Лікування пацієнтів соматичного профілю із депресією і тривогою

Актуальність проблеми

Депресивні та тривожні розлади — одні з найпоширеніших станів, з якими стикаються лікарі загальної практики. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, проведеними в мережі первинної медичної допомоги, приблизно у кожного п’ятого пацієнта при зверненні виявляють тривожний чи депресивний розлад (Barrett J.E. et al., 1988). При цьому зазвичай пацієнт із цими розладами звертається за допомогою із соматичними скаргами, а вже у процесі діагностики виявляється, що ці симптоми спричинені або суттєво посилені внаслідок проблем із психічним здоров’ям.

Зазначимо, що в багатьох випадках лікарі первинної ланки не ідентифікують психічних розладів у пацієнтів. Згідно з результатами досліджень, лікарі «пропускають» проблеми психічного здоров’я пацієнтів у 20–80% випадків (Shulberg H.C., Burns B.J., 1988). Часто це пов’язано з тим, що лікар може не розгледіти депресії/тривоги за соматичними симптомами. Ці психічні розлади частіше наявні в осіб із фізичними захворюваннями, ніж у загальній популяції соматично здорових людей. У рамках досліджень підвищення ризику тривоги/депресії встановлено при коронарних захворюваннях, артеріальній гіпертензії, метаболічних порушеннях, артриті, мігрені, болю у нижній ділянці спини, дерматологічних, інфекційних захворюваннях тощо. Результати одного з показових досліджень щодо коморбідності тривожних розладів із фізичними захворюваннями представлені в таблиці (Harter M.C. et al., 2003).

Таблиця. Частота, з якою соматичні захворювання виявляють серед осіб із тривожними розладами та серед психічно здорових осіб, % (n=262)

Ще однією причиною недостатнього виявлення тривоги і депресії є їх часте «маскування» за неспецифічними соматичними симптомами. У міжнародному дослідженні, проведеному під керівництвом G.E. Simon (1999), обстежено 1146 пацієнтів із депресією, які проходили обстеження та лікування у клініках країн Європейського Союзу та Азії (усього 14 країн). Загалом частка пацієнтів, які повідомляли лише про соматичні симптоми, становила 69%, що є надзвичайно високим показником. Причому більшу частку спостерігали серед лікарень, де пацієнти не підтримували тривалих стосунків із лікарями, а меншу — де пацієнт мав постійного сімейного лікаря. Зазначимо, що 11% пацієнтів із депресивним епізодом зовсім заперечували знижений настрій та наявність почуття провини/нікчемності протягом діагностичного інтерв’ю (Simon G.E. et al., 1999).

Соматичні прояви тривожних розладів є патогномонічними, оскільки тривога супроводжується вегетативними симптомами. Тахікардія, парестезія, прискорене серцебиття та інші прояви надмірної активації симпатичної нервової системи часто ідентифікуються лікарем як симптоми відповідних соматичних захворювань (кардіоваскулярних, неврологічних тощо). У багатьох випадках діагноз тривожного розладу встановлюють лише після тривалого та безуспішного пошуку інших можливих причин, які могли би пояснити ці симптоми.

Зазначимо, що у нашій країні, згідно з Законом України від 22.02.2000 р. № 1489-ІІІ «Про психіатричну допомогу» (Верхов­на Рада України, 2000), діагноз психічного розладу встановлюють лише в рамках психіатричного огляду (відповідно лікарем-психіатром). Психіатричну допомогу, як стаціонарну, так і амбулаторну, також має надавати лікар-психіатр. У цьому Україна відрізняється від багатьох країн Західного Світу. Так, у США тривожні та депресивні розлади можуть діагностувати та лікувати, наприклад, сімейні лікарі та педіатри, а до спеціалізованої допомоги пацієнта направляють лише при тяжких розладах або у разі неефективності терапії першої лінії (National Institutes of Health, 2007). Незважаючи на це, в Україні саме лікарі мережі первинної допомоги повин­ні першими запідозрити наявність психічного розладу та направити пацієнта до відповідного спеціаліста для детальнішої діагностики та лікування.

Великий депресивний розлад (депресивний епізод)

Загальні рекомендації

Загалом, якщо керуватися клінічними рекомендаціями, початок лікування депресії за наявності комордібного соматичного захворювання нічим не відрізняється від такого за наявності лише депресивного епізоду. Індивідуалізований алгоритм лікування рекомендовано розробляти тільки у тому разі, якщо ініціальна терапія (терапія першої лінії) — неефективна чи не може використовуватися у зв’язку зі станом хворого.

На рисунку представлено алгоритм надання допомоги цим пацієнтам. Оригінальна версія розроблена Д. Голдбергом із Інституту психіатрії Королівського університету Лондона (Institute of Psychiatry, King’s College London), Великобританія. Цей алгоритм є типовим для британської медичної моделі. Згідно з представленими даними, скринінг та лікування у разі неускладнених форм здійснюється в мережі первинної медичної допомоги сімейними лікарями. Якщо ж депресія пов’язана із соматичним захворюванням, наприклад, вони мають взаємообтяжувальний перебіг або стандартне лікування не може бути призначеним у зв’язку із фізичним станом, автор рекомендує переходити до 4-го кроку — розроблення плану лікування разом із лікарем соматичного профілю (Goldberg D., 2010).

Рисунок. Алгоритм надання допомоги пацієнтам із депресивним епізодом, коморбідним із фізичним захворюванням (модифіковано за: D. Golberg, 2010)

Згідно з цими рекомендаціями, до 5-го кроку слід переходити, якщо пацієнт резистентний до терапії першої лінії або має ризик для життя, зокрема при високому суїцидальному ризику. На 5-му кроці допомогу має надавати спеціалізована психіатрична бригада, яка включає лікаря-психіатра, клінічного психолога/психотерапевта, соціального працівника та деяких інших спеціалістів.

D. Goldberg наголошує, що для більшості пацієнтів із депресією та фізичним захворюванням ефективними є інгібітори зворотного захвату серотоніну (есциталопрам, флуоксетин тощо). При лікуванні пацієнтів із аритмією та артеріальною гіпертензією слід уникати призначення венлафаксину, флувоксаміну та дулоксетину, оскільки ці препарати взаємодіють із блокаторами β-адренорецепторів, метилдопою та інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту. Венлафаксин також взаємодіє з індинавіром, який можна призначати при вірусних інфекціях. Тразодон не рекомендується призначати при лікуванні серцевої недостатності дигоксином, оскільки цей препарат підвищує рівень останнього у плазмі крові. Слід уникати призначення міансерину у хворих на рак та при застосуванні деяких імуносупресивних препаратів (Golbderg D., 2010).

В оновлених рекомендаціях щодо лікування депресії в осіб похилого віку спеціалісти Національного інституту психічного здоров’я США зазначають (Lebowitz B.D. et al., 1997):

• Депресія, коморбідна з фізичними захворюваннями, підвищує рівень функціональних порушень, затрати на лікування та знижує ефективність лікування/реабілітації пацієнтів після інсульту, при хворобі Паркінсона, а також при серцевих захворюваннях, захворюваннях дихальної системи та переломах.
• Лікування пацієнтів із депресією — безпечне та ефективне навіть при комплексних патернах коморбідності.
• Це лікування також покращує фізичний стан пацієнтів і загальне функціонування.
• Депресія при соматичних захворюваннях може бути спричинена змінами роботи мозку внаслідок збільшення продукції прозапальних цитокінів, змінами рівня кортизолу й активацією імунної системи.

Результати систематичних оглядів та метааналізів

З урахуванням актуальності проблеми важливим є огляд доказової бази щодо фармакотерапії за наявності цього стану. Відзначимо, що найвищий ступінь доказовості виявляють рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) з якісним дизайном та великою вибіркою, а також їх систематичні огляди, спрямовані на аналіз та зведення даних багатьох таких досліджень. Згідно з результатами пошуку в наукометричних базах даних «Google Scholar» та «PubMed», зараз існує три систематичних огляди стосовно ефективності антидепресантів при депресії, коморбідній із соматичним захворюванням. Перший з них — протокол для проведення Кокранівського огляду, опублікований у 2008 р., однак сам огляд знаходиться ще не стадії написання (Reyner L. et al., 2008).

Ще один систематичний огляд опублікований у 1999 р. в «Journal of Psychosomatic Research». Його автори з наукових інститутів Великобританії та Австралії проаналізували дані 18 РКД. На той час більшість досліджень були присвячені застосуванню трициклічних антидепресантів (ТЦА) та селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну (СІЗЗС). Загалом клінічну відповідь відзначали у 52% вибірки (у групах плацебо — у 30%). Порівняння ефективності препаратів продемонструвало однакову ефективність цих двох класів. Клінічно значиму відповідь спостерігали у 51% пацієнтів, які застосовували ТЦА, та у 46% — СІЗЗС. Те саме стосується й переносимості препаратів. 32% із тих, хто приймав ТЦА, достроково закінчили участь у дослідженні у зв’язку з побічними ефектами, для СІЗЗС цей показник становив 33%. Щоправда при порівнянні з плацебо відносний ризик (ВР) дострокового припинення участі у дослідженні при застосуванні СІЗЗС був набагато нижчим, ніж такий при ТЦА (1,26 проти 1,91). Обидва класи препаратів не мали негативних ефектів щодо соматичного захворювання. Зокрема це стосується ВІЛ, кардіоваскулярних захворювань, захворювань дихальної системи та раку. Єдиним препаратом, який впливав на перебіг соматичного захворювання, був нортриптилін, який погіршував контроль рівня глюкози у плазмі крові при цукровому діабеті 2-го типу (Gill D., Hatcher S., 1999).

Результати цього систематичного огляду наочно продемонстрували, що антидепресанти цілком безпечні та ефективні при фізичних захворюваннях. Недоліком цього дослідження є те, що воно було проведено 1999 р.: на той час ще не було опубліковано даних багатомасштабних РКД з вивчення антидепресантів класів СІЗЗС та селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну та норадреналіну.

Більш новим є систематичний огляд та метааналіз, проведений співробітниками Королівського інституту Лондона (King’s College London), Великобританія, та опублікований у 2011 р. Загалом в огляд було включено 25 досліджень, присвячених дієвості антидепресантів серед пацієнтів, які отримували паліативне лікування при потенційно летальному фізичному захворюванні. Згідно з отриманими результатами, антидепресанти були цілком ефективні при депресії у пацієнтів із соматичним захворюванням. Порівняно з плацебо ймовірність клінічно значимої відповіді при застосуванні ТЦА на 4–5-, 6–8- та 9–18-му тижні була вищою у 4,79; 3,48 та 6,00, СІЗЗС — 1,62; 1,61 та 2,33 раза відповідно. Як видно з цих показників, ефективність ТЦА була вищою, але, з іншого боку, у дослідженнях із застосуванням СІЗЗС ефекти плацебо також були значно вищими. Так, у дослідженнях із ТЦА на 9–18-му тижні на плацебо відповідали 175, а з СІЗЗС — 296 пацієнтів на кожну 1 тис. учасників дослідження. З урахуванням цього дієвість зазначених класів антидепресантів була приблизного однаковою. Однак ТЦА мали набагато гіршу переносимість. Так, порівняно з плацебо ризик дострокового припинення участі у дослідженні у зв’язку з побічними ефектами при застосуванні ТЦА був підвищений у 2,28 раза, а СІЗЗС — у 1,28 раза. Серед побічних ефектів у групах ТЦА набагато частіше відзначали сухість у роті, запор та запаморочення. Зауважимо, що, згідно з результатами цього систематичного огляду, ефективність при депресії з коморбідним соматичним захворюванням вивчали для таких препаратів: флуоксетин, нортриптилін, дезипрамін, пароксетин, сертралін, доксепін, флувоксамін, міртазапін, циталопрам та есциталопрам. Дієвість інших не вивчали (Rayner L. et al., 2011).

Тривожні стани

Загальні рекомендації

Соматичне захворювання часто супроводжується підвищеною тривогою, яка може досягти клінічно значимого рівня. Однак при проблемах із фізичним здоров’ям тривога може не досягати рівня критеріїв для конкретного тривожного розладу, але при цьому погіршувати прогноз для основного захворювання.

Загалом пацієнтам із тривогою та соматичним захворюванням можуть бути призначені будь-які анксіолітичні препарати з тих, що рекомендовані для лікування у разі відповідного тривожного розладу клінічними настановами. Так, у своєму огляді досліджень з приводу тривоги при фізичних захворюваннях у дітей та підлітків М. Pao та A. Bosk (2011) зазначають відсутність будь-яких особ­ливостей при усуненні тривоги.

Таку ж позицію підтримують вчені з Thomas Jefferson University, які провели огляд досліджень, присвячених цій тематиці, але вже стосовно дорослих осіб (Mago R. et al., 2006). Згідно з їх даними, СІЗЗС можуть бути ефективними у пацієнтів із соматичними захворюваннями, коморбідними з генералізованим тривожним, обсесивно-компульсивним, панічним, посттравматичним стресовим розладом, із соціальною тривогою тощо. Але слід пам’ятати про те, що деякі препарати цієї групи взаємодіють із цитохромом Р450 (флуоксетин, пароксетин, флувоксамін), і тому перед їх призначенням необхідно оцінювати їх можливу взаємодію з іншими лікарськими засобами, спрямованими на фізичне захворювання. Проте есциталопрам, циталопрам та сертралін взаємодіють із цим цитохромом набагато меншою мірою, що підвищує можливість їх застосування (Sheehan D.V., 2001).

ТЦА у рамках досліджень демонстрували відчутний позитивний ефект при тривозі в осіб із синдромом подразненого кишечнику, постінсультних пацієнтів та осіб із хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) (Borson S. et al., 1992). При тривозі внаслідок ХОЗЛ позитивні ефекти відзначено і при застосуванні буспірону. Використання бензодіазепінів також може бути ефективним у пацієнтів соматичного профілю із тривогою, але їх прийому слід уникати особам із ХОЗЛ, оскільки вони погіршують функцію легень, знижують толерантність до фізичних навантажень та респіраторну екскурсію легень (Franko-Bronson K., 1996).

Результати систематичних оглядів та метааналізів

У рамках Кокранівських систематичних оглядів вивчали ефективність мелатоніну в пацієнтів із підвищеним рівнем тривоги, які проходять хірургічне лікування, та СІЗЗС для відновлення після інсульту. Згідно з результатами, мелатонін як премедикація у формі таблеток або сублінгвально достовірно знижував рівень перед­операційної тривоги. Через 90 хв після застосування рівень тривоги по 100-бальній шкалі достовірно знижувався у середньому на 13,36 бала порівняно з плацебо (висока якість доказів). Через 6 год після оперативного втручання рівень тривоги у пацієнтів, які застосовували цей препарат, теж був нижчий, ніж у групі плацебо, у середньому на 5,31 бала (помірна якість доказів) (Hansen M.V. et al., 2015).

Результати Кокранівського систематичного огляду та метааналізу, проведеного G.E. Mead та співавторами (2012), продемонстрували позитивні ефекти групи препаратів СІЗЗС у пацієнтів у відновний період після інсульту. Згідно з результатами, застосування препаратів цієї групи дозволяло дещо зменшити вираженість симптомів тривоги. Стандартизована різниця середніх (зміни по шкалах виражені у силі ефекту) становила –0,77, що є доволі непоганим показником, хоча у проаналізованих результатах досліджень спостерігали високу гетерогенність даних. Також прийом СІЗЗС покращував інші показники, зокрема знижував ризик смерті на 24% (ВР 0,76 порівняно з плацебо). Найбільш якісні докази щодо ефективності СІЗЗС для пацієнтів після інсульту отримані стосовно втрати працездатності та неврологічних порушень. При застосуванні цих препаратів у пацієнтів виявляли значно кращі показники за шкалами, які оцінюють ці порушення, ніж у плацебо-контролі.

Ефективність есциталопраму

Депресія і тривога при фізичних захворюваннях

Есциталопрам — препарат групи СІЗЗС, який дозволений Управлінням за якістю медикаментів та споживчих продуктів США (Food and Drug Administration — FDA) для застосування при великому депресивному та генералізованому тривожному розладах (U.S. Food and Drug Administration, 2004). Окрім того, цей препарат дозволений до застосування ще в близько 100 країнах, у більшості з яких він рекомендований, окрім вищезазначених розладів, також при соціальній тривозі, обсесивно-компульсивному та панічному розладах (Kirino E., 2012).

У рамках досліджень препарат продемонстрував дієвість у осіб, які перенесли інсульт, із високим ризиком розвитку депресії. Загалом порівняно з плацебо застосування цього препарату знижувало ризик розвитку депресії у таких осіб у 4,5 раза (Robinson R.G. et al., 2008).

У 2009 р. проведено Кокранівський систематичний огляд, присвячений порівнянню ефективності есциталопраму з іншими антидепресантами. І хоча окремо автори не розглядали ефектів препарату в хворих соматичного профілю, варто зазначити, що есциталопрам не поступався в ефективності перед іншими препаратами першої лінії терапії при депресії. При цьому він був достовірно кращим за циталопрам у досягненні ремісії (відносний ризик (ВР) 0,53, тобто на 47%) та за циталопрам і флуоксетин у досягненні швидкого антидепресивного ефекту (ВР 0,67).

Препарат добре переносився пацієнтами. Так, порівняно з дулоксетином есциталопрам на 38% рідше призводив до появи побічних ефектів, що свідчить про відносну безпеку застосування препарату в пацієнтів соматичного профілю (Cipriani A. et al., 2009).

W. Rhondali та співавтори (2012) провели аналіз антидепресантів/анксіолітиків щодо застосування у пацієнтів, які проходять паліативне лікування. Найбільше вчених цікавила можлива взаємодія з препаратами, які часто призначають цим пацієнтам. Згідно з оглядом, есциталопрам метаболізується цитохромом P450 2C19, і тому рідко взаємодіє з іншими препаратами. Водночас флуоксетин та пароксетин метаболізуються через цитохром P450 2D6 та інгібують цей шлях, що призводить до, наприклад, зниження ефективності тамоксифену та анальгезивної дії опіоїдів, які часто застосовують пацієнти паліативного профілю.

Соматизована депресія та тривога

Есциталопрам продемонстрував ефективність і при соматизованих психічних розладах (у DSM-5 рубрика «Somatic symptom and related disorders», у МКХ-10 — «Somatoform disorders»), тобто проблем психічного здоров’я, при яких на перший план виходять фізичні симптоми.

Результати одного з досліджень опубліковані в журналі «International Clinical Psychopharmacology» (Muller J.E. et al., 2008). Дослідники провели 12-тижневий курс лікування у пацієнта із соматоформним розладом есциталопрамом у дозі 10–20 мг/добу. Дослідження мало дизайн плацебо-контрольованого, тобто порівняння ефективності препарату проводили з такою у плацебо. Дієвість оцінювали за різними шкалами, у тому числі PHQ (Шкала оцінки загального стану здоров’я з боку пацієнта), CGI-S (Шкала тяжкості стану пацієнта, на думку лікаря), HAM-SOM (соматична субшкала Шкали тривоги Гамільтона), MADRS (Шкала оцінки симптомів депресії) тощо.

Згідно з результатами, есциталопрам достовірно кращою мірою зменшував вираженість соматизованої тривоги (HAM-SOM; p<0,0001), симптомів депресії (р=0,0002) та поліпшував загальний стан пацієнтів. Після 12 тиж клінічну відповідь на лікування (покращення на ≥50%) спостерігали у 84,0% пацієнтів групи есциталопраму та у 26,9% — плацебо.

Подібну вибірку пацієнтів (із соматоформним розладом) вивчали H.U. Xiam та співавтори (2013). Дослідники в рамках курсу лікування впродовж 8 тиж отримали схожі дані. У цьому разі в дослідній групі пацієнтам призначали курс есциталопраму та психотерапію, а в контрольній групі — лише есциталопрам. В обох групах стан пацієнтів значно покращився, але у групі комбінованої терапії — більшою мірою.

Окрім того, в багатьох дослідженнях щодо ефективності есциталопраму при тривозі та депресії оцінювали його ефективність і при окремих соматичних симптомах. Так, найширше застосовувані у клінічних дослідженнях та психіатричній практиці Шкали — оцінки тривоги Гамільтона (HAM-A) та оцінки депресії Гамільтона (HAM-D) — мають окрему підшкалу соматичних проявів. Як приклад можна навести аналіз одразу декількох РКД, проведений B. Bandelow та співавторами (2007), в яких препарат продемонстрував значну дієвість стосовно соматичних проявів депресії та тривоги. Достовірні відмінності порівняно з плацебо, відзначені вже на 2-му тижні застосування, залишалися протягом усього періоду лікування (8 тиж).

Висновки

Депресивні та тривожні розлади — часті причини звернень пацієнтів до лікарів загальної практики. Вони частіше наявні в пацієнтів із соматичними захворюваннями, ніж у фізично здорових осіб. При веденні цих пацієнтів слід користуватися загальними рекомендаціями для лікування при депресії та тривозі. Так, терапією першої лінії при депресивному епізоді та, наприклад, генералізованому тривожному розладі є СІЗЗС. Цей клас препаратів рекомендований як терапія першої лінії як Американською психіатричною асоціацією, так і Національним інститутом здоров’я та клінічного вдосконалення Великобританії.

При лікуванні депресії та тривоги у хворих соматичного профілю необхідно враховувати можливу взаємодію між препаратами. Есциталопрам метаболізується цитохромом P450 2C19, що відрізняє його від інших препаратів цієї групи. Тому він майже не взаємодіє із широким колом препаратів, які можуть застосовувати пацієнти з фізичними захворюваннями. Певні обмеження можуть стосуватись інгібіторів протонної помпи (наприклад омепразолу), клопідогрелю та діазепаму, які теж використовують цей ензим.

У рамках досліджень есциталопрам продемонстрував ефективність при лікуванні пацієнтів із соматизованими розладами, тобто із проблемами психічного здоров’я, основними проявами яких є соматичні симптоми.

Список використаної літератури

• Верховна Рада України (2000) Закон України від 22.02.2000 р. № 1489-ІІІ «Про психіатричну допомогу» (http://zakon0.rada.gov.ua/laws/show/1489-14).
• Bandelow B., Andersen H.F., Dolberg O.T. (2007) Escitalopram in the treatment of anxiety symptoms associated with depression. Depression and Anxiety, 24: 53–61.
• Barrett J.E., Barrett J.A., Oxman T.E., Gerber P.D. (1988) The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Arch. Gen. Psychiatr., 45: 1100–1106.
• Borson S., McDonald G.J., Gayle T. et al. (1992) Improvement in mood, physical symptoms, and function with nortriptyline for depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Psychosomatics, 33: 190–201.
• Cipriani A., Santilli C., Furukawa T.A. et al. (2009) Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2: CD006532.
• Franco-Bronson K. (1996) The management of treatment-resistant depression in the medically ill. Psychiatr. Clin. North Am., 19: 329–350.
• Gill D., Hatcher S. (1999) A systematic review of the treatment of depression with antidepressant drugs in patients who also have a physical illness. J. Psychosom. Res., 47(2): 131–143.
• Goldberg D. (2010) The detection and treatment of depression in the physically ill. World Psychiatr., 9: 16–20.
• Hansen M.V., Halladin N.L., Rosenberg J. et al. (2015) Melatonin for pre‐and postoperative anxiety in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4: CD009861.
• Harter M.C., Conway K.P., Merikangas K.R. (2003) Associations between anxiety disorders and physical illness. Eur. Arch. Psychiatr. Clin. Neurosci., 253: 313–320.
• Kirino E. (2012) Escitalopram for the management of major depressive disorder: a review of its efficacy, safety, and patient acceptability. Patient Prefer Adherence, 6: 853–861.
• Lebowitz B.D., Pearson J.L., Schneider L.S. et al. (1997) Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life: Consensus Statement Update. JAMA, 278(14): 1186–1190.
• Mago R., Gomez J.-P., Gupta N. et al. (2006) Anxiety in medically ill patients. Medicopsychiatr. Dis., 8(3): 228–233.
• Mead G.E., Cheng-Fang H., Lee R. et al. (2012) Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11: CD009286.
• Muller J.E., Wenzel I., Koen L. et al. (2008) Escitalopram in the treatment of multisomatoform disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. Internat. Clin. Psychopharmacol., 23: 43–48.
• National Institutes of Health (2007) Information about Mental Illness and the Brain. NIH Curriculum Supplement Series (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20369/).
• Pao M., Bosk A. (2011) Anxiety in medically ill children/adolescents. Depression and Anxiety, 28: 40–49.
• Rayner L., Price A., Evans A. et al. (2008) Antidepressants for depression in physically ill people (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews, 4: CD007503.
• Rayner L., Price A., Evans A. et al. (2011) Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: systematic review and meta-analysis. Palliat. Med., 25(1): 36–51.
• Rhondali W., Reich M., Filbet M. (2012) A brief review on the use of antidepressants in palliative care. Eur. J. Hosp. Pharm., 19: 41–44.
• Robinson R.G., Jorge R.E., Moser D.J. (2008) Escitalopram and Problem-Solving Therapy for Prevention of Poststroke Depression: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 299(20): 2391–2400.
• Schulberg H.C., Burns B.J. (1988) Mental disorders in primary care: epidemiologic, Diagnostic, and Treatment Research Directions. Gen. Hosp. Psychiatr., 10: 79–87.
• Sheehan D.V. (2001) Attaining remission in generalized anxiety disorder: venlafaxine extended release comparative data. J. Clin. Psychiatr., 62(19): 26–31.
• Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. et al. (1999) An international study of the relation between somatic symptoms and depression. New Eng. J. Med., 18(341): 1329–1335.
• U.S. Food and Drug Administration (2004) Lexapro (escitalopram oxalate) (https://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4065b1-22-tab11C-Lexapro-Tabs-SLR015.pdf).
• Xian H.U., Yuzhang Z.H.U., Feng W.U. (2013) Clinical effect of escitalopram combined with mental intervention in the treatment of patients with somatoform disorders. J. Clin. Med. Practi., 9: 17 (http://en.cnki.com.cn/Article_en/CJFDTotal-XYZL201309017.htm).

Адреса для листування:
Безшейко Віталій Григорович
01601, Київ, бульв. Тараса Шевченка, 13
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,
кафедра психосоматичної медицини і психотерапії
E-mail: [email protected]

ESCI-PIM-122017-022