— Ольга Анатольевна, в настоящее время в Украине наблюдается повышение заболеваемости корью. Наши читатели — специалисты здравоохранения — врачи и провизоры постоянно сталкиваются с одним из ее первых проявлений — повышенная температура тела. Как вы посоветуете вести таких пациентов?
— Каждый год мы сталкиваемся с проблемой повышения инфекционной заболеваемости. В этом году на первое место вышла корь, но чаще всего мы имеем дело с эпидемией гриппа. У каждой такой эпидемии есть свои нюансы и особенности.
Когда я читаю лекции по гриппу для врачей первичного звена, для меня особенно важно обратить их внимание на тактику ведения пациентов с повышенной температурой тела на догоспитальном этапе, потому что эти специалисты находятся в авангарде и, можно сказать, принимают на себя основной удар. Ведь если вдруг возникают негативные последствия в виде тяжелых осложнений или смерти пациента, то именно на первичное звено обрушиваются обвинения. Поэтому когда я читаю лекции на тему эпидемии гриппа или других инфекционных заболеваний, то акцентирую внимание аудитории не только на тактике диагностики и ведения таких пациентов, группах риска и прочих специфических вопросах, но также и на том, как себя обезопасить от различных неприятностей. У врачей в нашей стране и раньше были проблемы с правовой защитой, а сейчас и подавно, поскольку никто не собирается ее обеспечивать. Наоборот, на всех уровнях власти, в том числе и руководители Министерства, активно обвиняют врачей во всех проблемах медицины, коррупции, невежестве и т.д. Поэтому врач в вопросах защиты может рассчитывать только на себя.
Состояния, сопровождающиеся повышением температуры тела, — это отдельная большая проблема. Сейчас много говорят о кори по понятным причинам — большое количество заболевших, много умерших и среди взрослых, и среди детей. Это свидетельствует о том, что текущая вспышка кори будет иметь тяжелое течение. И мы — инфекционисты — об этом предупреждали давно.
Но, помимо кори, у нас наблюдается повышение частоты тяжелых случаев менингококковой инфекции. Я не знаю, какой будет статистика в конце сезона, но то, что в этом году тяжелых форм менингококковой инфекции достаточно много, — это факт.
Общество знает о том, что вследствие менингококковой инфекции в этом году умерли уже несколько детей от менингококцемии. Но у нас отмечены тяжелые формы этого заболевания и у взрослых, в том числе со смертельным исходом. Я подчеркиваю, речь идет о менингококцемии, а не о менингите. Менингит не обязательно возникает вследствие менингококковой инфекции, его могут вызывать и другие возбудители, и смертность от него заметно ниже. А менингококковая инфекция имеет несколько клинических форм, самая опасная из которых — менингококцемия. Пациенты с менингококковым сепсисом начали поступать в инфекционные отделения еще с лета 2017 г. И раз уж с лета начались такие тяжелые формы, то стало понятно, что нас ожидает, вероятно, напряженный сезон.
Еще одно инфекционное заболевание совсем другого характера также сейчас весьма актуально для некоторых регионов — вирусный гепатит А, большая вспышка этого заболевания выявлена в Николаевской обл. И грипп, и корь, и менингококковая инфекция, и вирусный гепатит А — это инфекционные заболевания, которые начинаются одинаково — с повышения температуры тела. Поэтому здесь очень важно вовремя установить правильный диагноз, ибо временной фактор в оказании квалифицированной медицинской помощи нашим больным часто имеет решающее значение. То есть при быстро развивающемся инфекционном процессе (грипп, менингококковая инфекция) пациентов можно спасти только тогда, когда помощь оказана быстро и вовремя.
Мир очень изменился, меняются и адаптируются к новым условиям и живущие рядом с нами микроорганизмы. Каждые несколько лет в мире появляется либо новый инфекционный агент (например коронавирус ближневосточного респираторного синдрома — БВРС-КоВ, при инфицировании треть больных умирают), либо «старые» инфекции возвращаются к нам в совершенно непредсказуемом виде, как было с дифтерией в 1990-х годах, либо возбудители преодолевают межвидовый барьер, что для человека бывает смертельно опасным (например птичий грипп). Это болезни молодых социально адаптированных людей, наиболее работоспособных. Подчеркиваю, что такие инфекционные заболевания, как грипп, менингококковая инфекция, корь, гепатит А, дифтерия, также нельзя позиционировать как проблему асоциальных слоев населения или «традиционных» групп риска — стариков и детей.
Яркое тому подтверждение — пандемия гриппа H1N1, которая началась в 2009 г. Если от сезонных штаммов вируса гриппа умирают дети и старики, то при пандемическом гриппе смертность отмечается в возрастной группе 25–49 лет. То есть речь идет о молодых людях, и их часто можно спасти, но только при своевременно оказанной помощи, и главное — вовремя.
— Но ведь соблюсти временной фактор при лечении инфекционных заболеваний можно при своевременной госпитализации?
— Не обязательно госпитализации, важно, чтобы пациента с инфекционным заболеванием вовремя осмотрел специалист, чтобы вовремя был установлен правильный диагноз и назначено лечение. А если это действительно необходимо, то инфекционного больного необходимо госпитализировать.
Поэтому во время публичных выступлений я стараюсь обратить внимание на то, что, реформируя систему здравоохранения, важно понимать особенности Украины. У нас другой спектр инфекционных заболеваний, нежели в развитых странах, и он гораздо обширнее, чем, например, в ЕС или США, мы занимаем печальные первые позиции в Европе по распространенности ВИЧ-инфекции, туберкулеза, мы входим в число 17 стран мира с наибольшей распространенностью гепатита С. То есть инфекционной патологии у нас больше, чем в цивилизованном мире.
И когда мне сегодня говорят, что граждане нашей страны будут ограничены в оказании помощи и врачебном осмотре на догоспитальном этапе, в том числе при повышении температуры тела, и что их будут консультировать по телефону, то для меня очевидно, что реформаторы совершенно не понимают, в какой эпидемиологической ситуации находится Украина.
Хотя я, конечно, понимаю, что необоснованных вызовов много, но к реформе экстренной медицинской помощи мы должны подойти правильно. Надо подготовить к ней общество и врачей. Ведь все начинается с образования. Украина сначала должна достичь такого уровня образования, который соответствовал бы уровню развитых стран, а потом уже нанизывать другие составляющие реформы. А у нас образование и оснащение украинские, а лечить предлагают по-европейски всех и сразу. Это же абсурд! Разве может наша экстренная медицинская помощь сравниться с западной? Конечно, нет. Возможно, мы постепенно придем к западной модели предоставления экстренной медицинской помощи, но для этого необходимы подготовительный этап, консультации, а не наскоком быстро все разрушить, не создав взамен ничего рационального, реально работающего. А разговоры с больным по телефону на данном этапе я вообще понять не могу. Правда, наши пациенты с каждым годом совершенствуются в соблюдении принципа «помоги себе сам», но они вряд ли могут заменить сами себе осмотр врача. Поэтому здесь с экспериментами надо быть очень осторожным, ибо это опасно для здоровья. Хотя реформировать здравоохранение, безусловно, нужно, но взять следует ту модель, которая будет оптимальной для Украины, может, это будет смешанная система. Меня удивляет, когда говорят, что в США, Великобритании и Германии действуют разные модели, и везде система работает хорошо. Но мы не США, и у нас есть свои особенности.
— Вы сказали, что инфекционной патологии у нас больше, чем в цивилизованном мире. Это связано с недостаточной иммунизацией населения?
— Не только с недостаточной иммунизацией. У нас ведь как происходит? Медицина финансируется по остаточному принципу. При этом инфекционная служба финансируется по остаточному принципу в рамках системы здравоохранения. И возможность укрепить ее появляется только при вспышке заболеваемости или эпидемии. Возникла эпидемия гриппа — и служба укомплектовалась новым дыхательным оборудованием. Вот так и живем — от вспышки к вспышке, вместо того, чтобы эффективно контролировать эпидситуацию.
А в межэпидемический период мы сокращаем инфекционные койки. Без конца продолжаются разговоры о том, что инфекционных коек много и их надо сократить. Но мы не можем госпитализировать больных в терапевтические отделения, потому что, в отличие от стран ЕС и США, терапевтические отделения в нашей стране не позволяют изолировать заразных больных. Поэтому когда мне говорят, что в Украине инфекционных больных будут госпитализировать, как на Западе, в терапевтические отделения, то я понимаю, что это невозможно.
Инфекционные заболевания всегда сопровождают социальные, природные или иные катаклизмы, такие как войны. Таков закон природы.
Во время распада СССР в Украине началась эпидемия дифтерии, которая продолжалась 10 лет. И врачи, которые помнят те события, сейчас серьезно опасаются их повторения. Это была тяжелейшая эпидемия с рядом особенностей, с клиническими формами, которые в мире никогда не были описаны. В 1990-е болели взрослые и дети. У взрослых заболевание часто имело тяжелое течение, и пациенты умирали в основном не от удушья, как в XIX в., а от осложнения — у них развивался миокардит. Сам по себе миокардит — очень тяжелое заболевание, а если он вызван дифтерийной палочкой, то прогноз существенно ухудшается.
Заболевших тогда было очень много, и смертность среди взрослых была намного выше, чем у детей. Именно поэтому врачи, которые помнят ту эпидемию, боятся ее повторения. И не потому, что нагнетают ситуацию, а потому, что даже тогда, в 1990-е годы, в больницах была противодифтерийная сыворотка. Холодильники были буквально забиты этой сывороткой. А сейчас ее почти нет. Небольшой запас появился, и это замечательно, но этого мало. И если дифтерия возникнет массово, а она возникнет, то лечить таких пациентов будет крайне сложно.
Есть еще один нюанс, который свидетельствует о том, что за корью последует дифтерия. Сейчас случаи возникновения этого заболевание в мире участились. Раньше не было сообщений о вспышках дифтерии в разных странах. А сейчас в Йемене бушует эпидемия этого заболевания, случаи в Бангладеш, Бразилии, Венесуэле. Такого не было много лет. Это значит, что в природе что-то меняется.
В 1990-е возникла эпидемия дифтерии в Украине и чуть раньше — в Швеции. Но шведы локализовали проблему за несколько месяцев — быстро всех изолировали и вакцинировали. А у нас около 10 лет ушло на решение этой проблемы. В нашей стране инфекционные заболевания цикличны, как в дикой природе. В обществе, где высокий уровень коллективного иммунитета, прежде всего за счет вакцинации, заболевания теряют цикличность, их просто нет. Например, Панамериканская организация ВОЗ в 2016 г. объявила о ликвидации кори на территории США. У нас уровень коллективного иммунитета ко всем вакциноуправляемым инфекциям критичный, по данным ВОЗ — менее 50%. В нашей стране есть еще специалисты, профессионалы, которые занимаются такими исследованиями, но с момента реформирования санэпидемстанции репрезентативность таких данных оценить сложно, нет четких данных о поствакцинальном иммунитете. Сейчас ВОЗ совместно с CDC (Centers for Disease Control and Prevention — Центры по контролю за заболеваемостью США) и нашим Министерством проводят исследование более 5 тыс. респондентов на напряженность иммунитета к таким заболеваниям, как корь, краснуха, дифтерия, столбняк, коклюш и гепатит В. Надеюсь, мы получим более четкие данные. В Украине фактически нет медицинской статистики. И это огромная проблема.
Из нее следует еще одна проблема — утаивание информации. У нас до сих пор сохраняется определенное давление на врачей в регионах, запрещают диагностировать инфекционные заболевания, инфекционная патология переводится в неинфекционную. Поэтому ориентироваться на официальную статистику не стоит. С другой стороны, ряд мероприятий государственного значения (например подготовка программы по тому или иному заболеванию) требует данных официальной статистики, и ее нет — значит, и проблемы нет.
Возбудители не докладывают нам, когда возникнет эпидемия. Они приспосабливаются и ищут слабые места. Закономерности в мире микробов такие же, как и в мире людей. Агрессор ищет слабые места, чтобы ударить по ним. Точно так и микроорганизмы, они ищут слабые места — природный катаклизм, война и массовая миграция людей, социально-экономические проблемы, которые сопровождаются стрессами, а стресс накладывает отпечаток на коллективный иммунитет, и начинаются неприятности.
Кроме того, у нас есть проблема с эффективным реагированием на ситуацию. Приведу пример. Руководство профильного министерства постоянно рассказывает о международных протоколах. В свое время мы подготовили основные национальные протоколы по инфекционным заболеваниям, базирующиеся на международных стандартах. Так, для протокола по гепатиту С мы взяли за основу европейские рекомендации, по гриппу — рекомендации США, по гепатиту В — ВОЗ. Однако в списке источников клинических рекомендаций, утвержденном приказом МЗ Украины от 29.12.2016 г. № 1422, отсутствуют рекомендации ВОЗ. То есть мы не можем пользоваться протоколами, основанными на рекомендациях этой международной организации, а для нашей специальности рекомендации ВОЗ часто оптимальны, ибо нацелены как раз на страны с ограниченным ресурсом.
А как реагируют на проблемы, связанные с инфекциями развитые страны? Так получилось, что в этом году вакцины от гриппа субоптимальные. Это значит, что вакцина содержит не все штаммы гриппа, циркулирующие в этом сезоне. В США в этом эпидемическом сезоне много заболевших и умерших по сравнению с предыдущими годами. Правдивая информация доносится до общества, и при этом — никакой паники. Кроме того, американцы своевременно обновили рекомендации по ведению пациентов для сезона 2017–2018 гг. с учетом его особенностей. Такая тактика государства вызывает доверие в обществе.
Когда была вспышка Эболы где-то в Западной Африке, мы заранее на протяжении нескольких месяцев писали нормативные документы на случай, если заболевание будет завезено в Украину. А сейчас многочисленные эксперты занимаются прогнозами, а рекомендаций, разъяснений для врачей по кори, например, в период этой вспышки нет. Поэтому все упражняются в фейсбуке, кого как лечить, прививать, проводить постконтактную профилактику и т.д.
— Раз уж мы опять заговорили о кори, скажите, пожалуйста, по Вашему мнению, есть в настоящее время в Украине эпидемия кори или нет?
— По этому поводу я могу уверенно сказать, что у нас разрушена система санитарно-эпидемиологического надзора, начиная от сбора информации, поступления ее на центральный уровень и анализа и заканчивая противоэпидемическими мероприятиями. Поэтому и продолжается этот спор.
По моему мнению, у нас сейчас де-факто эпидемия. Согласно Закону Украины «О защите от инфекционных заболеваний» эпидемия — это массовое распространение инфекционного заболевания среди населения соответствующей территории за короткий промежуток времени. Это определение соответствует ситуации с корью.
Но для врача и пациента не важно, объявлена эпидемия или нет. И я не понимаю, почему это так важно для журналистов, ведь объявление эпидемии только усиливает панику. С моей точки зрения, государство объявляет эпидемию для осуществления соответствующих мероприятий, направленных на защиту населения от инфекционного заболевания. Это позволяет, например, завозить незарегистрированные лекарства, которые крайне нужны для лечения эпидемического заболевания, упрощает некоторые другие мероприятия.
Когда у нас была эпидемия гриппа в 2015 г. и много пациентов умерли, то я обратилась к Александру Квиташвили, который на тот момент был министром здравоохранения, с просьбой объявить эпидемию, чтобы в регионах специалисты могли осуществить закупки оборудования и лекарств по упрощенным процедурам.
В этом контексте также хотелось бы напомнить историю с ввозом незарегистрированной вакцины против кори и краснухи в 2008 г. Эпидемию тогда не объявили, поэтому в адрес должностных лиц посыпались обвинения, и дело дошло до уголовных преследований. То есть объявление эпидемии важно для проведения мероприятий на государственном уровне.
— Вы напомнили о ситуации с вакцинацией в 2008 г. Именно тогда в Украине активизировалась антивакцинальная кампания. Что же на самом деле тогда произошло?
— Действительно, в 2008 г. у нас развернулась антивакцинальная кампания. Она была связана с тем, что вакцинированный подросток умер через несколько дней после вакцинации. В связи с этим случаем были созданы 2 комиссии — Национальной академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Украины. Я входила в комиссию Национальной академии медицинских наук и не могу разглашать часть информации, но могу объяснить с чем, по моему мнению, связаны антивакцинальные настроения.
Если комиссия Национальной академии медицинских наук дает заключение о наличии причинно-следственной связи, а комиссия Министерства — об отсутствии таковой, то какое доверие может быть в обществе? Сейчас мы не станем обсуждать, кто был прав, кто виноват и чье заключение было правильным, потому что все равно все останутся при своем мнении. Я просто констатирую факт — две мощные государственные структуры, где работают эксперты, дают противоположные заключения.
Почему граждане нашей страны сами во все вникают? Ведь такого нет нигде в цивилизованном мире. Потому что в Украине общество не получает достоверной информации. Я часто вспоминаю эпидемию гриппа 2009 г., когда у нас буквально началась паника. В аптеках раскупили все — начиная от лекарств и заканчивая масками. Что тогда только не придумывали, среди населения даже распространялись слухи о легочной форме чумы.
А в это время в США было намного больше заболевших и умерших, и никакой паники. Почему? Потому что американцы знают, что на случай заболевания есть государственные институции, которые о них позаботятся. И им не придется за короткий промежуток изучать проблему, которую социалисты изучают десятилетиями.
Если в США выступает эксперт CDC, то американское общество не подвергает сомнению его точку зрения. У нас же экспертное мнение обесценено общественными деятелями без медицинского образования и с сомнительным прошлым. На экспертов навесили ярлык коррупционеров, и экспертное мнение переместилось в среду людей, которые на самом деле далеки от понимания проблем здравоохранения. Наша страна уже переживала подобное 100 лет назад. Об этом писал Михаил Булгаков в своем знаменитом произведении «Собачье сердце».
Сегодня граждане нашей страны понимают, что они могут рассчитывать только на себя. Поэтому у нас паника и антивакцинальные настроения всегда более яркие, чем в цивилизованных странах, из-за недоверия к государственным институциям. В нашей стране люди поделились на два воюющих лагеря — сторонники и противники вакцинации. А между ними, как между молотом и наковальней, — родители детей, которые ищут ответ на вопрос — надо ли вакцинировать ребенка. Кстати, отпетых противников вакцинации у нас не так уж и много. Просто люди хотят, чтобы вакцины у нас в стране были гарантированного качества.
— Недавно и.о. министра здравоохранения выступила с инициативой усилить ответственность за отказ от вакцинации. Как Вы оцениваете эту инициативу?
— В Украине очень много непривитых детей и взрослых. Это, как я уже говорила, связано с подрывом доверия к вакцинации в 2008 г., а, начиная с 2010 г., в Украине начались проблемы с поставками вакцин. Так в чем виноваты родители, пациенты и врачи? Как можно сейчас повышать ответственность? Кстати, ответственность у нас предусмотрена Законом Украины «О защите от инфекционных заболеваний». И я не понимаю, как можно выступать с подобными инициативами, если государство не выполняло свои обязанности на протяжении 10 лет. Когда происходит массовое нарушение календаря прививок, то возможность контролировать эпидситуацию утрачивается.
Сколько лет просим внедрить в Украине паспорт вакцинации. И человек должен хранить этот документ как паспорт гражданина Украины.
У нас наблюдается существенная внутренняя миграция, документы в процессе миграции теряются, и сведения об иммунном статусе утрачиваются навсегда. Украинцы не знают, вакцинированы они или нет, чем вакцинированы и от чего. Речь идет о комплексной проблеме, и ее нельзя решать наскоками. Возникла проблема с корью — давайте быстро ее решать. А летом была вспышка ботулизма, и было то же самое — паника и попытка найти быстрое решение, а его нет, потому что сыворотки заранее не закупили. Это не противодействие инфекционным заболеваниям, а судорожные попытки решить проблему прямо сейчас.
Представители власти должны говорить не об ответственности за отказ от вакцинации, а об ответственности пациентов за свое здоровье, а родителей — за здоровье их детей. Они должны вовремя обращаться к врачу, не заниматься самолечением и поиском информации в интернете. А врачи должны понимать, с какими инфекционными заболеваниями им придется столкнуться в этом эпидсезоне и что нужно сделать для того, чтобы вовремя установить правильный диагноз.
Сегодня государственные структуры должны объединиться и дать понять обществу, что все мы делаем одно дело. Это позволит повысить уровень доверия к медицине, в том числе и к вакцинации. А если и дальше ситуация будет развиваться, как в басне о лебеде, раке и щуке, то ничего хорошего у нас не получится.
— Ольга Анатольевна, что Вы посоветуете пациентам, врачам, регулятору в этом эпидсезоне?
— Для того чтобы не заболеть такими достаточно тяжелыми заболеваниями, как корь и дифтерия, надо думать о вакцинации. Вакцинироваться от кори можно в любом возрасте и вакцину нужно вводить дважды, потому что после первой прививки не у всех вырабатываются антитела. Но взрослым в возрасте старше 30 лет можно сделать хотя бы одну прививку и проверить защитный титр антител. Кстати, сейчас многие ринулись проверять этот титр и оказалось, что у многих он положительный. У кого есть антитела, тому не надо вакцинироваться.
Корь — это острое заразное заболевание. Если при дифтерии из 10 контактных болеют 2–3, то при кори — 9–10. Если человек переболел корью и речь идет о подтвержденном задокументированном диагнозе, то ему не надо прививаться, поскольку заболевание формирует устойчивый пожизненный иммунитет.
Теперь дифтерия. Тут ситуация сложнее. По моим наблюдениям, не более 10–15% людей проходят вакцинацию раз в 10 лет. Кто ходит вакцинироваться? Те, кто наступил на ржавый гвоздь и в связи с этим получил дифтерийно-столбнячную вакцину, потому как столбнячного анатоксина длительное время не было. То есть люди случайно оказались вакцинированными от дифтерии.
Но большинство населения Украины не вакцинировано. Непривитых более 10 лет взрослых по международным стандартам нужно вакцинировать трижды, при этом одна из прививок должна быть с коклюшным компонентом.
В начале интервью я сказала, что в Украине нет противодифтерийной сыворотки. И когда представители центральных органов власти говорят: зачем покупать сыворотку, если можно привиться, то это значит, что они не понимают проблему. Дело в том, что болеют и привитые. Да, они переносят заболевание легче, но если они заболеют, то им нужно вводить сыворотку.
В 1990-е годы наша кафедра была методическим центром по дифтерии. Моя кандидатская диссертация посвящена ее осложнениям кроме миокардитов. Раньше мы выпускали методические рекомендации, основанные на рекомендациях ВОЗ, и проводили образовательные мероприятия. Сейчас ничего этого, к сожалению, нет.
Изучая возбудителя на протяжении многих лет, я не перестаю удивляться, как он эволюционирует. В чем особенность течения дифтерии сегодня? При минимальных изменениях ротоглотки течение заболевания похоже на обычную стрептококковую ангину. И только в бакпосевах можно выявить дифтерийного возбудителя. А бакпосев — это 3 дня.
Если увидеть классические фибринозные пленки, которые наблюдались при дифтерии в XIX в., то тут и врачом не надо быть, чтобы определить, что это дифтерия. А сейчас такая яркая картина наблюдается примерно в 10% случаев. Во всех остальных — ангина, и при этом могут развиться тяжелейшие поражения миокарда.
Я это говорю к тому, что, помимо вакцинации, необходимо решить вопрос с сыворотками. Как решать, я не знаю, это вопрос не ко мне. Но раз уж мы оказались в такой ситуации, то надо понимать, что страна нуждается в этих препаратах. Когда в Украине была вспышка ботулизма, то родственники пациентов платили огромные, неподъемные суммы для того, чтобы купить сыворотку.
Можно решать проблему через Совет национальной безопасности и обороны, можно наладить собственное производство, можно закупать в Индии. Но если человек все же заболел инфекционным заболеванием, то его главная задача — не умереть. А значит, он должен вовремя обратиться к врачу, в врачи должны уметь правильно лечить тяжелые формы, чтобы человек выздоровел без последствий, и мы их этому учим.
Елена Приходько,
фото Сергея Бека
Впервые опубликовано в «Еженедельнике АПТЕКА» № 4(1125) от 29.01.2018 г.
