Діастолічна дисфункція лівого шлуночка у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда зі збереженою систолічною функцією: предиктори розвитку та вплив на перебіг госпітального періоду захворювання

Вступ

Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) супроводжується втратою кардіоміоцитів, у результаті чого знижується систолічна функція. Часто паралельно у хворих на ІМ діагностується діастолічна дисфункція, але цей взаємозв’язок не до кінця зрозумілий. Як ішемія, так і безпосередньо ІМ, впливають на фізіологічні фази діастоли — активне розслаблення та пасивне наповнення (Thune J.J., Solomon S.D., 2006). Розслаб­лення сповільнюється, оскільки жорсткість лівого шлуночка (ЛШ) змінюється залежно від розміру пошкодження та ремоделювання (Frantz S. et al., 2009). Інтерстиціальний набряк та фіброз сприяють збільшенню жорсткості стінок ЛШ, що компенсує дилатацію (Jugdutt B.I., 2009). Діастолічна дисфункція прямо корелює з підвищенням частоти несприятливих ускладнень, особ­ливо за умови супутніх захворювань, які асоціюються з погіршенням діастолічної функції (Thune J.J., Solomon S.D., 2006). На сьогодні відсутні терапевтичні стратегії, які б ґрунтувалися на засадах доказової медицини у хворих на ГІМ із діастолічною дисфункцією. Хоч за останні 20 років лікування ГІМ значно покращилось, але смертність у загальній популяції залишається високою (Briffa T. et al., 2009). Тому виявлення хворих із високим ризиком ускладнень є дуже важливим для вчасного й адекватного терапевтичного втручання з метою покращання прогнозу (Piérard L.A., Lancellotti P., 2010). Однією з таких категорій є хворі з порушеною діастолічною функцією ЛШ.

Термін «діастолічна дисфункція» означає клінічно значуще порушення наповнен­ня ЛШ. Класичним стандартом для виявлення цієї патології є інвазивне втручання — катетеризація порожнин серця (Kasner M. et al., 2007). Найбільш наближеним методом, який сьогодні називають неінвазивним золотим стандартом, є застосування Doppler ехокардіографії (Paulus W.J. et al., 2007). Розвиток рестриктивного типу розслаблення ЛШ у хворих із ГІМ характеризується зменшенням максимальної швидкості хвилі раннього діастолічного наповнення (Е хвилі) та часу уповільнення ранньодіастолічного трансмітрального кровотоку (DT), які є потужними та незалежними предикторами несприятливого перебігу та ЛШ-ремоделювання у хворих із переднім ІМ (Cerisano G. et al., 1999). Недавні дослідження показали, що розрахунок швидкості раннього діастолічного наповнення ЛШ у режимі кольорового допплєра (velocity propogetion — Vp) є незалежним індексом розслаблення ЛШ, який дозволяє ідентифікувати псевдонормальний тип діастолічного наповнення і має прогностичне значення після перенесеного ІМ (De Boeck B.W. et al., 2005).

Основне завдання цього дослідження — оцінка діастолічної функції у пацієнтів із ГІМ зі збереженою систолічною функцією ЛШ, визначення предикторів дисфункції та її вплив на перебіг госпітального періоду захворювання.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено проспективно-ретроспективний аналіз клініко-анамнестичних характеристик та даних інструментальних обстежень 208 хворих на гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST на електрокардіограмі зі збереженою систолічною функцією ЛШ, госпіталізованих у відділення реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (Київ) протягом перших 12 год від розвитку симптомів захворювання. Діагноз ГІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та лабораторних критеріїв згідно з рекомендаціями Комітету експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я та Європейського товариства кардіологів (van de Werf F. et al., 2008).

Вивчення діастолічних властивостей міокарда проводили на апараті «MEDISON SA9900 PRIME» (Корея) на підставі характеристик трансмітрального кровотоку при наповненні ЛШ. Оцінювали максимальну швидкість хвилі раннього діастолічного наповнення (Е, м/с), максимальну швидкість хвилі пізнього діастолічного наповнен­ня (А, м/с) та їх співвідношення (Е/А), а також час уповільнення ранньодіастолічного трансмітрального кровотоку (DT, мс) і час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT, мс) (King D.L. et al., 1972; Schiller N.B. et al., 1989; Mоller J.E. et al., 2006). Оцінку діастолічної функції ЛШ проводили в перші 24 год від розвитку симптомів ГІМ.

Залежно від часу уповільнення ранньодіастолічного трансмітрального кровотоку на 1-шу добу ГІМ обстежених пацієнтів розподілено на групи: 1-ша — 157 (75,5%) пацієнтів із показником DT >130 мс (нормальна і помірно порушена діастолічна функція), 2-га — 51 (24,5%) пацієнт зі значенням DT ≤130 мс (рестриктивний тип діастолічного наповнення) (Meta-Analysis Research Group in Echocardiography (MeRGE) AMI Collaborators et al., 2008).

Характеристика хворих за демографічними та анамнестичними даними наведена в табл. 1. Усі пацієнти на час обстеження мали синусовий ритм. Передню локалізацію ІМ діагностовано у 97 (46,6%), задню — у 111 (53,4%) пацієнтів. У 128 (61,8%) хворих спостерігали розповсюдження пошкодження на бокову стінку ЛШ. В подальшому ІМ без формування зубця Q діагностовано у 7 (3,4%), із зубцем Q — у 201 (96,6%) пацієнта, з них крупновогнищевий ІМ виявлено у 56 (27,9%), трансмуральний — у 145 (72,1%) хворих. Середній час від початку симптомів захворювання до госпіталізації становив 4,7±0,5 год.

Статистичний аналіз проводили за допомогою SPSS 11.0 із використанням непараметричного тесту Вілкоксона, тесту Стьюдента, тесту Фішера, χ²-тесту Мантел-Хенсела, методу Каплан — Мейєра. Критерієм достовірності відмінностей вважали р<0,05.

Результати та їх обговорення

Пацієнти з рестриктивним типом діастолічної функції ЛШ (2-га група) за основ­ними клініко-анамнестичними характеристиками не відрізнялися від пацієнтів 1-ї групи. Відзначали, що пацієнти 2-ї групи були в середньому на 3 роки молодшими, проте спостерігалася лише тенденція до достовірності (р<0,1).

За даними ехокардіографії пацієнти 2-ї групи характеризувалися більш низькою фракцією викиду (ФВ) ЛШ, а також збільшенням співвідношення Е/А та зменшенням IVRT, що є закономірним для рестриктивного типу діастолічного наповнення (табл. 2).

Пацієнти груп відрізнялися за локалізацією та поширеністю ІМ, проте характеризувалися однаковою глибиною пошкодження міокарда. Так, серед осіб із рестриктивним типом діастолічного наповнення достовірно частіше виявляли передню локалізацію ІМ, а також пошкодження бокових відділів ЛШ. Час від початку симптомів захворювання до госпіталізації був однаковим в обох групах (табл. 3).

Отримані дані стали підґрунтям для проведення оцінки частоти виявлення рестриктивного типу діастолічної дисфункції залежно від локалізації та поширеності ІМ (табл. 4).

Рестриктивний тип діастолічної дисфункції частіше виявляли у пацієнтів із передньою або задньою локалізацією ІМ за умови залучення в патологічний процес бокової стінки ЛШ. Пацієнти із задньою локалізацією ІМ характеризувалися найбільш низькою ймовірністю діастолічної дисфункції (10,0% порівняно з 32,0% у хворих на ГІМ із розповсюдженням на бокову стінку ЛШ; р<0,001) та найвищими середніми значеннями часу уповільнення раннього діастолічного трансмітрального кровотоку (178,0±5,4 порівняно з 165,0±3,8 мс; p<0,05).

Реперфузійну терапію проведено у 153 (73,6%) пацієнтів. Хворі обох груп не відрізнялися за частотою проведення різних видів реперфузійної терапії (табл. 5).

Таким чином, пацієнти з рестриктивним типом порушення розслаблення частіше мали пошкодження передньої та бокової стінки ЛШ, характеризувалися більш низькою фракцією викиду ЛШ, проте не відрізнялися від пацієнтів із нормальною чи помірно порушеною діастолічною функцією за основними клініко-анамнестичними показниками, глибиною ГІМ та за частотою проведення різних видів реперфузійної терапії.

Перебіг госпітального періоду ГІМ у пацієнтів зі збереженою систолічною функцією ЛШ і рестриктивним типом діастолічної функції на 1-шу добу захворювання характеризувався більш частою реєстрацією гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) (ІІ–ІІІ клас за Killip) і порушеннями серцевого ритму (табл. 6).

Також проведено порівняльну оцінку перебігу госпітального періоду захворювання у пацієнтів із рестриктивною та нормальною/помірно порушеною діастолічною функцією ЛШ залежно від локалізації ГІМ (табл. 7). Для цього серед пацієнтів 1-ї групи (без рестриктивної діастолічної дисфункції) виділено підгрупи 1А та 1Б, а в 2-й групі (рестриктивний тип) — підгрупи 2А та 2Б з локалізацією ГІМ у ділянці передньої та задньої стінок ЛШ відповідно.

У доступній літературі ми не знайшли великих робіт, які б стосувалися дослідження діастолічної функції ЛШ у пацієнтів із ГІМ зі збереженою систолічною функцією ЛШ та обґрунтованого застосування терапевтичних стратегій. Більшість робіт стосується хворих із хронічною СН (Owan T.E. et al., 2006). З огляду на багаточисленні дані літератури, вважають, що СН частіше корелює зі зниженою ФВ ЛШ та систолічною дисфункцією. На противагу, дуже мало відомо про розповсюдження, прогноз та лікування СН саме у пацієнтів зі збереженою ФВ ЛШ та діастолічною дисфункцією.

Загальновідомо, що найбільше значення в розвитку ускладнень госпітального періоду має порушення діастолічної функції переважно у пацієнтів із задньою локалізацією ІМ. Саме у цієї категорії пацієнтів достовірно частіше при порушенні розслаблення серця реєструють ознаки ГЛШН протягом перших 3 діб захворювання, а також шлуночкові порушення серцевого ритму протягом 1-ї доби.

Отримані нами дані дозволили вперше оцінити роль діастолічної дисфункції на 1-шу добу ГІМ у розвитку ускладнень госпітального періоду захворювання у пацієнтів з ІМ зі збереженою систолічною функцією ЛШ.

За даними літератури, рестриктивний тип наповнення ЛШ є незалежним предик­тором постінфарктного ремоделювання та смерті від серцево-судинних причин у пацієнтів із ГІМ (Moller J.E. et al., 2000; 2006; Whalley G.A. et al., 2006).

У дослідженні F. Nijland та співавторів (1997) скорочення часу сповільнення ранньодіастолічного трансмітрального кровотоку (DT) було найвагомішим предиктором смерті після виписки зі стаціонару у пацієнтів, які перенесли ГІМ.

Смерть від серцево-судинних причин у пацієнтів із рестриктивним типом діастолічного наповнення (співвідношення E/A≥2 або 1–2 та DT≤140 мс) була зареєстрована у 50% хворих протягом 1-го року та у 78% хворих протягом 3 років спостереження. Водночас не було відзначено жодного випадку смерті протягом 3-річного періоду спостереження серед пацієнтів без рестриктивних порушень діастолічної функції. Пацієнти з рестриктивним типом наповнення ЛШ характеризувалися також більш високим ризиком розвитку та прогресування СН.

S.H. Poulsen та співавтори (2001) показали, що наявність діастолічної дисфункції на 5-ту–7-му добу ГІМ була незалежним предиктором смерті та госпіталізації з приводу СН протягом 1-го року спостереження як у пацієнтів зі зниженою, так і зі збереженою функцією ЛШ.

За даними G. Cerisano та співавторів (2001), смерть від серцево-судинних причин протягом 32 міс спостереження була відзначена у 21% пацієнтів із рестриктивним типом наповнення ЛШ (DT <130 мс) проти 3% у пацієнтів без виражених порушень діастолічної функції (p=0,003).

Метааналіз 12 проспективних досліджень, який включав 3396 пацієнтів, показав, що рестриктивний тип діастолічної дисфункції є незалежним (від ФВ, кінцево-діастолічного розміру, класу за Killip) предик­тором смерті після перенесеного ГІМ (Meta-Analysis Research Group in Echocardiography (MeRGE) AMI Collaborators et al., 2008).

Висновки

У пацієнтів із ГІМ зі збереженою систолічною функцією ЛШ рестриктивний тип релаксації визначається локалізацією (передня стінка) та поширеністю (розповсюдження на бокову стінку) зони пошкодження, а також ФВ ЛШ, проте не пов’ язаний з основними клініко-анамнестичними показниками та глибиною ІМ.

Рестриктивний тип діастолічної дисфункції у пацієнтів із ГІМ асоціюється з більшою кількістю ускладнень протягом госпітального періоду захворювання.

У хворих на ГІМ зі збереженою систолічною функцією ЛШ порушення діастолічної функції має значення для розвитку гострої СН переважно у пацієнтів із задньо-боковою локалізацією ІМ.

Література

• Briffa T., Hickling S., Knuiman M. et al. (2009) Long term survival after evidence based treatment of acute myocardial infarction and revascularisation: follow-up of population based Perth MONICA cohort, 1984–2005. BMJ, 338: 36.
• Cerisano G., Bolognese L., Buonamici P. et al. (2001) Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in reperfused anterior acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 37(3): 793–799.
• Cerisano G., Bolognese L., Carrabba N. et al. (1999) Doppler-derived mitral deceleration time: an early strong predictor of left ventricular remodeling after reperfused anterior acute myocardial infarction. Circulation, 99(2): 230–236.
• De Boeck B.W., Oh J.K., Vandervoort P.M. et al. (2005) Colour M-mode velocity propagation: a glance at intra-ventricular pressure gradients and early diastolic ventricular performance. Eur. J. Heart Fail., 7(1): 19–28.
• Frantz S., Bauersachs J., Ertl G. (2009) Post-infarct remodelling: contribution of wound healing and inflammation. Cardiovasc Res., 81(3): 474–481.
• Jugdutt B.I. (2009) Limiting fibrosis after myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 360(15): 1567–1569.
• Kasner M., Westermann D., Steendijk P. et al. (2007) Utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of diastolic function in heart failure with normal ejection fraction: a comparative Doppler-conductance catheterization study. Circulation, 116(6): 637–647.
• King D.L., Jaffee C.C., Schmidt D.H., Ellis K. (1972) Left ventricular volume determination by cross-sectional cardiac ultrasonography. Radiology, 104(1): 201–202.
• Meta-Analysis Research Group in Echocardiography (MeRGE) AMI Collaborators, Mоller J.E., Whalley G.A. et al. (2008) Independent prognostic importance of a restrictive left ventricular filling pattern after myocardial infarction: an individual patient meta-analysis: Meta-Analysis Research Group in Echocardiography acute myocardial infarction. Circulation, 117(20): 2591–2598.
• Mоller J.E., Pellikka P.A., Hillis G.S., Oh J.K. (2006) Prognostic importance of diastolic function and filling pressure in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 114(5): 438–444.
• Mоller J.E., Sоndergaard E., Poulsen S.H., Egstrup K. (2000) Pseudonormal and restrictive filling patterns predict left ventricular dilation and cardiac death after a first myocardial infarction: a serial color M-mode Doppler echocardiographic study. J. Am. Coll. Cardiol., 36(6): 1841–1846.
• Nijland F., Kamp O., Karreman A.J. et al. (1997) Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in acute myocardial infarction: a serial Doppler echocardiographic study. J. Am. Coll. Cardiol., 30(7): 1618–1624.
• Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M. et al. (2006) Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N. Engl. J. Med., 355(3): 251–259.
• Paulus W.J., Tschöpe C., Sanderson J.E. et al. (2007) How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 28(20): 2539–2550.
• Piérard L.A., Lancellotti P. (2010) Risk stratification after myocardial infarction: toward novel quantitative assessment of left ventricular mechanics? J. Am. Coll. Cardiol., 56(22): 1823–1825.
• Poulsen S.H., Mоller J.E., Nоrager B., Egstrup K. (2001) Prognostic implications of left ventricular diastolic dysfunction with preserved systolic function following acute myocardial infarction. Cardiology, 95(4): 190–197.
• Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. (1989) Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J. Am. Soc. Echocardiogr., 2(5): 358–367.
• Thune J.J., Solomon S.D. (2006) Left ventricular diastolic function following myocardial infarction. Curr. Heart Fail. Rep., 3(4): 170–174.
• Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. (2008) Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 29(23): 2909–2945.
• Whalley G.A., Gamble G.D., Doughty R.N. (2006) Restrictive diastolic filling predicts death after acute myocardial infarction: systematic review and meta-analysis of prospective studies. Heart, 92(11): 1588–1594.

Адреса для листування
Пархоменко Олександр Миколайович
03151, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України,
відділ реанімації та інтенсивної терапії