H.W., Smiddy W.E., 2000; Scholl S. et al., 2010). В настоящее время широкое применение получили технологии точного измерения ретинальной толщины, а также методы, оценивающие функциональную активность и светочувствительность сетчатки и обеспечивающие возможность более раннего скрининга МО, определения его топографии и точного количественного измерения утолщения сетчатки (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, 1991; Prokofyeva E., Zrenner E., 2012).

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — метод оптических измерений (интерферометрия с низкой когерентностью). Информация о структуре и толщине сетчатки обеспечивается путем измерения времени задержки светового эхосигнала, возникающего в результате отражения и рассеивания света различными микроструктурами сетчатки. По времени задержки эхосигнала определяют толщину сетчатки, а по интенсивности отражения — ее структуру. Этот метод сравним с гистологическим, поскольку исследователь имеет возможность получить и проанализировать изображение поперечного среза сетчатки в любой области сканирования (Nagesh B.N. et al., 2016).

Микрофокальная электроретинография (мф-ЭРГ) — математическая модель картирования биоэлектрической активности сетчатки, используемая для исследования функционального состояния, топографии и биоэлектрической активности макулярной области сетчатки. Мф-ЭРГ имеет как практическую, так и научную значимость, позволяет более детально изучить зрительные функции, а также возможные варианты развития диабетических осложнений и их влияние на зрительные функции. Методика безопасна, быстра и объективна, позволяет проводить динамическое наблюдение пациентов и определять доклиническую стадию заболевания, что важно для ранней диагностики (Мансурин Н.Б., Шамшинова А.М., 2009; Bearse M.A., Ozawa G.Y., 2014).

Микропериметрия (МП) представляет собой комбинированное использование компьютерной периметрии и исследования сетчатки, проводимых при помощи фундус-камеры. МП соотносит видимые изменения на глазном дне (анатомию) и дефекты поля зрения (функцию). Это исследование составляет карту светочувствительности макулярной области сетчатки (Midena E., 2006). МП дает возможность провести оценочное исследование зрительной функции пациента, в результате обеспечивается точная корреляция между деталями глазного дна и их светочувствительностью. Также метод позволяет выявить динамику изменения светочувствительности сетчатки в процессе лечения и на момент его начала обозначить степень снижения светочувствительности сетчатки, например в области МО (Midena E., 2006; Grenga P. et al., 2008).

Цель исследования — изучить топографию, светочувствительность и функциональные изменения в центральной зоне сетчатки, по данным ОКТ, МП и мф-ЭРГ, а также определить их корреляцию у пациентов с ДМО.

Объект и методы исследования

Проведено обследование 20 пациентов (20 глаз) с СД 2-го типа (инсулиннезависимым) с длительностью заболевания >10 лет, среди них 8 женщин и 12 мужчин, возраст — 41–70 лет (средний возраст — 57,6±12,4 года). Средний уровень гликозилированного гемоглобина составил 8,1±2,3%. У всех пациентов диагностирован ДМО. Острота зрения была в пределах 0,04–0,6.

Всем пациентам наряду со стандартными методами проводили дополнительные методы исследования: мф-ЭРГ («Retiscan», «Roland Consult», Германия), ОКТ («Carl Zeiss Meditec», США) и МП («MAIA microperimeter», «CenterVue», Италия). Цветное фотографирование выполнено с помощью фундус-камеры «Visucam Pro NM» («Carl Zeiss Meditec», Германия). C помощью мф-ЭРГ определяли показатели ответа сетчатки на световую стимуляцию (nV) и амплитудные показатели (nV/deg). Стимуляцию центральной зоны сетчатки проводили стимулами гексагональной формы, предъявляемыми псевдослучайным образом. Стимул увеличивался от центра к периферии. Локализация ответа соответствовала каждому гексагональному элементу. В исследовании использовали 103 элемента для более точной локализации патологического процесса и получения ответов с высоким пространственным разрешением. Для изучения характера нарушений в сетчатке биопотенциалы оценивали в 1-, 2-, 3-, 4- и 5-м кольцах стимулируемого поля зрения с радиусами 0–1,9; 1,9–6,3; 6,3–11,5; 11,5–17,8 и 17,8–25° поля зрения соответственно. Математическая модель представляет топографию биоэлектрической активности макулярной области в трехмерном изображении.

При проведении МП у пациентов с ДМО использовали программу «macula-8», покрывающую 8° центрального поля зрения (поле зрения 0–4° от точки фиксации) и центрированную на фовеа. В этой программе тестируются 45 точек, в пределах 1° от точки фиксации они расставлены с частотой 0,5°, вне этой зоны расстояние между точками составляет 1°. Исследование зависит от фиксации пациента и движения глазного яблока, поскольку проецирование производится в соответствии с выбранными ориентирами на глазном дне. Кроме того, МП определяет такие характеристики точки фиксации, как ее локализация и стабильность во времени.

Результаты и их обсуждение

Основной причиной снижения зрения у больных СД является отек центральной зоны сетчатки.

На глазном дне (рис. 1) отмечены изменения артериальных и венозных сосудов, множественные мелкие внутрисетчаточные кровоизлияния, участки нарушения кровоснабжения, зоны отека, где сетчатка утолщена за счет накопленной жидкости и интраретинальных отложений белково-жировых комплексов (твердых экссудатов). При проведении ОКТ выявлена деформация ретинального профиля, различного размера оптически пустые полости во внутренних и наружных слоях сетчатки, исчезновение центральной ямки, диффузный ретинальный отек. Средняя толщина сетчатки составила 347±10,6 мкм.

Рис. 1. Фотография глазного дна пациентки М. (61 год) с ДМО. Сетчатка утолщена за счет накопленной жидкости и интраретинальных отложений твердых экссудатов

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что усредненная плотность биоэлектрического ответа макулярной области сетчатки у пациентов с ДМО резко снижается. За счет накопленной жидкости происходит снижение функцио­нальной активности биопотенциалов сетчатки во всех 5 кольцах стимулируемого поля зрения и составляет 46,37 nV/deg (при норме 66,6–130,87 nV/deg).

Центральная светочувствительность, по данным МП, составила 14,8 dB (при норме 23–25 dB). Эти показатели свидетельствуют о снижении светочувствительности центральной зоны, особенно в местах большего скопления жидкости, и изменении расположения точки фиксации.

Анализ полученных данных подтверждает наличие определенной зависимости между показателями МП сетчатки в фовеа и данными амплитуды мф-ЭРГ в той же зоне у пациентов с МО. Результаты корреляционного анализа выявили умеренную положительную корреляцию между светочувствительностью по данным МП и функциональной активностью сетчатки — по показателям мф-ЭРГ (r=0,356). Отмечена отрицательная корреляция между показателями ОКТ и МП (r=–0,587), а также между морфологическими изменениями в центральной зоне сетчатки по данным ОКТ и функциональными показателями — по данным мф-ЭРГ (r=–0,442) (рис. 2).

Рис. 2. Показатели данных МП и мф-ЭРГ

Рис. 3. Соотношение данных ОКТ и мф-ЭРГ

Средние результаты методов исследования представлены в таблице.

Установлено, что в 80% случаев причиной резкого снижения зрения у больных СД является специфическое поражение центральной зоны сетчатой оболочки — диабетическая макулопатия (ДМ). Развитие ДМ обусловливают:

• микроокклюзия капилляров (наиболее раннее проявление);
• гиперпроницаемость капилляров, связанная с прорывом внутреннего гематоретинального барьера (стенки капилляров сетчатки), иногда в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера (пигментного эпителия сетчатки).

Общепринято выделение отечной и ишемической форм ДМ. В патогенезе этой патологии установлена роль нарушения наружного и внутреннего гематоретинальных барьеров, влияние медиаторов и тракционного воздействия со стороны стекловидного тела (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, 1991; Scholl S. et al., 2010).

ОКТ является методом прижизненной диагностики морфологической структуры сетчатки и позволяет с высокой точностью диагностировать МО, оценивать его выраженность количественно, в динамике наблюдать ДМО на фоне проводимого лечения. ОКТ дает возможность оценить толщину сетчатки в мкм, объем в мм³ и ее структуру. При наличии ДМО могут отмечаться такие морфологические изменения, как утолщение сетчатки, кистозные изменения, субфовеолярная отслойка нейроэпителия, витреоретинальные тракции, эпиретинальный фиброз, макулярные разрывы (Alkuraya H. et al., 2005). Получение четкого представления о виде МО определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

Мф-ЭРГ при диабетической ретинопатии (ДР) изменяется по-разному в зависимости от стадии процесса и степени ишемизации сетчатки, включения в патологический процесс наружных и внутренних слоев сетчатки, фоторецепторов, биполярных и ганглиозных клеток в центральных отделах и на периферии. Так, у пациентов с начальными формами ДР мф-ЭРГ может быть в пределах нормы, однако по мере развития ДР удлиняется межпиковая латентность и латентность до пиков. По данным мф-ЭРГ, даже при начальном фокальном отеке выявляют более глубокие нарушения функции центральной зоны сетчатки, чем это видно офтальмоскопически, а наличие твердых экссудатов приводит к пролонгированию позитивного P₁-пика, по сравнению с нормой. У пациентов с пролиферативной ДР амплитуда компонентов мф-ЭРГ значительно снижена (Hood D.C., 2000). Выраженные изменения компонентов мф-ЭРГ соответствуют грубым необратимым патологическим изменениям в сетчатке, что является плохим прогностическим признаком, и свидетельствуют о функциональной несостоятельности сетчатки. Степень снижения амплитуды b-волны коррелирует с выраженностью МО, а также зависит от наличия добавочных патологических структур (эпиретинальная мембрана, витреоретинальные тракции) (Hood D.C., 2000; Hood D. et al., 2008).

При сопоставлении данных о топографии макулярной области сетчатки и ее биоэлектрической активности, по данным мф-ЭРГ, различными авторами установлено, что плотность ретинального ответа обратно пропорционально, а латентность компонентов ответа — прямо пропорционально коррелирует с фовеальным утолщением, определяемым на ОКТ. При всех типах ДМО выявлена сильная прямая корреляция между амплитудой b-волны и ретинальной плотностью Р при мф-ЭРГ в области фовеа, а также сильная обратная корреляция этих потенциалов с толщиной фовеальной области сетчатки (Han Y. et al., 2004). Сравнительный анализ мф-ЭРГ и их ассоциации с данными морфологических исследований способствуют повышению эффективности дифференциальной диагностики ДМО.

При ДМО МП позволяет локализовать относительные и центральные скотомы, сопоставить топографию отека с нарушением светочувствительности сетчатки. Наряду с OКT МП позволяет детально изучить макулярную зону, особенно при необходимости проведения мониторинга морфологических и функциональных изменений после проведенного лечения (Okada K. et al., 2006).

Детальный анализ светочувствительности показал, что у пациентов c ДМО в фовеа выявлена скотома, по размерам соответствующая или превосходящая зону МО. Установлено, что у пациентов с ДМО имеется систематическая локализация новой точки фиксации в верхнем и верхнем темпоральном секторе макулы, которая не может быть объяснена высокой светочувствительностью или меньшей степенью отека в этих секторах. Предположительно выбор новой точки фиксации взора определяется психофизиологическими особенностями зрительного анализатора (Vujosevic S. et al., 2006).

Выявленные в ходе МП скотомы в месте захвата внутренней пограничной мембраны, а также ишемия сетчатки, впоследствии сменяющаяся истончением ее в макуле и сопровождаемая абсолютной скотомой, заставляют относиться к лечению ДМ с предельной осторожностью. Рекомендуется избегать верхнего и верхнего темпорального сектора при фокальной лазерокоагуляции макулы, поскольку именно там чаще всего располагается функционально важная зона точки фиксации (Okada K. et al., 2006; Vujosevic S. et al., 2006).

Результаты проведенного исследования показали высокую информативность мф-ЭРГ, МП и ОКТ в оценке состояния макулы у пациентов с ДМО. Определено, что подробная характеристика состояния органа зрения у этих пациентов описывается рядом структурных (размеры отека) и функциональных (острота зрения, уровень жалоб, светочувствительность) показателей, некоторые из них взаимосвязаны. Таким образом, обследование пациентов с МО следует проводить только с использованием современных диагностических методик в комплексе.

Выводы

В ходе работы выявлена корреляция между данными мф-ЭРГ и МП, а также мф-ЭРГ и ОКТ. Показано, что светочувствительность, функциональная активность и топография сетчатки хорошо отражают степень функциональных и морфологических нарушений при ДМО.

Список использованной литературы

• Мансурин Н.Б., Шамшинова А.М. (2009) Локальная и мультифокальная электроретинография в диагностике диабетической ретинопатии. Вестн. офтальмол., 1: 36–39.
• Alkuraya H., Kangave D., Abu El-Asrar A.M. (2005) The correlation between optical coherence tomographic features and severity of retinopathy, macular thickness and visual acuity in diabetic macular edema. Int. Ophthalmol., 26: 93–99.
• American Academy of Ophthalmology (2017) Diabetic Retinopathy (www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp-updated-2017).
• Bearse M.A., Ozawa G.Y. (2014) Multifocal electroretinography in diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Cur. Diab. Rep., 14(9): 526–533.
• Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (1991) Classification of diabetic retinopathy from fluorescein angiograms. ETDRS report number 11. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology, 98(5 Suppl.): 807–822.
• Flynn H.W., Smiddy W.E. (2000) Diabetes and ocular disease: past, present and future therapies: ophthalmology monographs 14. The Foundation of the American Academy of ophthalmology, 334 p.
• Grenga P., Lupo S., Domanico D. et al. (2008) Efficacy of intravitreal triamcinolone acetonide in long standing diabetic macular edema. A microperimetry and optical coherence study. Retina, 28: 1270–1275.
• Han Y., Bearse M.A., Schneck M.E. et al. (2004) Multifocal electroretinogram delays predict sites of subsequent diabetic retinopathy. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 45: 948–954.
• Hood D., Bach M., Bridell M. et al. (2008) ISCEV guidelines for clinical multifocal electroretinography — 2007 edition. Doc. Ophthalmol., 116(1): 1–11.
• Hood D.C. (2000) Assessing retinal function with the multifocal technique. Prog. Retin. Eye Res., 19(5): 607–646.
• Midena E. (2006) Microperimetry. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 81: 183–186.
• Nagesh B.N., Takkar B., Azad S., Azad R. (2016) Optical Coherence Tomography and Multifocal Electroretinography in Diabetic Macular Edema: A Neurovascular Relation With Vision. Ophthalmic Surg. Lasers Imaging Retina, 47(7): 626–631.
• Okada K., Yamamoto S., Mizunoya S. et al. (2006) Correlation of retinal sensitivity measured with fundus-related microperimetry to visual acuity and retinal thickness in eyes with diabetic macular edema. Eye, Lond., 20: 805–809.
• Prokofyeva E., Zrenner E. (2012) Epidemiology of major eye diseases leading to blindness in Europe: a literature review. Ophthalmic. Res., 47(4): 171–188.
• Scholl S., Kirchhof J., Augustin A.J. (2010) Pathophysiology of macular edema. Int. J. Ophthalmol., 224(1): 8–15.
• Vujosevic S., Mdena E., Pilotto E. et al. (2006) Diabetic macular edema: correlation between microperimetry and optical coherence tomography findings. Invest. Ophthamol. Vis. Sci., 47: 3044–3051.

Адрес для переписки:
Шахбазова Нигяр Али кызы
AZ1114, Азербайджан, Баку, ул. Джавадхана, 32/15
Национальный центр офтальмологии имени академика Зарифы Алиевой Министерства здравоохранения Азербайджана
E-mail: [email protected]

Получено 07.07.2017