Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — наиболее распространенное заболевание пищеварительной системы во всем мире. Ключевыми этиологическими факторами развития патологии являются функциональное нарушение в области гастроэзофагеального сфинктера и снижение перистальтики пищевода. Эффективность терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) — отправная точка при установлении диагноза ГЭРБ или его исключении по данным эзофагогастроскопии, а также служит для дифференциальной диагностики. В случае отсутствия эффекта от применения препаратов ИПП и сохраняющейся клинической симптоматики прибегают к дополнительным исследованиям: определяют подвижность пищевода, выполняют манометрию пищеводного давления и проводят амбулаторный рефлюкс-мониторинг. Важное значение в установлении диагноза ГЭРБ имеет также определение состояния слизистой оболочки, ее повреждения c признаками эрозивного эзофагита (Лос-Анджелесская классификация, степень С и D), наличия признаков пищевода Барретта и изменения длительности эзофагеальной кислотности. Однако существует физиологический рефлюкс, и приведенный комплекс исследований создает картину ложноположительного диагноза у пациентов без ГЭРБ.
Это создает определенные трудности в установлении диагноза. Кроме того, некоторые положения рекомендаций функционального обследования пациентов с ГЭРБ не обновлялись более 10 лет.
В связи с этим международной экспертной группой по проблеме ГЭРБ принято решение определить основные наиболее важные и общепризнанные параметры функциональных тестов состояния пищевода и их интерпретации при верификации клинического диагноза. В приводимом ниже документе отражены коллективные выводы международной рабочей группы по ГЭРБ, включающие мнение экспертного совета по интерпретации результатов обследования пациентов при установлении диагноза ГЭРБ.
Рабочий документ подготовлен международным согласительным комитетом ГЭРБ под руководством Эдуардо Саварино (Edoardo Savarino) и опубликован 2017 г. в журнале «Nature Reviews Gastroenterology. Hepatology» — официальном издании Американской коллегии гастроэнтерологов.
Основные положения
ГЭРБ сопровождается специфической клинической картиной в виде изжоги и неприятной боли в эпигастральной области, вызванных ретроградным забросом кислого желудочного содержимого через некомпетентный эзофагогастральный сфинктер. Рефлюксная болезнь пищевода является наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта в мире. Около 40% населения США отмечают клинические проявления хронического заболевания с периодами ремиссии и не менее 10–20% — с еженедельной клинической картиной обострений.
Типичная симптоматика ГЭРБ включает изжогу и отрыжку, дисфагию, уменьшение массы тела и развитие анемии, а также боль в груди и горле. Клинический диагноз подтверждается после эмпирической терапии ИПП, дополненной данными эзофагогастродуоденоскопии. Если симптомы, несмотря на эмпирическое лечение, сохраняются, а данные эзофагогастроскопии не подтверждают ГЭРБ, показано проведение функциональных проб: манометрии пищеводного давления, рефлюкс-мониторинга и определения морфологических изменений состояния слизистой оболочки. Однако эти критерии также не всегда разъясняют ситуацию. Поэтому экспертная группа, изучающая ГЭРБ, определила оценочные критерии для установления диагноза.
Механизмы формирования желудочно-пищеводного рефлюкса
Состояние барьерной функции эзофагогастрального сфинктера
Нарушение запирательной функции эзофагогастрального сфинктера — основной компонент развития ГЭРБ. Наиболее часто это сочетается с морфологическими аномалиями (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод и т.д.). Кроме того, преходящая релаксация эзофагогастрального сфинктера в норме является физиологическим ответом на перерастяжение желудка. Но! Основным этиологическим фактором ГЭРБ является чрезмерный патологический рефлюкс!!!
По современным критериям оценки путем транссфинктерной манометрии высокого разрешения на фоне глубокой релаксации пищевода и выключенной диафрагмы при отсутствии глотания тоническое время замыкания эзофагогастрального сфинктера составляет >10 с. Его функция, с учетом анатомических особенностей, определяется состоянием тонуса диафрагмы и расстоянием между ножками диафрагмы. Исходя из этого, выделяют следующие типы расстройства функции сфинктера: 1) нормальный тип; 2) субнормальный — сепарация ножек диафрагмы <3 см и 3) аномальный — сепарация ножек диафрагмы ≥3 см. При сохраняющемся внутрипищеводном давлении <5 мм рт. ст. (тонус покоя) функция сфинктера не нарушается. Таким образом, нарушение функции сфинктера может развиваться из-за снижения тонуса диафрагмы и увеличения сепарации ее ножек.
Гипомобильность пищевода
Подавление рефлюкса осуществляется вторичной антиперистальтической волной и следующим за ней продвижением комка слюны для нейтрализации кислого желудочного содержимого. У многих пациентов с ГЭРБ двигательная функция пищевода не нарушена, однако гипомобильность может обусловливать развитие эзофагита из-за фрагментированной сократимости различных зон пищевода.
Кислое содержимое (рефлюксат)
Заброс кислого содержимого желудка, происходящий при недостаточности сфинктера сразу после принятия пищи, — главная причина формирования эрозий слизистой оболочки. Желудочный и другие компоненты рефлюксата (пепсин, желчные кислоты) могут участвовать в повреждении слизистой оболочки пищевода, формируя хроническое воспаление и приводя к развитию метаплазии или формированию пищевода Барретта.
Инструментальные обследования при ГЭРБ
Особенности этиопатогенеза ГЭРБ не влияют напрямую на выбор первоначальной лечебной тактики, поскольку основная задача состоит в подавлении кислотопродуцирующей функции желудка. Однако при сохраняющейся симптоматике, несмотря на эмпирическую терапию ИПП при нормальной эндоскопической картине слизистой оболочки, рекомендуются дополнительные обследования пищевода. Их уточненный перечень приведен ниже.
Показания к исследованию функции пищевода при ГЭРБ (уточненные показания)
Показания к амбулаторному мониторированию рефлюкса:
- сохраняющаяся типичная клиническая симптоматика несмотря на прием ИПП — изжога, отрыжка;
- наличие атипичной симптоматики: боль в груди, кашель, боль в горле — для исключения ГЭРБ;
- указание на сохранение аномального рефлюкса после операции по его устранению или малоинвазивного лечения;
- функциональная изжога;
- синдром срыгивания или руминирования при повышении рН.
Новые показания:
- мониторинг рефлюксной нагрузки после хирургической или малоинвазивной коррекции ГЭРБ;
- мониторинг рефлюксной нагрузки после абляции гастроэзофагеального сфинктера при ахалазии.
Показания для манометрии при ГЭРБ:
- локализация гастроэзофагеального сфинктера для соответствующего размещения катетеров для pH и pH-импедансного измерения;
- исключение основных двигательных расстройств, особенно ахалазии;
- оценка эффективности перистальтики пищевода перед инвазивными антирефлюксными процедурами и операциями;
- диагностика синдрома руминирования и срыгивания (в сочетании с сопротивлением рН-импедансом);
- оценка дисфагии после фундопликации;
- диагностика функциональных расстройств пищевода путем исключения основных двигательных расстройств.
Новые показания:
- оценка морфологии и целостности эзофагогастрального перехода;
- определение размера грыжи пищеводного отверстия;
- оценка эффективности перистальтики пищевода перед бариатрическими процедурами (время кислотного действия, состояние эзофагогастрального сфинктера).
Представленные выше расстройства моторики пищевода дополнены группой заболеваний, имитирующих ГЭРБ, что важно для дифференциальной диагностики.
Физиологические состояния, имитирующие ГЭРБ
Состояние |
Симптоматика |
Диагностика |
Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Ахалазия | Дисфагия, срыгивание проглоченных продуктов, боль в груди, уменьшение массы тела | Данные анамнеза, обычная манометрия или манометрия высокого разрешения и импедансная манометрия, рентгенография с барием | Обструкция продвижения пищи по пищеводу с или без нарушения перистальтики пищевода |
| Нарушение глотания | Постпрандиальная регургитация желудочного содержимого после предшествующей изжоги | Данные анамнеза, обычная манометрия высокого разрешения и импедансная манометрия, импеданс-pH-метрия | Одновременное повышение внутрибрюшного и грудного давления (волна «r») |
| Отрыжка пищеводного или желудочного содержимого | Аэрофагия, отрыжка воздухом | Анамнез, импеданс-pH-метрия и манометрия высокого разрешения | Антеградное заглатывание воздуха, сопровождаемое его ретроградной отрыжкой |
| Эзофагит | Дисфагия | Эндоскопия с биопсией | Отсутствие двигательных расстройств |
| Эозинофильный эзофагит | Аномалия тонуса стенок или наличие стриктур, создающих дисфагию, уплотнение и регургитацию | Анамнез, эндоскопия с биопсией | Отсутствие двигательных расстройств |
| Пищеводные дивертикулы | Регургитация после еды застойной пищей | Анамнез, эндоскопия, контрастная эзофагография с барием | Ущемление дистального отдела дивертикула, нарушение прохождения по пищеводу |
| Функциональные расстройства пищевода | Любой симптом пищевода, включая изжогу, боль в груди или дисфагию | Анамнез, эндоскопия, контрастная рентгенография с барием, обычная манометрия и ее разновидности, импеданс-pH-метрия | Нормальные показатели функции пищевода или незначительные двигательные расстройства при манометрии |
Интегральная оценка функции эзофагогастрального перехода (сфинктера)
Большинство показателей (базальное давление эзофагогастрального сфинктера, интегрированное давление релаксации, интегральный индекс сократимости, размер пищеводной грыжи), используемых при интерпретации двигательных расстройств пищевода при ГЭРБ, получают при манометрии высокого разрешения при стандартной глотательной пробе. Определение интегрального индекса сокращения стенки пищевода является основным оценочным критерием. В номе данный показатель составляет >1. Этот ориентир необходим для интерпретации полученных результатов и дифференциальной диагностики ГЭРБ (перистальтика не нарушена, резерв сохранен) и тех ситуаций, когда он отсутствует.
В этой связи важно также помнить об особенностях функционирования гастроэзофагеального сфинктера, внутрибрюшном давлении, сократительной способности стенок пищевода и внутрипищеводном давлении. Авторы рекомендаций для удобства установления диагноза и сокращения непроизводительной работы, а также для облегчения задачи лечащему врачу рекомендуют пошаговый диагностический алгоритм. Его краткий вариант приведен ниже.
Типичные симптомы, сопровождающие рефлюкс (изжога, кислотная регургитация), первоначально купируются подавлением кислотности путем эмпирического приема ИПП. При сохраняющихся тревожных симптомах на фоне терапии ИПП, таких как дисфагия, анемия, уменьшение массы тела, — показано проведение эндоскопии и биопсии для уточнения характера патологии. Это показано также при отсутствии эффекта от эмпирической терапии и подозрении хронического воспалительного процесса в стенке пищевода. При отрицательной биопсии и отсутствии эффекта от эмпирической терапии ИПП в случае сохраняющейся симптоматики показано проведение pH-метрии. Данные биопсии, особенно степень изменения класса A или B по Лос-Анджелесской классификации, характерны для бессимптомных пациентов, с эзофагитом, которым показан амбулаторный рефлюкс-мониторинг. Он также рекомендуется при планировании антирефлюксной процедуры или хирургической операции.
При сохраняющихся симптомах на фоне адекватного подавления кислотности желудка для уточнения этиологической картины заболевания показан амбулаторный рефлюкс-мониторинг с pH-метрией или импеданс-рН-метрией для подтверждения ГЭРБ. Рефлюкс-мониторинг также может быть полезен у пациентов с доказанной ГЭРБ (при гиперплазии слизистой оболочки класса С или D, пищеводе Барретта, стриктурах пищевода) при сохраняющейся симптоматике и для уточнения лечебной тактики.
Заключение
Подводя итог, экспертная группа по изучению ГЭРБ подчеркивает, что руководство должно помочь в установлении диагноза ГЭРБ, особенно в ситуации, когда сохраняется симптоматика, несмотря на эмпирическую терапию ИПП и положительную эндоскопическую картину.
Во многом ситуацию способно прояснить обследование, нацеленное на изучение моторики пищевода и состояние гастроэзофагеального сфинктера по данным манометрии высокого разрешения.
Скрупулезная трактовка полученных результатов нарушения функционального состояния пищевода позволит более точно дифференцировать его дисфункцию от ГЭРБ.
- Savarino E., Bredenoord A.J., Fox M. et al. (2017) Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 14 (11): 665–676.
Александр Осадчий
