Лечение пневмонии у детей: опыт Латвии
Открыл работу конгресса Арунас Валиулис, вице-президент ОО «Ассоциация педиатров Латвии», член правления Европейской академии педиатрии, профессор Вильнюсского университета (Литва), который поделился опытом лечения пневмоний в амбулаторных условиях. Он отметил, что в соответствии с литовскими протоколами, в 20% всех случаев пневмонии (преимущественно тяжелые формы), регистрируемых у детей ежегодно, лечение проходят в больнице, во всех остальных — в домашних условиях.
При лечении ребенка амбулаторно, как правило, назначают антибиотик узкого спектра действия, в частности амоксициллин. Алгоритм диагностики включает определение тяжести заболевания (по клиническим критериям), места лечения (дом/больница), типа инфекции (бактериальная/вирусная), выбор антибиотика.
Согласно Европейским рекомендациям, амоксициллин является препаратом выбора при амбулаторном лечении больных с пневмонией, в некоторых случаях применяют макролиды нового поколения. Следует помнить, что макролиды, в отличие от β-лактамных антибиотиков, имеют проблемы с быстрой индукцией резистентности и перекрестной резистентностью. При тяжелых формах заболевания назначают бензилпенициллин, в случае отсутствия эффективности в течение 2 дней, добавляют макролид (перорально или внутривенно для детей старшего возраста) либо меняют антибиотик на амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорин II–III поколения. Продолжительность антибиотикотерапии (АБТ) составляет 5 дней, амоксициллин назначают в дозе 40 мг/кг массы тела 2 раза в сутки.
Тонзиллит у детей: современные тенденции лечения
Марина Маменко, профессор кафедры педиатрии № 2 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, рассказала о современных возможностях лечения у детей с тонзиллитом, обратив внимание на то, что назначение АБТ требуется только при тонзиллофарингите, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Для диагностики БГСА-тонзиллита применяют микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки (чувствительность — 90%, специфичность — 95–99%), экспресс-диагностику БГСА-антигена (чувствительность — 60–80%, специфичность — 95–100%), при отсутствии последней — клинические шкалы, в частности шкалу McIsaac.
Согласно рекомендациям Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America — IDSA), у детей с жалобами на боль в горле необходимо взять мазок из горла и провести тестирование на наличие БГСА-фарингита с помощью быстрого теста на определение антигенов БГСА, поскольку только клинические особенности не позволяют достоверно отличить бактериальный фарингит от вирусного, за исключением случаев явных вирусных проявлений (насморк, кашель, язвы в полости рта, охриплость). У детей и подростков при негативных результатах экспресс-тестов следует провести культуральное исследование мазка из горла, при позитивных — необходимости в проведении такого исследования нет.
Не подлежат тестированию на БГСА дети и взрослые с острым фарингитом с клиническими и эпидемиологическими особенностями, которые определенно указывают на вирусную этиологию, дети в возрасте младше 3 лет, кроме пациентов с другими факторами риска, такими как наличие брата или сестры с БГСА-инфекцией. Культуральные исследования или экспресс-тестирование после завершения лечения, а также рутинное диагностическое обследование или эмпирическое лечение бессимптомных членов семьи — больных с острым стрептококковым фарингитом не рекомендуется.
М. Маменко отметила, что системная АБТ показана только при остром тонзиллофарингите, вызванном Streptococcus pyogenes или БГСА. При этом целями терапии являются предупреждение ранних (гнойных) осложнений (синусит, отит, паратонзиллярный абсцесс), поздних (негнойных) осложнений (острый гломерулонефрит, ревматическая лихорадка), уменьшение продолжительности симптомов заболевания.
В соответствии с рекомендациями IDSA, больных с острым БГСА-фарингитом следует лечить соответствующим антибиотиком в адекватной дозе на протяжении срока, достаточного для эрадикации возбудителя из глотки (обычно 10 дней). Пенициллин и амоксициллин рекомендуют в качестве препаратов выбора у этих пациентов, поскольку они обладают узким спектром активности, не часто вызывают побочные реакции и отличаются невысокой стоимостью. Для лечения больных с аллергией на пенициллин рекомендованы цефалоспорины I поколения (в течение 10 дней), клиндамицин или кларитромицин (в течение 10 дней), азитромицин (в течение 5 дней).
М. Маменко подчеркнула, что амоксициллин и амоксициллин/клавулановая кислота являются препаратами выбора в терапии у пациентов с БГСА-тонзиллофарингитом. Для достижения эррадикации БГСА рекомендован 10-дневный курс терапии β-лактамами. Лечения, направленного на носительство, в большинстве случаев не требуется.
Инфекционный мононуклеоз: особенности течения
Говоря об особенностях течения инфекционного мононуклеоза (ИМ), Станислава Гапонова, врач-педиатр, инфекционист МЦ «Добробут» (Киев), обратила внимание, что это синдром, включающий следующие симптомы: сильную усталость, тонзиллофарингит, заложенность носа, лихорадку, увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, печени и селезенки, головную боль, боль в мышцах, сыпь.
У больных ИМ определяют большое количество возбудителя в слюне (больше, чем в крови), после перенесенного заболевания вирус в течение 12–18 мес выделяется со слюной. Элиминация вируса в крови происходит быстрее, в среднем за 1–2 мес, но у 10% пациентов он может периодически появляться в крови в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Возможность пожизненной персистенции вируса Эпштейна —Барр (ВЭБ) обусловлена тем, что он модулирует иммунный ответ с помощью вырабатываемых им определенных белков.
Инкубационный период ИМ составляет 2–7 нед (в среднем — 45 дней), возможен продром в течение 2–5 дней (иногда — до 2 нед), для которого характерны общая слабость, недомогание, головная боль, миалгия, повышение температуры тела. Типичная клиническая картина развивается в первую неделю заболевания, основными клиническими признаками являются лихорадка, тонзиллофарингит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, сыпь. Заболевание длится около 4 нед.
Тонзиллофарингит протекает, как правило, тяжело, обусловлен непосредственным действием ВЭБ, у трети пациентов возникает налет на миндалинах, который только в 5% случаев высевается БГСА. При лимфаденопатии (может быть генерализованная форма) отмечают увеличение преимущественно шейной группы лимфоузлов. Отек лимфоидной ткани миндалин и аденоидов нарушает лимфоотток и может вызывать периорбитальный отек. Носовое дыхание затруднено, хотя ринореи нет. Спленомегалия возникает у 50–65% больных в первые 3 нед заболевания, может сопровождаться болью в животе, гепатомегалия — у 30–50% (у 5% больных может быть желтуха). Сыпь, как правило, макулопапулезная, различной локализации, чаще на туловище, возникает у 3–15% пациентов с ИМ, чаще у детей. Частота сыпи возрастает при применении антибиотиков ампициллинового ряда вследствие продуцирования антител к этим препаратам.
При ИМ могут возникать гематологические осложнения (аутоиммунная гемолитическая анемия, тяжелая тромбоцитопения, нейтропения), лимфоматоидный гранулематоз, неврологические осложнения, разрыв селезенки, обструкция верхних дыхательных путей.
С. Гапонова отметила, что при типичной картине ИМ серологическое подтверждение не является необходимым. Серологическая диагностика требуется в случае нетипичного течения болезни, при предположении о ВЭБ-этиологии заболевания. Anti-Viral capsid antigen (VCA) IgM появляются в самом начале болезни и исчезают между 2-й и 6-й неделей от начала болезни, Anti-VCA IgG появляются на 2–4-й неделе от начала заболевания, затем их уровень несколько снижается, но они остаются до конца жизни. Anti-Early antigen (EA) IgG появляются в острой фазе болезни и постепенно достигают неопределенного уровня к 3–6-му месяцу после заболевания; у большинства людей они являются признаком активной инфекции, однако у 20% здоровых людей ЕА-антитела могут циркулировать в течение всей жизни. EBV nuclear antigen (EBNA) не определяются в острую фазу заболевания, постепенно появляются ко 2–4-му месяцу болезни и остаются на всю жизнь.
Пациент считается восприимчивым к ВЭБ-инфекции, если он не имеет антител VCA, при первичной инфекции пациент имеет IgM VCA и не имеет EBNA, имеет высокий или повышающийся уровень IgG VCA к ВЭБ и не имеет EBNA после как минимум 4 нед заболевания. При перенесенной инфекции у пациента отмечают VCA IgG и EBNA в течение длительного времени.
Вопросы детской гастроентерологии
Профессор Олег Шадрин, заведующий отделением проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста Государственного учреждения (ГУ) «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», представил доклад, посвященный нутрициологическим особенностям коррекции функциональных расстройств у детей раннего возраста. Он подчеркнул, что, согласно рекомендациям Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition — ESPGHAN), коррекция питания является более эффективной для устранения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая кишечные колики, чем медикаментозная коррекция.
Наиболее частыми функциональными расстройствами у детей раннего возраста являются синдром срыгивания, кишечные колики и запор. Так, синдром срыгивания может вызывать различные осложнения, среди которых железодефицитная анемия, эзофагит, аспирационная пневмония, синдром внезапной смерти и др. Одним из основных этиологических факторов его возникновения является гастроэзофагеальный рефлюкс.
В методических рекомендациях «Особенности диагностики и подходы к лечебно-профилактическому питанию детей раннего возраста с функциональными расстройствами пищеварительной системы», утвержденных Министерством здравоохранения Украины, и Римских критериях IV выделены красные флаги, которые помогут практическим врачам отличить симптомы опасности и своевременно направить ребенка на дообследование. К ним относят прогрессирующее нарастание срыгивания, рвота желчью, гастроинтестинальное кровотечение, повторная рвота фонтаном, начало рвоты в возрасте старше 6 мес, напряжение или вздутие живота и метеоризм, прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, потеря массы тела, гепатоспленомегалия, задержка физического развития, воспалительные изменения со стороны показателей крови, гипертермия, выпячивание/пульсация темечка, судороги. Для оценки срыгивания существует Шкала оценки интенсивности срыгивания, согласно которой при наличии 3 баллов требуется пищевая коррекция.
При нахождении ребенка на грудном вскармливании проводится разъяснительная работа с родителями, коррекция питания матери (диетические мероприятия), добавление смеси (грудное вскармливание не прерывается). При искусственном вскармливании назначают антирефлюксную смесь (предпочтительны смеси с камедью). Вводить смеси необходимо при каждом кормлении (можно назначать перед грудным вскармливанием) до достижения эффекта (смеси с камедью применяют до 1 мес).
О. Шадрин отметил, что распространенность функционального запора среди малышей составляет 15–20%, при оценке данного состояния необходимо ориентироваться не на частоту стула, а на его консистенцию.
При запоре рекомендована коррекция питания матери; применение антирефлюксных смесей, смесей, нормализирующих давление в брюшной полости, а также смесей, содержащих пребиотический комплекс олигосахаридов (галактоолигосахаридов и фруктоолигосахаридов); частично гидролизованный сывороточный белок; оптимизированный состав жирового компонента в виде бета-пальмитата; уменьшенное количество лактозы. При колике применяют детские молочные смеси, содержащие сниженное количество лактозы, частично гидролизованный сывороточный белок, пребиотическую смесь галактоолигосахаридов и фруктоолигосахаридов.
Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, в своем выступлении обратила внимание на то, что воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относят болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), представляют собой одну из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. По последним данным заболеваемость БК быстро растет, особенно у маленьких детей, в то время как заболеваемость ЯК остается стабильной. Причины этого роста на сегодняшний день неизвестны.
О. Белоусова отметила, что патогенез БК пока до конца не изучен, и точная причина ее возникновения на сегодняшний день неизвестна. Ранним дебютом заболевания считается манифестация в возрасте до 20 лет (чем раньше дебютирует БК, тем агрессивнее ее течение). Традиционно БК в педиатрии является трудным диагнозом, требующим внимания, определенного уровня знаний и клинического решения. Клиническими особенностями БК являются задержка роста, диарея, боль в животе, потеря массы тела, необъяснимая анемия, лихорадка. Задержка роста, отмечаемая у 15–40% детей, может предшествовать клинике заболевания кишечника на несколько лет. Классическую триаду (боль в животе, диарею и потерю массы тела) отмечают только у 25% пациентов с БК, у остальных — разрозненные симптомы, часто не совпадающие по времени. Необъяснимую анемию и лихорадку приписывают интеркуррентным заболеваниям. Для детей с БК характерна задержка пубертатного развития, 53% подростков с данным заболеванием имеют поражения верхних отделов ЖКТ (нехарактерно для взрослых). Согласно Парижской классификации, у 16% детей выявляют поражения терминального отдела подвздошной кишки, у 4% — изолированное поражение верхних отделов ЖКТ, у 27% — изолированное поражение толстого кишечника, у 53% — поражение тонкого и толстого кишечника.
БК характеризуется многообразием клинических проявлений и осложнений, связанных с тем, что патологический процесс носит трансмуральный характер и может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до анального канала, обусловливая предрасположенность к формированию стенозирующих и пенетрирующих осложнений. Так, у 12% отмечают стриктуры, у 5% — пенетрации, у 2% — как стриктуры, так и пенетрацию во время первоначального установления диагноза, у 10% — перианальное поражение.
Для окончательного установления диагноза БК знание клинических особенностей заболевания является обязательным, но не единственным условием. Для диагноза ВЗК необходимо выявить хроническое воспаление в ЖКТ и исключить другие причины воспаления, в том числе кишечные инфекции.
Согласно рекомендациям ESPGHAN по диагностике БК у детей и подростков, лабораторные исследования предполагают проведение начальных анализов крови, включающих развернутый анализ крови (скорость оседания эритроциов), минимум два маркера воспаления (С-реактивный белок, фекальный кальпротектин), уровень альмубина, трансаминазы, трансферазы. Объем инструментальных исследований для детей с БК включает проведение эзофагеальной гастродуоденоскопии (с биопсиями, двумя и более из каждого сегмента ЖКТ), илеоколоноскопию (с интубацией подвздошной кишки), адекватную визуализацию тонкого кишечника во всех случаях, кроме ЯК (рентген, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию или капсульную эндоскопию).
В соответствии с совместными рекомендациями Европейского общества по изучению болезни Крона и колита (European Crohn’s and Colitis Organisation — ECCO)/ESPGHAN, для лечения БК у детей применяют полное энтеральное питание (индукция ремиссии в 73% случаев), кортикостероиды (индукция ремиссии — 57–79%), иммуномодуляторы, ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО), оперативные вмешательства.
В качестве терапии 1-й линии для индукции ремиссии у детей с активной люминальной БК рекомендовано полное энтеральное питание, частичное энтеральное питание не рекомендуется. Применение кортикостероидов перорально рекомендовано для индукции ремиссии у детей со среднетяжелой/тяжелой БК в случае, если полное энтеральное питание не является вариантом выбора. Тиопурины самостоятельно не рекомендованы в качестве индукционной терапии. Терапия ингибиторами ФНО рекомендована для индукции и поддержания ремиссии у детей с хронической люминальной БК, несмотря на предыдущую оптимизированную терапию иммуномодуляторами. Терапия ингибиторами ФНО рекомендована для индукции ремиссии у детей с активной стероидрефрактерной болезнью (как первичная индукционная и поддерживающая терапия). Необходимо регулярное, а не эпизодическое лечение для поддержания ремиссии у пациентов, отвечающих на индукционную терапию ингибиторами ФНО.
Орфанные болезни
Большой интерес участников конгресса вызвал симпозиум по орфанным болезням, во время которого Михаил Ермолаев, заведующий гастроэнтерологическим отделением Харьковской областной детской клинической больницы, рассказал об особенностях диагностики и возможностях лечения при мукополисахаридозе (МПС) 1-го типа. Он напомнил, что причиной данного заболевания является генная мутация, вызванная недостаточностью фермента α-L-идуронидазы и накоплением гликозаминогликанов в тканях. МПС имеет разные фенотипы — синдромы Гурлер, Гурлер — Шейе, Шейе, отличающиеся тяжестью течения. Так, синдром Гурлер выявляют у 65% больных в среднем в возрасте до 1 года, у таких пациентов отмечают явную задержку умственного развития с утратой приобретенных навыков, ожидаемая продолжительность жизни у них довольно короткая. Синдром Гурлер — Шейе выявляют у 25% пациентов, у них, как правило, отмечают отсутствие либо слабо выраженную задержку в развитии, трудности в обучении, ожидаемая продолжительность жизни — около 20 лет. Наиболее благоприятным является синдром Шейе, выявляемый у 10% пациентов (отсутствуют когнитивные нарушения).
Характерными мультиорганными поражениями при МПС 1-го типа являются помутнение роговицы, огрубление черт лица, хронический ринит, патология сердечно-сосудистой системы, гепатоспленомегалия, пупочные и паховые грыжи, костные деформации. Для тяжелого течения МПС 1-го типа характерен лицевой дисморфизм; изменения внешности (огрубление черт лица) имеют прогрессирующее течение и часто являются первой причиной обращения родителей к врачу. Как правило, у таких пациентов густые, жирные и ломкие волосы, выступающий вперед лоб, низко расположенные брови, гипертелоризм, макроглоссия, широкий, плоский, седловидный нос со смещенными кпереди ноздрями, прогнатизм, короткая шея.
М. Ермолаев обратил внимание на некоторые особенности заболевания — поражение дыхательной системы (поражение верхних и нижних дыхательных путей), поражение глаз (помутнение роговицы, глаукома, ретинопатия), неврологические проявления (задержка развития и прогрессирующая потеря приобретенных навыков, гидроцефалия, нейросенсорные нарушения, церебральные и спинальные аномалии), поражение костей и суставов, абдоминальные проявления (органомегалия, хроническая диарея, грыжи).
Мультисистемность МПС 1-го типа является причиной частых хирургических вмешательств. Именно поэтому педиатрам и хирургам необходимо исключить симптомы заболевания в следующих случаях:
- у детей с ≥2 не связанными друг с другом хирургическими вмешательствами в возрасте до 4 лет;
- при грыжесечении, выполненном в возрасте старше 1 года, и у детей с повторными операциями по поводу грыж;
- у детей с аденоидэктомией или тонзиллэктомией в возрасте до 5 лет;
- у детей или подростков с синдромом запястного канала.
Подтвердить диагноз МПС 1-го типа можно с помощью ферментного анализа. Метод определения активности фермента в сухом пятне крови — удобный, наиболее быстрый и надежный для диагностики лизосомальных болезней накопления.
М. Ермолаев подчеркнул, что необходимо постоянное и динамичное наблюдение детей с орфанными болезнями генетиком, гастроэнтерологом и педиатром. Это важно для своевременной диагностики данной патологии и предотвращения тяжелых осложнений, а также для своевременного назначения ферментной заместительной терапии.
Говоря о диагностике и лечении болезни Гоше, Леонид Дубей, президент ОО «Украинская академия педиатрии», профессор кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого, отметил, что при наличии у пациента таких клинических признаков, как тромбоцитопения, гепатомегалия, спленомегалия, анемия, боль в костях, необходимо задуматься о болезни Гоше. Частота данного заболевания — 1 случай на 40 тыс. человек. В Украине зарегистрировано 68 пациентов с болезнью Гоше.
При диагностике болезни Гоше возникают определенные трудности, поскольку при этом поражаются различные органы, начало болезни может быть разным с учетом пораженного органа, чаще всего отмечают лимфопролиферативный синдром.
Алгоритм скрининга включает наличие симптомов болезни Гоше, определение активности фермента глюкоцереброзидазы, ее дефицит, ДНК-диагностику для подтверждения диагноза. Диагноз подтверждают с помощью метода сухого пятна крови, диагностики по цельной крови. Лечение предусматривает применение симптоматической и патогенетической терапии. Цели лечения при болезни Гоше — нормализация гематологических показателей, стабилизация течения заболевания, улучшение качества жизни пациента. Ферментная заместительная терапия, в частности применение препарата бета-глюкоцереброзидазы, является золотым стандартом лечения пациентов с болезнью Гоше. Основная терапия — пожизненная.
Владислав Мищенко, старший научный сотрудник отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», уделил внимание особенностям болезни Фабри, отметив, что ее причиной является генная мутация, вызывающая недостаточность α-галактозидазы А, и накопление субстрата — нейтральных гликосфинголипидов, главным образом, глоботриазилцерамидов. Для мужчин характерна классическая форма болезни, однако у женщин она может протекать не менее тяжело. Частота выявляемости среди мужчин составляет 1 на 40 тыс., среди женщин — 1 на 20 тыс. населения. В Украине зарегистрировано 15 пациентов с указанной патологией.
Выделяют две формы болезни — классическую и атипичную, для которой характерно позднее начало, изолированное поражение головного мозга, сердца или почек. Первые симптомы заболевания обычно проявляются в подростковом возрасте. У большинства мужчин заболевание протекает более тяжело, у женщин первые его симптомы проявляются на 5–10 лет позже, чем у мужчин. Пациенты с болезнью Фабри имеют высокий риск смертельного исхода от почечных, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений.
Основными клиническими проявлениями данного заболевания у детей являются желудочно-кишечные нарушения, ангиокератомы, гипогидроз, помутнение роговицы, усталость, задержка роста, психологические особенности, периферическая нейропатия, нарушения сердечной системы. Клинические признаки варьируют в зависимости от возраста. Так, у детей и подростков (в возрасте до 16 лет) отмечают акропарестезии, ангиокератомы, поражение органа зрения (особенно помутнение роговицы), нарушение слуха, гипогидроз и ангидроз, неспецифические нарушения функции кишечника, утомляемость. В возрасте 17–30 лет могут наблюдаться более распространенные ангиокератомы, протеинурия, липидурия, гематурия, отеки, лихорадка, гипо- или ангидроз, чувствительность к теплу, диарея, боль в животе, в возрасте старше 30 лет — поражение сердца, нарушение функции почек, инсульт или транзиторные ишемические атаки.
В. Мищенко отметил, что, хотя первые симптомы болезни Фабри обычно проявляются в детском возрасте, диагноз устанавливают поздно (в 20–30 лет и старше). Это связано со сложностями диагностики, у значительной части пациентов заболевание остается недиагностированным вследствие недостаточной осведомленности и низкой настороженности врачей. Для установления диагноза необходимо участие нескольких специалистов. При подозрении на болезнь Фабри требуется определение ферментной активности α-галактозидазы А в лейкоцитах, в плазме крови, сухих пятнах крови, проведение молекулярно-генетического анализа.
Подтверждение ферментативной активности α-галактозидазы А-энзима в лейкоцитах является золотым стандартом диагностики болезни Фабри у мужчин, у женщин ее активность может оставаться в пределах нормы. При подозрении на данное заболевание для подтверждения диагноза необходимо проведение молекулярно-генетического анализа. Подтверждение диагноза у одного нового пациента позволяет выявить в среднем 5 пациентов с болезнью Фабри в этой же семье. Поэтому существенную роль играет тщательный сбор семейного анамнеза и составление родословной. Подтверждение диагноза основывается на скрининге по методу сухого пятна крови. Диагностику по цельной крови проводят в Центре орфанных заболеваний НДСБ «ОХМАТДЕТ» (Киев). Основанием для окончательного установления диагноза и постановки на лечение является исключительно ДНК-диагностика.
Лечение при болезни Фабри включает применение симптоматической (обезболивающие препараты, гипотензивная терапия, диализ, трансплантация почек, применение антидепрессантов) и патогенетической (ферментная заместительная терапия препаратом агалсидаза бета) терапии.
В. Мищенко подчеркнул, что ранняя диагностика и раннее начало терапии критично для достижения терапевтических целей и замедления прогрессирования болезни. Определение стадии болезни Фабри важно, поскольку от тяжести состояния до начала ферментной заместительной терапии во многом зависит ожидаемая эффективность лечения. Раннее начало терапии обеспечивает наилучший клинический исход и может предотвращать повреждение органов. Применение препарата агалсидазы бета (инфузионно в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 2 нед) позволяет значительно снизить риск возникновения жизнеугрожающих явлений, стабилизировать функцию почек, уменьшить гипертрофию левого желудочка, улучшить функцию миокарда и качество жизни больных.
О дифференциальной диагностике болезни Помпе шла речь в выступлении Андрея Шатилло, ведущего научного сотрудника отдела детской психоневрологии и пароксизмальных состояний ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». Он отметил, что причиной болезни Помпе является генная мутация, вызывающая недостаточность кислой мальтазы и накопление гликогена. Наследуется аутосомно-рецессивно, характеризуется прогрессирующей дегенерацией скелетной, дыхательной, сердечно-мышечной ткани. Частота — 1 случай на 40 тыс. новорожденных.
Особенностью болезни Помпе является широкий спектр клинических проявлений (отсутствие определенного типичного набора симптомов). У младенцев клиническая симптоматика может появиться в течение первых месяцев жизни, характеризуется быстропрогрессирующим течением, смерть может наступить в возрасте до 1 года жизни. У детей и взрослых отмечают умеренное или медленно прогрессирующее течение заболевания, клинический полиморфизм, появление симптомов в различном возрасте — от периода младенчества до взрослого возраста.
При классической (инфантильной) форме болезни Помпе отмечают выраженную мышечную гипотонию (синдром вялого ребенка), задержку моторного развития, частые инфекции дыхательных путей, дыхательную недостаточность, нарушение дыхания во сне, кардиомегалию и кардиомиопатию, сердечную недостаточность, гепато- и спленомегалию, гипотрофию. Симптомы появляются в первые месяцы жизни пациента, быстро прогрессируют. Основанием для скрининга является незначительное повышение уровня креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови (возможно повышение уровня лишь одного или сразу нескольких ферментов). Для всех пациентов группы риска болезни Помпе проводят анализ активности кислой мальтазы по методу сухих пятен крови. ДНК-диагностика необходима в исключительных случаях при подозрении на ложноотрицательный результат специфической диагностики.
При поздней форме болезни Помпе основные клинические проявления — прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса (в дебюте заболевания зачастую преобладает слабость в ногах), затруднения при ходьбе, подъеме по лестнице, вставании из положения сидя, боль в мышцах, дыхательная недостаточность, ортопноэ, дневная сонливость, утренняя головная боль, ночная гиповентиляция, уменьшение массы тела. Симптомы могут проявляться в любом возрасте, заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием, скорость которого вариабельна.
А. Шатилло обратил внимание на то, что болезнь Помпе у детей и взрослых отличается выраженной фенотипической вариабельностью, включающей различную скорость прогрессии, степень вовлечения органов и тяжесть состояния. Согласно данным исследований естественного течения болезни, и у детей, и у взрослых с болезнью Помпе развивается прогрессирующее снижение силы и функции скелетных и дыхательных мышц. Со временем прогрессирующая дегенерация мышц ведет к потере функции передвижения и снижению способности к спонтанному дыханию. При отсутствии терапии заболевание приводит к зависимости от вспомогательных средств, и часто — к преждевременной смерти.
Для патогенетической (ферментной заместительной терапии) применяют препарат алглюкозидазу альфа в дозе 20 мг/кг каждые 2 нед. Инфузии следует проводить с постепенным увеличением скорости введения препарата, начиная с 1 мг/кг/ч, и постепенно повышать дозу на 2 мг/кг/ч каждые 30 мин, в отсутствие связанных с инфузией реакций, до достижения максимальной скорости 7 мг/кг/ч.
Особое внимание во время конгресса также было уделено дискуссионным вопросам выкармливания детей в возрасте 1 года–2 лет, проблемам выкармливания детей с особенными потребностями, практическим аспектам энтерального питания недоношенных детей после выписки из стационара.
Подводя итоги работы, организаторы мероприятия отметили высокую заинтересованность практикующих врачей к рассматриваемой теме, пригласив харьковских специалистов к участию в других мероприятиях ОО «Украинская педиатрическая ассоциация», которые планируется проводить в разных городах Украины.
Марина Колесник,
фото автора
