Спочатку концепція розвитку сільської медицини передбачала залучення близько 14 млрд грн. Але на сьогодні держава може надати лише 4 млрд. Питання, наскільки ці кошти зможуть забезпечити потреби сільських лікарів і що є пріоритетом їх використання, було темою презентації проекту розвитку сільської медицини, яка відбулася 9 лютого у Києві, в офісі Реанімаційного пакета реформ. Головний доповідач Марія Гайдар — голова проектного офісу при Національній раді реформ України і куратор президентської програми «Сільська медицина». Покроково розглянуто плани розвитку сімейної медицини, а також перспективи, ризики і досягнення в реформуванні сільської медицини.
Що отримають лікарі?
Як запевнює доповідач, всі концепції підкріплені реальними розрахунками та узгоджені з керівництвом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України. Розподіл грошей відбувається пропорційно до кількості населення кожної області, а далі — кожної окремої громади по кожному органу місцевого самоврядування. Розробники проекту вважають, що головне — спрямувати кошти на найнеобхідніше для сільських лікарів, щоб вони мали змогу підвищити доступність та якість надання послуг. «Ми вважаємо, що це залежить від наявності робочих інструментів лікарів та фельдшерів, які вони мають отримати шляхом справедливого розподілу. Інформатизація розглядається як одна із ключових проблем, яку потрібно вирішити в рамках програми. Тобто медичні працівники повинні мати засоби зв’язку, комп’ютери, планшети зі встановленим програмним забезпеченням. Загалом заплановано три основних кроки:
1) забезпечення обладнанням лікарів та фельдшерів, або людини, яка виконує функції фельдшера. Цю потребу заплановано вирішити повсюдно і в повному обсязі;
2) забезпечення транспортних потреб дільниці. Мова не йде про закупівлю транспортних засобів абсолютно для всіх громад, а лише там, де є реальна потреба в роботі на дільниці. Там, де є достатнє забезпечення громадським транспортом, або працівники амбулаторій не мають водія/водійських прав, транспорт надавати не потрібно;
3) після здійснення перших двох кроків у громади залишаються гроші на будівництво амбулаторії. В середньому на одну громаду має бути одна сучасно обладнана амбулаторія.
Як здійснюватиметься фінансування?
Механізм фінансування виглядає так: якщо немає жодного обладнання (згідно з табелем МОЗ України) і все потрібно купити, то це коштує приблизно 68–70 тис. грн. Комп’ютери і телемедичне обладнання з підключенням і навчанням — близько 50 тис. грн. Це насправді небагато, якщо врахувати вартість комп’ютера зі встановленим програмним забезпеченням і підключеними засобами телемедичного зв’язку. 40 тис. грн. передбачено на електрокардіографи, які є частиною телемедичного обладнання, і сумку лікаря/медсестри. Звичайно, є можливість десь зекономити, а за наведеними розрахунками виходить 164 тис. грн. Орієнтовно кожна громада зможе отримати 150 тис. грн. за розрахунками потреб», — зазначила М. Гайдар.
Згідно з програмою, розрахунок коштів здійснено на одиницю населення, і кожна громада має однакові можливості їх отримання. Але деякі амбулаторії вже мають певні матеріально-технічні ресурси. В такому випадку залишається можливість придбати додаткове обладнання, оскільки насправді список не закритий. Певною мірою це розглядається як підтримка тих лікарів, які добре працюють і, звичайно, не мають бути позбавлені додаткової альтернативи скористатися коштами в межах програми.
Результати попереднього опитування, проведеного в межах проекту, свідчать, що окремі амбулаторії на сьогодні забезпечені транспортними засобами. Фінансове обмеження для тих громад, де немає потрібного транспорту, встановлено на рівні 500 тис. грн., при чому громада має забезпечити 10-відсоткову співоплату та підтвердити готовність взяти транспортний засіб на баланс, утримувати і забезпечувати поточні транспортні видатки. Якщо ж додатково для роботи лікарів і фельдшерів більше підходить велосипед чи мопед, то така можливість надається теж на умовах співфінансування.
Розробкою будівництва нових і сучасних амбулаторій опікується Міністерство регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства (Мінрегіон) України. Але це не виключає розгляду альтернативних проектів. На думку М. Гайдар, органи місцевого самоврядування могли би самі вирішити, як скористатися залишком грошей після виконання першої та другої умови програми. Зазначена концепція не є проектом з будівництва нових амбулаторій, а спрямована на підвищення доступності, якості й перехід на сучасні методи роботи медичних працівників на селі. Після розгляду цього проекту спочатку Президентом, а потім — експертами МОЗ та Мінрегіону України фахівці дійшли висновку, що з будівництвом поспішати не бажано, але треба зосередитися на розробці пілотних проектів, розглянути різні моделі амбулаторій, ще раз все добре підрахувати і лиш потім переходити до будівництва. В цьому питанні також необхідно встановити певні пріоритети.
Цікавий досвід має громада Васильківського району Київської області, в якій розробили власну методику визначення пріоритетів фінансування лікарських дільниць. Вона включає методику оцінки якості роботи дільниці, виходячи з наявності інвентаря, з побажань пацієнтів і загального рівня оснащеності медичних закладів. Ця методика, на думку доповідача, може бути взірцем для інших органів місцевого самоврядування при використанні залишку коштів, передбачених програмою.
«Отже, концепція напрацьована, створено законодавчу базу, медичне завдання, триває розгляд проектів амбулаторій і визначення критеріїв відбору проектних заявок, а також план імплементації. Все розраховано буквально по днях, дуже ретельно. Весь пакет напрацювань в електронних носіях передано до структур — безпосередніх виконавців», — підкреслила М. Гайдар.
Сесія запитань і відповідей
Під час обговорення доповідач отримала ряд питань. Зокрема журналіст Анна Левченко поцікавилась, чи передбачає концепція проекту якісь конкретні механізми контролю за розподілом коштів, і хто буде контролювати: місцеві громади чи окремий орган?
— Дуже слушне питання. Перш за все, сам механізм розподілу має бути прозорим. Тобто ми знаємо, хто і за що отримує кошти. Це будуть знати в області, це будуть знати органи місцевого самоврядування, громада і лікарі. Не повинно бути такого, щоб хтось щось недоотримав. Усі мають однакове право на облаштування робочого місця до рівня необхідних стандартів, а також на транспорт, якщо він потрібен, і лише залишок — на будівництво. З поданням проектів стане можливим їх порівнювати, реалізовувати через PROZORRO, якщо це буде закупівля, та деякі прості механізми, які дозволяють усій громадськості, усім заінтересованим стежити за їх просуванням. Прозорість також полягає у тому, що отримувачами є потенційно всі лікарі сільських амбулаторій. Тож спостерігати за процесом мають перш за все його учасники. У разі, якщо щось піде не так, має виникнути громадський тиск і тиск від самих лікарів. Якщо ми можемо децентралізувати повноваження, то нам все ж таки треба йти шляхом децентралізації та уніфікації підходів до державних інвестицій. Насправді контролерів буде багато: МОЗ, Мінрегіон, Прем’єр-міністр, Президент, Національна рада реформ, прокуратура, облдержадміністрація, органи місцевого самоврядування, але вони мають здійснювати контроль не теоретично, а відповідно до розроблених нормативних документів. Обурення лікарів має виникнути одразу, якщо комусь щось із обіцяного не буде виділено. Тому органи місцевого самоврядування мають стимул збиратися і обговорювати практичні плани.
Олена Симоненко, координатор Проектного офісу із секторальної децентралізації, поставила питання, за якою процедурою заплановані 4 млрд грн. будуть розподілені, і чи доведена ця процедура до керівництва областей, яке має якимось чином розподілити кошти, залежно від кількості населення в сільській місцевості? Якщо є три основні напрямки фінансування, то чи можна розуміти, що є вже сталі величини для кожної області?
— Ні, треба розраховувати, виходячи з існуючої потреби. У кожної громади різна кількість лікарів, різний стан справ. Комусь може бути непотрібним комп’ютер, і тоді вони можуть зробити щось додаткове, для чого мають подати відповідні пропозиції до Мінрегіону. Тобто спочатку за якимись загальними вимогами і принципами треба розподілили всі кошти по областях, а решту — чітко розписати по кроках: район подає, обласна комісія перевіряє і вирішує питання про надання грошей. Потім, коли сума таких рішень буде затверджена на рівні МОЗ України та сесії Верховної Ради України, — тоді з’явиться постанова про розподіл грошей. Ці гроші підуть у громаду, далі — в органи місцевого самоврядування, де вони за PROZORRO та за іншими механізмами будуть реалізовані. Програма розподілу працює за тим самим принципом, що й субвенція — залежно від кількості населення можна вирахувати, скільки грошей буде виділено на конкретну область. Це буде приблизно 250 грн. на людину. Все залежить від кількості населення області й наявності медичних закладів. Логічно відштовхуватися від кількості населення, а не від типу адміністративного устрою. Тому кожна людина в селі має рівний механізм долучення до цієї програми. Врешті-решт має бути побудована мережа сільських амбулаторій, яка забезпечить доступність медичної допомоги в Україні.
Експерт з організації і економіки охорони здоров’я Ігор Яковенко, кандидат економічних наук, поцікавився технологічним забезпеченням використання коштів і висловив припущення про необхідність створення чіткої моделі амбулаторії, виходячи з кількості населення.
— Повторююсь, на сьогодні немає пріоритетного завдання будувати амбулаторії. На цей рік — завдання вивчати ті практики, які є. Є величезна купа типових проектів з обґрунтуваннями, розрахованих під різні процеси, різні ситуації, різну кількість лікарів. А має бути: амбулаторія на двох лікарів із житлом або без житла (є різні побажання). Де населення становить більше 5000, там вже йдеться про амбулаторії з кількістю від трьох до п’яти лікарів. І вже далі амбулаторії райцентрів, де населення більше 10 тисяч. Але всі проекти треба протестувати на реальних людях, ситуаціях і врахувати особливості місцевості для будівництва.
Коментуючи останнє запитання, О. Симоненко зазначила: «За 2–3 роки має завершитися процес створення перспективного плану, який повинен визначити формат територіальних громад (у межах реалізації політики децентралізації). По-перше, з’явиться мапа перспективних базових одиниць. Вся Україна буде складатися з різних об’єднаних територіальних громад: 1-ша група — до 5000 населення, 2-га група — 5000–10 000 населення, 3-тя група — більше 10 000 населення. На кожну з таких груп припадатиме різна мережа сільських амбулаторій, в тому числі тих, які вже існують на території цих громад. З цими даними досить просто запропонувати певні проекти донорським організаціям, які беруть участь у реформі охорони здоров’я та процесі децентралізації.
По-друге, — карта мережі сільської медицини. Ми маємо карту області, де бачимо кількість закладів первинного, вторинного, третинного рівня надання медичної допомоги. Тобто з’являється карта, яка показує, як в ідеалі має виглядати мережа сільських амбулаторій серед інших об’єктів, які вже існують. Далі громади мають спланувати черговість будівництва чи реконструкції цієї мережі сільських амбулаторій на період 5–7 років. Тоді стає зрозумілим, скільки грошей лишається з виділених 14 млрд на 2018 р., скільки можна використати у 2019 р. і так далі за пріоритетами. Якщо на рівні області з підтримкою МОЗ України і Мінрегіону, яке розуміється на тому, який стан доріг, які плани на реконструкцію інфраструктури, яка черга, швидкість тощо, то ми позбудемося безлічі зайвих запитань».
Насамкінець М. Гайдар зазначила, що мережа первинної медичної допомоги — це, перш за все, мережа сімейних лікарів, потім — це мережа пацієнтів, а вже потім — ті населені пункти, де вони проживають. Тому проект «Сільська медицина» дещо максимізаційний, тобто не має одного певного оптимального рішення. Залежно від того, що ми закладемо у функції амбулаторій по кожному району, ми отримаємо різні результати при оптимізації. Будуть такі речі, які дуже стандартні, типові. А будуть речі, які доведеться вирішувати окремо. Для цього існує робоча група з представників МОЗ та Мінрегіону, також планується залучення громадськості.
Окремо було розглянуто ряд питань, зокрема стосовно проблеми комунікації. Частина населених пунктів досі не мають якісних автомобільних шляхів, і ближчий транспорт знаходиться на відстані в 5 км. Звичайно, не всім під силу долати таку відстань пішки. Декларуючи доступність як пріоритет, треба враховувати певну межу, за яку не можна заступати.
Доповідач запевнила, що немає жодних ризиків в питанні виділення землі для будівництва нових амбулаторій, оскільки це є обов’язковою умовою отримання коштів від органів місцевого самоврядування. Але будувати потрібно тільки там, де в цьому є необхідність, і де виключено можливість, що ближчим часом піде щось не так. Наразі немає грошей на будування ідеальної всеохоплюючої мережі, тому все визначає пріоритет.
Олександр Гузій,
фото Сергія Бека
