Вступ
Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) — одне з найпоширеніших захворювань людства. За даними різних авторів, на ЖКХ страждає 10–20% дорослого населення країн Європи. Результати епідеміологічних досліджень свідчать про те, що кількість хворих на цю патологію кожні 10 років збільшується вдвічі (Marshall H.U., Einarsson C., 2007; van Eijck F.C. et al., 2007; Ильченко А.А., 2011).
Лікування пацієнтів із ЖКХ залишається актуальною проблемою, попри те, що цьому розділу хірургії присвячено значну кількість наукових розробок та публікацій. У світі щорічно виконується понад 1,5 млн холецистектомій. Незважаючи на досягнуті успіхи, відзначають стабільно високу летальність при ускладнених формах гострого холециститу, яка становить у середньому 2,5% (Глушков Н.И. и соавт., 2010; Раимжанова А.Б., 2016).
Зменшення травматичності оперативного втручання з одночасним підвищенням його ефективності — одна з основних тенденцій сучасної хірургії. Переглянути ставлення до проблеми хірургічного лікування при ЖКХ дозволило широке впровадження у клінічну практику лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ). На сьогодні вона визнана золотим стандартом лікування при ЖКХ і у більшості лікувальних закладів є стандартною операцією. Однак нерідко при виконанні ЛХЕ хірурги стикаються із ситуаціями, що потребують конверсії, одним з головних питань якої є вибір хірургічного доступу (Keus F. et al., 2010а; b; Portincasa Р. et al., 2012).
Мета дослідження — вивчити результати лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за використання різних варіантів оперативного доступу при конверсії ЛХЕ.
Об’єкт і методи дослідження
Проаналізовано результати лікування 61 хворого на гострий та хронічний калькульозний холецистит, яким виконано конверсію ЛХЕ, з них 12 (19,7%) чоловіків і 49 (80,3%) жінок. Вік хворих становив 38–76 років (середній вік — 57,6±6,5 року). Гостру форму захворювання відзначали у 36 (59,0%), хронічну — у 25 (41,0%) осіб.
У доопераційний період пацієнтам проводили клініко-лабораторні обстеження, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, рентгенографію грудної клітки, езофагогастродуоденоскопію з оглядом великого дуоденального соска. За необхідності виконували комп’ютерну томографію органів черевної порожнини.
Результати та їх обговорення
У 34 (55,7%) пацієнтів холецистит був обтяжений супутніми захворюваннями. Захворювання серцево-судинної системи відзначали у 21 (34,4%), ожиріння ІІ–ІV ступеня — у 17 (27,9%), хронічний панкреатит — у 7 (11,5%), цукровий діабет — у 5 (8,2%), хронічний обструктивний бронхіт — у 3 (4,9%), хронічний пієлонефрит — у 2 (3,3%) пацієнтів.
Причинами конверсії ЛХЕ стали запальні інфільтрати, грубий спайковий процес у ділянці жовчного міхура, кровотеча з ложа жовчного міхура та міхурової артерії, біліобіліарні та біліодигестивні нориці, пошкодження жовчних проток, холедохолітіаз (табл. 1).
| Причина | Калькульозний холецистит, кількість хворих, n (%) | |
|---|---|---|
| хронічний | гострий | |
| Запальний інфільтрат | 15 (24,6) | 24 (39,3) |
| Спайковий процес | 5 (8,2) | 6 (9,8) |
| Кровотеча з ложа жовчного міхура | – | 1 (1,6) |
| Кровотеча з міхурової артерії | 1 (1,6) | 1 (1,6) |
| Біліобіліарні та біліодигестивні нориці | 2 (3,3) | 2 (3,3) |
| Пошкодження жовчних проток | 1 (1,6) | 2 (3,3) |
| Холедохолітіаз | 1 (1,6) | – |
| Усього | 25 (41,0) | 36 (59,0) |
При конверсії використовували три види оперативних доступів: міні-доступ у правому підребер’ї, доступ у правому підребер’ї за Кохером, верхньосерединна лапаротомія.
У групі хворих на хронічний калькульозний холецистит міні-доступ застосований у 4 (6,6%), доступ у правому підребер’ї — у 5 (8,2%), верхньосерединна лапаротомія — у 16 (26,2%) пацієнтів.
У хворих на гостру форму холециститу конверсія з використанням міні-доступу проведена 5 (8,2%), доступу у правому підребер’ї — 6 (9,8%), верхньосерединна лапаротомія — 25 (41,0%) пацієнтам. У цій групі флегмонозне запалення жовчного міхура виявлене у 10 (16,4%), гангрена міхура — у 5 (8,2%) хворих. У 24 (39,3%) осіб сформувався навколоміхуровий інфільтрат, у 3 (4,9%) — навколоміхуровий абсцес.
Холецистектомію виконано 50 (82,0%), холецистектомію із зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки — 4 (6,6%), холецистектомію з холедохоєюностомією — 3 (4,9%), холецистектомію із внутрішнім дренуванням — 2 (3,3%), холецистектомію з ушиванням біліодигестивної нориці — 2 (3,3%) хворим.
Порівняльний аналіз результатів оперативного втручання з різних доступів проведено за такими показниками: довжина розрізу, інтра- та післяопераційні ускладнення, необхідність застосування наркотичних анальгетиків, терміни відновлення функції кишечнику, тривалість перебування хворих у стаціонарі та летальність (табл. 2).
| Параметр | Калькульозний холецистит | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| хронічний | гострий | ||||||
| МД | ДПП | ВСЛ | МД | ДПП | ВСЛ | ||
| Довжина розрізу, см | 6,7±0,4 | 10,5±1,2 | 18,1±2,3 | 7,1±0,7 | 11,4±1,3 | 17,9±2,1 | |
| Ускладнення (абсолютна кількість) | інтраопераційні | – | – | – | – | – | – |
| післяопераційні | – | 2 | 4 | – | 2 | 6 | |
| Необхідність застосування наркотичних анальгетиків | – | – | + | – | – | + | |
| Відновлення функції кишечнику, доба | 1,2±0,05 | 2,1±0,07 | 2,8±0,3 | 1,3±0,05 | 2,3±0,1 | 3,1±0,5 | |
| Післяопераційний ліжко-день | 6,5±0,5 | 8,2±0,9 | 11,2±2,4 | 6,4±0,8 | 8,7±1,1 | 13,5±2,8 | |
| Летальність, абсолютна кількість, n (%) | – | – | – | – | – | 1 (3,6) | |
Середня довжина розрізу при обох формах захворювання в аналогічних підгрупах обох груп достовірної різниці не мала. За ходом оперативних втручань після виконання конверсії ускладнень не спостерігали.
Загалом перебіг післяопераційного періоду у хворих, оперованих з міні-доступу та доступу у правому підребер’ї, був більш сприятливим, на відміну від такого у хворих, яким виконували серединну лапаротомію. Ці пацієнти не потребували застосування наркотичних анальгетиків, їх активізація проводилася вже на наступну добу після оперативного втручання. Крім того, після операцій з міні-доступу та доступу у правому підребер’ї не відзначали випадків парезу кишечнику, функція останнього відновлювалася швидше. Застосування вищезазначених доступів дозволило суттєво зменшити післяопераційний ліжко-день порівняно з таким у хворих, яким виконана серединна лапаротомія.
У післяопераційний період ускладнення відзначали у 6 (9,8%) пацієнтів із хронічним та у 8 (13,1%) — із гострим калькульозним холециститом, що, відповідно, призвело до подовження терміну їх лікування (табл. 3).
| Ускладнення | Калькульозний холецистит, кількість хворих, n | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| хронічний | гострий | |||||
| МД | ДПП | ВСЛ | МД | ДПП | ВСЛ | |
| Нагноєння післяопераційної рани | – | – | – | – | – | 1 |
| Інфільтрат післяопераційної рани | – | 1 | 1 | – | 1 | 1 |
| Гематома післяопераційної рани | – | – | 1 | – | – | – |
| Підтікання жовчі по дренажах | – | – | 2 | – | 1 | 1 |
| Гострий панкреатит | – | 1 | – | – | – | 1 |
| Тромбоемболія легеневої артерїї | – | – | – | – | – | 1 |
| Пневмонія | – | – | – | – | – | 1 |
| Усього хворих | – | 2 | 4 | – | 2 | 6 |
Одна хвора, прооперована з приводу гострого калькульозного холециститу, померла. Причиною смерті стала тромбоемболія легеневої артерії, яка розвинулась на 5-ту добу після операції на тлі антикоагулянтної терапії.
Таким чином, серед використаних методів оперативного доступу найчастіше виконували верхньосерединну лапаротомію, яка забезпечувала широкий операційний доступ із можливістю повноцінної ревізії органів черевної порожнини та заочеревинного простору і дозволяла виконувати весь діапазон оперативних втручань на жовчному міхурі та протоках. Цей доступ є найбільш безпечним за наявності виражених запальних або рубцевих змін у ділянці шийки жовчного міхура і гепатодуоденальної зв’язки. До недоліків доступу можна віднести порівняно велику операційну травму, що призводить до розвитку післяопераційного парезу кишечнику й обмеження фізичної активності хворого, а отже, до збільшення терміну перебування хворих у стаціонарі, тривалого періоду реабілітації та, відповідно, зростання економічних витрат. Негативним наслідком доступу є ризик розвитку післяопераційних вентральних гриж, спайкової хвороби та косметичний дефект.
Основною ідеєю міні-лапаротомії є поєднання переваг традиційного доступу та лапароскопічного втручання. Холецистектомія з міні-доступу відрізняється малою травматичністю; можливістю візуального огляду, пальпації жовчного міхура та елементів гепатодуоденальної зв’язки; добре переноситься хворими з високим ступенем операційного ризику. Використання міні-доступу сприяє зниженню частоти післяопераційних ускладнень та потреби в наркотичних анальгетиках у післяопераційний період, має хороший косметичний ефект. Зменшення потреби в лікарських засобах, витратних матеріалах, скорочення терміну перебування хворого у стаціонарі та періоду реабілітації сприяє зростанню економічної ефективності при застосуванні цього оперативного доступу. Однак значним недоліком міні-лапаротомії є неможливість виконання повноцінної ревізії черевної порожнини та обмеженість у маніпуляціях під час операції.
Лапаротомію у правому підребер’ї зазвичай виконують у тому разі, коли міні-лапаротомія не дає достатнього простору для вільного виконання необхідного обсягу оперативного втручання. Позитивні сторони застосування цього доступу такі самі, як і у міні-лапаротомії, однак косметичний ефект гірший, подовжуються терміни лікування і період реабілітації, що, у свою чергу, призводить до підвищення економічних витрат.
Висновки
Проаналізувавши переваги та недоліки кожного з оперативних доступів, які застосовували при конверсії ЛХЕ, можна зробити висновок, що кожен з них необхідно застосовувати індивідуально, враховуючи конкретну операційну ситуацію. Такий підхід дозволяє покращити результати лікування хворих на калькульозний холецистит, мінімізувати ускладнення в післяопераційний період та знизити економічні витрати на оперативне лікування пацієнта і подальшу його реабілітацію.
Список використаної літератури
- Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Верховский В.С. и др. (2010) Миниинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия, 10: 53–58.
- Ильченко А.А. (2011) Болезни желчного пузыря и желчных путей. МИА, Москва, 880 с.
- Раимжанова А.Б. (2016) Сравнительная оценка различных способов холецистэктомии. Наука и Здравоохранение, 1: 40–53.
- Keus F., Gooszen H.G., van Laarhoven C.J. (2010a) Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane Hepato-Biliary Group reviews. Cochrane Database Syst. Rev., 1: CD008318.
- Keus F., Wetterslev J., Gluud C. et al. (2010b) Trial sequential analyses of meta-analyses of complications in laparoscopic vs. small-incision cholecystectomy: more randomized patients are needed. J. Clin. Epidemiol., 63(3): 246–256.
- Marschall H.U., Einarsson C. (2007) Gallstone disease. J. Intern. Med., 261(6): 529–542.
- Portincasa P., Ciaula A.D., Bonfrate L., Wang D.Q. (2012) Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther., 3(2): 7–20.
- van Eijck F.C., van Veen R.N., Kleinrensink G.J., Lange J.F. (2007) Hartmann’s gallbladder pouch revisited 60 years later. Surg. Endosc., 21(7): 1122–1125.
Резюме. Проанализированы результаты лечения пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом, которым выполнена конверсия лапароскопической холецистэктомии. Причинами конверсии были воспалительные инфильтраты, спаечный процесс в области желчного пузыря, кровотечение из ложа желчного пузыря и пузырной артерии, билиобилиарные и билиодигестивные свищи, повреждения желчных протоков, холедохолитиаз. Использованы три вида оперативного доступа: мини-доступ в правом подреберье, доступ в правом подреберье по Кохеру, верхнесрединная лапаротомия. Установлено, что каждый из использованных доступов следует применять индивидуально с учетом конкретной операционной ситуации, что позволяет улучшить результаты лечения больных калькулезным холециститом и снизить экономические затраты.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, конверсия, оперативный доступ.
Адреса для листування
Кравець Олександр Валерійович
40007, Суми, вул. Римського-Корсакова, 2
Сумський державний університет, медичний інститут,
кафедра загальної хірургії, радіаційної медицини та фтизіатрії
E-mail: [email protected]
Одержано 13.11.2017
