С точки зрения юриста, многие пациенты совершенно искаженно воспринимают необходимость подписания перед вакцинацией ребенка документа под названием «Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики», типовая форма которой утверждена приказом Министерства здравоохранения (МЗ) Украины от 31.12.2009 г. № 1086.
Не понимая юридического значения, которое имеет подписание вышеуказанного документа, граждане истолковывают это таким образом, что врач снимает с себя всю ответственность за любые осложнения, которые могут возникнуть после вакцинации. Мол, если родители подпишут такой документ, то даже в случае летального исхода врач ни за что отвечать не будет.
Такая трактовка информированного согласия глубоко ошибочна. Чтобы понять ошибочность такого мнения, необходимо детально разобраться и выяснить, почему же врачи предлагают родителям подписать информированное согласие, и освобождает ли это врача от ответственности.
И так, прежде всего, необходимо знать, что согласно ч. 1 ст. 43 Основ законодательства Украины об охране здоровья, информированное согласие пациента необходимо в обязательном порядке для применения любых методов диагностики, профилактики и лечения. За пациентов в возрасте до 14 лет такое согласие дают его законные представители (родители, опекуны).
При этом, согласно ч. 3 ст. 39 Основ законодательства Украины об охране здоровья, медицинский работник обязан предоставить пациенту в доступной форме информацию о состоянии его здоровья, цели проведения запланированных исследований и лечебных мероприятий, прогноз возможного развития заболевания, в том числе наличие рисков для жизни и здоровья.
Как видим, закон предусматривает обязанность получения от пациента информированного согласия не только для вакцинации, но и для всякого медицинского вмешательства. Таким образом, вопрос о порядке информирования пациента и получения его согласия является достаточно важным для всех сфер медицины. Именно ввиду важности этого вопроса мы рассмотрим его максимально широко, а не только относительно согласия на вакцинацию.
А как у них?
Поскольку наше государство только-только начало проникаться проблематикой правового регулирования медицинской деятельности, то, безусловно, необходимо выяснить, а как же обстоят дела с информированием пациентов в мире.
Следует особо отметить, что обязанность разъяснять пациенту, что с ним планируют сделать, является общепринятой мировой практикой.
Так, например, в п. 87, 136 решения Европейского суда по правам человека (ЕСПЧ) по делу «Религиозная община Свидетелей Иеговы в г. Москве против Российской Федерации», суд указал на то, что «в законодательстве Соединенных Штатов Америки принцип обязательного получения информированного согласия на любого рода медицинское вмешательство был четко закреплен уже в 1914 г., когда судья Кассационного суда г. Нью-Йорка (США) Кардозо изложил его следующим образом: «Каждый, кто достиг совершеннолетия и находится в здравом рассудке, вправе решать, что будет сделано с его телом, и хирург, оперирующий пациента без его согласия, совершает насилие».
Согласно Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, пациенты имеют право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты относительно своего состояния здоровья, данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых и альтернативных методов лечения, сведения о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий (п. 2.2). Информированное осознанное согласие пациента является предварительным условием любого медицинского вмешательства (п. 3.1).
Ст. 5 Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины предусматривает, что медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие. Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках.
Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека также устанавливает, что любое медицинское вмешательство в профилактических, диагностических или терапевтических целях должно осуществляться только с предварительного, свободного и информированного согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации.
В своей прецедентной практике ЕСПЧ указывал, что «свобода согласиться или отказаться от конкретного метода лечения либо выбрать альтернативный метод лечения имеет первостепенное значение для принципов самоопределения и личной автономии. Дееспособный совершеннолетний пациент вправе принять решение, например о том, соглашаться ли на операцию, лечение или, следуя той же логике, на переливание крови» (п. 136 решения ЕСПЧ по делу «Религиозная община Свидетелей Иеговы в г. Москве против Российской Федерации»).
Таким образом, то, что в Украине у пациентов перед началом оказания медицинской помощи просят подписать документ под названием «Информированное согласие», является не нарушением прав пациента, а как раз наоборот — реализацией международной практики, направленной на защиту пациента.
Практические сложности вопроса
Предоставляя пациенту предусмотренную законом информацию, медицинские работники должны помнить, что, согласно ч. 3 ст. 39 Основ законодательства Украины об охране здоровья, прямо установлено требование, по которому информация пациенту предоставляется В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ.
Это означает, что не стоит употреблять терминологию, принятую во врачебной среде, но которая совершенно незнакома и непонятна пациентам. Кроме того, всегда следует учитывать культурный и интеллектуальный уровень развития пациента. Ведь в случае пояснения сути медицинских манипуляций человеку с высшим образованием и кассиру с неполным средним образованием уровень восприятия одних и тех же фраз будет весьма сильно отличаться. Между тем, закон требует, чтобы медицинский работник все разъяснял доступно именно для конкретного пациента, а не для некоего абстрактного среднестатистического субъекта.
Такое требование присутствует и в международных актах. Например, согласно п. 2.4 Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, информацию следует сообщать в доступной для пациента форме, минимизируя использование непривычных для него терминов. Если больной не говорит на обычном в данной стране языке, необходимо обеспечить ту или иную форму перевода.
Если пациент не понимает, что ему говорит врач, то нельзя считать согласие информированным.
Кроме того, как отмечалось выше, согласно п. 2.2 Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, пациенты имеют право на исчерпывающую информацию о возможном риске и преимуществах предлагаемых и альтернативных методов лечения. Следует отметить, что ч. 3 ст. 39 Основ законодательства Украины об охране здоровья не содержит обязанности информировать пациента о наличии альтернативных методов, и уж тем более сравнивать эти методы с теми, которые врач предлагает пациенту. Однако, с целью минимизации возможных претензий со стороны пациентов, в том числе и судебных, медицинским работникам было бы крайне желательно максимально подробно информировать пациентов и об альтернативных методах.
Только после того, как врач все разъяснил и ответил на дополнительные вопросы пациента, убедился, что пациент все понял, он имеет право предложить ему подписать согласие на медицинское вмешательство.
Однако, при практическом применении этого положения, естественно, могут возникать ситуации, когда пациент, после того, как дал письменное согласие, будет утверждать, что он ничего не понял. То есть, будет настаивать на том, что медицинское вмешательство было проведено без его добровольного ИНФОРМИРОВАННОГО согласия.
Именно для упреждения таких споров согласие от пациента берется в письменной форме. Например, согласно тексту «Інформованої добровільної згоди пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення», утвержденной приказом МЗ Украины от 14.02.2012 г. № 110, пациент своей подписью подтверждает следующие юридические факты:
«Я, _________________________________________, одержав(ла)… інформацію про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.
Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стану здоров’я дитини). Я поінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я.
Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування.
Я мав(ла) можливість задавати будь-які запитання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.
…
Я, _________________________________________, згодний(-а) із запропонованим планом лікування.»
Пациент не должен подписывать такой документ, если он не получил всей полноты информации. Это защищает пациента от недобросовестных действий врача.
Если же все-таки согласие было дано, то в дальнейшем оспорить его будет не очень просто.
Совершенно недостаточно заявить, что пациент ничего не понял. Согласно нижеприведенной практике ЕСПЧ, суд будет принимать во внимание такие заявления лишь при условии доказанности того, что пациент в момент, когда давал согласие, находился в состоянии, которое исключало такую возможность, либо на пациента оказывалось давление, в том числе и врачом. Именно по этой причине врач обязан крайне деликатно разъяснять пациенту последствия от отказа в лечении, чтобы это не выглядело как запугивание или иное давление.
Если же этих юридически значимых факторов доказано не будет, пациент вряд ли сможет оспорить ранее данное согласие.
Таким образом, наличие подписи пациента будет защищать врача от манипуляций со стороны недобросовестных пациентов.
Информированное согласие и ответственность врача
В реальной жизни не всегда медицинские работники выполняют свои обязанности по информированию пациентов добросовестно. Очень часто пациенту просто предлагают поставить свою подпись. Такое, например, регулярно происходит в школах, когда утвержденную типовую форму информированного согласия на вакцинацию раздают учителя в классах, без личного общения медицинского работника с законным представителем ребенка, и педагог, а не медицинский работник, сообщает что-то вроде — «пусть родители подпишут и завтра передадут…». Такие действия являются абсолютно недопустимыми.
Многие пациенты не понимают, что им предлагают подписать, а это порождает нелепые слухи, например, о том, что после подписания согласия на медицинское вмешательство врач снимает с себя всю ответственность.
Согласно положениям нашей системы правового регулирования, медицинский работник несет всю полноту ответственности за надлежащее выполнение своих обязанностей.
Информированное согласие никоим образом не лишает пациента права предъявить претензии в случае ненадлежащего исполнения врачом своих обязанностей.
Главное, что необходимо помнить врачам и всегда это пояснять пациентам:
Информированное согласие — это не индульгенция для врача, а допуск к оказанию медицинской помощи! Нет согласия — нет лечения!
Отказ отказу рознь
Как действующее законодательство Украины, так и вышеприведенные международные правовые акты предусматривают, что пациент имеет право отказаться от медицинской помощи. Причем отказаться он имеет право даже после того, как дал согласие.
ЕСПЧ, рассматривая этот вопрос, обращал внимание на следующие моменты (п. 62 и 63 Постановления ЕСПЧ по делу «Претти против Соединенного Королевства»): при оказании медицинской помощи, даже в тех случаях, когда отказ от конкретного метода лечения может привести к летальному исходу, принудительное медицинское лечение без согласия дееспособного совершеннолетнего пациента является вмешательством в его или ее право на физическую неприкосновенность и посягательством на права, гарантированные ст. 8 Европейской конвенции».
В п. 85 и 136 решения ЕСПЧ по делу «Религиозная община Свидетелей Иеговы в г. Москве против Российской Федерации» суд поддержал мнение о том, что «у государства, несомненно, имеются интересы по защите и охране жизни и здоровья своих граждан. И, понятно, что в определенных случаях данные интересы будет иметь приоритет по сравнению с правом гражданина на самоопределение. К примеру, государство может в ряде случаев обязать граждан пройти медицинские процедуры в целях устранения угрозы причинения вреда здоровью населения… Интересы государства по охране жизни и здоровья дееспособного пациента в общем случае должны иметь меньший приоритет по сравнению с еще более значимыми интересами пациента, связанными с определением своего собственного жизненного пути».
Как видим, признавая право государства действовать принудительно в вопросах обеспечения сохранности жизни и здоровья населения в целом, ЕСПЧ придерживается мнения, что если отказ от лечения не несет коллективной угрозы, а касается только одной личности, то государство не имеет права влиять на выбор такой личности, даже если этот выбор ведет к осознанной смерти.
Между тем, ЕСПЧ всегда очень детально рассматривает вопрос о том, а мог ли совершеннолетний пациент, который отказался от лечения, объективно воспринимать действительность.
Например, в п. 70 решения ЕСПЧ по делу «Арская проти України» суд указал на следующее: «…не перевіряли, чи був С. спроможний приймати раціональне рішення щодо його лікування і, як наслідок, чи дійсно відмова С. була обов’язковою для лікарів і чи повинні були вони утриматись від вжиття заходів, необхідних для запобігання його смерті. Вони не розглядали питання про здатність С. розуміти, хоча навіть в матеріалах справи здоровий глузд С. було поставлено під сумнів (див. пункти 7, 10, 11, 15 і 17). Крім того, той факт, що лікарі запросили до С. психіатра, припускає, що вони сумнівалися в розумовій здатності С. приймати раціональні рішення. Примітно, що психіатр зробив висновок, що С. страждав від психічного розладу (див. пункт 15), і не дійшов висновку, що С. був достатньо психічно здоровим, щоб сформувати судження щодо свого лікування. Незважаючи на це, симптоми, які спостерігалися медичними працівниками, та висновки психіатра не завадили лікарям та особам, які проводили розслідування, прийняти відмову пацієнта від лікування як обґрунтовану».
ЕСПЧ также обращал внимание, что для сохранения смысла свободы на отказ от лечения необходимо, чтобы у пациента было право принимать решения в согласии со своими собственными взглядами и ценностями, какими бы иррациональными, неразумными и недальновидными они не казались другим лицам (п.136 решения ЕСПЧ по делу «Религиозная община Свидетелей Иеговы в г. Москве против Российской Федерации»). Однако, в этом же деле (п. 137), ЕСПЧ сослался на то, что в показательном деле «По делу Т. (Совершеннолетний: отказ от лечения)» судья апелляционного суда Англии и Уэльса лорд Доналдсон указал, что отказ от лечения, возможно, был недействительным ввиду того, что являлся выражением не воли пациента, а воли других лиц. Если пациент действовал не по своей воле, его отказ не будет являться его подлинным решением. Для признания кажущегося отказа или согласия не в полной мере подлинными должно существовать такое внешнее воздействие, которое могло бы убедить пациента отказаться от собственных желаний в той степени, которая бы делала его решение недействительным с точки зрения закона.
Таким образом, в случаях выявления пороков воли, формальный отказ пациента от лечения может быть в дальнейшем поставлен под сомнение. Следовательно, врач не вправе принимать такой отказ.
Кроме того, Европейский суд стоит на той позиции, что право на отказ имеют лишь совершеннолетние дееспособные лица. В случае, когда, к примеру, родители отказываются от предложенного метода лечения, а врачи считают, что этот отказ может причинить вред здоровью ребенка, ЕСПЧ считает вполне возможным преодолеть такой отказ посредством обращения в суд.
Это соответствует п. 3.6 Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, где сказано, что «в случаях, когда законный представитель пациента не дает согласия на медицинское вмешательство, а врач, или иной производитель медицинских услуг считает, что в интересах пациента вмешательство следует произвести, решение должно быть принято судом или другой арбитражной инстанцией».
С учетом практики интересно решение ЕСПЧ по делу «Гласс против Соединенного Королевства», в п. 79 и 80 которого суд указал на то, что врачи чрезмерно медлили с обращением в суд, с целью преодоления отказа представителя пациента на лечение.
Наше же Украинское законодательство не предусматривает для врача реальной возможности оперативно обратиться в суд за разрешением на оказание медицинской помощи. Ст. 43 Основ законодательства Украины об охране здоровья лишь устанавливает правило, согласно которому «якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта важкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування». А это крайне неэффективно.
Как видим, вопрос информирования пациента, получения его согласия на лечение либо принятие отказа от него требует от врача большой осмотрительности и такта, поскольку тема эта не только весьма щепетильная, но и достаточно сложная в правовом регулировании.
О.Ю. Юдин,
адвокат, член комитета медицинского
и фармацевтического права и биоэтики
Национальной ассоциации адвокатов Украины
