Открыла работу мероприятия Светлана Граматюк, президент Украинской ассоциации научных биобанков, директор Медицинского диагностического центра «ASK Health», отметив, что уникальность проводимого мероприятия заключается в том, что оно объединило большое количество патофизиологов, врачей лабораторной диагностики и других специалистов, напрямую или косвенно связанных с онкологической патологией.
Профессор Александр Хвисюк, ректор Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), отметил необычайно плотный и четко скомпонованный дизайн конференции и выразил надежду, что она запомнится не только высоким уровнем проведения и самоотдачей организаторов, но и научной, практической и прикладной наполненностью.
Продолжил работу мероприятия Алексей Мовчан, научный сотрудник Государственного учреждения (ГУ) «Институт медицинской радиологии имени С.П. Григорьева Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», рассказавший о выборе схемы терапии у пациентов с неоперабельным раком желудка в зависимости от микросателлитной нестабильности. Он отметил, что, несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, в структуре злокачественных новообразований в Украине эта патология занимает 3-е место у мужчин и 4-е — у женщин, в структуре смертности — 2-е и 3-е соответственно. Как правило, в 80% случаев выявляют рак желудка III–IV стадии, высоким остается риск рецидива после радикального лечения, 5-летняя выживаемость не превышает 40%.
А. Мовчан представил результаты исследования, свидетельствующие о том, что определение нестабильности микросателлитов ВАТ-25 и ВАТ-26 у больных раком желудка является информативным тестом для выбора эффективного варианта лечения. При наличии нестабильности микросателлитов по локусам ВАТ-25 и/или ВАТ-26 более эффективно применение фторпиримидинов, тогда как при ее отсутствии — препаратов платины. Установлено, что у 50% больных раком желудка имеет место мутаторный фенотип по микросателлитной нестабильности по локусам ВАТ-25 и ВАТ-26.
Большой интерес участников конференции вызвал доклад профессора Алексея Ковалева, заведующего кафедрой онкологии ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Украины», посвященный роли liquid-биопсии (жидкой биопсии) в скрининге, диагностике и контроле терапии рака. Он напомнил, что ежедневно из 1 г опухолевой ткани в кровоток поступает 1 млн раковых клеток. В крови циркулирует большое количество опухолевых клеток, причем они появляются не на поздних, а часто на самых ранних этапах заболевания. На ранних стадиях опухолевого процесса происходит интравазация, после которой период полувыведения клеток из кровотока составляет 1–2 ч. Судьба циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) такова: 99% из них быстро погибают в кровотоке, превращаясь в апоптотические тельца, некоторые клетки колонизируют отдаленные органы, другие — первичную опухоль, часть клеток после колонизации отдаленных органов снова реинфильтрирует первичную опухоль.
А. Ковалев подчеркнул, что выявить ЦОК непросто: одна опухолевая клетка в кровотоке окружена примерно 10 млн лейкоцитов и 5 млрд эритроцитов. Для обнаружения ЦОК применяют два подхода, один основан на физических отличиях от клеток крови (размер, плотность, электрический заряд), второй — на биологических особенностях (экспрессия определенных мембранных рецепторов или цитозольных белков).
Сегодня в литературе описано большое количество методов выявления ЦОК. Наиболее известным, рекомендованным Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration — FDA), является метод CellSearch, основанный на выявлении в ЦОК маркеров эпителиальной адгезии, ацитокератинов. Могут применяться и другие методики определения ЦОК, в частности CTC chip, RT-PCR и др. По мнению докладчика, перспективным является применение технологии, основанной на флуоцитометрии и микрофильтрации. Так, идентификация ЦОК с помощью флуоцитометрии является высокочувствительным количественным методом, однако имеет ряд недостатков. В частности этот метод не стандартизирован, с его помощью можно выявлять только эпителиальные (немезенхимальные) клетки, нельзя проводить фенотипирование с помощью различных маркеров, можно получить ложноотрицательный результат при эпителиально-мезенхимальном переходе и в случае апоптоза ЦОК.
При применении технологии микрофильтрации преимуществами являются прямая визуализация клеток, исключающая ложноположительные и ложноотрицательные результаты, возможность иммунофенотипирования любым маркером, идентификации эпителиальных и мезенхимальных опухолевых клеток, последующего культивирования с целью проведения экспериментальных исследований, проведения прямых молекулярных исследований (полимеразная цепная реакция, секвенирование). В то же время этот метод является полуколичественным, существует возможность ишемического повреждения клеток (ложноотрицательный результат при иммунотипировании).
Применение данной технологии, по мнению докладчика, позволило существенно улучшить диагностику. К примеру при раке молочной железы (РМЖ) у 85% больных независимо от стадии заболевания появляются ЦОК, существует корреляция между ЦОК, размером первичной опухоли, количеством пораженных лимфатических узлов, стадией TNM, долгосрочным прогнозом. Доказана роль ЦОК в качестве показателя эффективности адъювантной терапии (в случае, если после завершения адъювантной терапии клетки в крови сохраняются, у пациента возникнет ранний рецидив). Доказано, что ЦОК — это маркер прогноза, ответа на терапию, мониторинга заболевания, показатель развития вторичной резистентности, оценка внутриопухолевой гетерогенности, возможность повторных биопсий, возможный инструмент скрининга.
А. Ковалев отметил, что компонентом liquid-биопсии является определение не только ЦОК, но и циркулирующих опухолевых ДНК (известно, что мутации в циркулирующей ДНК опережают мутации в ткани опухоли на 8–10 мес). Оба маркера (ЦОК и ДНК) коррелируют с ответом на лечение и прогнозом, в среднем начинают выявляться за 5 мес до клинической и радиологической прогрессии (циркулирующую ДНК с молекулярными аберрациями выявляют у 97%, ЦОК — у 87% больных). Сочетание обоих маркеров предпочтительно.
Подводя итоги выступления, А. Ковалев обратил внимание на то, что liquid-биопсия предполагает применение новых онкомаркеров, более чувствительных и тонких средств, позволяющих оценивать как раковую клетку, так и микроокружение. В ближайшее время значение liquid-биопсии в клинической онкологии будет увеличиваться, эти методы станут методами скрининга, ранней и даже сверхранней диагностики.
Людмила Свириденко, доцент кафедры клинической патофизиологии, топографической анатомии и оперативной хирургии ХМАПО, поделилась 5-летним опытом применения фотодинамической терапии (ФДТ) у больных онкологического профиля, отметив, что этот метод основан на избирательном накоплении фотосенсибилизатора в опухолевых клетках и разрушении последних под действием фотонов света, соответствующих пику поглощения фотосенсибилизатора. Методом флуоресцентной микроскопии показано, что сенсибилизаторы первоначально адсорбируются на внешней мембране клетки, в течение нескольких часов проходят через нее внутрь клетки и затем адсорбируются на внутренних мембранах органелл. В результате освещения в клетке начинаются фотохимические процессы. Благодаря преимущественно внутриклеточной локализации фотосенсибилизатора достигается селективное разрушение клеток опухоли.
Достоинством ФДТ в лечении при опухолях является структурная и функциональная сохранность коллагенового каркаса тканей (основа для репопуляции нормальных клеток), благодаря сохранению коллагеновых волокон создаются оптимальные условия для заживления ран и дефектов мягких тканей.
Л. Свириденко на клинических примерах подробно рассказала об особенностях применения ФДТ, отметив, что ее преимуществами по сравнению с традиционными методами терапии рака являются:
- высокая эффективность, позволяющая достичь 5- и 10-летних благоприятных отдаленных результатов;
- избирательное разрушение опухоли, обусловленное селективностью накопления фотосенсибилизатора и локальным подведением света при максимальном сохранении жизнеспособности окружающих опухоль нормальных тканей, что обеспечивает хороший косметический и функциональный результаты;
- широкий спектр показаний (различные локализации, радикальные и паллиативные курсы с целью реканализации стенозированного опухолью органа, лечение при рецидивах и внутрикожных метастазах, предоперационная ФДТ, комбинированное лечение);
- возможность лечения больных, для которых стандартные методы терапии оказались неэффективными или противопоказаны;
- сочетание со стандартными методами лечения больных онкологического профиля;
- ограниченное число противопоказаний;
- относительная безвредность (отсутствие риска хирургического вмешательства, тяжелых системных осложнений);
- простота выполнения;
- однократность процедуры, возможность (при необходимости) многократного повторения;
- сочетание диагностического и лечебного аспектов;
- относительно легкая переносимость пациентами;
- возможность амбулаторного применения;
- экономическая эффективность.
О технических аспектах применения панкреатодуоденальной резекции у больных раком головки поджелудочной железы (ПЖ) шла речь в выступлении Евгения Мушенко, старшего научного сотрудника отделения хирургии печени и желчевыводящих путей ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины». Он обратил внимание на то, что рак ПЖ является одним из частых заболеваний в структуре онкологической патологии. По данным Национального канцер-реестра, в Украине заболеваемость раком ПЖ среди всей онкологической патологии у мужчин находится на 8-м, в структуре смертности — на 5-м у мужчин и 8-м месте — у женщин. Несмотря на применение современных методов, включая химиотерапию, лучевую и таргетную терапию, результаты лечения при раке ПЖ являются неутешительными. По мнению докладчика, часто это связано с поздней диагностикой: в 52% случаев при первичном обращении диагностируют IV стадию заболевания, когда радикальное лечение практически невозможно. Это, в свою очередь, сопровождается низкой как 1-, так и 5-летней выживаемостью, которая составляет в среднем 7,7%.
Е. Мушенко привел результаты 5-летнего опыта радикального лечения рака головки ПЖ, отметив, что за это время в клинике Института выполнено 114 панкреатодуоденальных резекций. Техника выполнения операции включала широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру с удалением клетчатки аортокавального промежутка, мобилизацию желчного пузыря, пересечение брюшины гепатодуоденальной связки на уровне ворот печени и лимфодиссекцию гепатодуоденальной связки, пересечение гастродуоденальной артерии у устья и гепатикуса выше места впадения пузырного протока. Кроме того, проводили рассечение желудочно-ободочной связки и формирование тоннеля под перешейком ПЖ, мобилизацию и пересечение желудка, пересечение ПЖ, связки Трейца, идентификацию первых тощекишечных артерий и вены, пересечение тощей кишки, проведение двенадцатиперстной кишки под брыжеечными сосудами вправо, отделение головки панкреас от воротной вены с пересечением верхних и нижних панкреатодуоденальных вен. Реконструктивный этап выполняли по классической методике Whipple.
Е. Мушенко подчеркнул, что, несмотря на применение различных вариантов как комбинированного, так и комплексного лечения, разработку новых методов терапии, панкреатодуоденальная резекция является единственной опцией, позволяющей рассчитывать на продолжительную отдаленную выживаемость. Целью предоперационного обследования является выделение резектабельных и погранично-резектабельных пациентов, а также планирование хода операции, включая сосудистые резекции. Следует помнить, что опухолевая инвазия венозных структур не является противопоказанием к выполнению панкреатодуоденальной резекции, в то время как к резекции артериальных сосудов следует относиться сдержанно.
Тщательная техника хирургического вмешательства, постоянный контроль кровотечения и сокращение сроков хирургического вмешательства являются залогом повышения выживаемости больных. При этом дифференцированная техника формирования панкреатоеюно- и билиодигестивного соустий, аккуратность при их формировании, использование качественного шовного материала позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность.
Владимир Аттиков, заведующий департаментом лабораторной диагностики Украинской ассоциации научных биобанков, рассказал о современных направлениях лабораторной диагностики онкопатологии, уделив особое внимание исследованию новых биомаркеров. Он отметил, что смертность от онкологических заболеваний входит в тройку лидеров среди всех причин смертности. На сегодняшний день рак стал причиной практически каждой 6-й смерти в мире. Одной из главных причин является поздняя диагностика. Важную роль также играет тот факт, что около 10% больных, узнавших свой диагноз, отказываются от лечения, >20% людей с подозрением на онкологическое заболевание боятся обращаться за квалифицированной помощью.
Выявление опухолеспецифических эктопических соединений послужило основой для создания диагностических тест-систем, позволяющих проводить качественное и количественное определение концентрации опухолевых маркеров в кровяном русле и других биологических жидкостях организма.
В. Аттиков отметил, что в настоящее время известно >200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам. Применение известных биомаркеров онкологических заболеваний для ранней диагностики, тяжести течения заболевания, оценки эффективности терапии и прогноза имеет существенные ограничения, часто выражающиеся в их недостаточной специфичности и/или чувствительности. В связи с этим, по мнению докладчика, уместно использование в лабораторной диагностике нового единого тест-скрининга для восьми распространенных типов рака CancerSEEK. Этот тест измеряет циркулирующую ДНК опухоли (ctDNA) из 16 генов, восемь биомаркеров белка, затем использует компьютерный алгоритм для анализа данных. Его медианная общая чувствительность составляет 70%, специфичность — >99%.
Представляется также актуальным использование высокочувствительного метода DIPSP по определению интегральной фосфоресценции белков в плазме крови как прогностической основы ранней диагностики онкопатологии и степени тяжести течения заболевания, позволяющей на ранних стадиях развития опухолевого процесса выявить наличие протеинопатии, выступающей патогенетическим фактором канцерогенеза.
Многие из методов, применяемых в настоящее время онкологами для установления диагноза, прогноза или прогнозирования терапевтического ответа, не менялись в течение многих десятилетий. К примеру, патологические генотипы BRCA1 и BRCA2 не являются строгоспецифичными для РМЖ, также возможны при риске развития рака яичника, желудка, толстого кишечника, эндометрия, ПЖ, мочевого пузыря, меланомы. Именно поэтому, по мнению докладчика, перспективной панелью для выявления РМЖ после проведения всесторонних клинических испытаний может стать комбинация BRCA ½ + маркер аномального метилирования ДНК EFC#93 (ранний маркер неблагоприятного прогноза РМЖ). Она, наряду с применением CancerSEEK, DIPSP и перспективной панели BRCA ½ + маркер аномального метилирования ДНК EFC#93, после клинической апробации позволит существенно повысить точность и своевременность диагностики онкологических заболеваний.
В рамках тренинг-курса «Выбор схемы терапии как профилактика рецидивов и метастазирования» познавательными стали онлайн-выступления зарубежных коллег. Так, профессор Паскаль де Бласио (Pasquale De Blasio), управляющий директор «Integrated Systems Engineering srl.» (Италия), представил доклад «Tissue Microarray: диагностический и исследовательский инструмент в онкопатологии», а Карина Саргсян (Karine Sargsyan), исполняющий директор «Биобанка Граца», профессор Медицинского университета Граца (Австрия), рассказала о новых возможностях беспрерывного медицинского образования в европейских учреждениях для специалистов онкологического профиля.
Два дня работы конференции оказались чрезвычайно познавательными и насыщенными. Онкологи, хирурги, онкохирурги, патофизиологи, врачи лабораторной диагностики и другие специалисты практической медицины во время пленарного и секционных заседаний смогли получить новую информацию о современных методах лечения ракассоциированного воспаления, рака пищевода, опухоли рукоятки грудины, поражений почек у пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью, узнать об инновационных методах лечения онкологических заболеваний, а также поделиться собственным клиническим опытом. Особое внимание во время конференции было уделено современным направлениям лабораторной диагностики, возможностям клеточных культур в диагностике онкологической патологии, значению научных биобанков в диагностике и профилактике онкологических заболеваний.
Организаторы мероприятия выразили надежду, что полученная информация поспособствует усовершенствованию знаний коллег в области онкологии и поможет им в повседневной практической деятельности.
Марина Колесник,
фото автора
