Аналіз результатів консервативного та хірургічного лікування пацієнтів із хронічними ранами за традиційною методикою

Вступ

Незважаючи на прогрес у діагностиці та лікуванні судинних захворювань, цукрового діабету (ЦД), а також впровадження у клінічну практику первинно-реконструктивних операцій при травматичному ураженні м’яких тканин, поширення хронічних ран і трофічних виразок залишається сталим протягом останніх 20 років (Блатун Л.А., 2011). Цю патологію виявляють у 5–6% дорослого населення промислово розвинутих країн (Kane M.G., Krasner D. (Eds), 1997; Гринь В.К. та співавт., 2009).

З урахуванням чисельності етіологічних чинників, що зумовлюють утворення хронічних ран м’яких тканин, ефективне лікування цього контингенту пацієнтів можливе лише при застосуванні комплексного підходу, заснованого на принципах своєчасності, адекватності, системності та патогенетичної обґрунтованості (Reinke J.M., Sorg H., 2012).

Мета роботи — аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування пацієнтів із хронічними ранами м’яких тканин традиційними методами для оцінки ефективності цієї тактики лікування при зазначеній патології.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено аналіз лікування пацієнтів із хронічними ранами м’яких тканин, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні гнійної хірургії Київської міської клінічної лікарні № 4 (клінічна база кафедри хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця) за період 2012–2016 рр.

На сьогодні єдиного визначення терміну «хронічна рана» немає. У широкому розумінні хронічна рана може бути визначена як рана, в якій нормальний процес загоєння порушений на визначеному етапі фази гемостазу, запалення, проліферації та ремоделювання. Вважають, що рана, яка не загоюється протягом 8 тиж, є хронічною. Водночас, згідно з положеннями, прийнятими Європейським товариством репарації тканин (European Tissue Repair Society) у 1996 р., хронічною слід вважати рану, що не загоюється протягом періоду, який є нормальним для ран подібного типу і локалізації (Reinke J.M., Sorg H., 2012).

До дослідження залучено 463 пацієнти з ранами різної етіології, які тривалий час не загоювались. Ангіогенну етіологію ран визначали на підставі консультації ангіохірурга та попереднього допплерографічного обстеження. Цю групу сформовано з пацієнтів із хронічною венозною недостатністю (ХВН) на фоні варикозної та посттромботичної хвороби нижніх кінцівок. До цієї групи також віднесли пацієнтів із хронічною артеріальною недостатністю.

Пацієнти із ЦД, ускладненим нейротрофічною формою діабетичної ангіопатії, перебували на обліку в ендокринолога та подіатра. Певну частину групи становили пацієнти зі значними рановими дефектами внаслідок перенесених інфекційних захворювань шкіри та з післятравматичними змінами тканин.

До окремої групи виділено пацієнтів із хронічними виразками на фоні гіпертонічної хвороби (синдром Мартореля) та змішаними ранами.

Відповідно до класифікації СЕАР (Clinical, Etiologic, Anatomic, and Pathophysiologic classification) 1999 р., у всіх учасників дослідження з ХВН діагностовано 6-ту стадію захворювання (гіперпігментація, ліподерматосклероз, активна виразка) (Усенко О.Ю. та співавт., 2014).

За класифікацією Wagner (1981), пацієнтів із діабетичними ранами на ступнях віднесено до 2-го та 3-го ступеня: у хворих виявлено виразки, які проникали до м’яких тканин, сухожиль із абсцедуванням та залученням кістки (остеомієліт). До цієї категорії також включено хворих із флегмоною ступні (Токмакова А.Ю. и соавт., 2010).

До групи учасників із нейротрофічними хронічними ранами ввійшли пацієнти із пролежнями крижової ділянки спини та стегон, які розвинулися внаслідок компресії на фоні порушень мозкового кровообігу. Глибина уражень у цієї категорії хворих та у пацієнтів із посттравматичними дефектами, згідно класифікацією S(AD)SAD (Size (Area and Depth), Sepsis, Arteriopathy, and Denervation), відповідала D1 — поширення не далі підшкірножирової клітковини (Никитин Г.Д. и соавт., 2001).

При розподілі пацієнтів із дефектами за площею використовували поширену класифікацію В.Я. Васюткова (2002) із доповнен­нями Л.М. Чернухи, згідно з якою хронічні рани поділяють на:

• малі — площа ≤10 см²;
• середні — площа 11–30 см²;
• великі — площа 31–50 см²;
• надвеликі (у тому числі циркулярні) — площа >50 см².

Усі пацієнти отримували комплексне лікування, яке включало корекцію патологічних станів, що є етіологічними чинниками хронічних виразок, оперативне лікування та консервативну терапію, що складалася з місцевого лікування ран та лікування ускладнень основного захворювання.

Усі пацієнти отримували патогенетично обґрунтовану консервативну терапію, яка включала компресійну терапію, іммобілізацію нижніх кінцівок, застосування антикоагулянтів та дезагрегантів, перев’язки та фізіотерапевтичне лікування (ультрафіолетове опромінення, магнітотерапія).

Місцеве лікування рани залежало від фази ранового процесу. У фазу ексудації хворі отримували: медикаментозне лікування — нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак натрію, бетаметазон дипропіонат із бетаметазоном натрію фосфатом та ін.); внутрішньовенні інфузії розчину декстрану, пентоксифіліну; антибіотикотерапію; інсулінотерапію у пацієнтів із ЦД; місцеве лікування — щоденний туалет ран антисептичним розчином (діоксидин, хлоргексидину біглюконат, фурацилін); пов’язки з повідон-йодом, гіпертонічним розчином натрію хлориду; аплікації сорбційних ранових пов’язок.

Також проводили аутолітичне очищення ран за допомогою аплікацій альгінатів, напівпроникних гідрогелевих та гідроколоїдних пов’язок, колагенових гідроплівок.

Для ферментного очищення ран застосовували пов’язки із клостридіопептидазою А та хлорамфеніколом, хімотрипсином тощо. Механічну санацію ран здійснювали з використанням волого-висихаючих пов’язок; проводили висічення нежиттєздатних тканин та виразкового субстрату (некректомія).

У другу фазу ранового процесу для стимуляції росту грануляцій застосовували мазі на гідрофільній основі, які містять левоміцетин, лінетол, ефір полівінілбутиловий, цитраль, а також одношарові синтетичні та біодеградаційні ранові покриття у вигляді губок, гелів, пов’язок.

У третю фазу ранового процесу для захисту грануляційної тканини і стимуляції епітелізації застосовували мазі на жировій основі зі вмістом олії шипшини та обліпихи.

Частині пацієнтів проведено оперативне лікування (залежно від етіологічного фактора захворювання): венектомія, висічення виразок, розкриття флегмон, некректомія, «мала» резекція стопи, екзартикуляція пальців, аутодермопластика, первинне ушивання ран.

Результати та їх обговорення

Серед 463 учасників дослідження були 241 (52,1%) жінка і 222 (48,9%) чоловіки. Середній вік пацієнтів становив 67,3±6,6 року. Тривалість хронічної рани до початку дослідження коливалася від 5 тиж до 3 років. Середній ліжко-день для учасників дослідження становив 28,7±1,9 доби. Залежно від виду лікування всіх учасників дослідження розподілили на дві групи: хворі, які отримували лише консервативну терапію, та пацієнти, які підлягали оперативному втручанню (табл. 1).

Як видно з табл. 1, найчисленнішу групу — 215 (46,4%) осіб — становили пацієнти з діабетичними хронічними ранами. Консервативну терапію отримували загалом 200 (43,2%) пацієнтів, з яких 113 (56,5%) чоловіків та 87 (43,5%) жінок.

Консервативна терапія складалася з таких етапів: діагностика хронічної рани; визначення тяжкості ранового дефекту (глибина, площа, наявність ускладнень); вибір способу очищення; боротьба з ускладненнями; вибір тактики подальшого лікування.

Усі ці етапи проводили на фоні посиленої корекції основного захворювання. Водночас виконували ферментативне, аутолітичне, хірургічне та механічне очищення ран та вживали заходи з метою стимуляції репаративних процесів (у фазу регенерації).

Вибір препаратів для місцевого лікування здійснювали з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта (супутні захворювання, алергологічний анамнез, психоемоційний фон) і специфічних характеристик ранового дефекту (локалізація, конфігурація, глибина, адгезивні властивості поверхні, кількість і характер ексудату та ін).

Результати консервативного лікування хронічних ран залежно від їхньої етіології, які наведено в табл. 2.

Як видно з табл. 2, загоєння хронічних ран при проведенні лише консервативного лікування відбулося у 103 (51,5%) хворих, що не відрізняється принципово від даних літератури (Блатун Л.А., 2011). Пацієнтів, у яких рани не загоїлися внаслідок проведеної консервативної терапії, виписано на амбулаторне лікування.

Результати моніторингу загоєння хронічних ран залежно від площини ураження наведені в табл. 3. Згідно з цими даними, завдяки консервативній терапії під час перебування у стаціонарі (в середньому — 28,7±1,9 доби) хронічні рани малої площі повністю загоїлися у 45 (51,1%), середньої — у 48 (69,5%), великої площі — у 10 (23,2%) хворих. Очевидно, що виразки великої площі загоюються повільніше; зазвичай пацієнти із велетенськими хронічними ранами потребують курсів стаціонарного лікування двічі на рік протягом тривалого часу.

Хірургічне лікування у пацієнтів із хронічними ранами було спрямоване на вирішення трьох основних завдань: можливу корекцію чи усунення причини формування дефекту; лікування гнійно-септичних ускладнень; усунення (закриття) дефекту.

У рамках дослідження проведено 324 оперативних втручання 263 пацієнтам (для досягнення повного загоєння ран деякі пацієнти потребували >1 операції). Результати хірургічного лікування пацієнтів із хронічними ранами (залежно від основного етіологічного чинника) наведено у табл. 4.

Таким чином, після хірургічного лікування під час перебування у стаціонарі (в середньому — 28,7±1,9 доби) повного загоєння хронічних ран досягнуто у 160 (60,8%) пацієнтів. Не вдалося досягти загоєння у 103 (39,2%) пацієнтів (див. табл. 4).

Результати хірургічного лікування хронічних ран залежно від їхнього розміру представлені у табл. 5. Вірогідно, що малі виразки частіше загоювалися повністю внаслідок застосування тактики патогенетичного лікування (венектомія, некректомія, аутодермопластика) та ушивання після висічення (див. табл. 5).

Висновки

Лікування пацієнтів із хронічними ранами залишається актуальною проблемою, для рішення якої необхідно використовувати всі сучасні досягнення медичної науки. Серед пацієнтів із хронічними ранами, які отримали консервативну терапію, повне загоєння виразок відзначено у 51,5%. Водночас серед учасників дослідження, яким проведено оперативне лікування, повне загоєння під час перебування у стаціонарі (в середньому — 28,7±1,9 доби) відбулося у 60,8%.

Перспективними напрямками досліджень є вивчення доцільності розширення показань до застосування хірургічних методів та удосконалення місцевого впливу на рановий процес.

Список використаної літератури

• Блатун Л.А. (2011) Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 4: 51–59.
• Васютков В.Я. (2002) Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв. Ангиол. сосуд. хир., 3: 35–36.
• Гринь В.К., Попандопуло А.Г., Штутін О.А. та ін. (2009) Клітинно-тканинні технології у лікуванні хронічних виразково-ранових дефектів нижніх кінцівок. Донецьк, 244 с.
• Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В. (2001) Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. Сюжет, Санкт-Петербург, 191 с.
• Токмакова А.Ю., Доронина Л.П., Страхова Г.Ю. (2010) Хронические раны и сахарный диабет: современная концепция и перспективы консервативного лечения. Сахарный диабет, 4: 63–68.
• Усенко О.Ю., Нiкульнiков П.I., Чернуха Л.М. (2014) Клініко-практичні рекомендації. Хронічні захворювання вен нижніх кінцівок і таза: діагностика, терапія, лікарсько-трудова експертиза, профілактика ускладнень. Київ, 120 с.
• Kane M.G., Krasner D. (Eds) (1997) Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals, 2^nd ed. Health Management Publications, 427 p.
• Reinke J.M., Sorg H. (2012) Wound repair and regeneration. Eur. Surg. Res., 49(1): 35–43.

Адреса для листування:
Петренко Олег Миколайович
02125, Київ, вул. Петра Запорожця, 26
Київська міська клінічна лікарня № 3,
кафедра хірургії № 2
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Одержано 22.08.2017