Новітня міжнародна ЛОР-енциклопедія /журнальний онлайн-варіант/

У фабулярній доповіді засідання Президії НАМН України було насамперед констатаційно окреслено звітний стан та основні сучасні здобутки науково-клінічного ЛОР-сегмента, а постановчо — зосереджено основну увагу на стратегічних перспективах розвитку оториноларингології як:

• однієї з ключових галузей медичних знань;
• важливого напряму медичної допомоги населенню;
• передового високотехнологічного ешелону третинної (високоспеціалізованої) допомоги профільним пацієнтам як дорослої, так і дитячої вікових когорт.

У цьому контексті академік Дмитро Заболотний підкреслив, що очолюваний ним заклад є головною установою з вирішення проблем підвищення ефективності діагностики, лікування і профілактики захворювань ЛОР-органів та визначення перспектив розвитку галузі оториноларингології в Україні. Нині основні напрямки і завдання діяльності інституту полягають в експериментальному та клінічному вивченні генезу, удосконаленні методів діагностики та лікування захворювань та пошкоджень верхніх дихальних шляхів; дослідженні етіології та патогенезу глухоти, приглухуватості та вестибулярних порушень, удосконаленні методів їх профілактики, діагностики, лікування та реабілітації; розробці та впровадженні методів ранньої діагностики та лікування злоякісних новоутворень ЛОР-органів, їх рецидивів та метастазів; науково-методичному керівництві оториноларингологічною службою в Україні. У рамках сучасної структури установи діють консультативно-­поліклінічні відділення (зокрема, для дорослих, для дітей, а також Центр алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів), спеціалізовані науково-дослідні відділи та клініко-діагностичні лабораторії, науково-інформаційні та лабораторно-експериментальні підрозділи. Інститут має сучасну клінічну базу на 260 ліжок, яка представлена 6 клінічними відділеннями. Клініка отримала вищу атестаційну категорію та ліцензована. Щорічно тут виконують близько 9 тис. складних хірургічних втручань на ЛОР-органах, клінічні результати яких відповідають рівню кращих сучасних медичних центрів; понад 100 тис. пацієнтів з усіх регіонів України отримують висококваліфіковану консультативно-діагностичну допомогу в поліклінічних відділеннях. Інститут успішно проводить широку наукову взаємодію з різними установами НАМН, Національної академії наук, Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України та інших відомств; здійснює масштабне міжнародне науково-освітнє співробітництво з провідними клініками Європи; його співробітники постійно підвищують свій професійний рівень, проходячи стажування з проблем кохлеарної імплантації, ринопластики, мікрохірургії вуха тощо в провідних ЛОР-закладах Німеччини, Італії, Швеції, США. При закладі діють аспірантура та клінічна ординатура; функціонує Спеціалізована вчена рада Д 26.611.01 із захисту докторських та кандидатських дисертацій за спеціальністю 14.01.19 «Оториноларингологія»; публікуються два фахові видання — «Журнал вушних, носових і горлових хвороб» та «Ринологія».

* * *

На сучасному етапі основними напрямками діяльності головної наукової установи з проблеми «оториноларингологія» є проведення фундаментальних та прикладних наукових досліджень з актуальних питань оториноларингології з метою одержання нових наукових знань та їх використання в сфері удосконалення методів діагностики та лікування:

• захворювань і пошкоджень верхніх дихальних шляхів;
• злоякісних новоутворень ЛОР-органів, їх рецидивів та метастазів;
• вивчення етіології та патогенезу глухоти, приглухуватості та вестибулярних порушень, удосконалення методів їх профілактики, діагностики, лікування та реабілітації таких пацієнтів;
• науково-методичне керівництво оториноларингологічною службою.

У царині вдосконалення методів діагностики та лікування захворювань і пошкоджень верхніх дихальних шляхів останніми роками на основі клініко-імунологічних досліджень отримано нові наукові дані про те, що стан лімфоглоткового кільця має суттєвий вплив на вакцинальний імунітет і перебіг запальних та алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів, які дозволили розробити та апробувати в експериментальних дослідженнях нові, більш ефективні схеми локально-системної імунізації мікроб­ними та вірусними вакцинами.

На основі отриманих результатів фундаментальних досліджень створено нову концепцію оптимальної вакцинації проти збудників, зокрема вірусів, які мають повітряно-крапельний шлях інфікування. За допомогою експериментальних досліджень розроблено метод локальної етіологічно адекватної вакцинації, який дає можливість підвищити рівень захищеності від грипозної інфекції, збільшуючи вміст противірусних антитіл у тканинах органів дихання. Запропонований інтраназальний спосіб введення вакцини, зокрема протигрипозної, дозволяє без застосування ад’юванта підвищити вміст противірусних антитіл у тканинах органів дихання. Реалізація цього способу дає можливість підвищити рівень захищеності від грипозної інфекції та спростити схему імунізації.

Встановлено, що прийом імунотропних препаратів різного походження покращує клінічний ефект застосування мукозальних вакцин, що зумовлює нормалізацію стану локального імунітету у хворих із рецидивуючими інфекційно-запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів та сприяє скороченню епізодів захворювання, збільшенню міжрецидивного періоду, що, крім клінічного, має вагомий медико-соціальний та економічний ефекти.

Отримала подальший розвиток розробка об’єктивних імунодіагностичних критеріїв оцінки функціонального стану мигдаликів людини для вибору методу лікування. Зокрема, доведено ефективність оцінки імунофункціонального стану мигдаликів за визначенням у ротоглотковому секреті хворих на хронічний тонзиліт рівнів основного імунологічного показника захисту слизових оболонок — sIgA (докладніше див. нижче — Прим. авт.) та α-інтерферону, який, як відомо, активно продукується клітинами піднебінних мигдаликів, після неспецифічного подразнення тканини мигдаликів із поверхні шиї змінним магнітним полем та наступною аплікацією на поверхню мигдаликів специфічного подразника — мікробного лізату.

В Інституті отоларингології з 2001 р. функціонує Центр алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів. Разом з Вінницьким національним медичним університетом ім. М.І. Пирогова та ПП «Імунолог» розроблено та впроваджено близько 140 видів віт­чизняних алергенів, що є однією з найбільших номенклатур у країнах Європи (рис. 1).

На основі експериментальних та клінічних алергологічних досліджень розроблено високоефективні та безпечні сублінгвальні методики проведення специфічної імунотерапії у хворих на алергічний риніт, застосування яких дало можливість проводити лікування пацієнтів в умовах віддалених регіонів під дистанційним епізодичним контролем лікаря. Про високу оцінку цієї роботи свідчить отримана колективом авторів в 2012 р. Державна премія України в галузі науки і техніки.

Впроваджено найсучасніші методи діагностики алергічних захворювань — молекулярну алергодіагностику, яка дозволяє своєчасно виявляти складні алергічні реакції, які загрожують життю, та здійснювати ефективні заходи профілактики та лікування таких станів. Разом з Віденським медичним університетом та Міжнародним університетом молекулярної алергології та імунології (Австрія) фахівцями Інституту отоларингології запроваджено інноваційну освітню програму для лікарів різних спеціальностей з питань молекулярної алергодіагностики.

Разом з провідними Європейськими науковими установами (Hungarian Angioedema Center; Semmelweis University, Kútvölgyi Clinical Centre) здійснюється наукове та освітнє співробітництво в галузі розробки нових методів діагностики та лікування пацієнтів з ангіоневротичним набряком; розроблено діагностичний алгоритм для диференційної діагностики спадкової та алергічної форм ангіоневротичного набряку. Вченими Інституту спільно з Угорським центром ангіоневротичного набряку (Будапешт) на основі імунологічних досліджень виявлено змішану форму ангіоневротичного набряку, яка має клінічні й імунологічні ознаки як спадкової, так і алергічної форм; розроблено схеми лікування пацієнтів зі змішаною формою ангіоневротичного набряку; створено реєстр цих хворих.

В Інституті постійно розробляються та впроваджуються найскладніші хірургічні втручання, в тому числі нові методи ендоскопічної хірургії при запальних та онкологічних захворюваннях носа і навколоносових пазух, глотки, запальних та травматичних ушкодженнях гортані різного генезу.

В Інституті отоларингології спільно з ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» розроблено та впроваджено високоефективні методики хірургічних втручань при ліквореях різного походження.

Спільно з Університетською клінікою м. Гера (Німеччина) проводяться дослідження з розробки нейропротезів гортані для лікування пацієнтів із парезом та паралічем гортані (рис. 2; відео 1).

У рамках двостороннього договору про наукове співробітництво з «MED-EL» (Іннсбрук, Австрія) проводяться наукові дослідження з лікування пацієнтів з білатеральним стенозом гортані (отримано відповідний грант). Співробітниками відділу запальних захворювань ЛОР-органів і лабораторії патофізіології та імунології отримано грант на дослідження щодо визначення механізмів дії та ефективності застосування фітопрепаратів в оториноларингології.

Серед перспектив фундаментальних та прикладних досліджень у галузі діагностики та лікування захворювань верхніх дихальних шляхів академік Д. Заболотний вбачає:

• продовження розробки ефективних методів профілактики запальних, алергічних та інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів на основі фундаментальних досліджень з патофізіології та імунології;
• розробку нових підходів до лікування хворих на інфекційно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів на основі розробленої концепції локальної етіологічно адекватної вакцинації та отримання нових даних щодо підвищення антиінфекційної резистентності мукозального бар’єру;
• удосконалення методів діагностики стану імунітету людини за даними імунобіохімічного складу ротоглоткового секрету без забору крові, що виключає ризик інфікування пацієнтів вірусами гепатиту, СНІДУ та ін.;
• вивчення поширеності в Україні алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та перехресної харчової алергії;
• розробку та впровадження методів лікування хворих на алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів із наявністю перехресної харчової алергії;
• розробку та впровадження методів специфічної імунотерапії у хворих на алергічний риніт та бронхіальну астму легкого ступеня з метою запобігання переходу бронхіальної астми в тяжкі форми та зниження потреби в застосуванні глюкокортикостероїдів;
• участь у створенні національного реєстру хворих на анафілаксію та національного реєстру хворих на спадковий ангіоневротичний набряк, участь у міжнародних інтеграційних дослідницьких проектах із розробки стратегії надання допомоги та методів лікування цих категорій хворих;
• подальше впровадження європейських стандартів лікування алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів на основі застосування методів молекулярної алергодіагностики;
• вивчення особливостей перебігу поранень та захворювань верхніх дихальних шляхів у постраждалих у зоні проведення АТО, розробку ефективних методів їх лікування та профілактики (пластичні та реконструктивні операції при пораненнях і ушкодженнях верхніх дихальних шляхів та вуха).

У галузі онкологічних ЛОР-захворювань наукові дослідження були спрямовані на удосконалення схем діагностики, комбінованого лікування та реабілітації хворих зі злоякісними новоутвореннями ЛОР-органів. Зокрема, розроблено та впроваджено методику аутофлюоресценції слизової оболонки, яка дозволяє проводити диференційну діагностику хронічних ларингітів та злоякісних новоутворень гортані. Розроблено методику фотодинамічної терапії із застосуванням вітчизняного лазерного пристрою для діагностики та подальшого лікування хворих на базальноклітинний рак шкіри та пацієнтів з ранніми стадіями плоскоклітинного раку гортані. В Інституті вперше розроблено методику хірургічного лікування пацієнтів з ранніми стадіями раку гортані, яка включає видалення пухлини з подальшою пластикою голосової складки шкірним клаптем, що дозволяє відновити в повному обсязі голосову функцію хворого. Співробітниками відділу ЛОР-онкопатології розроблено та удосконалено методики хірургічного лікування хворих зі злоякісними новоутвореннями гортані та гортаноглотки з наступним протезуванням голосовими протезами. Розроблено новий спосіб пластики трахеостоми, який запобігає звуженню та деформації отвору стоми.

Разом із співробітниками ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України» розроблено методику протезування сонної артерії після видалення пухлини, яка дозволяє відновити кровообіг по магістральній судині, запобігає ерозивним кровотечам та зберігає життя хворих.

Спільно з ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України» виконуються втручання у хворих із пухлинами гортані і верхньої третини стравоходу з формуванням глотки та стравоходу за рахунок кишечнику або великої кривизни шлунка (рис. 3). Також розроблено критерії діагностики раку гортані та ефективності променевої і комбінованої терапії хворих з урахуванням даних мультидетекторної спіральної комп’ютерної томографії, радіологічних критеріїв ефективності неоад’ювантної терапії злоякісних пухлин навколоносових пазух.

В Інституті отоларингології спільно з ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», вперше на теренах СНД, розроблено та впроваджено високоефективну методику краніофаціальних хірургічних втручань при злоякісних пухлинах основи черепа з інтракраніальним розповсюдженням, при яких хворі раніше вважалися неоперабельними, що дало можливість значно подовжити життя та покращити його якість у таких пацієнтів (рис. 4).

Велика увага в Інституті приділяється розробці сучасних ефективних органозберігаючих методів та технологій лікування хворих. Зокрема, розроблено ряд методик хірургічних втручань при доброякісних пухлинах — невриномах слухового нерва, пухлинах ділянки скроневої кістки з екстра- та інтракраніальним розповсюдженням, що дало змогу замінити більш складні і травматичні нейрохірургічні доступи.

Серед основних перспектив фундаментальних та прикладних досліджень у цій сфері оратор назвав:

• вивчення ролі онкогенних стовбурових клітин у канцерогенезі пухлин ЛОР-органів (у співпраці з Національним інститутом раку МОЗ України);
• удосконалення методів діагностики та лікування регіонарних метастазів у хворих на рак ЛОР-органів;
• удосконалення методик пластичних операцій та втручань на магістральних судинах шиї у хворих на рак ЛОР-органів;
• розробка методів малоінвазивної хірургії при злоякісних новоутвореннях ЛОР-локалізації та методик хірургічного лікування хворих зі злоякісними пухлинами в ділянці лицьового черепа;
• удосконалення методів хірургічного лікування та реабілітації хворих зі злоякісними пухлинами ЛОР-органів шляхом впровадження методів абляції, інтраопераційної радіотерапії, пластичної хірургії та удосконалення методик фотодинамічної терапії в лікуванні ЛОР-онкологічних хворих.

У сфері аудіології та вестибулології значним досягненням Інституту є науковий супровід та широке впровадження в практику охорони здоров’я кохлеарної імплантації — операції зі вживлення протеза внутрішнього вуха, що дає можливість повністю відновити слух у пацієнта з глухотою, уникнути інвалідності та сприяє можливості повної інтеграції в суспільство.

За останні 3 роки за державний кошт проведено більш ніж 1000 хірургічних втручань із вживлення систем кохлеарної імплантації дітям з інвалідністю по слуху. Більшість із них повністю соціально адаптовані, навчаються в загальноосвітніх школах, вищих навчальних закладах та мають можливість повною мірою інтегруватися в суспільство (рис. 5). Співробітники Інституту отоларингології отримали Державну премію України в галузі науки і техніки за новітні технології в діагностиці та лікуванні захворювань ЛОР-органів, і в тому числі — за кохлеарну імплантацію.

В Інституті створено технологію діагностики слухової функції у дітей з тяжкою сенсоневральною приглухуватістю та глухотою після кохлеарної імплантації. Вперше в Україні проведено генетичний скринінг серед дітей з сенсоневральною приглухуватістю та глухотою з метою виявлення мутації 35delG, яка стала причиною спадкової сенсоневральної приглухуватості та глухоти, що дозволило уточнити природу цієї патології, прогнозувати перебіг захворювання, а також визначити повторні ризики народження дитини з вадами слуху при плануванні сім’ї. З метою подальшого пошуку і ефективного вирішення проблеми лікування сенсоневральної приглухуватості та глухоти в Інституті в експериментальних дослідженнях in vivo вперше проводиться вивчення можливості та ефективності використання нейрональних стовбурових клітин та їх продукту трофіну для профілактики та лікування сенсоневральної приглухува­тості.

На сьогодні вже показано, що внутрішньовенне, інтракохлеарне та субокципітальне введення нейрональних стовбурових клітин дослідним тваринам з індукованою глухотою сприяє нормалізації слухової функції у тварин, що підтверджено об’єктивними електрофізіологічними дослідженнями. В експериментальних роботах із застосуванням методики електрон­ної мікроскопії нервового волокна продемонстровано, що застосування фактора росту нерва при нанесенні його на місце з’єднання нервів прискорює регенерацію і покращує репаративні процеси після нейрорафії. Цей факт відкриває нові перс­пективи у розробці більш ефективних методів нейропластики лицьового нерва при його ушкодженні. Крім того, велику перс­пективу клінічного застосування має і розроблена технологія стимуляції мімічних м’язів обличчя при ураженні лицьового нерва: розроблений пристрій дозволяє виконувати повне закриття повік на боці ураження лицьового нерва шляхом прямої міостимуляції синхронно зі здоровою стороною. У 2015 р. в Японії на Всесвітньому отологічному конгресі наукова робота «Застосування імплантованої системи для відновлення мигання при ураженні лицьового нерва в експерименті», представлена ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», отримала Золоту медаль Товариства Адама Політцера в номінації «Краща робота в галузі фундаментальних досліджень» (рис. 6; відео 2).

Наукову новизну та практичну значущість мають дослідження наукових співробітників Інституту, пов’язані з вивченням впливу іонізуючої радіації внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС). Досліджено вплив іонізуючої радіації на слуховий аналізатор та голосоутворюючу систему у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС та жителів забруднених територій. Визначено особливості клінічного перебігу вестибулярної дисфункції та сенсоневральної приглухуватості у 8 тис. учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС впродовж перших місяців після аварії та в динаміці 30 післяаварійних років.

Особливе значення на сьогодні має своєчасне та ефективне надання медичної допомоги постраждалим із зони бойових дій. Проведені в Інституті дослідження в осіб, які отримали акутравму в зоні проведення АТО, дозволили визначити характерні зміни в структурах різних відділів слухового аналізатора з урахуванням екстраауральних проявів та покращити якість діагностики порушень слухової функції за типом звукосприйняття у хворих з акутравмою, які перебували в зоні бойових дій під час проведення АТО. У ході виконання роботи розроблено комплекс діагностично-лікувальних заходів на різних етапах евакуації постраждалих у зоні бойових дій, а також на різних рівнях надання подальшої медичної допомоги. Проведеними дослідженнями показано, що застосування розробленого комплексу лікувально-діагностичних заходів дозволяє запобігати розвитку тяжких ушкоджень у постраждалих та їх інвалідизації.

Усього обстежено та проліковано більш ніж 1000 осіб, які постраждали від вибухових травм в зоні проведення АТО.

Серед пріоритетних напрямків у цій галузі залишаються:

• вивчення ефективності кохлеарної імплантації у дітей із вродженою та набутою сенсоневральною приглухуватістю різного генезу;
• розробка питань патогенезу, діагностики, комплексного лікування і профілактики сенсоневральної приглухуватості різної етіології внаслідок дії екзогенних та ендогенних факторів;
• математичне моделювання функції завитки для удосконалення кодування звукового сигналу в кохлеарному імплантаті та слухових апаратах (спільно з кафедрою матеріалознавства та термічної обробки інженерно-технічного факультету НТУЧ «Київський політехнічний інститут ім. І. Сікорського»).

Вченими Інституту в експерименті та клініці будуть продовжені дослідження методів лікування та профілактики сенсоневральної приглухуватості та глухоти з використанням ней­рональних стовбурових клітин і розробка нових підходів до підвищення ефективності реабілітації хворих на сенсоневральну приглухуватість та глухоту шляхом безпосереднього введення стовбурових клітин у завитку під час проведення кохлеарної імплантації одночасно з введенням електродів. В наступні роки планується:

• розробка та впровадження нових високотехнологічних методів отопластики при вроджених та набутих ушкодженнях вушної раковини;
• розробка імплантаційних систем для відновлення функції лицьового нерва у хворих із новоутвореннями голови і шиї та вивчення ефективності їх застосування;
• вивчення ефективності відновлення функції лицьового нерва із застосуванням методів терапевтичної електростимуляції у хворих із патологією скроневої кістки, яким було виконано нейрографію;
• впровадження та дослідження ефективності високотехнологічних хірургічних способів реабілітації хворих із запамороченням;
• впровадження розробленої Інститутом отоларингології програми скринінгу слуху у новонароджених у роботу всіх пологових будинків та пологових відділень, обласних та міських сурдологічних кабінетів, дитячих поліклінік;
• створення загальнодержавного реєстру дітей з вадами слуху;
• впровадження в практику охорони здоров’я генетичної діагностики вроджених вад слуху.

Водночас продовжуватимуться:

• дослідження механізмів взаємодії слухової і голосоутворю­ючої систем; розробка питань діагностики, лікування і профілактики поєднаної патології голосу і слуху;
• виявлення факторів, що призводять до прогресування сенсоневральної приглухуватості та рецидивування хронічних функціональних порушень голосу;
• вдосконалення методів діагностики, комплексного лікування і профілактики порушень голосової функції у осіб голосомовних професій та їх реабілітації;
• вдосконалення методів ранньої діагностики, лікування і профілактики професійної приглухуватості та визначення критеріїв чутливості слухової і голосоутворюючої систем до професійних факторів навантаження, вдосконалення профвідбору та профорієнтації осіб шумових і голосомовних професій;
• проведення довгострокового моніторингу стану слухової та вестибулярної функції у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС та жителів забруднених територій (30–35 років).

Підводячи підсумки, академік Д. Заболотний пригадав у числі значущих галузевих заходів Щорічну традиційну осінню конференцію Українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів з міжнародною участю «Досягнення сучасної оториноларингології», що проходила наприкінці 2017 р. у столичному Українському домі. Ми із задоволенням використовуємо слушну нагоду, аби висвітлити цю непересічну науково-медичну подію у репортажному форматі.

* * *

БЛОК ВІТЧИЗНЯНИЙ

ВУХО

Досвідом вибору та клінічного впровадження тактики лікування дітей із секреторним середнім отитом (ССО) поділилися представники відділу ЛОР-патології дитячого віку Інституту отоларингології під керівництвом Григорія Тімена, члена-кореспондента НАМН України, професора, заслуженого діяча науки і техніки України, члена Міжнародної академії отоларингології, хірургії голови та шиї.

CСО — захворювання, що зумовлене накопиченням серозного транссудату в порожнинах середнього вуха на фоні порушення функції слухової труби. Основною причиною виникнення CСО є порушення функції слухової труби, яка з’єднує барабанну порожнину з носоглоткою. У нормальних умовах слиз, що утворюється в порожнині середнього вуха, через слухову (євстахієву) трубу евакуюється в носоглотку. Під час станів, коли функція слухової труби (насамперед її прохідність) порушується, виникає ССО (рис. 7). До розвитку CСО призводять гострі респіраторні вірусні інфекції, гіпертрофія глоткового мигдалика (аденоїдні вегетації) та трубного мигдалика, синусити, алергічний риніт, нераціональне застосування антибіотиків при лікуванні гострих середніх отитів.

Метою презентованої науково-дослідної роботи (НДР) було дослідити ефективність консервативного лікування дітей із CСО без шунтування барабанної порожнини. У період 2014–2016 рр. під наглядом у відділенні ЛОР-патології дитячого віку Інституту отоларингології перебували 365 хворих віком 3–12 років, у яких діагностували CСО. У більшості випадків (87%) процес був білатеральний. Із дослідження було виключено пацієнтів з вродженим розщепленням м’якого та твердого піднебіння. Серед супутніх патологічних станів: гіпертрофія глоткового мигдалика (49%); викривлення перегородки носа та хронічний гіпертрофічний риніт (16%); запальні захворювання приносових пазух (ПНП), носової порожнини, глоткового мигдалика (11%); алергологічний анамнез (24%). Обстеження пацієнтів здійснювалося такими методами, як ото-, рино-, фарингоскопія; ендоскопічне обстеження носоглотки; мікроотоскопія; тональна порогова аудіометрія (коли було можливо за віком); імпедансометрія (тимпанометрія, акустична рефлексометрія); комп’ютерна томографія ПНП за показаннями. Зазначалося, що при тимпанометрії у всіх хворих діагностовано криву типу В; при аудіометрії — зниження слуху до 30–40 дБ за кондуктивним типом.

Для ліквідації дисфункції слухової труби проводили лікування залежно від супутнього захворювання. Діти із запальними захворюваннями носа, носоглотки, ПНП отримували антибактеріальні препарати, іригаційну терапію сольовими розчинами, деконгестанти, секретолітики, а також інтраназальні кортикостероїди (докладніше див. нижче — Прим. авт.) у разі поствірусного та бактеріального риносинуситу. При станах, що потребували оперативного втручання, дітям, залежно від супутнього захворювання, проводилася аденотомія, підслизова резекція перетинки носа, радіохвильова дезінтеграція нижніх носових раковин. Пацієнти з обтяженим алергологічним анамнезом додатково отримували антигістамінні препарати та інтраназальні кортикостероїди для локального застосування.

За результатами проведеного консервативного лікування, у групі пацієнтів із запальними захворюваннями, тривалість перебігу яких не перевищувала 2 тиж, ліквідація блоку слухової труби була досягнута у 100% випадків. У разі наявності запальних процесів більше 2 тиж ефективність консервативного лікування становила 74%. Таким дітям додатково було проведено продування слухової труби за Політцером, катетеризацію слухової труби із транстубарним введенням гідрокортизону, ультрафонофорез із лідазою ендаурально. У результаті лікування через 1 міс у 98% дітей із гострими запальними захворюваннями відмічено нормалізацію функції слухової труби. Ефективність оперативного лікування також залежала від часу наявності порушень функції слухової труби. При тривалості захворювання до 2 міс нормалізацію стану слухової труби після хірургічного лікування виявлено у 72%. У разі наявності захворювання до 6 міс оперативне лікування супутніх патологічних станів мало ефективність на рівні 59%. У дітей з тривалістю дисфункції слухової труби понад 6 міс відновлення слуху та ліквідація кістково-повітряного інтервалу відмічалися лише у 34%.

На основі аналізу проведеного дослідження вчені роблять висновок про доцільність поетапної тактики лікування CСО:

• у дітей із гострими (до 1 міс) захворюваннями носоглотки, ПНП консервативне лікування CСО є ефективним;
• при наявності дисфункції слухової труби до 6 міс виправданою є тактика спостереження, що полягає здебільшого в лікуванні супутніх патологічних станів;
• якщо через 2 міс після ліквідації супутніх захворювань відновлення функції слухової труби не настає, таким дітям рекомендовано шунтування барабанної порожнини;
• при довготривалому перебігу захворювання (6 міс і більше) доцільно поєднувати лікування супутнього захворювання із шунтуванням барабанної порожнини.

* * *

Вектор консервативного лікування пацієнтів із CСО розвинув, розгорнув і конкретизував у фармакотерапевтичній площині професор Анатолій Косаковський, завідувач кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П.Л. Шупика. Він присвятив свою доповідь саме тій фармакотерапевтичній ланці, яку з успіхом застосовували у складі комплексу консервативного лікування з метою ліквідації дисфункції слухової труби у дітей із супутніми захворюваннями його колеги з Інституту отоларингології (див. вище — Прим. авт.), а саме — застосуванню топічних кортикостероїдів.

Розпочавши з розгляду епідеміологічного контексту, доповідач зауважив, що CСО є найпоширенішою причиною набутої втрати слуху в дитинстві. Лише у США зазначена недуга є причиною 15–30 млн візитів до лікаря щорічно. Хвороба частіше виникає у віці від 1–6 років; поширеність у віці 2 років становить приблизно 20% та знижується після 5-річного віку; у віці 7–8 років становить близько 8%; врешті, у дорослих ССО діагностується набагато рідше. Такий віковий тренд зумовлений низкою причин: аденоїди своїм об’ємом можуть порушувати відкривання євстахієвої труби; діти більш схильні до алергічних ринітів та риносинуситів; вони мають недорозвинену імунну систему; насамкінець, євстахієві труби у дітей коротші та розміщені горизонтальніше (рис. 8).

До основних методів медикаментозного лікування ССО оратор відніс топічні кортикостероїди, антибактеріальні засоби, системні кортикостероїди, антигістамінні засоби, топічні та системні деконгестанти. На обґрунтування саме такої, а не іншої послідовності фармакотерапевтичних методів за значущістю проведено стислий огляд проспективного контрольованого рандомізованого клінічного дослідження за участю 122 пацієнтів віком 3–15 років із ССО та/або аденоїдними вегетаціями (Cengel S., Akyol M.U., 2006). Згідно з дизайном у групі лікування назальний спрей мометазону фуроат по 100 мкг/добу отримували 67 хворих (із них 34 пацієнти з ССО) протягом 6 тиж; до контрольної групи (без лікування) було включено 55 осіб (з них 29 пацієнтів із ССО); за первинну змінну ефективності взято зникнення симптомів ССО. Отриманий результат — 42,2 та 14,5% для груп дослідження та контролю відповідно (р<0,001): тобто застосування мометазону фуроату у формі інтраназального спрею сприяє суттєво активнішому зникненню симптомів ССО. А як щодо безпеки? На це питання дає відповідь низка робіт (Kapp J.F., 1993; Dranna M.D. et al., 1996; Smith C.L., Kreutner W., 1998) з дослідження фармакологічних властивостей кортикостероїдів у частині біодоступності — адже саме від неї насамперед залежить системна активність лікарського засобу. Сучасні ендоназальні кортикостероїди мають найнижчу біодоступність, тому вони є системно безпечними. Мінімальна біодоступність мометазону фуроату (табл. 1) забезпечує мінімальний системний ефект і, відповідно, найнижчу вірогідність виникнення системних побічних реакцій.

* * *

Вчені-клініцисти зі славного міста Дніпра — Володимир Березнюк, професор, завідувач кафедри оториноларингології Дніпропетровської медичної академії, та Марина Василенко, кандидат медичних наук, — підготували доповідь, яка створює тріумвірат (або триптих) з двома роботами, висвітленими вище, і ставить жирну крапку в огляді сучасних науково-дослідних уявлень та клінічно-практичних методів лікування ССО. Як, мабуть, вже здогадався наш шановний читач, мова піде про хірургічне лікування цієї поширеної серед дітей та грізної своїми ускладненнями недуги. Вочевидь, цей етап настає у тих випадках, коли консервативні методи (див. вище) виявилися безсилими і клінічного успіху не принесли.

При розгляді особливостей оперативного лікування дітей із ССО залежно від ступеня в’язкості ексудату зазначалося, що в дитячому віці ССО нерідко характеризується безсимптомним перебігом, чим зумовлено несвоєчасне звернення батьків за кваліфікованою медичною допомогою, яке в результаті призводить до розвитку ускладнень у середньому вусі й до стійкої втрати слуху. Батьки відмічають єдиний симптом — зниження слуху. Дитина молодшого або дошкільного віку конкретних скарг не пред’являє в силу вікових причин. Часто ССО діагностується отоларингологами при зверненні батьків з інших приводів і є випадковою знахідкою. Батьки пояснюють поведінку дитини різними причинами — індивідуальними рисами, неуважністю, непосидючістю, уповільненим розвитком тощо, — але насправді у дитини порушено акустичне сприйняття зовнішнього світу. У школярів молодших класів зниження слуху проявляється погіршенням успішності, затримкою інтелектуального та мовленнєвого розвитку. Визначити коректно тривалість захворювання ССО у дітей цих вікових груп становить певні труднощі.

Щодо хірургічного лікування при ССО, то в більшості випадків його рекомендують у разі неефективності консервативної терапії і при термінах захворювання 2–24 тиж, а спрямовують насамперед на швидку евакуацію ексудату, а також на вирівнювання тимпанального тиску через створену тимпаностому. А альфа і омега хірургічного лікування ССО — це дренування барабанної порожнини, про що докладніше йтиметься нижче (табл. 2).

Водночас, саме у методі лазерної тимпаностомії (ЛТ) вчені знаходять низку значущих і беззаперечних переваг, а саме:

• термін вентиляції барабанної порожнини 3–5 тиж без введення вентиляційної трубки;
• безпека методу: точність дії і відсутність пошкоджень навколишніх структур зовнішнього і середнього вуха, незважаючи на анатомічні труднощі в дитячому віці;
• самостійне закриття тимпаностоми без патологічних змін на барабанній перетинці (БП);
• відсутність отореї.

Однак цих базових переваг дніпровським фахівцям здалося замало і вони вирішили модифікаційно вдосконалити цей метод, поставивши собі за мету підвищення ефективності хірургічного лікування дітей із хронічним ССО з гіпертрофією глоткового мигдалика, — з урахуванням такого значущого критерію, як особливості в’язкості ексудату. Так, було розроблено вдосконалений метод комбінованої лазерної тимпаностомії (КЛТ) — спосіб операції ЛТ, спрямований на уповільнення відновлення цілісності БП за рахунок різниці швидкості регенерації її різних шарів: зовнішнього епідермального і внутрішнього слизового. Отже, на доклінічному етапі (в експерименті на тваринах) розроблено спосіб операції ЛТ із частковим видаленням епідермального шару (де­епітелізацією) БП у ділянці отриманої тимпаностоми, після чого вивчено залежність тривалості вентиляції середнього вуха від діаметра і особливостей тимпаностомічного отвору: наскільки терміни регенерації БП залежать від властивостей перфорації, створеної хірургічним шляхом. Показано, що після КЛТ відновлення цілісності БП відбувається на 35,61% повільніше, ніж після стандартної ЛТ при однакових діаметрах накладених тимпаностом (2 мм). Після чого прийшла черга найголовнішого — клінічного — етапу (модельний перебіг КЛТ див.: відео 3; отоскопічну картину тимпаностоми після втручання — рис. 9).

Групи дослідження: хворим проводили хірургічне лікування — аденотомію в поєднанні з двобічною ЛТ (КЛТ з одного боку, з другого — ЛТ класична). Виділено 3 групи хворих залежно від ступеня в’язкості ексудату:

• 1-ша група хворих — ССО з ексудатом низького ступеня в’язкості (8–12,5 мПа•с): n=40;
• 2-га група — ССО з ексудатом середнього ступеня в’язкості (18–25 мПа•с): n=30;
• 3-тя група — ССО з ексудатом високого ступеня в’язкості (30 мПа•с і більше): n=15 (діти, батьки яких відмовилися від введення вентиляційної трубки).

Окремо підкреслювалося, що залучений у дослідження метод визначення в’язкості ексудату дуже точний, чутливий і тонкий: застосовували найсучасніший мікровіскозиметр американського виробництва, якому для отримання результату з точністю до 0,5% необхідно менше 100 мкл зразку.

Результати: шляхом оцінки тривалості вентиляції середнього вуха за допомогою ендоотоскопії на 3; 9; 23; 30; 45; 60-ту добу з’ясувалося, що:

• тимпаностома після ЛТ функціонує в середньому 24,5±6,6 доби;
• тимпаностома після КЛТ функціонує значно довше: у середньому 43,16±16,2 доби;
• у хворих всіх 3 груп після ЛТ і КЛТ ані отореї, ані патологічних змін на БП не виявлено.

З огляду на властивості ексудату:

• 1-ша група хворих (n=40). Стійкий позитивний результат у хворих з ексудатом низького ступеня в’язкості з обох боків: нормалізація показників слуху та тимпанометрії після закриття тимпаностоми відмічалися в 100% пацієнтів. Віддалені результати оцінювалися через 6 і 12 міс (тональна порогова аудіометрія, акустична імпедансометрія з акустичним рефлексом, отоскопія та ендоскопічне дослідження). Аудіометричні показники в межах норми, тимпанограма типу «А» з обох боків у 100% хворих. Рецидивів не було;
• 2-га група (n=30). Операція ЛТ класична в комбінації з аденотомією при ССО з ексудатом середнього ступеня в’язкості виявилася ефективною (нормалізація показників слуху та тимпанометрії) після закриття тимпаностоми у 22 дітей (73,3%). Операція КЛТ була ефективною в 100% пацієнтів. У 5 (16,5%) хворих протягом року відзначався рецидив ССО на боці виконання класичної ЛТ;
• 3-тя група (n=15). Ефективність лікування ССО у хворих з ексу­датом високого ступеня в’язкості досягла: 66,7% (10 дітей) — після КЛТ; 26,7% (4 дітей) — після ЛТ (одна дитина вибула з дослідження у зв’язку с незалежною супутньою патологією). Протягом року у 7 (46,7%) хворих відмічали рецидив ССО.

Висновки:

• КЛТ забезпечує більш тривалу вентиляцію БП і дозволяє збільшити терміни вентиляції та дренування середнього вуха при ССО на 43,23% (18,66 дня) порівняно зі стандартною методикою ЛТ;
• висока ефективність КЛТ дозволяє використовувати цей спосіб дренування при ССО з ексудатом малого і середнього ступеня в’язкості як альтернативу введенню тимпановентиляційних трубок і уникнути пов’язаних із ними ускладнень;
• вибір методу хірургічного лікування ССО залежить від в’язкості ексудату: при наявності ексудату низького ступеня в’язкості ефективні і КЛТ, і ЛТ класична; при ексудаті середнього ступеня в’язкості КЛТ істотно ефективніша; при ексудаті високого ступеня в’язкості КЛТ більш ніж удвічі ефективніша за ЛТ класичну.

На основі результатів дослідження зроблено важливу річ: уточнено показання до різноманітних методів дренування БП (табл. 3).

* * *

Що ж робити у тих, на жаль, непоодиноких випадках, коли ані фармакотерапія, ані хірургічні методи лікування не допомогли і стійка втрата слуху все ж відбулася? І тут естафету знов підхоплюють вчені-клініцисти з відділу ЛОР-патології дитячого віку Інституту оториноларингології: у порядку клінічної наступності та патогенетичної конгруентності вони поділилися своїм досвідом щодо хірургічної реабілітації дітей із приглухуватістю та глухотою (автори НДР — П.В. Виничук, Б.Н. Миронюк, В.Н. Писанко; керівник — Г.Є. Тімен). Оприлюднено результати хірургічних втручань, здійснених із використанням різних типів слухових імплантів при реабілітації дітей з глухотою і приглухуватістю за період 2012–2017 рр. Загалом зроблено 598 кохлеарних імплантацій. Для протезування завитки у дітей із сенсоневральною глухотою використовували переважно кохлеарні імпланти, натомість при проведенні кохлеарної імплантації у дітей з частковою осифікацією завитки застосовували укорочені електроди. У 5 хворих у зв’язку з інтраопераційною травмою БП одночасно з кохлеарною імплантацією здійснювали мірингопластику з використанням поверхневої фасції скроневого м’яза. Через 7 днів після операції, для контролю розташування електрода, призначали рентгенографію черепа в прямій проекції.

З ранніх післяопераційних ускладнень найбільшу питому вагу мали парез мімічних м’язів обличчя на боці операції у зв’язку з наявністю природженої дегістенції каналу лицьового нерва й інтраопераційною травмою в 1 хворого. Післяопераційне лікування сприяло повному відновленню функції лицьового нерва. У 2 із 17 пацієнтів з синдромом Гашера в ранній післяопераційний період відмічена лікворея, яка купірувалася консервативною терапією. У одного пацієнта після операції розвинувся гострий серозний лабіринтит, подоланий консервативною терапією впродовж 6 діб. У одного хворого через 4 міс після початку носіння процесора розвинувся некроз шкіри над внутрішньою котушкою. Закриття дефекту вільним клаптем стегнової фасції і зміщеним шкірним клаптем не увінчалося успіхом, через 1 міс кохлеарний протез був видалений та імплантація успішно проведена на іншому вусі. У 4 дітей виконано реоперацію в терміни 1–7 років після кохлеарної імплантації у зв’язку виходом з ладу внутрішньої котушки (1 пацієнт), міграції електрода (3 пацієнти). У 8 пацієнтів в терміни 1–4 роки після операції в ділянці внутрішньої котушки утворювалися гематоми, зумовлені, як правило, травмою.

На цьому тлі перспективним вважається метод застосування імплантаційної системи кісткового звукопроведення. Такі системи використовували при хірургічній реабілітації пацієнтів із двобічною атрезією зовнішніх слухових проходів. Під спостереженням перебували 18 пацієнтів віком 1–15 років. Систему використали у 13 дітей у віці 1–14 років з двобічною атрезією слухових проходів (2 особи з синдромом Франческетті); у 5 дітей віком 1–4 роки налаштували систему для носіння на бандажі. При оцінці стану слухової функції через тиждень після початку використання слух відповідав нормі. У 8 пацієнтів здійснено оперативне втручання з імплантації системи. У 6 хворих операція проведена в один етап. У 2 хворих із дуже тонкою лускою скроневої кістки (один із синдромом Франческетті) виконано перший етап втручання, другий проведено через 6 міс, тобто після осифікації дна «кишені». При налаштуванні пристроїв у 6 пацієнтів через тиждень після операції відстань розбірливості шепоту перевищувала 5 метрів. На думку авторів, отримані дані свідчить про високу ефективність цього методу хірургічної реабілітації дітей із порушенням слуху.

* * *

Значущу тематику відновлення слуху продовжила доповідь, підготовлена авторським колективом співробітників ЛОР-клініки Національного медичного університету (НМУ) ім. О.О. Богомольця (В.М. Васильєв, О.В. Васильєв, Ю.В. Дєєва, О.М. Науменко): на основі синтезу історичного клінічного доробку та власного клінічного досвіду автори представили проблему подолання гострої сенсоневральної приглухуватості (ГСНП) у контексті консервативного лікування, а точніше — комплексної фармакотерапії, а ще конкретніше — розглянули можливості подолання зазначеної патології за допомогою таких, сказати б, древніх (у найкращому розумінні) лікарських засобів, як гіалуронова кислота (ГК) та дексаметазон, шляхом внутрішньотимпанального введення.

Актуальність розглядуваної ЛОР-проблематики не викликає сумніву: ГСНП є однією з найбільш розповсюджених причин порушення слуху в осіб працездатного віку, а лікування означеної патології не завжди ефективне і потребує постійного пошуку нових підходів та засобів. І одним з останніх виявилася давно і добре відома ГК — несульфатований глікозаміноглікан, що входить до складу сполучної, епітеліальної і нервової тканин, а також є одним з головних компонентів міжклітинного матриксу сполучної тканини (в організмі людини масою 70 кг в середньому на ГК припадає 15 г, третина з яких оновлюється щодня). Серед основних властивостей ГК: зв’язування води; стійкість проти стискання; мастильні властивості; підтримка міграції клітин; взаємодія з рецепторами. Останні два фактори заслуговують на особливу увагу:

• підтримка міграції — завдяки розширенню міжклітинних просторів ГК залишає вільними «транспортні шляхи» для мігруючих клітин (наприклад макрофагів), тобто підтримується міграція (переміщення) клітин та поліпшується дифузія міжклітинної рідини (регулюється проникність тканин);
• взаємодія з рецепторами — низка рецепторів клітинної оболонки взаємодіють із ГК і викликають клітинні реакції, які стосуються передусім поділу і міграції клітин (зокрема, під час ембріонального розвитку ця стимуляція є дуже важливою позитивною властивістю).

На ринку України ГК представлена у вигляді гелю різної щільності (1%, 2%, 3%) у флаконах (від 2 мл до 7 мл); автори роботи віддають свої уподобання і найчастіше використовують у практиці 2% ГК. Спектр використання ГК в медицині є досить широким: педіатрія, дерматологія, травматологія, офтальмологія, індустрія краси, оториноларингологія. Щодо показань до застосування ГК в оториноларингології — ця сполука має розглядатися насамперед як засіб для поліпшення транспортування лікарських речовин до патологічних середовищ. Понад те, це питання має в Україні свою історію. Так, саме з указаною метою професор К.П. Дерепа вперше в оториноларингології (1964) застосував ГК при лікуванні хворих на склерому для більш ефективного проникнення стрептоміцину в склеромні інфільтрати. А професор С.Б. Безшапочний (2017) використовує ГК для покращення діяльності миготливого епітелію в ділянці лобно-носового співустя.

Переходячи до фармаконозологічної конкретизації, завідувач кафедри оториноларингології НМУ ім. О.О. Богомольця, професор Юлія Дєєва звернула увагу на одну з характерних особливостей ГСНП: при її лікуванні одним з найбільш дієвих факторів є застосування кортикостероїдних препаратів, які мають потужний протизапальний, протинабряковий та антиалергічний вплив. Виходячи з цього, в рамках комплексного лікування хворих на ГСНП різного генезу у кафедральній клініці застосували одночасно дексаметазон та ГК: суміш цих двох препаратів вводили у барабанну порожнину при виконанні тимпанопункції. Мета поєднання цих препаратів є подвійною, як постріл з двостволки:

• поліпшити проникнення (дифузію) лікарського засобу (дексаметазону) до структур внутрішнього вуха за рахунок одночасної наявності в середньому вусі суміші двох названих препаратів;
• за рахунок щільності (в’язкості) ГК — подовжити перебування лікарських засобів у тимпанальній порожнині, запобігаючи їх швидкому перетіканню через слухову трубу у носову порожнину.

Методика застосування: введення суміші названих препаратів, приготованої безпосередньо перед введенням в барабанну порожнину в пропорції «дексаметазон — 0,4 мл, ГК — 0,4 мл», проводили кожні 2 дні курсом 5–7 ін’єкцій залежно від ефективності виконаного втручання.

Отже, в Олександрівській клінічній лікарні м. Києва протягом 2015–2016 рр. обстежено 68 хворих на ГСНП віком 25–60 років, у яких було застосоване комплексне лікування з внутрішньотимпанальним введенням суміші дексаметазону та ГК. З числа цих пацієнтів: у 31 особи розвиток названої патології був пов’язаний з інфекційними факторами, у 30 пацієнтів генез хвороби мав судинний характер, а у 7 хворих ГСНП була ідіопатичною.

У рамках комплексу діагностичних досліджень у пацієнтів проводили: тональну аудіометрію; імпедансометрію; отоакустичну емісію; магнітно-резонансну томографію (МРТ; для виключення наявності патології мостомозочкового кута — акустичної нев­риноми). Характер порушення слухової функції та особливості перебігу недуги в обстежених хворих були такими: у більшості пацієнтів при тональній пороговій аудіометрії відмічалося підвищення порогів кісткової і повітряної провідності на мовних та високих частотах в середньому на 30–50 дБ; однобічний процес був виявлений у 47 хворих, двобічний — у 21; тривалість захворювання становила від 2 до 14 днів.

Загальні особливості лікування хворих: усім пацієнтам призначали комплексну двохетапну терапію ГСНП; апробовану на кафедрі суміш дексаметазону та ГК призначали найчастіше з 3–4-го дня лікування; при апробації цього способу у 28 хворих введення препаратів здійснювали на 6–8-й день після застосування загальноприйнятої терапії, яка виявилася недостатньо ефективною. У результаті проведення модифікованого комплексного лікування хворих на ГСНП із внутрішньотимпанальним введенням суміші дексаметазону та ГК отримано позитивні результати у 53 пацієнтів, або 78% (із них: повне відновлення слухової функції — у 34% пацієнтів, значне покращення — у 66%). Певної залежності між ступенем порушення слухової функції та отриманими результатами не виявлено, однак визначено чіткий зв’язок ефективності лікування з терміном його початку.

Впевнений висновок професора Ю. Дєєвої: оскільки внутрішньотимпанальне введення суміші дексаметазону та ГК у комплекс­ному лікуванні хворих на ГСНП було ефективним у 78% обстежених пацієнтів, — цей таргетний метод комплексної фармакотерапії заслуговує на широкий вжиток у клінічній практиці.

* * *

Фінішуючи «вушну» тематику, ніяк не можна оминути увагою наймініатюрніший, «найтехнологічніший» і надважливий наноорган людського організму — орган рівноваги, який так довірливо і чемно напросився у добросусідство органові слуху. «Кінетози (стани укачування): особливості вестибулярної дисфункції у діагностиці та у диференціальній діагностиці» — доповідь з такою назвою прозвучала з вуст Ніни Міщанчук, доктора медичних наук, провідного наукового співробітника відділу мікрохірургії вуха та отонейрохірургії Інституту отоларингології (завідувач відділу — Юрій Сушко, професор, заслужений діяч науки та техніки України).

Кінетози (з грецької: kinesis — рух) — це гострі патологічні стани людини, викликані перевантаженнями різних видів прискорень (кутових та лінійних) внаслідок руху. У сьогоденні швидкість руху різних видів сучасного транспорту досягає надмірних значень — на автомобілях, поїздах, морських лайнерах та літаках. За даними з відкритих джерел, нині у цивілізованих країнах світу кінетози відмічаються у понад 30% осіб працездатного віку (тобто у кожної третьої–четвертої людини). Зростаюча поширеність кінетозів (вроджених та набутих) диктує актуальну необхідність удосконалення як діагностичних, так і лікувально-профілактичних заходів. Люди повинні бути стійкими до подразників, характерних для теперішніх умов, щоб забезпечити собі можливість управляти складними технологіями.

Виділяють такі форми кінетозів:

• неврологічна: провідні симптоми — запаморочення, порушення статико-кінетичної рівноваги, відчуття важкості та головний біль різної інтенсивності, сонливість, психічні та когнітивні розлади з частковою, а часом повною втратою свідомості;
• шлунково-кишкова: при якій виникає відчуття непереносимості певних запахів (тютюнового диму, вихлопних газів), змінюються смакові відчуття (відчувається присмак металу, мила), розвивається нудота, а потім блювання, після якого настає тимчасове полегшення;
• серцево-судинна: супроводжується значним підвищенням або зниженням артеріального тиску, аритмією, сповільненням пульсу аж до вираженої брадикардії — цей стан може бути небезпечним та потребує невідкладної медичної допомоги;
• змішана (найбільш поширена): патологічні симптоми проявляються у різних комбінаціях, виникає значна загальна слабкість внаслідок різноманітних вестибулярних розладів, які наведені вище і при яких необхідні негайні заходи медичної корекції.

Метою проведеного дослідження було підвищити ефективність діагностики кінетозів на основі вивчення особливостей вестибулометрії для оптимізації їх профілактики та лікування. Для цього здійснено аналіз обстежень у 94 осіб віком 18–45 років, які звернулися до Інституту отоларингології впродовж останніх двох років з приводу закачування у наземному та підземному транс­портних засобах (31 чоловік та 63 жінки). До аналізу залучалися: цілеспрямовані скарги у динаміці; анамнестичні дані; огляд ЛОР-органів; результати вестибулометрії, аудіометрії, тимпанометрії, які були проведені на 3–4-й день після гострого стану закачування; дані досліджень, що були виконані за необхідності (слухові викликані потенціали, електроенцефалографія), ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, МРТ, бактеріологічні, вірусологічні, імунологічні та серологічні (результати аналізу представлено у табл. 4).

З наведених даних доповідач зробила висновок про необхідність диференційної діагностики з вестибулярними порушеннями при: захворюваннях середнього та внутрішнього вуха; травмах черепа, зокрема скроневої кістки; патологічних процесах у скроневій кістці, у тому числі пухлинних; серцево-судинних та психо-неврологічних розладах; ототоксичних, алергічних реакціях на певні медикаменти, наркотичні речовини; впливі підвищених рівнів радіації, шуму, вібрації, акубаротравмах, метеозалежності та хімічному забрудненні навколишнього середовища, — а базуючись на отриманих результатах, підбила підсумки НДР:

• визначено варіабельність змішаного вестибулярного синдрому І–ІІІ ступеня, яка проявляється різним станом показників експериментальної ністагмової реакції при функціональній стимуляції:

− при вроджених кінетозах — двобічною симетричною гіперрефлексією з дизритмією та вестибуло-вегетативними рефлексами (ВВР) І–ІІІ ступеня;
− при набутих кінетозах — асиметрією вестибулярної дисфункції при гіперрефлексії чи гіпорефлексії з боку вушного чи іншого захворювання та ВВР І–ІІІ ступеня;

• виявлено, що набуті кінетози з однобічною гіперрефлексією можуть бути ранньою ознакою розвитку патологічного процесу, що потребує додаткових обстежень;
• відмічено, що захворювання, у тому числі вушні, з вестибулярними порушеннями, призводять до розвитку кінетозів, які ускладнюють їх клінічний перебіг, погіршують загальний стан хворих, знижують ефективність лікування, що нерідко вимушує до переходу на інвалідність.

* * *

ГОРЛО

Розпочнімо цей розділ доповіддю Олега Мельникова, професора, керівника лабораторії патофізіології та імунології Інституту отоларингології, який розглянув хронічний тонзиліт у площині уявлень сучасної патофізіології та імунології, насамперед призвавши на допомогу класиків.

• «Запалення є найважливішим проявом стану імунітету» (І.І. Мечников, лауреат Нобелівської премії у галузі фізіології та медицини за 1908 р.).
• «Хронічні інфекційно-запальні процеси з рецидивуючим характером перебігу є проявом імунної недостатності» (Р.В. Петров, академік РАН та РАМН).

Якщо основних етапів розвитку запального процесу нараховують три:

• альтерація;
• судинні реакції та ексудація;
• проліферація (регенерація), —

то кінцевих наслідків запалення — чотири:

• загибель органа та організму;
• відновлення повне;
• відновлення часткове;
• перехід у хронічну форму.

Серед факторів «хронізації» запалення названо: неповну елімінацію флогогену; недостатність механізмів вродженого імунітету; гормональні зсуви при формуванні специфічного імунітету; сенсибілізацію, алергію; нераціональну антибактеріальну терапію; екзо- та ендотоксикоз (вплив іонізуючого випромінення, несприятливих екологічних умов тощо).

На переконання вченого, немає жодної специфічної ознаки або симптомокомплексу, які були б властиві тільки хронічному тонзиліту. І тим більше характеризували функцію піднебінних мигдаликів. Розповсюдженість хронічного тонзиліту в популяції є високою:

• 2–3% дітей віком до 3 років;
• 6,5% дітей віком 5–6 років;
• 12–13% дітей віком 10–12 років;
• 25–35% захворюваності відзначають серед дорослих віком 18–30 років.

Основні точки застосування протизапальної терапії повинні зосереджуватися на:

• стимуляції репаративних процесів у тканинах;
• етіологічному факторі (антибактеріальна терапія);
• активації факторів вродженого та набутого імунітету;
• блокаді гістамінових рецепторів і переходу іонів Ca⁺⁺;
• зниженні активності протеаз (включно з каскадом комплементу).

Підсумково доповідач підкреслив одну дуже важливу річ (на якій також загострювалася увага у доповіді академіка Д. Заболотного: див. вище — Прим. авт.): оперативне видалення мигдаликів призводить до зниження імунітету (Д.І. Заболотний, О.Ф. Мельников, 1999; рис. 10).

* * *

Колективом вчених-клініцистів зі славного міста Вінниці (В.В. Кіщук, А.І. Барціховський, І.В. Дмитренко, О.Д. Бондарчук, С.В. Скічко, С.О. Шамрай, К.А. Лобко, Я.А. Грицун, А.С. Існюк, В.В. Максимчук) доведено, що медична слава цього міста полягає не лише в Пироговському меморіалі, Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова та багатьох інших професійних чеснотах, — але й в тому, що саме у Вінниці працює єдиний на теренах нашої держави Український склеромний центр, історія діяльності якого нараховує півсторіччя.

Склерома — це первинно хронічне захворювання, що спричиняється клебсієлою риносклероми і проявляється утворенням специфічних склеромних гранульом у найбільш вузьких місцях дихальних шляхів, які в процесі хвороби рубцюються і призводять до стенозування (рис. 11).

До сьогодні:

• не знайдено способів виліковування склероми;
• не існує способів відновлення просвіту стенозованих дихальних шляхів;
• можливе первинне ураження склеромою трахеї;
• не існує способів відновлення атрофованих слизових оболонок дихальних шляхів при склеромі;
• адекватне своєчасне лікування склероми дозволяє насамперед запобігти стенозуванню дихальних шляхів і незворотній атрофії слизових оболонок.

Згідно з даними електронної бібліотеки PubMed, у публікаціях зі США, Франції повідомляється про збільшення кількості випадків захворювання на склерому, в основному за рахунок осіб з несприятливим її перебігом, що емігрували з інших країн (Chan T.V. et al., 2008). Продовжується висвітлення повідомлень про хворих з багатьох країн світу з несприятливим перебігом склероми в Малі, Чилі, Китаї, Польщі, Індії, Марокко, Саудівській Аравії і Бахрейні, Тунісі, Бразилії та в інших країнах світу. Під впливом різноманітних чинників (економічних, демографічних, медичних) поширеність склероми в Україні за останні десятиліття змінилася. Мета дослідження: вивчення динаміки поширеності склероми в Україні за період 2001–2016 рр. згідно з матеріалами історій хвороб Українського склеромного центру. За минулі 15 років (2001–2016 рр.) в Українському склеромному центрі, що розташований на базі ЛОР-клініки Він­ницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, зареєстровано 974 госпіталізації хворих на склерому, в середньому 64,9 госпіталізації на рік. Географічна структура хворих дещо змінилася за останні 5 років. Так, питома вага хворих з інших країн зменшилася втричі (з 3,8 до 1,2%), переважно за рахунок пацієнтів з Росії. Зареєстровано лише 4 госпіталізації з Молдови. Структура хворих, госпіталізованих із різних областей України, практично не змінилася, окрім несуттєвого зростання питомої ваги пацієнтів з Вінницької (на 4,0%) і Луганської (на 1,0%) областей. Найбільше госпіталізацій хворих на склерому зареєстровано з Вінницької (31,6%), Київської (10,3%), Хмельницької (7,7%) і Житомирської (7,4%) областей (рівень поширеності за останнє 5-річчя). Дещо менше госпіталізацій було з Херсонської (4,9%), Полтавської (4,3%), Дніпропетровської (3,9%), Донецької (3,8%), Рівненської (3,8%), Львівської (3,6%), Черкаської (3,5%) та Івано-Франківської (2,7%) областей. Поодинокі хворі на склерому госпіталізувалися з Луганської (2,6%), Чернігівської (1,6%), Сумської (1,4%), Запорізької (0,9%), Закарпатської (0,9%), Тернопільської (0,8%), Волинської (0,5%), Кіровоградської (0,5%), Харківської (0,5%) і Чернівецької (0,3%) областей. На стаціонарне лікування поступали хворі з несприятливим перебігом склероми: зі стійкими (рецидивуючими) стенозами дихальних шляхів. Протягом останніх 5 років 70 (54,7%) хворих були госпіталізовані неодноразово. Зросла питома вага хворих із тяжким клінічним перебігом склероми, який проявлявся поєднанням активного інфільтративного або рубцевого стенозування дихальних шляхів із полівалентною медикаментозною алергією, що зумовило необхідність більш частих госпіталізацій. Так, 7 хворих за останні 5 років були госпіталізовані більше 10 разів (2,1% госпіталізацій). Видатні вчені (А.П. Красильников, Р.А. Бариляк та ін.) шляхом експедиційних досліджень обґрунтували, що реальна кількість хворих на склерому перевищує диспансерну групу пацієнтів більше ніж в 3,2–5 разів. Тому з урахуванням виявлених тенденцій кількість хворих на склерому в Україні у 2001–2011 рр. може коливатися в межах 605–945, а у 2012–2016 рр. — 410–640 пацієнтів. Зважаючи на дані Вінницьких оториноларингологів-склероматологів К.П. Дерепи, В.Н. Величко і В.К. Дерепи (1983), які за даними Українського склеромного центру зареєстрували 2188 хворих на склерому у 1950–1970 рр., можна вважати, що кількість хворих на склерому в Україні у 2001–2011 рр. зменшилася дещо більше ніж в 2 рази, а у 2012–2016 рр. — більш ніж у 4 рази. Таким чином, за період 2001–2016 рр. відмічається послідовна тенденція до зниження захворюваності на склерому при незначному зменшенні рівня госпіталізації. Однак зростає рівень госпіталізації осіб із вперше виявленою склеромою з несприятливим перебігом. Тому необхідно продовжувати пошук методів активного виявлення, ранньої діагностики та підвищення ефективності лікування хворих на склерому.

Проблема патогенетичного лікування хворих на склерому залишається до кінця невирішеною. На базі ЛОР-клініки Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, де базується Український склеромний центр, щорічно проходять обстеження та лікування 110–130 хворих на склерому. Станом на квітень 2017 р. у створеній електронній базі клініки зареєстровано 128 хворих на склерому, які перебувають на диспансерному обліку. Серед них за останні 5 років вперше виявлено склерому у 34 пацієнтів. Принципи етіопатогенетичного лікування хворих на склерому зумовлені її клінічною формою (рубцева, інфільтративна, атрофічна), характеристиками стенозу дихальних шляхів (локалізація, гістологічна стадія, ступінь), безпекою, ефективністю та економічною доступністю фармакотерапії тощо. Так, при переважно інфільтративній формі склероми необхідно вирішити питання:

• тактики ведення інфільтратів (видалення хірургічно, електрорадіохвильова коагуляція, кріодеструкція, ультразвукова дез­інтеграція, лазерна евапорація, коблація тощо);
• антибактеріальної терапії (бажано за чутливістю Klebsiellae Rhinoscleromatis (амікацин, ципрофлоксацин тощо);
• препаратів гіалуронідазної дії (лідаза).

При переважно рубцевій формі склероми необхідно визначити тактику щодо рубцевої тканини, яка залежить від локалізації, гістологічної стадії, ступеня стенозу дихальних шляхів:

• радикального видалення (наведено вище);
• тривалого стентування (V-, Т-подібні стенти Дюмон, Поліфлекс тощо);
• бужування спеціальними носоглотковими бужами (бужами Шреттера, трубками трахеобронхоскопів Брюнінгса, Мезріна, Фріделя з наступним фармацевтичним електровібромасажем);
• при показаннях — рентгенотерапії.

У випадках стенозу гортані внаслідок в основному інфільтративної або рубцевої форм склероми з неможливістю або неефективністю виконання інших методів дестенозуючої терапії показана трахеотомія з наступною декануляцією і пластикою трахеостоми при стійкому відновленні дихання. При переважно атрофічній формі склероми та інших формах корисними є:

• лаваж дихальних шляхів із повторними інгаляціями, інстиляціями або тривалим застосуванням (на тампонах) антибактеріальних, протизапальних, муколітичних, імуностимулюючих засобів, радонової води (Пухлик Б.М., Барціховський А.І., Дмитренко І.В., 2011);
• загальне комплексне лікування з використанням антибактеріальних, протизапальних, муколітичних, імуномодулюючих (Дерепа В.К., 1980) препаратів, вакцинотерапії (Пеньковий В.І., 1973), пробіотиків, біостимуляторів, антиоксидантної (токоферол, гамма-оксимасляна кислота, глутаргін) і вітаміно- (вітаміни А, С, група В) і оксигенотерапії (Дерепа К.П., 1961, 1967), у тому числі гіпербаричної оксигенації.

У період стійкої ремісії рекомендовано санаторно-курортне лікування із застосуванням радонової води (Кіщук В.В., Дмитренко І.В., 2011). Таким чином, багатогранність первинно-хронічного клінічного перебігу різних форм склероми з можливістю ускладнень стенозом дихальних шляхів, складність поетапного медикаментозного лікування в умовах відсутності страхової медицини цього соціально незахищеного контингенту хворих потребують подальшого дослідження ефективних сучасних методів ранньої діагностики склероми та її етіопатогенетичного лікування.

* * *

Команда вчених зі славної Галичини (С.Ю. Карп, О.О. Галай, О.В. Лукавецький — кафедра хірургії №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Львівський державний онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр) дослідила проблему вибору адекватного методу лікування стом на шиї як хірургічного ускладнення.

Поява стом на шиї є серйозною проблемою у веденні пацієнтів у післяопераційний період у процесі проведення радикального лікування з приводу злоякісних пухлин ЛОР-локалізації. Їх утворення погіршує перебіг відновлення організму після травматичного хірургічного втручання. Такий негативний вплив вимагає якнайшвидшого визначення тактики щодо вибору адекватного лікувального алгоритму в кожному окремому випадку з урахуванням множинних факторів. Часто такий вибір являє собою складну клінічну проблему, яка потребує прийняття консиліарного рішення із застосуванням консервативних та хірургічних методів ведення цього ускладнення. Адже стадійність процесу часто не дає об’єктивної можливості обмежитися малотравматичними оперативними втручаннями і вимагає застосування розширено-комбінованих операцій, які супроводжуються високою травматичністю та утворенням стом та/або значних дефектів покривних тканин (рис. 12, 13).

Стоми класифікують за структурою (Funk, 2005):

• тип І — оро-/фаринго-шкірна фістула (канал, що з’єднує неофаринкс або ротову порожнину зі шкірою, через який виділяється слина/вміст при акті ковтання; зовнішній та внутрішній отвори часто не збігаються);
• тип ІІ — сформована стома (прямий отвір неофаринксу/ротової порожнини на шкіру);

а також за характером виникнення:

• спонтанні (самостійно виникають у післяопераційний період);
• планові (рішення про виведення трьох стом прийняте при доопераційному плануванні):

− тимчасові;
− постійні.

У рамках здійсненої НДР проведено аналіз 72 клінічних випадків, у яких описано утворення стом після комбінованого лікування злоякісних новоутворень ротової порожнини, гортані та глотки за період 2011–2016 рр. Усі пацієнти лікувалися на базі відділення пухлин голови та шиї Львівського онкоцентру та були оперовані в радикальному обсязі. Частота появи стом серед спостережень львівських вчених не відрізнялася від світових показників, становивши сумарно 20,07% всіх оперованих порівняно з середнім показником у межах 9–23% згідно з даними різних авторів, відповідно. Найбільший відсоток стом утворювався після операцій з приводу злоякісних новоутворень глотки — 12,66%, найменший — 4,56% після хірургії пухлин ротової порожнини. Це зумовлено анатомічною складністю даної ділянки та часто значним дефектом тканин внаслідок проведення фаринголарингектомії.

Лікування пацієнтів проводилося як консервативно, без застосування активної хірургічної тактики, так і шляхом хірургічного закриття дефекту після стихання запального процесу. Розроблено алгоритм при виборі методу лікування із врахуванням таких факторів, як розмір стоми, розташування первинної пухлини, активність запального процесу в ділянці стоми, близькість до магістральних судин шиї, наявність доопераційного променевого навантаження та тяжкої супутньої соматичної патології.

У 25 (34,72%) випадках вдалося досягнути стійкого ефекту та повного загоєння стоми вторинним натягом без застосування активної хірургії. Серед арсеналу методів застосовувалися: 1) встановлення назогастрального зонда; 2) компресійний бандаж; 3) посилена антибіотикотерапія; 4) регулярні санаційні некректомії; 5) обробка мазями, що сприяють росту грануляційної тканини (Ialuset plus); 6) проведення серії сеансів гіпербаричної оксигенації; 7) проведення парентеральної ну­тритивної підтримки та корекція показників гомеостазу. У 47 (65,28%) випадках при появі стоми виникла потреба у застосуванні хірургічного лікування після адекватної підготовки ділянки стоми у зв’язку з низькими шансами останньої до самостійного закриття. При цьому лікарі намагалися керуватися ескалаційним підходом, який полягав у переході від простіших методик закриття до складніших у разі неефективності останніх. Зокрема, 85% стом, які потребували хірургічного втручання, вдалося закрити із застосуванням місцевих ротаційних та транс­позиційних шкірно-жирових клаптів. У разі тотального дефекту глотково-стравохідного сегменту, що розвинувся у 7 (15%) випадках, проводили закриття із застосуванням складних шкірно-жирово-м’язових клаптів на ніжках або шляхом реваскуляризації вільного трансплантата з формуванням харчового каналу.

На основі проведеного дослідження його авторами зроблено висновки про те, що питання вибору адекватної тактики ведення стоми як хірургічного ускладнення слід вирішувати комплексно з урахуванням факторів у кожного окремо взятого пацієнта. Консервативне лікування часто є неефективним та довготривалим. Різнокомпонентні вільні трансплантати є травматичними для пацієнта та потребують складного мікрохірургічного обладнання для накладання судинних мікроанастомозів. Тому до ведення стом у кожному випадку слід підходити індивідуально, а лікувальний алгоритм має включати як консервативні, так і хірургічні методи, що дозволить у максимально короткий час досягнути бажаного косметичного та функціонального ефекту у пацієнта.

* * *

Завершить ларинго-хірургічний контекст Федір Тишко, професор кафедри оториноларингології НМУ ім. акад. О.О. Богомольця, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії в галузі науки і техніки України, Відмінник освіти України, Відмінник охорони здоров’я України, академік Академії наук вищої школи України, — з доповіддю «Ларингостомія як метод лікування хворих на рубцеві стенози і атрезії гортані в сучасних умовах».

Хірургічне лікування рубцевих стенозів гортані почалося з операції ларингофісури. Її вперше виконав у 1788 р. лікар Pallatan з приводу стороннього тіла в гортані, а згодом стали застосовувати для усунення рубцевих стенозів. Однак цей хірургічний підхід не давав можливості спостерігати за процесами ліквідації рубцевих змін в післяопераційний період. На зміну їй з’явилася операція ларингостомія, тобто почали застосовувати відкритий метод спостереження за формуванням порожнини гортані після усунення рубцевого стенозу. Таке хірургічне втручання було проведене в 1898 р. С.Ф. Штейном та К. Каспаряном у пацієнта з рубцевим стенозом з подальшою в післяопераційний період дилатацією порожнини гортані, які добилися видужання пацієнта. Професор А.Ф. Іванов для дилатації порожнини гортані застосував чотирьох­етапну методику: на першому етапі — ларингостомія, на другому — дилатація стоми, на третьому — контрольний період, на четвертому — пластика стоми. А.І. Юніна запропонувала п’ятий етап — ортофонічна та дихальна гімнастика.

Таким чином, ларингостомія, а згодом і ларинготрахео­стомія стали основними методами лікування хворих із рубцевими стенозами, атрезією і дефектами гортані та трахеї. Безумовно, ларингостома була лише методом підходу до порожнини гортані. При цьому використовували різноманітні хірургічні втручання для усунення плоских і об’ємних дефектів органа. Ларингостомію застосовували також при усуненні паралітичних (серединних) стенозів і навіть при відриві гортані від гортаноглотки і під’язикової кістки. Поступово роль ларинго- і ларинготрахеостомії, як універсального методу в лікуванні хворих зі стенозами гортані, втрачалася. У середині ХХ століття з’явилися такі методи лікування хронічних стенозів, як резекція скомпрометованої ділянки трахеї, у тому числі на рівні трахеогортанного з’єднання з одночасним утворенням міжтрахеального чи трахеогортанного анастомозів. А нині розроблено нові методи усунення паралітичних стенозів гортані шляхом переміщення в латеральну сторону голосової складки екстраларингеальним і ендоскопічним підходами до голосового апарату гортані.

Етапи операції ендоскопічної латерофіксації голосової складки з хордоретиноїдотомією наведено на рис. 14 (за годинниковою стрілкою): 1) паралітичний стеноз; 2) резекція голосового відростка черпакоподібного хряща; 3) хордоретиноїдотомія; 4) голосову щілину розширено: залишки голосової складки разом з еластичним конусом відведені і фіксовані швом до пристінкової складки.

На сучасному етапі застосування ларингостомії при відривах гортані від гортаноглотки також виявилося зайвим: воно показано тільки при локалізації рубцевих зрощень у порожнині гортані, що дозволяє відновити дефекти слизової оболонки гортані шляхом пересадки інших тканин чи з використанням ролі направляючої регенерації слизової оболонки, а також для об’ємної пластики гортані. Ларингостомія є незамінним методом відновлення дихання природним шляхом при ускладненні трахеогортанного анастомозу, яким є його неспроможність, тобто при розриві анастомозу. Такий метод дозволяє провести реканалізацію гортані та трахеї, коли можливості інших методів уже вичерпані. Отже, завдяки новітнім технологіям, ендоскопічній оптиці, відповідному сучасному інструментарію з’явилися нові хірургічні методи ліквідації хронічних стенозів, більш економні і результативні, — водночас ларингостомія і ларинготрахеостомія по сьогодні відіграють свою корисну роль у галузі ларинготрахеопластики.

* * *

НІС

Ну й звісно ж — ніс. Вухо та ніс — як ті брати-близнюки, що міцно пов’язані між собою спільною пуповиною (чи то скуті одним ланцюгом) євстахієвої труби. А вона, в свою чергу, наче Тигр з Євфратом після злиття, впадає у кремезний атріум матінки глоткової порожнини. Виходячи насамперед з анатомічних причин, захворювання перерахованих окремих органів апріорі є не просто супутніми, але й, сказати б, спорідненими. Фактично будь-яку ЛОР-нозологію необхідно розглядати у безпосередній ув’язці з патологією «суміжних служб» (що підкреслювалося практично у кожній доповіді протягом усієї конференції). Тож цілком природно, що цей надскладний філігранний триєдиний органний конгломерат дав людству підстави для створення триєдиної ж ЛОР-царини медичних знань та вмінь. Отже — ніс…

* * *

Діана Заболотна, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник Інституту оториноларингології, оприлюднила з трибуни доповідь «Носова кровотеча», підготовлену колективом співробітників відділу запальних захворювань ЛОР-органів (авторський склад — Д.І. Заболотний, Д.Д. Заболотна, К.С. Сарнацький, І.Р. Цвірінько; керівник відділу — віце-президент НАМН України, академік Д.І. Заболотний).

Етіологія такого розповсюдженого патологічного явища, як носова кровотеча (НК), розмаїта. Однак насамперед зазначалося, що у більшості випадків (70%) НК є первинною (ідіопатичною). Натомість решту (ті 30% вторинних НК, що виникають з відомих причин) можуть зумовлювати як локальні фактори (травми, сторонні тіла; телеангіектазії, девіація носової перетинки; інсуфляція хімічних сполук — кокаїну, деконгестантів тощо; запалення; сухість слизової оболонки; топічні інтраназальні медикаменти; хірургічні втручання; доброякісні та злоякісні новоутворення та ін.), так і ціла низка загальних чинників (зокрема, алкоголь; алергія; анемія; артеріальна гіпертензія; захворювання сполучної тканини; медикаментозне лікування (антикоагулянти); спадкові діатези; серцева недостатність; гематологічні злоякісні новоутворення; гранулематозні ураження; ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура; вагітність; недостатність вітаміну С чи К; спадкова геморагічна телеангіектазія).

Нині у світі найвживанішими є дві класифікації НК — обидві досить прості, але цілком функціональні для потреб клініки:

• перша класична (McGarry G.W., Gatehouse S., Vernham G., 1995) базується на анатомічному принципі і підрозділяє НК на —

− кровотечу з передніх відділів порожнини носа;
− кровотечу з задніх відділів порожнини носа;

• друга молодша (McGarry G.W., 2008) керується лікувальним критерієм —

− кровотеча, що піддається медикаментозному лікуванню;
− кровотеча, що піддається хірургічному лікуванню.

Класика безсмертна. Анатомія всьому голова. Тож найбільш типові локальні джерела кровотечі доповідач струнко вишикувала у наступній послідовності:

• зона Кіссельбаха (Little, 1879);
• венозне сплетення Вудрафа (Woodruf, 1949; Chiu T.W., Shaw-Dunn J., McGarry G.W., 2008);
• крилопіднебінна артерія: варіація кількості гілок у 73 із 75 кадавер-досліджень — 2 і більше стовбурів медіальніше crista ethmoidalіs (Simmen D.B., Raghavan U., Briner H.R., Manestar M., Groscurth P., Jones N.S., 2006);
• передня решітчаста артерія;
• задня решітчаста артерія (непостійна, може бути відсутня в 30% випадків);
• внутрішня сонна артерія (при наявності дегісценцій, значній пневматизації основної пазухи, аневризмі внутрішньої сонної артерії).

Формат консервативного лікування НК оратор окреслила квадратом:

• антибактеріальна терапія;
• оксигенотерапія;
• транексамова кислота (White A., O’Reilly B.F., 1988);
• гемостатичні гелі (Mathiasen R.A., Cruz R.M., 2005), —

до якого додала трикутник малоінвазивних методів:

• каутеризація кровоточивої судини (слід уникати білатеральної);
• ендоскопічна каутеризація (використовується біполярна діатермія, рідше хіміокаустика);
• передня та задня тампонада (зокрема балонна тампонада, а також встановлення катетера Фоллея як альтернатива зад­ньої тампонади).

Окремий акцент зроблено на ускладненнях тампонади: абсцес, синусити, аспірація та заковтування тампона, неврогенні синкопальні стани, персистуюча кровотеча, рецидив кровотечі при вилученні тампонів, рефлекторна брадидизритмія, некроз та перфорація носової перетинки, токсичний шоковий синдром (Swift A.C., Campbell I.T., McKown T.M., 1988; Weber R., Keerl R., Hochapfel F., Draf W., Toffel P.H., 2001; etc.).

Насамкінець, у царині хірургічного лікування НК було названо вісім провідних методик:

• септопластика;
• лігування сфеноетмоїдальної артерії (застосування ендоскопічних кліпс, біполярної коагуляції, рідше ультразвуку);
• лігування передньої етмоїдальної артерії (24 мм від crista lacrimalis anterior);
• лігування задньої етмоїдальної артерії (12 мм від передньої);
• деструкція новоутворень за допомогою лазера;
• септодермопластика;
• повна обструкція;
• селективна артеріальна емболізація (подано на рис. 15, 16, з фрагментами ангіографії лицьових артерій — на відео 4, 5).

* * *

Співробітники кафедри оториноларингології НМУ ім. акад. О.О. Богомольця — доцент Жанна Терещенко та асистент Ольга Островська — зробили повідомлення за проблематикою хірургічного лікування викривлень перегородки носа (ПН). Зазначалося, що ніс є досить складною частиною людського організму як в анатомічному, так і у функціональному відношенні. У разі безпроблемного функціонування носової порожнини людину першочергово турбує (або не турбує) його косметична функція, її збереження або корекція. Проте ситуація кардинально змінюється, коли з’являються розлади дихальної, нюхової, захисної функцій порожнини носа. Порушення цих функцій може спровокувати появу у пацієнта як зрозумілих скарг та симптомів (утруднення носового дихання, одно- чи двобічне, надлишкове виділення назального секрету, постназальна ринорея, часті гострі синуїти або загострення хронічного синуситу), так і не зрозумілих (головний біль, отит, дисфункція слухової труби, прояви ринокардіального, риноцеребрального і ринопульмонального рефлексів). І не останнє місце у виникненні цих скарг та станів належить ПН.

Загалом, викривлення ПН — це найрозповсюдженіший діагноз в оториноларингології. Відомі різні варіанти деформацій як хрящового, так і кісткового її відділів (рис. 17). Вважається, що єдиним методом лікування в разі викривлення ПН є хірургічний. Також відомі різні варіанти оперативних втручань з метою її корекції, як архаїчні, так і більш сучасні (підслизова резекція ПН, редресація, мобілізація, циркулярна резекція за Воячеком, септопластика за Cottle, септопластика з реімплантацією хряща, щадні септопластичні операції та ін.). Проте в питанні лікування викривлення ПН залишаються «темні» плями (невирішені моменти), а саме, чому:

• майже однакові деформації ПН в одних людей викликають порушення дихання та інші дисфункції порожнини носа і прилеглих ділянок, а в інших — ні;
• незначні, ізольовані певною ділянкою (кістковою або хрящовою) деформації ПН спричинюють значні незручності в функціональному плані в одних людей і грубі, складні деформації ПН ніяк не впливають на функціонування порожнини носа в інших осіб;
• проблема викривлення ПН стає актуальною в одних осіб вже в дитячому віці, а інших — навіть не турбують у похилому;
• виникають вторинні деформації ПН та симптомокомплекс «порожнього» носа, —

− а насамперед, які варіанти оперативних втручань є оптимальнішими при цій патології.

Сучасні методи хірургічного втручання в разі викривлення ПН передбачають виконання септопластики з видаленням деформованих ділянок хрящової і кісткової частин з наступним відновленням скелета ПН шляхом реімплантації змодельованого аутохряща. Такі оперативні втручання доцільні в разі складних деформацій ПН, коли є поєднання різних варіантів викривлення в різних зонах перегородки. Проте як більш радикальні вони асоційовані з певним ризиком щодо розвитку ускладнень, зокрема ризиком формування вторинної деформації ПН та зовнішнього носа, розвитку дегенеративних змін слизової оболонки, навіть формування наскрізного дефекту тощо. У разі ізольованих однією — або хрящовою (С-, S-подібні викривлення, вивих, підвивих хряща), або кістковою (гребінь, шип) — ділянкою ПН її викривлень, або за наявності бугра ПН виконується щадна септопластика, що передбачає коригуюче втручання лише в зоні деформації з локальним видаленням викривленого фрагмента ПН. Такі оперативні втручання автори доповіді виконують, користуючись ендоскопічним обладнанням, та доповнюють оперативним втручанням на нижніх носових раковинах (вазомомія нижніх носових раковин та/або конхотомія задніх її кінців) — у такий спосіб було прооперовано 26 пацієнтів. На основі даних літератури та власного клінічного досвіду автори роблять два основних висновки:

• оперативні втручання з приводу викривлення ПН набувають органозберігаючих тенденцій;
• хірургічна корекція деформацій ПН має базуватися на суто індивідуальному підході, враховуючи комбінацію різних варіантів викривлень у кожного окремого пацієнта.

* * *

Розглядаючи особливості вибору раціональної антибактеріальної терапії у комплексному лікуванні бактеріальних синуситів, доцент тієї ж кафедри Олександр Діхтярук загострив увагу на моделі SMART USE — раціональне застосування (табл. 5).

Від себе зазначимо: цілком природно, що вибір антибактеріального засобу зумовлюється етіологічною домінантністю збудників; зокрема, для хронічного бактеріального риносинуситу розподіл основних збудників виглядає так (Manes R.P., Batra P.S., 2013):

• H. Influenzae — 31%;
• S. Pneumoniae — 22%;
• P. Aeruginoza — 11%;
• M. Catarrhalis — 7%;
• S. Auresi — 6%;
• mix флора (біоплівки) — 29–75% (показання до призначення цефалоспоринового ряду антибактеріальних засобів (Kent Lam et al., 2015)).

На жаль, для поточної рутинної практики (в усілякому випадку вітчизняної) антибіотикотерапія згідно з результатами бакпосіву та визначення чутливості мікроорганізмів все ще належить, скоріше, до розряду екзотики — і у більшості випадків здійснюється ex juvantibus. З огляду на це вельми цікавими здаються наведені доповідачем міжнародні рекомендації, викладені європейськими авторами (Fokkens W.G. et al., 2012) у форматі глибинного науково-клінічного документа EPOS 2012 (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists). І документ цей, на основі ретельно зібраних доказових медичних даних, виголошує одну дуже чітку і кристально просту схему, яку варто запам’ятати не лише ЛОР-фахівцям, але й терапевтам, сімейним лікарям — фахівцям загальної практики і навіть пересічним громадянам, а особливо батькам (рис. 18).

Також оратор уточнив, що при амбулаторному лікуванні слід віддавати перевагу пероральним формам антибактеріальних лікарських засобів, і нагадав, що згідно з наказом МОЗ України від 11.02.2016 р. № 85 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострих запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів та вуха» (Протокол ведення пацієнтів із гострим риносинуситом на первинній ланці), при гострому бактеріальному риносинуситі до першої лінії терапії відносять амоксицилін/клавуланову кислоту або макроліди, до другої лінії — цефалоспорини ІІІ покоління або фторхінолони респіраторного профілю застосування.

* * *

БЛОК ЗАРУБІЖНИЙ

Доповіді зарубіжних спеціалістів були розподілені залежно від тематичної секції конференцій. У перший день до обідньої перерви було два тематичних засідання, перше з яких присвячувалося проблемі хропіння під час сну, яке є одним з основних проявів синдрому обструктивної зупинки дихання (апное). З іноземних вчених брали участь:

Говорили в основному про етіологію, патогенез, діагностику та лікування хропіння та синдрому обструктивної зупинки дихання.

Синдром нічного апное протягом останніх років привертає пильну увагу широкого кола дослідників, що займаються проблемами фізіології та патології органів дихання. Інтерес клініцистів зумовлений як частотою поширення цієї патології, так і її роллю в розвитку легеневої системної гіпертензії, формування «легеневого» серця і порушень серцевого ритму.

Синдром нічного апное — це патологічний стан, при якому у пацієнта виникають численні короткочасні зупинки дихання тривалістю 10–30 с внаслідок повного чи часткового звуження дихальних шляхів під час сну. Розглядалося декілька моментів, що призводять до обструктивної зупинки дихання під час сну. До них належать: западання піднебінних мигдаликів, зміщення назад язика, змикання велофарингеального сфінктера, гіпертрофії піднебінних мигдаликів, аномалії щелепно-лицевої ділянки, стенози гортані та ін. Особливу увагу було приділено ролі порушеного носового дихання в генезі обструктивного апное уві сні. Часто хропіння спостерігається у пацієнтів із ожирінням, які мають конституційні особливості у вигляді короткої та товстої шиї.

Виникнення апное та хропіння може бути пов’язане з такими неврологічними захворюваннями, як зниження м’язового тонусу, інсульт, міопатія, міодистрофія, поліомієліт, бічний аміотрофічний склероз, порушення відповіді хеморецепторів на гіпоксію, бульбарні порушення.

У хворих з обструктивним апное під час сну відзначено зменшення насиченості крові киснем, порушення метаболізму, зокрема активацію вільнорадикальних процесів, підвищення гемолізу еритроцитів, гіпоксію, пригнічення функціонально-метаболічної активності імунокомпетентних клітин.

Окрему увагу було приділено оксидативному стресу, який виникає у хворих з хропінням та обструктивним апное, і ролі в цьому процесі носового дихання. У дослідженнях було показано, що біомаркери оксидативного стресу в таких хворих можуть бути використані як маркери при гіпоксії, спричиненій стенозом в порожнині носа (назальний синдром — синдрому обструктивного апное уві сні).

Професор Antonio Sanna в основному зупинився на методах діагностики. Він навів дані Американської Академії сну, які включали основні скарги та суб’єктивні симптоми (надмірна денна сонливість, втомленість, роздратованість, зниження пам’яті, гіпертонія, ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, цукровий діабет). Далі було наведено кілька класифікацій різних авторів.

Унаслідок обструктивного апное під час сну розвивається нічна гіпоксемія. Напруженість кисню в артеріальній крові під час епізоду апное і гіпоксемії може знижуватися на 5–20%, систематичне обструктивне апное уві сні супроводжується синдромом легеневих судин, підвищенням тиску в системі легеневої артерії. Асоційована з нічним апное синусова аритмія трапляється у 78–100% хворих з обструктивним апное і може слугувати скринінговим показником у діагностиці цього синдрому. У хворих з обструктивним апное відбувається зміна особистості, вони стають вкрай дратівливими та малотовариськими, спостерігається тривожність, спалахи агресії або депресивні прояви, погіршення інтелекту та пам’яті.

Ознаки хвороби різноманітні, але основними методами обстеження є: збір скарг хворого та рідних, анамнез, загальноклінічне і ЛОР-обстеження, КТ і МРТ-дослідження верхніх дихальних шляхів та стравоходу, ендоскопічні дослідження назо-орально-фарингеальної ділянки (у тому числі під наркозом). Реєстрацію хропіння проводять за допомогою комп’ютерного відеозапису сну з використанням веб-камери. Золотим стандартом діагностики хропіння і апное залишається полісомнографія.

Далі доповідач презентував монографію по даній патології, написану разом з професором Desiderio Passali та іншими авторами і видану в Італії.

На завершення було вказано, що хропіння і апное — це, як айсберг, і ми знаємо про нього приблизно 20%, що зверху, а 80% ще потрібно вивчати.

Професор Frederic Chabolle із Парижа зупинився в основному на методах лікування пацієнтів з хропінням та синдромом обструктивної зупинки дихання. Лікування цих хворих є складним і багато в чому не вирішеним. На сьогоднішній день запропоновано низку способів і засобів боротьби з цією патологією, умовно їх можна поділити на консервативні, симптоматичні, хірургічні та комбіновані методи.

Насамперед таким пацієнтам рекомендують нормалізувати масу тіла. При нормалізації маси тіла нерідко зникає хропіння без медикаментозного лікування. Необхідно вести здоровий спосіб життя, бо без зміни звичайного способу життя неможливо досягти поліпшення стану здоров’я.

Рекомендується спати на боці або на животі, але не на спині, бо наступає западання язика, з одного боку, а з іншого, відбувається згин хребетних артерій, що призводить до гіпоксії мозку. Щоб не спати на спині, необхідно на піжамі між лопатками пришити кишеню, в яку покласти м’яч для великого тенісу, що є профілактичним заходом. Доцільно забезпечити вільне носове дихання за допомогою спеціальних носових смужок, чи носових повітроводів.

Одним з ефективних консервативних методів лікування хропіння і апное уві сні є СРАР-терапія (Continuons Positive Airway Pressure) за допомогою апарата для підтримки безперервного позитивного тиску повітря у дихальних шляхах пацієнта під час сну за допомогою назальної маски, що запобігає періодичним спаданням м’яких тканин глотки й не уможливлює появу апное, що, звісно, сприяє припиненню гіпоксії.

Найбільш ефективними методами лікування хропіння та синдрому обструктивної зупинки дихання є хірургічне втручання і комбінована терапія. Оперативні втручання різноманітні, їх існує велика кількість. Від різних оперативних втручань у порожнині носа до різних хірургічних втручань в глотці. Головне при хірургічному лікуванні — відновлення просвіту верхніх дихальних шляхів.

* * *

Другим блоком були алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів. На конференції виступила з доповіддю професор Victoria Garib, яка представила інформацію про сучасні підходи в діагностиці алергічного риніту. Доповідач очолює відділення імунопатології, патофізіології і досліджень алергії Віденського медичного університету (Австрія), є засновником і віце-президентом Міжнародного університету з молекулярної алергології та імунології, членом австрійського суспільства алергологів і імунологів (ÖGAI), Європейської Академії алергологів та клінічних імунологів (EAACII).

Ключовий акцент був зроблений на можливості молекулярної алергодіагностики, яка активно впроваджується в практику алергологів і отоларингологів. Основні тези доповіді були сфокусовані на цілях подальшої взаємодії Інституту отоларингології НАМН України та Міжнародної мережі медичних університетів і факультетів післядипломної медичної освіти з Молекулярної алергології та імунології (INUNIMAI), створеної в 2013 р. з метою сприяння освіті та підготовці фахівців, які володіють новими технологіями в галузі молекулярної алергології та імунології, а також для інтеграції і співпраці між університетами Європи, Кавказу, Північної і Середньої Азії.

Під егідою Віденського Медичного університету (Medical University of Vienna, Austria) INUNIMAI силами співробітників Інституту отоларингології здійснюється реалізація спільних міжнародних освітніх програм післядипломної медичної освіти з молекулярної алергології та імунології. Міжнародна мережа університетів так само є платформою для виконання спільних наукових досліджень, обміну вченими, міжнародних публікацій, спільного проведення симпозіумів, конгресів і форумів.

Освіта в галузі молекулярної алергології заснована на 4-рівневому освітньому процесі. Перший рівень включає в себе тренінги для викладачів ВНЗ на базі Віденського медичного університету, що є світовим лідером в галузі молекулярної діагностики. Адаптація наданих освітніх програм є прерогативою ВНЗ і здійснюється відповідно до законодавства та вимог країн-партнерів. Наразі в міжнародну платформу з молекулярної алергології входять 14 університетів і науково-клінічних баз дипломної та післядипломної медичної освіти.

На базі Інституту отоларингології ведуться наукові розробки з оптимізації підбору алергенспецифічної імунотерапії у хворих на сезонний алергічний риніт та харчову перехресну алергію. Професор Victoria Garib зробила акцент у своїй доповіді на тому, що ці дослідження є інноваційними і відкривають нові можливості в ефективному лікуванні пацієнтів з цією патологією.

***

Ludovic de Gabory, професор клініки Університету міста Бордо (Université de Bordeaux), Франція, виступив з доповіддю «Промивання носа — шлях до успішного полегшення стану пацієнта». Систематизований конгломерат представленої сучасної доказової інформації вкотре підтвердив, що за будь-яких інших умов місцеве лікування ЛОР-порожнинних запалень є преферанційним клінічним підходом порівняно з системним, — а однією з найважливіших його складових є дренаж вогнища запалення з лаважем (евакуацією) запального ексудату (слизового або гнійного), який є якнайсприятливішим поживним середовищем для подальшого розвитку, розмноження та міксування патологічних збудників.

Велика проблема з промиванням носа полягає в тому, що як і перебіг процесу процедури, кінцевий результат є прихованим. Водночас, незважаючи на різний запальний контекст і експресію захворювання при різних видах патології (наприклад хронічному та гострому алергічному риніті (рис. 19, а), поліпозі носової порожнини (рис. 19, б), хворобі Вегенера (рис. 19, в) тощо), — макроскопічні цілі промивання носа залишаються тотожними і спрямовані на евакуацію з носових ходів —

• кірочок,
• слизу,
• запальних речовин,
• продуктів розпаду клітин,
• крові,
• часток забруднення повітря тощо.

Зазначалося, що така, здавалося б, банально-рутинна лікувальна процедура, як промивання носа, має солідну та потужну науково-доказову базу (табл. 6).

Щодо переваг промивної рідини, французький вчений звернув окрему увагу на роль морської води, а для пояснення її лікувальних властивостей розтлумачив особливості окремих іонів:

• кальцій — підвищує частоту биття ворсинок мукоциліарного епітелію (Di Benedetto et al., 1991; Schmid et al., 2011);
• калій — K⁺-канали задіяні у процесах відновлення епітелію та протизапальних ефектах ліпоксину А4 (Trinh et al., 2008);
• магній — пригнічення місцевого запалення, дегрануляції та секреції медіаторів запалення, апоптозу слизопродукуючих клітин (Ludwig et al., 1995; Larbi et al., 1997; Tesfaigzi et al., 2006);
• натрій — знижує потік калію та інтенсивність ворсинкових скорочень (Ma et al., 1999);
• бікарбонат — його буферна властивість знижує агрегацію та підвищує дифузію слизу (Chen et al., 2010).

У клінічному контексті професор Л. де Габорі навів результати кількох рандомізованих сліпих проспективних досліджень: в одному з них морську воду порівнювали з топічним кортикостероїдом — усунення симптомів було практично еквівалентним (Friedman M. et al., 2006; 2012); у другому з’ясували, що морська вода дає кращий ефект у зменшенні вираженості симптомів риносуситу, ніж ізольоване застосування топічного кортикостероїду, і може потенціювати його дію при комбінації двох цих методів (Strnad P. et al., 2016).

* * *

Ролі носу в синдромі обструктивного апное уві сні (СОАС) присвятила свій виступ Dr Joëlle Huth (Clinique du Parc, Périgueux, Франція). Вона почала з цитати Артура Шопенгауера: «Кожен ранок — це маленька юність, кожну ніч спимо в обіймах маленької смерті» («Chaque matin est une petite jeunesse, chaque coucher avec sa nuit de sommeil une petite mort»).

З метою оцінки дихальних розладів, пов’язаних зі сном, необхідно насамперед ідентифікувати місце звуження — для цього в рамках ЛОР-обстеження оглядають рот і язик (близько 54% причин СОАС припадають саме на них), оцінюють носове дихання шляхом ендоскопічного дослідження м’яким ендоскопом носової порожнини з визначенням різних рівнів обструкції. При утрудненнях діагностики проводять ЛОР-обстеження м’яким ендоскопом під анестезією для індукції контрольованого сну. Огляд найтиповіших місць звуження за анатомічними ділянками представлено на рис. 20: 1) носоглотка (викривлення ПН; гіпертрофія нижніх носових раковин, поліпи, носовий клапан, гіпертрофія носоглоткового мигдалика; 2–4) ротоглотка (гіпертрофія піднебінних мигдаликів, м’яке піднебіння, гіпертрофія язичка, аномалії піднебіння, гіпертрофія язика, ретрогнатизм; 5) гіпофаринкс (набряк гортані, епіглотит).

Обстеження носа включають риноскопію (дозволяє виявити аномалії ПН, гіпертрофію нижніх носових раковин, неадекватність роботи носового клапана), фіброскопію (ПН, поліпи носа, обструкцію; наслідки інфекції — колапсоїдне хропіння, форсований вдих, заблокований ніс), риноманометрію (оцінка носового дихання).

Чому ми спимо погано, коли жарко чи коли ніс забитий? Носове дихання відіграє важливу роль у розладах сну: в нормі воно чинить стимулюючу дію на загальну вентиляцію (газообмін), натомість закладеність носа (носова резистентність, утруднене носове дихання) корелює з гіпоксією та спричиняє серйозні порушення сну. Водночас вентиляція носа забезпечує температурну регуляцію: кавернозні синуси та ПНП забезпечують теплообмін, що відбувається між потоком повітря та кров’ю кавернозних синусів носа, що сприяє терморегуляції головного мозку протягом сну.

Лікування носа інколи необхідне, але рідко достатнє, як підкреслює д-р Дж. Ют. Помилково вважати, що хірургічне втручання достатнє для усунення СОАС: лікування повинно бути адаптовано до пацієнта індивідуально, має зважувати ризики та переваги, бути націленим на покращення якості життя пацієнтів. Саме цими факторами обґрунтовуються переваги такого сучасного методу лікування, як радіочастотна деструкція нижніх носових раковин. Він дозволяє забезпечити поліпшення носового дихання без зміни анатомії, регуляцію повітряних потоків, терморегуляцію, зволоження, фільтрацію.

Радіочастоти — це продукт електричного струму, який генерує високу температуру через опір, що створюють тканини. Температурний ефект залежить від особливостей тканин (інфільтрація, гідратація) і розраховується за формулою:

J = I² x R x T,

де I — інтенсивність, R — імпеданс, T — час.

Висока температура призводить до розриву колагенових волокон (внаслідок розриву дисульфідних зв’язків). Ці волокна спочатку стискаються, а потім замінюються неоколагеном, синтезованим внаслідок реакції регенерації. Ця реакція призводить до ремоделювання колагену та стійких результатів (на другому етапі): результатом є рубцювання, що забезпечує ретракцію в ділянці маніпуляції (рис. 21).

Дія радіочастот на слизову оболонку носа ґрунтується на радіочастотному нагріванні, що стимулює глибокі перетворення колагену, які забезпечують: швидкий ефект (тепловий розрив гідрогенних зв’язків потрійної спіралі колагену, що призводить до її скорочення); тривалий ефект (відбувається синтез вторинного колагену у відповідь на пошкодження: 24 год — запальний процес, 12 днів — заміщення колагену, 3 тиж — фіброз і скорочення нижньої носової раковини); розповсюджену адгезію підслизової оболонки і зменшення об’єму органа (Ethem Poyrazoglu et al., 2006). Практичні особливості проведення втручання:

• місцева анастезія ксилокаїном на тампонах протягом 20 хв в обидві половини носа;
• радіочастотна конхопластика біполярним наконечником, з повторною стерилізацією наконечника;
• інфільтрація головного кінця нижньої носової раковини довгою голкою на 4 см в глибину без адреналіну (забезпечує якіснішу інфільтрацію та краще поширення теплової енергії);
• інколи необхідна ще одна така процедура в задніх відділах нижньої носової раковини;
• у дітей рекомендовано проводити під наркозом.

Доповідач високо оцінила клінічну результативність методу.

При алергічних ринітах покращення спостерігається у 97% пацієнтів через 1 міс, у 70% — через 2 роки (Lin, 2003); досягнутий результат зберігається через 2–3 роки (Lin et al., 2009), але залишається можливість повторення втручання за необхідності; продемонстровано значне перевищення постопераційних результатів стосовно інших методик (Nease, 2004).

* * *

На завершення нашого ЛОР-енциклопедичного огляду торкнемося доповіді Dr Didier Portmann з Інституту Дж. Портманна (Institut Georges Portmann, Bordeaux), Франція, яку він присвятив актуальним питанням малоінвазивної отохірургії і насамперед перерахував основні переваги малоінвазивної хірургії як такої:

• зниження ризику хірургічних ускладнень;
• скорочення часу, необхідного для хірургічного втручання;
• можливість амбулаторного спостереження;
• місцева анестезія з нейролептанальгезією.

Переходячи до контексту хірургічного лікування БП (вже досить докладно висвітленого вище у роботах дніпровських вчених-клініцистів під проводом професора В. Березнюка), їх французький колега охарактеризував деякі критерії перфорації БП у двох площинах:

• патофізологічній — ізольована перфорація; відсутність холестеатоми; обмеження часу оперативного втручання (і, як наслідок, брак часу для втручання на соскоподібному відростку);
• анатомічній — розмір та локалізація перфорації, розмір та анатомія слухового проходу.

Проста перфорація БП відкриває можливість мінімальної тимпанопластики жиром (адже відсутній контакт зі слуховими кісточками), — хоча, звісно, і вона має коло як показань, так і обмежень залежно від локалізації та розміру перфорації. Для проведення такого втручання оратор пропонує трансмеатальний підхід і три основні етапи:

• розріз шкіри;
• відсепаровка шкіри до кісткового барабанного кільця;
• виділення БП з кісткового барабанного кільця.

На жаль, ми не ризикуємо продемонструвати шановній читацько-глядацькій аудиторії відео операцій, здійснюваних поважними зарубіжними гостями (адже з міжнародним правом інтелектуальної власності жарти погані), — втім, на публікацію декількох найбільш ілюстративно-інформативних замальовок французькі колеги дали добро (рис. 22).

Щоправда, трансмеатальний доступ також має свої обмеження (анатомічні — наприклад, анатомічно вузький слуховий прохід; патологічні — несприятливі локалізація і розмір перфорації БП). Тоді рекомендовано обрати трансканальный доступ, який ширше застосовується у слуховідновних та антизапальних втручаннях, а також в хірургії запаморочення.

* * *

На закінчення доповіді на засіданні Президії НАМН України (завершеної стислим оглядом конференції, який ми мали змогу та приємність розширити у репортажний формат), академік Д. Заболотний запросив присутніх взяти участь у роботі наступної — Щорічної традиційної весняної конференції українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів «Сучасні технології діагностики та лікування в оториноларингології», яка відбудеться 14–15 травня 2018 р. в Одесі. При цьому він запевнив, що одеська конференція не поступатиметься ані рівнем організації чи представницьким статусом, ані складовими наукової новизни та контентної насиченості своїй столичній попередниці.

Прес-служба «Українського медичного часопису»,
репортажні фото Сергія Бека