Предиктори якості життя у хворих з хронічною серцевою недостатністю

Вступ

Дослідження якості життя (ЯЖ) пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) набуває дедалі більшої актуальності, оскільки дозволяє оцінювати вплив хвороби на фізичне, психологічне і соціальне функціонування хворого, визначати ефективність медикаментозної та немедикаментозної терапії, хірургічних втручань, проводити фармакоекономічний аналіз, контролювати правильність реабілітаційних програм після кардіохірургічних втручань або перенесеного інфаркту міокарда (ІМ), прогнозувати перебіг хвороби (Гиляревский С.Р. и соавт., 2001; Калягин А.Н., 2006). Нині ЯЖ розглядають як самостійний критерій оцінки ефективності терапії, за своєю значущістю зіставний із клінічними критеріями (Guyatt G.H., 1993; Erdmann E., 1998; Новик А.А. и соавт., 1999). Для оцінки ЯЖ у пацієнтів із ХСН використовують декілька анкет, з яких найбільш популярною на сьогодні є методика Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), прийнята золотим стандартом для хворобоспецифічних анкет при цьому синдромі (Гиляревский С.Р. и соавт., 2001; Mannheimer B. et al., 2007).

Актуальним завданням вбачається визначення чинників, що впливають на стан ЯЖ пацієнтів із ХСН, як передумови до здійснення відповідних заходів, спрямованих на її поліпшення (Воронков Л.Г. и соавт., 2010). Втім, кількість відповідних досліджень у цьому напрямку є обмеженою, а їх результати демонструють певні протиріччя (Недошивин А.О. и соавт., 2000; Franzén K. et al., 2007; Воронков Л.Г. та співавт., 2009; de Leon C.F. et al., 2009).

Виходячи з вищенаведеного, метою цієї роботи стало встановлення та визначення інформативності предикторів ЯЖ у хворих із ХСН.

Об’єкт і методи дослідження

У дослідження включено 200 пацієнтів із ХСН ІІ–IV функціональних класів за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (New York Heart Association — NYHA) віком 18–75 років, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні серцевої недостатності Національного на­укового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (Київ) протягом 2008–2009 рр.

Серед досліджуваних було 150 (75%) чоловіків та 50 (25%) жінок. З ішемічною хворобою серця (ІХС) у поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) було 166 (83%), з ізольованою ІХС — 19 (9,5%) пацієнтів. З дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП) було 15 (7,5%) осіб. ІМ у минулому перенесли 47 (23,5%) пацієнтів. Постійну форму фібриляції передсердь (ФП) спостерігали у 120 (60%), персистуючу ФП — у 15 (7,5%) пацієнтів. Синусовий ритм на момент обстеження зберігався у 65 (32,5%) хворих.

Клінічний діагноз встановлювали згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (Swedberg K. et al.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology, 2005; Swedberg K. та співавт.; Робоча група з діагностики й терапії хронічної серцевої недостатності Європейського кардіологічного товариства, 2006) на основі збору анамнезу, даних фізикального та лабораторно-інструментального обстежень: загальноклінічних аналізів, електрокардіограми, ехокардіографії, рентгенографії органів грудної порожнини. Діагноз ІХС встановлювали згідно з загальноприйнятими клінічними критеріями (стенокардія та/чи документований перенесений ІМ та/чи відповідні дані коронарографії, попередньої велоергометрії), діагноз ДКМП — за критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я після виключення інших причин дисфункції серця (Коваленко В.М. та співавт. (ред.), 2007).

У дослідження не включали осіб віком старше 75 років із гострими формами ІХС, гострими порушеннями мозкового кровообігу, залишковими явищами гострого порушення мозкового кровообігу, ревматологічними хворобами, клапанними вадами серця, облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок, онкологічними та хронічними інфекційними захворюваннями, зі швидкістю клубочкової фільтрації <30 мл/хв, з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки у стадії загострення, хронічним дисбактеріозом кишечнику в стадії загострення, хронічним панкреатитом у стадії загострення, хронічним холециститом у стадії загострення, інсулінозалежним цукровим діабетом, клінічно-вираженою патологією опорно-рухового апарату, гематологічними захворюваннями, а також пацієнти, які відмовилися від анкетування.

Усім пацієнтам проводили загальноклінічний огляд, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне визначення концентрації натрію, калію, креатиніну, білірубіну, глюкози, креатинфосфокінази (КФК), трансаміназ, холестерину, рутинну електрокардіографію (ЕКГ) у 12 відведеннях, ультразвукове дослідження серця за стандартною методикою (Денисюк В.И., Иванов В.П., 2001).

Стан ЯЖ оцінювали на основі запов­нюваної хворими анкети MLHFQ за величиною отриманої суми балів, а саме — бального індексу ЯЖ (БІЯЖ).

Для більш повної характеристики побутової фізичної спроможності пацієнтів використовували анкету університету Дюка (The Duke Activity Status Index — DASI) (Hlatky M.A. et al., 1989), а з метою виявлення та орієнтовної оцінки ступеня депресивних розладів — опитувальник Бека (Radloff L.S., 1977). Зазначені опитувальники пацієнти запов­нювали при госпіталізації.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програми STATISTICA 6.0. Перевірку нормальності розподілу здійснювали за допомогою критерію Шапіро — Уїлка при рівні значущості 0,01 (Реброва О.Ю., 2002). Величина БІЯЖ в обстеженій групі пацієнтів коливалася від 9 до 105 балів (медіана — 59,5 бала), яка взята в ролі розмежувального критерію гіршої (умовно — незадовільної) та кращої (умовно — задовільної) ЯЖ (>59,5 та ≤59,5 бала відповідно). Цей підхід покладено в основу формування відповідних груп хворих при визначенні інформаційної цінності окремих клініко-інструментальних і лабораторних показників щодо прогнозу ЯЖ («незадовільна» чи «задовільна»).

Пошук предикторів здійснено за допомогою кластерного аналізу за двома змінними. Першою змінною взято ЯЖ за MLHFQ, перетворену у категоріальну. У ролі другої змінної аналізували усі можливі кількісні предиктори. Як метрику, що дозволяла оцінити відстань між кластерами, взято статистику χ², скориговану за допомогою поправки Йєтса. Для цього покроково шукали граничне значення і виконували перетворення кількісної змінної у категоріальну. Надалі застосували критерій χ² Пірсона з поправкою Йєтса (Бабич П.Н. и соавт., 2005). Вибір найкращого розподілу даних на два кластери робили за максимальним значенням статистики χ² з урахуванням експертної оцінки отриманих результатів. Крім того, обчислювали р-значення істотності відмінностей між кластерами (за допомогою критерію χ² Пірсона з поправкою Йєтса) та відношення шансів (odds ratio — OR) з 95% довірчим інтервалом (сonfidence interval — CI) (Бабич П.Н. и соавт., 2005; Воронков Л.Г. и соавт., 2010).

Результати та їх обговорення

Результати визначення предикторів ЯЖ у хворих із ХСН наведено у таблиці.

Найбільш пов’язаними з поганою ЯЖ чинниками виявлено тютюнопаління, величину ІКДО ЛШ >155 мл/м², перенесений ІМ. Також інформативними предикторами незадовільної ЯЖ є дані стандартизованої самооцінки пацієнтами своєї фізичної активності (сума балів за шкалою Дюка — ≤12,45), а також середній і тяжкий ступені депресивних розладів (сума балів за шкалою Бека ≥10). Статистично значущими, але такими, що поступалися вищенаведеним, виявлено такі предиктори, як ІКСО ЛШ >87 мл/м², наявність ХОЗЛ, гемоглобін крові <130 г/л, фракція викиду ЛШ <35%, маса міокарда >339,5 г. На відміну від лікування інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту, відсутність застосування блокаторів бета-адренорецепторів асоціювалась із достовірно гіршою ЯЖ (див. таблицю).

Отримані дані узгоджуються з даними інших дослідників, які вивчали предиктори ЯЖ пацієнтів із ХСН (Недошивин А.О. и соавт., 2000; Воронков Л.Г. та співавт., 2009; de Leon C.F. et al., 2009). Потребує подальшого застосування факт наявності гіршого стану ЯЖ у пацієнтів із ХСН, які мають знижений або нормальний рівень загального холестерину в плазмі крові, що збігається із раніше отриманими нами даними (Воронков Л.Г. та співавт., 2009). Заслуговують на увагу дані про доволі високу прогностичну значущість щодо гіршого стану ЯЖ, депресивних проявів, починаючи з їх помірного ступеня. На відміну від деяких інших авторів (Недошивин А.О. и соавт., 2000; Franzén K. et al., 2007; Воронков Л.Г. та співавт., 2009; de Leon C.F. et al., 2009), у цьому дослідженні нами не виявлено впливу статі та віку пацієнтів із ХСН на стан їхньої ЯЖ.

Отримані дані можуть слугувати за базу для розробки підходів, спрямованих на корекцію чинників ЯЖ хворих із ХСН, які потенційно можуть піддаватися модифікації (тютюнопаління, депресивні прояви, зниження побутових функціональних можливостей, відсутність застосування блокаторів бета-адренорецепторів).

Висновки

1. Інформативними клініко-демографічними предикторами гіршої ЯЖ у пацієнтів із ХСН є тютюнопаління, перенесений ІМ, наявність хронічної обструктивної хвороби легень, відсутність застосування блокаторів бета-адренорецепторів.

2. Предикторами незадовільної ЯЖ у хворих із ХСН за даними інструментально-лабораторних досліджень є: ІКДО ЛШ >155 мл/м², ІКСО ЛШ >87 мл/м², рівень загального холестерину в плазмі крові <5,1 ммоль/л, рівень гемоглобіну крові <130 г/л, фракція викиду ЛШ <35%, маса міокарда >339,5 г.

3. Інформативними предикторами незадовільної ЯЖ у хворих із ХСН є дані стандартизованої самооцінки фізичної активності пацієнтів (сума балів за шкалою Дюка ≤12,45) та орієнтовної оцінки ступеня депресивних розладів (сума балів за шкалою депресії Бека ≥10, яка відповідає середньотяжкому рівню депресивних розладів).

4. Врахування потенційно модифікованих предикторів ЯЖ у хворих із ХСН є доцільним при здійсненні їх диспансерного спостереження.

Література

• Бабич П.Н., Чубенко А.В., Лапач С.Н. (2005) Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление и интерпретация. Укр. мед. часопис, 2(46): 113–119 (www.umj.com.ua/article/695).
• Воронков Л.Г., Паращенюк Л.П., Луцак Е.А. (2010) Качество жизни при хронической сердечной недостаточности: актуальные аспекты. Серцева недостатність, 3: 18–25.
• Воронков Л.Г., Паращенюк Л.П., Яновський Г.В. (2009) Предиктори якості життя хворих із хронічною серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA. Серце і судини, 1: 81–85.
• Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. (2001) Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы. Рос. кардиол. журн., 3: 58–72.
• Денисюк В.И., Иванов В.П. (2001) Клиническая фоно- и эхокардиография. Логос, Винница, с. 51–75.
• Калягин А.Н. (2006) Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Определение и эпидемиология. Сибир. мед. журн., 3: 88–92.
• Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. (ред.) (2007) Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування. ПП ВМБ, Київ, 121 с.
• Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н. (2000) Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность, 1(4): 1–3.
• Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. (1999) Концепция исследования качества жизни в медицине. Элби, Санкт-Петербург, 140 с.
• Реброва О.Ю. (2002) Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Медиа Сфера, Москва, 312 с.
• de Leon C.F., Grady K.L., Eaton C. et al. (2009) Quality of life in a diverse population of patients with heart failure: BASELINE FINDINGS FROM THE HEART FAILURE ADHERENCE AND RETENTION TRIAL (HART). J. Cardiopulm. Rehabil. Prev., 29(3): 171–178.
• Erdmann E. (1998) Health economics and quali­ty of life issues in heart failure. Foreword. Eur. Heart J., 19 (Suppl. 1): 1.
• Franzén K., Saveman B.I., Blomqvist K. (2007) Predictors for health related quality of life in persons 65 years or older with chronic heart failure. Eur. J. Cardiovasc. Nurs., 6(2): 112–120.
• Guyatt G.H. (1993) Measurement of health-related quality of life in heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 4 (Suppl. A): 185–191.
• Hlatky M.A., Boineau R.E., Higginbotham M.B. et al. (1989) A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am. J. Cardiol., 64(10): 651–654.
• Luttik M.L., Lesman-Leegte I., Jaarsma T. (2009) Quality of life and depressive symptoms in heart failure patients and their partners: the impact of role and gender. J. Card. Fail., (7): 580–585.
• Mannheimer B., Andersson B., Carlsson L., Währborg P. (2007) The validation of a new quality of life questionnaire for patients with congestive heart failure-an extension of the Cardiac Health Profile. Scand. Cardiovasc. J., 41(4): 235–241.
• Radloff L.S. (1977) The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl. Psychol. Meas., 1: 385–401.
• Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (2005) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 26(11): 1115–1140.
• Swedberg K., Cleland J., Dargie H. та спів­авт.; Робоча група з діагностики й терапії хронічної серцевої недостатності Європейського кардіологічного товариства (2006) Резюме Настанови з діагностики й терапії хронічної серцевої недостатності (версія 2005 р.) (Пер. з англ.). Укр. мед. часопис, 1(51): 14–40 (www.umj.com.ua/article/537; www.umj.com.ua/uploads/archive/51/pdf/273_ukr.pdf).

Адреса для листування
Воронков Леонід Георгійович
03151, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, відділ серцевої недостатності