Перше, що важливо зазначити, і це, безперечно, позитивний аспект, на який варто зважати, — дискусію навколо питання відкрито ще до прийняття рішення про нововведення, а не після його ухвалення, як це буває часто. Насправді вирішити проблему фальсифікованих (виданих безпідставно чи відверто підроблених) лікарняних листків дуже складно, але це не означає, що рішення шукати не потрібно. Один зі шляхів, який нехай частково і не відразу, але сприятиме створенню умов, за яких можна сподіватися на успіх, — введення електронного реєстру лікарняних листків. Принаймні, так вважають ініціатори й апологети ідеї створення в Україні електронного реєстру.
Це питання не на часі — вважають інші й наводять свої аргументи. Істина, як зазвичай, десь посередині, але, дискусія, що відбулася — це, насправді, пропозиція поміркувати над багатьма аспектами, з якими ми стикаємося чи не щодня, зокрема тими, які хотіли би змінити, але поки не маємо цілісного уявлення про те, які саме зміни потрібні й до чого вони можуть привести.
Отже, обговорення розпочалося з окреслення сьогоднішнього стану справ.
Зокрема, оплата перших п’яти днів непрацездатності здійснюється за рахунок коштів роботодавця, починаючи з шостого дня — органами Фонду соціального страхування України (далі — Фонд) на підставі Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування». Згідно з інформацією на сайті Фонду, кількість виданих та продовжених листків непрацездатності лікувально-профілактичними закладами за 9 міс 2017 р. по Україні становила 3 880 639. З них на оплату за рахунок коштів Фонду за цей період надійшло 2 309 206 листків непрацездатності. За рік співробітниками Фонду перевіряється від 10 до 11% усієї кількості оплачених за рахунок Фонду листків непрацездатності. За результатами таких перевірок щороку в бюджет Фонду повертається понад 1,5 млн грн., та ще на суму близько 1 млн грн. упереджуються неправомірні виплати коштів. На сьогодні Фонд не має можливості в автоматичному режимі отримувати інформацію про кількість лікарняних, оформлених конкретними лікарнями та лікарями, оскільки база даних закладів охорони здоров’я не передана Міністерством охорони здоров’я України для використання у роботі Фондом.
Отже, запровадження Єдиного електронного реєстру листків непрацездатності (далі — Реєстр) за умови якісного втілення стане таким механізмом. З метою напрацювання законодавчого регулювання питання запровадження Реєстру експертами ініціативи «Разом проти корупції» було розроблено проект постанови Кабінету Міністрів України «Про запровадження Єдиного електронного реєстру листків непрацездатності».
Як зауважила під час зустрічі Оксана Величко, координатор проекту урядово-громадської ініціативи «Разом проти корупції», проект запровадження Реєстру був одним із перших у рамках заходів урядово-громадської ініціативи «Разом проти корупції»: «Втім, протягом півтора року ми не могли розпочати втілення цього проекту, тому що декілька фондів були у процесі злиття, відповідно, їхні кошти були заблоковані. Зараз ми маємо цілковите сприяння Фонду, цю ідею підтримало також і Міністерство охорони здоров’я України, тому сподіваємося, що Реєстр швидко появиться. Сьогодні, як відомо, лікарняні оформлюються на паперовому носії. Бланки для них виготовляються централізовано на замовлення Міністерства охорони здоров’я України, потім розподіляються по лікарняних закладах згідно з попередніми замовленнями. Бланки мають певний захист, унікальну серію і номер. Втім, номер може повторюватися з року в рік, тому Фонд часто не може ідентифікувати лікарняний» — повідомила О. Величко.
Вона також навела декілька варіантів корупційних схем, можливих у цій сфері, які можна буде усунути за допомогою Реєстру, і таких, які усунути у такий спосіб, на жаль, неможливо: «Навколо нас чимало оголошень із пропозицією купити довідку, водійські права, лікарняний тощо. Ми бачимо їх у вагонах метро, інтернеті тощо. Зазвичай, усі ці документи, включаючи лікарняні, фальсифіковані. Це, так би мовити, перша схема. Друга — лікарі видають реальні, не фальсифіковані довідки, але без відповідних підстав (наприклад цілком здоровим людям). Ми знаємо також, що останнім часом лікарняний лист використовують, аби уникнути певних проблем (звільнення з роботи, проблеми з правоохоронними органами тощо). Перша схема, безумовно, має пряме відношення до шахрайства. Обсяг корупції цього ринку дуже важко підрахувати, адже це ніде не фіксується. Разом з тим, ми бачимо, скільки продається такого фальсифікату, тим більше, що коштує він недорого (від 100 грн.). Із запровадженням електронного реєстру це явище зникне повністю, адже роботодавець може зайти до системи і побачити, чи справді існує лікарняний лист. Реєстр буде інтегровано з переліком лікувально-профілактичних закладів, зареєстрованих у ньому, отже, неіснуюча лікарня не матиме змоги надати лікарняний. Друга ж схема не може бути викорінена через «людський фактор», адже лікареві ніщо не завадить видати лікарняний здоровій людині як у паперовому вигляді, так і в електронному.
Позитивний момент у тому, що через електронний реєстр Фонд зможе здійснювати моніторинг того, скільки лікарняних листів видав той чи інший медичний заклад, бо зараз таку статистику отримати складно.
Третя схема, більш серйозна — коли особі потрібно «прикрити» себе від правоохоронних органів тощо, а це тягне за собою фальсифікацію аналізів, діагнозу та інші порушення. Такі дії, якщо вони будуть викриті, передбачають кримінальну відповідальність лікаря. Звести таке до мінімуму можна за умови наявності електронного реєстру, адже в ньому буде зазначено час відкриття лікарняного. Отже, до електронного реєстру лікарняних може зайти роботодавець, працівник Фонду соціального страхування. Технічне завдання щодо створення Реєстру буде розроблятися, тож в ньому будуть закладені також інші можливості (наприклад здійснення калькуляції тощо). Реєстр може бути створений протягом поточного року, і ми вже дуже скоро зможемо переконатися у тому, що це нововведення спроможне суттєво зменшити корупційну складову в цій сфері та бути корисним елементом сучасної системи охорони здоров’я», — наголосила експерт.
Володимир Забела, заступник голови виконавчої дирекції Фонду соціального страхування, на запитання журналіста, чому Державна страхова компанія не може самостійно контролювати ці процеси, як, приміром, це відбувається у приватних страхових компаніях, зауважив, що все значно складніше, аніж може здаватися на перший погляд: «У зв’язку з реформуванням системи державного соціального страхування змінюються підходи до таких питань, як: Що таке Фонд державного соціального страхування? Які функції він виконує і яким чином проваджує свою діяльність? Іншими словами, ми хочемо відійти від формату «бюрократизованої державної машини» до тих принципів і послуг, які надає звичайна страхова компанія. Очевидно, що цей процес є доволі складним. Але на нинішньому етапі запровадження електронної бази листків непрацездатності є найоптимальнішим варіантом для того, аби відійти від застарілої системи і хоча б мінімізувати ті ризики, які усунути остаточно, на жаль, неможливо.
Крім того, електронний формат допоможе запобігти неточностям при його заповненні (місце роботи, посада, тощо). Для Фонду це також дасть можливість здійснювати перевірку більшої кількості лікарняних, до того ж, оперативніше», — вважає В. Забела.
Олександр Ябчанка, радник міністра охорони здоров’я, повідомив, що Міністерство охорони здоров’я України підтримує ідею електронних лікарняних, однак: «Потрібно дивитися на ситуацію ширше, адже йдеться про роль лікаря у процесі видачі лікарняного листка. Ми рухаємся до нової системи охорони здоров’я, зокрема реформа передбачає, що гроші з бюджетного утримання закладів будуть іти на закупівлю послуг. У структурі цієї послуги вартість роботи лікаря цінується високо (250% середньої заробітної плати в Україні), і це прописано в Законі України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Тож використовувати цей ресурс потрібно ефективно, а не залишати лікареві роль посередника між роботодавцем та працівником, як це було за старої системи», — наголосив експерт. Він пояснив цю тезу на простому прикладі: «У разі виникнення гострої респіраторної інфекції (а це найчастіша причина видачі листків непрацездатності) лікар мало чим може зарадити пацієнтові у сенсі лікування, окрім порад, про які людина і так знає: лишатися вдома протягом перших трьох днів, пити багато рідини і не застосовувати лікарських препаратів, керуючись рекламою, адже специфічного лікування від респіраторної вірусної інфекції немає. Отже, за новою системою саме лікар має приймати рішення, чи йому потрібно іти за викликом до пацієнта. На сьогодні ж лікар зобов’язаний витрачати свій час на такий візит, аби просто констатувати факт захворювання. Наприклад, у країнах Європейського Союзу перші декілька днів від початку захворювання не потребують фіксації лікарем. Отже, це предмет для дискусії. До цього питання потрібно залучити роботодавців, Міністерство соціальної політики, Міністерство охорони здоров’я України, медиків та вийти на дорожню карту: які зміни ми хочемо робити у ширшому розумінні того слова. Можливо, будуть потрібні зміни до трудового законодавства, до підзаконних актів. Це, поза сумнівом, тема для подальшої дискусії», — вважає О. Ябчанка.
Ірина Шевченко, проектний менеджер електронної системи охорони здоров’я eHealth, зі свого боку, уточнила, що Реєстр працюватиме у рамках електронної системи eHealth. Вона об’єднає всі електронні системи, з якими має працювати лікар, створюючи єдину мережу для всіх медичних реєстрів та баз даних: «Проектний офіс намагається протягом останніх півтора року створити центральний компонент, до якого зможуть підключитися як Фонд соціального страхування, так і медичні інформаційні системи, і реєстр лікарських засобів, і будь-який інший медичний реєстр. Це робиться для того, аби люди (чи то спеціалісти сфери охорони здоров’я, працівники Фонду, роботодавці тощо) витрачали на пошук потрібної інформації якомога менше часу», — пояснила І. Шевченко.
Вона також нагадала, що проект eHealth створювався для підтримки реформи системи охорони здоров’я: «Нині ми бачимо, як вирішення проблемних питань виходить на більш конструктивний рівень. Проект eHealth — це спроба привести нашу медичну сферу у відповідність з кращими світовими тенденціями. Так, сьогодні найбільшою проблемою електронної системи охорони здоров’я у світі є питання інтероперабельності. Це означає, що різні системи, які потребують інформації з системи охорони здоров’я, не інтегровані між собою. Отже, проект eHealth покликаний створити точку об’єднання електронних систем таким чином, аби існуючі інформаційні електронні системи, які вже зараз встановлені, і Фонд соціального страхування, роботодавці, приватні лікувальні заклади могли мати єдине джерело базової інформації. Наприклад, це інформація про зареєстровані заклади охорони здоров’я, лікарів, які мають ліцензію (сертифікат) на провадження лікарської діяльності та інформацію про пацієнтів. Отже, має бути єдине джерело, якому ми можемо довіряти. Протягом останнього часу офіс eHealth працював над створенням такого центрального компонента, до якого зможуть підключитися як Фонд соціального страхування, так і медичні інформаційні системи. До нього мають бути інтегровані також і реєстр лікарських засобів та будь-який інший реєстр. Таким чином, немає потреби щоразу вводити інформацію в систему і збирати її з різних джерел, вона має бути завжди доступною і надійною. Технічно це забезпечити можна і досить швидко, але домовитися на регуляторному рівні — дещо проблематично, адже потрібно визначитися із базовими умовами: як буде організовано процес; хто і що має підписувати; як має відбуватися доступ до системи тощо. Отже, необхідно, аби відбувся діалог між учасниками процесу — користувачами цієї системи — щодо того, як вони бачать його організацію та як мають бути розподілені зони відповідальності. Коли буде досягнуто консенсусу з цих питань, можна рухатися далі та створювати систему, орієнтовану на користувача», — запевнила І. Шевченко.
Дещо іншої думки щодо актуальності створення Реєстру дотримується Тимофій Бадіков, голова правління Громадської організації «Батьки за вакцинацію»: «У нас чи не щороку різними органами створюються нові електронні бази. Потім вони кимось підтримуються, а кимось ні, тож виникає питання, чи варто взагалі зараз витрачати на це кошти? Проте електронна система дійсно може мінімізувати багато ризиків, у тому числі фальсифікації інформації про пацієнта. Так, зараз ми побачили, що чимало людей, які мають довідки про щеплення, змушені були під тиском ситуації (щодо численних спалахів кору в Україні) зізнатися, що купили, або отримали «по дружбі» довідку про щеплення дитини, яких насправді не робили. За наявності електронного реєстру, який міститиме і цю інформацію, таке буде неможливо», — вважає Т. Бадіков.
«Працюючи в медицині понад 32 роки, я не можу пригадати випадку, коли б до мене звернувся пацієнт із проханням: «продайте мені лікарняний», тому вважати цю проблему головною на сьогодні — невірно. Крім того, економічна ситуація в країні така, що люди, навпаки, прагнуть обійтися без лікарняного, продовжуючи ходити на роботу. Часто відкритий лікарняний залишається незатребуваним, оскільки на підприємстві він не оплачується. Або приходять із проханням якнайшвидше закрити лікарняний лист, щоб швидше вийти на роботу. Іншими словами, якщо корупція в цій сфері й існує, то в поодиноких випадках, — вважає Юрій Зінчук, сімейний лікар, член правління Асоціації сімейних лікарів Києва. — Щодо заповнення електронних форм, думаю, що це тільки ускладнить роботу лікаря. Пацієнтів досить багато, іноді за один прийом доводиться приймати до 40 осіб, тож часу на те, щоб заглядати ще й в електронні реєстри, просто немає. Крім того, раніше вже були спроби введення електронного реєстру листків непрацездатності. І де він, цей реєстр? Електронний реєстр взагалі не можна вважати ідеальним, оскільки не можна виключити можливості вірусної атаки на базу даних. Потрібно враховувати також і той факт, що в первинній ланці надання медичної допомоги, в основному, залишилися лікарі глибоко пенсійного віку, більшість яких не вміють працювати на комп’ютері. Потрібно також серйозно замислитися над тим, як захистити персональні дані пацієнта, щоб не вийшло так, що всі претензії з цього приводу будуть пред’являтися, знову-таки, лікареві».
Зоряна Черненко, експерт урядово-громадської ініціативи «Разом проти корупції», зазначила, що паперові листки непрацездатності мають відійти у минуле, і електронний реєстр має бути проміжним кроком. «У перспективі, за 15–20 років, ми маємо взагалі відмовитися від лікарняних листків як таких. На сьогодні паперовий варіант і електронний реєстр мали б існувати паралельно певний період. Зараз ми не можемо перейти виключно до електронного реєстру, адже у нас є величезна кількість лікарень, в яких немає комп’ютерів та інтернету взагалі, де є старші за віком лікарі, величезна завантаженість і, зрештою, де не завжди є ця корупційна складова, з якою ми хочемо боротися. Визнаємо відверто, що сховатися, втекти від звільнення, поїхати у позачергову відпустку тощо, взявши лікарняний, — це явище, яке можливе переважно у великих містах, обласних центрах, тобто там, де високі зарплати, відповідно, гроші, які можна занести за підробку. У маленьких містах і селах внаслідок матеріально-економічних обставин такого явища просто не існує. Отже, там можуть залишатися і паперові листки непрацездатності. Але там, де є корупція, електронний реєстр справді може її звести до мінімуму», — переконана експерт.
Вона також зауважила, що роль і значення медичної документації на сьогодні не сприймаються суспільством (причому всіма сторонами) серйозно: «Позаяк, лікарняний листок — один із видів медичної документації, яку може вести виключно лікар. По суті, це медична документація, яка лише фіксує факт і тривалість захворювання, а це є підставою соціальної гарантії, яку держава всім пообіцяла. Тому підробка офіційних документів (у цьому разі — листка непрацездатності) тягне за собою кримінальну відповідальність. Якби до цієї розмови запросили іноземців, вони не зрозуміли би, про що ми говоримо, адже за кордоном для лікаря теж існують корупційні ризики. Він так само може певним чином підробити документи, скажімо, для страхової компанії, але чому він цього не робить? Адже у більшості країн світу є лікарське самоврядування, відповідно — і етичний кодекс, тож якщо лікар хоч один раз підробить якийсь медичний документ, він втратить право практикувати на все своє життя: всі роки практики, освіта, післядипломне навчання — все це більше не важитиме нічого! Ми ж в Україні вже п’ятнадцять років поспіль обговорюємо питання, чи потрібне нам лікарське самоврядування? До парламенту вносяться законопроекти, але вони не мають ніякого впливу. Ми можемо створювати безліч комісій і антикорупційних бюро, але ми не зрушимо з місця, поки не буде правильної структури в контролі провадження професійної діяльності, допуску до практичної професійної діяльності, регулювання і розуміння її морально-етичної складової, ми ніколи не зупинимо лікаря, якщо він захоче обійти якісь норми», — впевнена З. Черненко.
«Корупція з’являється там, де є участь держави, — переконана Галина Третьякова, член Громадської ради при Міністерстві охорони здоров’я України, голова Української федерації убезпечення, експерт Реанімаційного пакета реформ. — Зокрема, у цьому випадку держава представлена Фондом соціального страхування. На сьогодні всі наймані працівники сплачують (або це робить роботодавець) єдиний соціальний внесок, за рахунок цих внесків і йдуть виплати на тих, хто хворіє. Зрозуміло, що ми оплачуємо і тим, хто, насправді не хворіє, але отримав лікарняний листок. Отже, що ми стимулюємо? За людину, яка «хворіє», хтось виконує її обов’язки, а «хворому», тим часом, нараховується заробітна плата. Тож ми по суті стимулюємо паразитизм на колективі. Це та ситуація, яку ми маємо на сьогодні. Чого ми прагнемо? Як варіант, усунути із цих відносин державу і залишити цю зону відповідальності лише роботодавцеві, як це відбувається в Європі, відповідно до закону про відпустки, який дозволяє людині взяти відпустку різної тривалості, просто повідомивши роботодавця. Певна кількість днів такої відпустки оплачується роботодавцем, решта — ні. Отже, стратегічно, ми мали би відсторонити Фонд соціального страхування від цих взаємовідносин. Створювати для цього закон про відпустку чи електронний реєстр — питання, яке слід обговорювати. Адже, коли б існував такий закон, у реєстрі не було би потреби ані для пацієнта, ані для роботодавця».
На завершення О. Ябчанка наголосив, що всі ми хочемо змін у системі охорони здоров’я, отже, очевидно, що потрібно змінювати і процедури, у тому числі у сфері, про яку сьогодні йшлося. Для того, аби ці зміни відбулися найбільш коректно, з урахуванням позицій і думок усіх заінтересованих сторін, очевидно, що необхідно ще не один раз зустрітися, до того ж, у ширшому колі: «Запевняю, що міністерство готове до цих зустрічей і детального обговорення», — резюмував О. Ябчанка.
О. Величко також підсумувала: «Електронний реєстр — це, власне, перехід до більш цивілізованої форми ведення медичної документації та спроба відійти від паперового реєстру, який, насправді, важко перевірити. Адже на сьогодні Фонд соціального страхування не може, зокрема, побачити, скільки лікарняних листків було видано тим чи іншим медичним закладом. Усунувши корупційну складову (чи навіть мінімізувавши її), можна зекономити кошти, якими сьогодні оплачуються липові листки тимчасової непрацездатності. Адже представники Фонду соціального страхування повідомляють, що лише за рахунок перевірених лікарняних вони змогли зекономити близько 3 млн грн. А це ж лише 10% усіх виданих лікарняних! Отже, держава зможе менше витрачати грошей, які можна буде використати більш ефективно.
Кілька років тому такий кейс (електронний реєстр лікарняних) вже розглядався. І кошти були виділені, було закуплене програмне забезпечення, але справу не доведено до кінця з різних причин. Саме тому нині цей проект супроводжує урядово-громадська організація «Разом проти корупції», аби всі могли бути впевненими, що гроші будуть витрачені саме на створення цього Реєстру. «Разом проти корупції» — це платформа для взаємодії експертів. Наша робота полягає у тому, аби залучити широке коло фахівців до вирішення цього питання, допомогти їм налагодити постійний діалог та інформування громадськості», — повідомила експерт.
Тетяна Стасенко,
фото Сергія Бека
