Серию публикаций о качестве здравоохранения мы начали с обзора ВОЗ-овских и родственных им инструментов оценки (см. «Еженедельник АПТЕКА», № 47 (1118) от 4 декабря 2017 г.). Но долго теоретизировать, постоянно сталкиваясь с реалиями нашей страны, невозможно! Наблюдая дотошную обстоятельность европейцев, с удовлетворением и до мелких деталей обозревающих свои впечатляющие успехи, ощущаешь огромную горечь от нашего бедственного положения. Поэтому нельзя было не остановиться ни на высоких уровнях преждевременной и предотвратимой смертности в нашей стране, ни на положении с ВИЧ и туберкулезом. Осталось представить еще несколько доступных в нашей стране индикаторов, свидетельствующих об исчезающе малом вкладе отечественной системы здравоохранения в здоровье популяции. О них — позднее, а теперь — коротко об охвате вакцинацией как об очень актуальной теме, и продолжим рассказ о теоретической основе оценки качества здравоохранения.
Повествуя об охвате вакцинацией против кори, и.о. министра здравоохранения сравнивает нашу страну с Сомали и Южным Суданом (Супрун У., 2018). Мы взяли для сравнения постсоветские страны, а на рис. 1, отражающем ситуацию среди детей в возрасте 1 года, привели данные только относительно тех из них, где по отдельным видам прививок охват менее 90% (Global Health Observatory). При построении диаграммы мы исключили также сведения по иммунизации против пневмококковой и ротавирусной инфекций, поскольку в Украине массово от них не прививают, тогда как в большинстве других стран и по ним достигают приличного охвата.
В Украине худшая ситуация с охватом вакцинацией во всем Европейском регионе ВОЗ (Global Health Observatory), но, как видим, даже среди аутсайдеров она выделяется степенью падения показателей. Из данных регулярного тематического бюллетеня ВОЗ/ЮНИСЕФ следует, что, будучи практически 100% в 2008 г., охват вакцинацией стал постепенно уменьшаться, повысился немного к 2013 г., и снова стал снижаться в следующие несколько лет (ВОЗ, 2017). В последнее десятилетие ощущалась нехватка вакцин; и что делали медики? Выражение обеспокоенности было редкостью; на неофициальном уровне бытовала установка — вакцин мало — пусть те, кто сомневается, не прививаются. Такая ситуация, как представляется, приводит к потере системой здравоохранения в глазах населения имиджа общественного института, стоящего на страже здоровья. Отсутствие общественного контроля, забота преимущественно об экономическом благополучии и формальных, далеких от жизни показателях деятельности рождают непрофессионализм и непомерные финансовые запросы. В итоге отрасль не соответствует ожиданиям населения, не справляется с продолжающимся ухудшением здоровья и не обеспечивает справедливого финансирования (критерии ВОЗ, см. ниже). Это очень опасно — иметь такую систему здравоохранения. Опасно персонально для граждан, для страны и даже для ее соседей.
Самое интересное в HSPA
Следует отметить, что многие постсоветские страны сотрудничают с ВОЗ в рамках проекта Пути оценки продуктивности системы здравоохранения (Pathways to health system performance assessment — HSPA), разработали национальные индикаторы качества, регулярно проводят анализ положения дел в отрасли, наметили стратегические цели относительно здоровья и качества жизни, а не только принципов деятельности службы. А наше суденышко носится по воле волн, без руля и ветрил…
Чтобы избежать голословности, процитируем для примера рекомендательные части отчетов HSPA в постсоветских странах, они идут следом за аналитически-описательными частями в соответствующих отчетах. Кстати, Армения (с 2007 г.) и Кыргызстан (с 2002 г.) подготовили уже не один подобный отчет (табл. 1).
| Страна (дата последнего отчета); количество индикаторов | Основные рекомендации и разработанные документы |
|---|---|
| Грузия (2009); 38 | Разработать стратегический план развития (отраслевых) информационных систем с минимальным набором национальных индикаторов здоровья. Разработать концепцию, индикаторы и планы имплементации проекта развития первичной медицинской помощи.
Использовать сопоставительный анализ на основе эталонных показателей (бенчмаркинга) применительно к расходованию бюджетных средств. Ужесточить требования гражданского кодекса относительно сбора статистической информации учреждениями здравоохранения, внедрить штрафы совместно с Министерством юстиции за несоблюдение требований к государственному статистическому репортированию. Особые требования следует предъявлять к учреждениям здравоохранения и их посредникам (фондам частного медстрахования), получающим бюджетное финансирование (принцип «нет репортирования — нет денег»). Внедрить репортирование по ряду индикаторов, таких как медицинские ошибки, нозокомиальные инфекции, смерть или повторная госпитализация в течение 30 дней после острого инфаркта миокарда, количество случаев, пролеченных согласно руководствам, диагнозы и основные процедуры в стационарах. Утвердить на министерском уровне стандартный формат государственных программ с адекватными схемами мониторинга и оценки. За 5 лет уменьшить вдвое количество жителей, которым недоступны основные медицинские услуги (каждый четвертый по финансовым соображениям не мог позволить себе назначенные врачом лабораторные тесты, каждый десятый — лекарственные средства и госпитализацию). Расширить охват медицинским страхованием, что позволит домовладениям управлять финансовыми рисками в связи с катастрофическими потребностями в здравоохранении. Внедрить процедуру мониторинга и оценки соблюдения официальных клинических руководств. Разработать национальную программу онкологического скрининга, финансируемую из госбюджета. Не реже чем раз в 2 года проводить опрос населения относительно пользования услугами здравоохранения и соответствующих расходов. |
| Армения (2009); 40 | Принять долговременную национальную стратегию развития здравоохранения, охватывающую все планы и программы.
Четко определить индикаторы, подлежащие мониторингу в программах здравоохранения, идентифицировать соответствующие источники данных и проблемы качества. Создать рабочую группу для развития и гармонизации информационной системы с включением детальных рекомендаций в стратегический план на ближайшее десятилетие. Пересмотреть правила сбора статистической информации, а также подходы к лицензированию и регулированию деятельности частных компаний в отношении статистического репортирования. Внедрить механизмы контроля качества информации и независимого аудита соответствующих процедур. Создать карту доступности медицинских услуг. Использовать показатели качества медицинской помощи, в частности, в отношении соблюдения клинических руководств. Предусмотреть пакет мер по решению одной из главных проблем здравоохранения страны — неформальные и личные (out-of-pocket) платежи, с использованием системы индикаторов для мониторинга внедрения этих мер и их влияния на доступность медицинских услуг. Более детально отслеживать расходы, разделяя идущие непосредственно на помощь пациентам и остальные (например зарплаты медицинского и административного персонала). Предусмотреть использование индикаторов в сфере первичной медицинской помощи для выявления соответствия ожиданиям населения (например впечатление о качестве услуг и удовлетворенность ими) и готовности предоставить необходимый сервис (например лекарственные средства, оборудование, квалифицированный персонал и т.д.). Эти индикаторы помогут понять причины колеблющегося уровня использования первичной медицинской помощи. Мониторировать уровень госпитализации, чтобы сокращение коечного фонда не повлияло на доступность помощи. Отслеживать также качество госпитальной помощи (например частоту повторных госпитализаций), чтобы сокращение времени пребывания было оправдано с медицинской точки зрения. Внедряя подходы к осуществлению соплатежей, обращать особое внимание на финансовые барьеры для доступности. В конце концов может оказаться, что защита малообеспеченных слоев населения возможна только путем увеличения государственных ассигнований. Иметь в виду, что доступность измеряется не только уровнем использования, но и долей лиц, воспользовавшихся услугами, когда, по их мнению, те были необходимы. Внедрить на уровне первичной медпомощи скрининговые программы для выявления онкозаболеваний, мониторировать доступность специализированного лечения. Ликвидировать значительные расхождения в данных об охвате вакцинацией, полученных в результате опросов и рутинного репортирования. Провести консультации в фокус-группах для выявления ключевых ожиданий с последующей разработкой концепции соответствия системы медицинской помощи. Распространить опросы не только на действительных, но и потенциальных пользователей медицинскими услугами, которые не смогли или не захотели ими воспользоваться. Провести дальнейшие исследования для выявления причин повышения заболеваемости большинством основных неинфекционных заболеваний (барьеры для использования медпомощи? образ жизни?) и снижения заболеваемости сахарным диабетом. |
| Эстония (2009); 80 | Предложен ряд (более 30) потенциальных индикаторов продуктивности системы здравоохранения. |
| Кыргызская Республика (2003); 52 | Отчет — далеко не новый и недоступен онлайн. Работа по проекту перешла в деятельность сотрудничающего с ВОЗ с 2000 г. Общественного фонда «Центр анализа политики здравоохранения». Последний совместно с министерством здравоохранения республики ежегодно представляет обновленный пакет индикаторов реализации программ реформирования с целевыми и фактическими показателями. Публикуют подробные отчеты об исследованиях по программам «Манас» (1996–2005), «Манас Таалими» (2006—2011) и «Ден Соолук» (2012–2016). Например, в последний пакет входят: «Интеграция целей устойчивого развития до 2030 года в стратегические программы сектора здравоохранения…», «Сравнительный анализ структуры госпитализаций пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в разрезе регионов», «Ситуационный анализ заболеваемости хроническими болезнями почек и основных факторов риска ее развития и прогрессирования» и т.д. |
Как видим, информационные и коммуникационные технологии, в частности eНealth, находятся в центре внимания экспертов, заинтересованных в повышении качества, своевременности и расширении спектра получаемых данных. Сбор информации для анализа должен быть подчинен рамочной концепции, представляющей собой некую эвристическую модель функционирования системы здравоохранения. За последние 10–15 лет создан целый ряд таких концепций, позволяющих оценивать продуктивность на разных уровнях. Откроем фундаментальный труд, опубликованный под эгидой Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения (European Observatory on Health Systems and Policies), и погрузимся как будто в другой мир, где все тщательно обдумано, отлажено и разложено по полочкам (Ed. by Papanicolas I., Smith P.C., 2013).
Информация о продуктивности является ключевой в определении способности системы здравоохранения улучшать здоровье популяции. Вне зависимости от целей сбора этой информации (обеспечение прозрачности и надежности, определение оптимальных лечебно-диагностических тактик, улучшение управляемости и возможность международного сравнения) и от намеченных конечных точек необходимо общее понимание того, как собранные данные соотносятся с устройством и продуктивностью системы. Увы, до сих пор существуют значительные, а зачастую и полностью искажающие смысл заблуждения относительно того, что именно отражает тот или иной индикатор. Сама оценка эффективности неоднозначна по своей природе и всегда несет те или иные ограничения и недостатки. Однако это ни в коей мере не означает, что усилия по привлечению новых и улучшенных индикаторов тщетны. Скорее, это свидетельствует о необходимости тщательного анализа данных и совершенствования понимания причин их вариабельности. Отсюда — появление все новых и новых методологических подходов.
Хотя главные цели подобных рамочных концепций отличаются, каждая из них стремится выработать четкое видение системы здравоохранения и обозначить в рамках последнего некую отправную точку для последующего сравнения показателей. К сожалению, несмотря на большое разнообразие методологии, общее понимание сферы ответственности системы здравоохранения еще не сложилось. Так, применение различных рамочных концепций для одной и той же цели часто приводит к непониманию, поскольку каждая из сторон трактует разные термины по-своему.
Одна из наиболее сложных проблем — концептуализация экономической эффективности. Хотя все эксперты понимают ее как соотнесение затраченных ресурсов и степени достижения целей, существует много расхождений в выборе уровня анализа, оценки результатов и т.д. Для определения эффективности применяют много методов, в том числе прямую оценку стоимости и пользы медицинских технологий; комплексные эконометрические модели для выявления сравнительной эффективности; попытки внедрить результативность системы в практику национальных счетов здравоохранения. Проблема корректности анализа возрастает при переходе от макро- на мезоуровень (организация провайдеров) и далее — на уровень отделений, практикующих врачей и — сложнее всего — отдельного пациента или гражданина.
Каковы границы системы здравоохранения?
Ключевой вопрос, возникающий при анализе здравоохранения, — как концептуализировать систему. Большинство рамочных концепций (табл. 2) используют разные определения изучаемого феномена. Отсюда — различное понимание того, где лежат границы системы и какие обязанности подпадают под ее юрисдикцию. В зависимости от того, насколько широко понимают рассматриваемый феномен, простирается зона поиска причинно-следственных связей.
| Границы системы здравоохранения | Промежуточные цели | Конечные цели | |
|---|---|---|---|
| Behavioral Healthcare (1998) | (Бехевиоральное здравоохранение). Совокупность связанных между собой мероприятий (услуг), способствующих физическому, ментальному и социальному благополучию путем продуманного деликатного вмешательства в поведение, поведенческие причины и следствия (Aday L.A. et al., 1998) | Продуктивность (эффективность)
Экономическая эффективность Справедливость |
Здоровье
Благополучие |
| WHO (2000) & WHO (2007) | (Действия в отношении здоровья). Ресурсы, специалисты и организации, задействованные в финансировании, регулировании и специальных мерах с целью улучшения или поддержания здоровья (Murray C.J.L., Frenk J., 2000; WHO, 2000) | Доступность
Охват Качество Безопасность |
Уровень здоровья и распределение значений этого показателя
Соответствие здравоохранения ожиданиям населения и распределение значений этого показателя Справедливость финансирования Экономическая эффективность |
| OECD (2001) | (Система здравоохранения). Собственно система здравоохранения, не включающая прочие мероприятия, влияющие на общественное здоровье или более широкие сферы (Hurst J., Jee-Hughes M., 2001) | Не определены | Уровень здоровья и распределение значений этого показателя
Соответствие здравоохранения ожиданиям и доступность, а также распределение значений этих показателей Справедливость Макро- и микроэкономическая эффективность |
| Control Knobs (2003) | (Система здравоохранения). Совокупность взаимоотношений, где структурные компоненты и их сочетания взаимосвязаны и подчинены целям, стоящим перед системой здравоохранения (взаимодействие целей и средств) (Hsaio W.H., 2003) | Эффективность
Качество Доступность |
Состояние здоровья
Удовлетворенность клиентов Защищенность от рисков |
| Commonwealth Fund (2006) | (Услуги здравоохранения). Образ действий (сфера), используемый для финансирования, организации и предоставления услуг в соответствии с социальными целями в отношении здоровья. Компонентами являются кадровый ресурс, учреждения и организации, взаимодействующие для осуществления целей, а также процессы и структуры, руководящие (направляющие) этими взаимодействиями (Commonwealth Fund, 2006) | Высокое качество и эффективность здравоохранения
Доступность Инновации и совершенствование системы и ее ресурсов |
Долгая, здоровая и продуктивная жизнь |
| OECD HCQI (2006) | (Система здоровья, здравоохранение). Включает все мероприятия и структуры, конечной целью которых является влияние на здоровье в широком смысле (согласно определению ВОЗ). Система здоровья относится к сочетанному функционированию общественного и персонального здравоохранения (Arah O.A. et al., 2006). | Не определены | Улучшение здоровья
Макроэкономическая эффективность/надежность Микроэкономическая эффективность/продуктивность вложений Равенство |
| WHO Building Blocks Framework (2007) | См. WHO (2000) | Доступ
Охват Качество Безопасность |
Уровень здоровья и распределение значений этого показателя
Соответствие здравоохранения ожиданиям и распределение значений этого показателя Справедливость финансирования Экономическая эффективность |
| Systems Thinking Framework (2008) | (Система здравоохранения). Состоит из элементов, взаимодействующих между собой и формирующих комплексную систему, сумма которых больше ее частей. Взаимодействие этих элементов влияет на достижение целей системы здравоохранения. Хотя эти цели могут отличаться в разных странах, в основном они сходны (Atun R., Menabde N., 2008). | Справедливость
Выбор Продуктивность (эффективность) Экономическая эффективность |
Здоровье
Защита от финансовых рисков Удовлетворенность клиентов |
| IHP Common Evaluation Framework (2008) | Не определены | Не определены | Не определены |
Центральный пункт дискуссии базируется на том, что здоровье является результатом большого числа детерминант, многие из которых лежат вне зоны досягаемости политиков и регуляторов. Те или иные рамочные концепции привлекают более или менее обширные наборы подобных детерминант, что имеет как положительные, так и отрицательные стороны (рис. 2).
Основные теоретические построения
Рассмотрим, как международные рамочные концепции могут стать хорошей отправной точкой для стран, желающих в духе собственных представлений провести оценку эффективности национального здравоохранения.
История Рамочной концепции по оценке поведенческого здравоохранения (Framework for Assessing Behavioral Healthcare) начинается в 1990-е годы с публикации работ по оценке социальных и индивидуальных детерминант здоровья (Aday L.A. et al., 1993; 1998; 1999; 2004). Термин «поведенческое» (бехевиоральное) здравоохранение был выбран, чтобы подчеркнуть холистический взгляд на здоровье в русле классического определения ВОЗ (конституция, 1946). Ядро концепции сложилось вокруг трех понятий: структура, процесс и результаты системы здравоохранения (рис. 3). Авторы этой концепции отдельно выделяют «Effectiveness» (продуктивность, действенность, эффективность), понимаемую как обеспечение пользы для здоровья, и «Efficiency» — экономическую эффективность (cost/effectiveness). Соответственно, различают клиническую (на системном, институциональном и индивидуальном уровнях), популяционную эффективность, а также продукционную и аллокативную экономическую эффективность. Понятие «Equity» (справедливость) рассматривают как распределение финансов и пользы в отношении здоровья между группами населения.
Рамочная концепция ВОЗ (Murray C.J.L., Frenk J., 2000) была использована в Отчете о состоянии здравоохранения в мире–2000 (The World Health Report, 2000) для определения эффективности здравоохранения в 191 стране-члене. Один из первых вопросов, возникших у исследователей, — где пролегают границы системы здравоохранения? Хотя состояние здоровья, без сомнения, зависит, в том числе, от множества факторов вне системы, расширенное понимание, включающее «социальные детерминанты здоровья», не позволяет четко установить зону ответственности и подотчетности. С другой стороны, более узкое понимание излишне фрагментирует наблюдаемое явление, вызывает аналитические трудности в привязывании исходов к конкретным действиям со стороны системы.
Для преодоления этой проблемы вместо термина «система здравоохранения» стали использовать другой — «действия в отношении здоровья» (табл. 2). Определение включает все организации, рассматривающее здоровье как приоритетную цель, исключая при этом прочие, влияющие на здоровье, помимо своих основных целей. Например, меры, направленные на борьбу с бедностью, серьезным образом затрагивают состояние здоровья, но последнее не является первоочередной задачей и потому лежит за пределами деятельности системы здравоохранения.
Для того чтобы точнее определить цели здравоохранения, было введено их разделение на конечные (внутренние, главные самоцели) и промежуточные (инструментальные, внешние). Значение самоцели заключено в ней самой, тогда как вспомогательные только служат ее достижению. Каждая конечная цель должна соотносится с отдельным результатом (исходом), то есть в определенном смысле быть независимой от других конечных целей. Тремя основными конечными целями исследователи назвали следующие:
- улучшение здоровья;
- соответствие законным ожиданиям общества;
- справедливость в финансовом отношении.
Отмечают, что хотя эффективность (efficiency) и справедливость (equity) не указаны явно в качестве конечных целей системы здравоохранения, они все же представлены в таком качестве опосредованно: средний уровень достижения каждой цели представляет собой эффективность, тогда как распределение показателей характеризует справедливость.
Для оценки системы здравоохранения необходимо установить соответствие основных ее составляющих конечным и промежуточным целям, а также их вклад в общую продуктивность. Для целей подобного анализа в рассматриваемой концепции выделяют четыре основных функции:
- финансирование (аккумуляция средств, в том числе плата за услуги, с последующим их распределением среди провайдеров);
- предоставление услуг (организационные подходы, позволяющие структурировать ресурсы и профессиональную деятельность для предоставления услуг на личном и общественном уровнях);
- ресурсное обеспечение (направление, в рамках которого генерируют ресурсы (кадровые, материальные, интеллектуальные), позволяющие предоставлять услуги;
- управление (включает разработку, внедрение правил деятельности и мониторинг их выполнения).
В Отчете о состоянии здравоохранения в мире–2000 описываемая концепция использована для оценки и ранжирования продуктивности систем здравоохранения в 191 стране-члене относительно достижения вышеупомянутых трех целей (рис. 4). С этой целью были измерены средний уровень и распределение показателей улучшения здоровья населения и соответствия ожиданиям, а также распределение финансовой нагрузки (табл. 3). ВОЗ стремится соотнести устройство системы здравоохранения с ее продуктивностью, используя оценку достижения целей с учетом вариабельности уровня социального развития. Эта оценка сравнительной производительности, часто называемая эффективностью или продуктивностью, стала основой противоречивого ранжирования систем разных стран, помещенного в приложение к документу.
| Показатели и способы их оценки | |
|---|---|
| Улучшение здоровья популяции | |
| Средний уровень популяционного здоровья | Ожидаемая продолжительность жизни, скорректированная на инвалидность (Disability-adjusted life expectancy — DALE) |
| Неравенство в исходах | Разброс показателей выживаемости детей |
| Соответствие ожиданиям населения и клиент-ориентированность | |
| Общее соответствие ожиданиям
Неоднородность соответствия |
Оцениваются группой ключевых информантов |
| Справедливость в распределении финансового участия | |
| Справедливость в распределении финансового участия (между домохозяйствами) | Оценивается по доле расходов на здравоохранение среди всех прочих после исключения расходов на питание |
Таким образом, Отчет о состоянии здравоохранения в мире–2000 создавали как концептуальный инструмент, который также можно использовать как оценочный. При этом оценочные суждения отчета вызвали много противоречивых суждений, а концептуально он был принят весьма благосклонно. Особенно важны для настоящих и будущих исследований пять фундаментальных вопросов:
- каковы границы системы здравоохранения?
- что она собой представляет?
- каково строение системы в связи с ее функциональной нагрузкой?
- какова продуктивность системы?
- как соотносятся продуктивность и устройство?
По мнению авторов, всякая сильная рамочная концепция, особенно используемая в качестве базисной для международного сравнения, должна давать четкие ответы на все пять вопросов.
Рамочная концепция Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Cooperation and Development — OECD) от 2001 г. основывается на более ранней, датируемой 1999 г., и вышеописанной рамочной концепции ВОЗ. Особенностью этого инструмента по сравнению с документом ВОЗ является более узкое определение границ системы. В своем определении OECD ограничивается только собственно здравоохранением, не распространяя его на прочие мероприятия, стоящие на страже общественного здоровья.
Несколько модифицированными оказались также и цели здравоохранения, поскольку OECD рассматривает доступность как часть, а не детерминанту (в отличие от ВОЗ) соответствия ожиданиям (см. табл. 2). Это позволяет поднимать в рамках концепции OECD вопрос о справедливости в отношении доступности здравоохранения, а также принимать во внимание уровень расходов на здравоохранение.
Продолжение следует…
Дарья Полякова
